生物醫(yī)學(xué)工程綜述范文

時(shí)間:2023-12-20 17:43:19

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生物醫(yī)學(xué)工程綜述

篇1

英文名稱(chēng):Beijing Biomedical Engineering

主管單位:衛(wèi)生局

主辦單位:北京生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì);北京心肺血管疾病研究所

出版周期:雙月刊

出版地址:北京市

語(yǔ)

種:中文

開(kāi)

本:16開(kāi)

國(guó)際刊號(hào):1002-3208

國(guó)內(nèi)刊號(hào):11-2261/R

郵發(fā)代號(hào):

發(fā)行范圍:國(guó)內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行

創(chuàng)刊時(shí)間:1981

期刊收錄:

核心期刊:

中文核心期刊(1992)

期刊榮譽(yù):

聯(lián)系方式

篇2

醫(yī)學(xué)成像原理作為生物醫(yī)學(xué)工程專(zhuān)業(yè)的一門(mén)核心課程,主要介紹典型醫(yī)學(xué)成像設(shè)備的基本原理、構(gòu)造、臨床應(yīng)用、最新技術(shù)動(dòng)態(tài)。目的是使學(xué)生掌握X線(xiàn)、CT、MRI和核醫(yī)學(xué)成像的原理和圖像重建方法,熟悉各種類(lèi)型醫(yī)學(xué)圖像特點(diǎn),[1]同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生一定的科研技能,為今后從事生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)領(lǐng)域相關(guān)工作奠定基礎(chǔ)。然而,該課程在理工科院校開(kāi)展效果一般,主要存在以下問(wèn)題。

1.多學(xué)科交叉、理論性強(qiáng),課時(shí)相對(duì)較少

醫(yī)學(xué)成像原理是一門(mén)多學(xué)科交叉課程,涉及物理、機(jī)械、醫(yī)學(xué)、電子、計(jì)算機(jī)技術(shù)等,專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)。[2]理工科院校生物醫(yī)學(xué)工程專(zhuān)業(yè)學(xué)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)薄弱,使教學(xué)難度加大。同時(shí)沒(méi)有足夠的課時(shí)安排,教師在講解過(guò)程中很多環(huán)節(jié)無(wú)法深入講解,致使學(xué)生對(duì)課程的認(rèn)識(shí)停留在表面。

2.偏重理論講解,忽略實(shí)驗(yàn)教學(xué)

目前工科學(xué)校由于缺少醫(yī)學(xué)儀器設(shè)備,針對(duì)各類(lèi)成像技術(shù)大多是理論講解,基本不開(kāi)設(shè)實(shí)驗(yàn)教學(xué),學(xué)生很難進(jìn)行相關(guān)成像技術(shù)的實(shí)驗(yàn)操作。[3]而且對(duì)于學(xué)生機(jī)械結(jié)構(gòu)分析、光路設(shè)計(jì)和電子學(xué)設(shè)計(jì)與調(diào)試、計(jì)算機(jī)軟件編程能力的培養(yǎng)不夠,針對(duì)成像設(shè)備的操作訓(xùn)練較少,學(xué)生缺乏實(shí)際動(dòng)手訓(xùn)練。

3.教學(xué)方法單一、呆板、不夠靈活

課堂教學(xué)多采用多媒體授課,比較直觀且信息量豐富。但就課程特點(diǎn)而言,僅僅多媒體教學(xué)是不夠的。單純的多媒體教學(xué)會(huì)使學(xué)生產(chǎn)生偷懶情緒,不記筆記,幻燈片不會(huì)給學(xué)生留下深刻的印象,這在很大程度上影響了教學(xué)效果。

二、教學(xué)改革的具體策略

1.根據(jù)實(shí)際需要調(diào)整教學(xué)內(nèi)容

筆者在實(shí)際調(diào)研和參考其他院校教學(xué)方法基礎(chǔ)上,對(duì)課程教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法進(jìn)行了改革。根據(jù)理工科背景下學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)成像原理的實(shí)際需求,重新調(diào)整了教學(xué)內(nèi)容,在遵守原有教學(xué)大綱基礎(chǔ)上進(jìn)行了適當(dāng)刪減。比如在講解DR成像原理時(shí),由于前面章節(jié)已講述了X線(xiàn)機(jī)的具體原理,而DR是數(shù)字化的X線(xiàn)機(jī),所以在機(jī)械構(gòu)造上講述的內(nèi)容較少,但是對(duì)DR探測(cè)器的內(nèi)容增加了授課內(nèi)容,其一將原來(lái)的4學(xué)時(shí)教學(xué)內(nèi)容減少到2學(xué)時(shí),其二有部分學(xué)生畢業(yè)進(jìn)入DR設(shè)備公司從事探測(cè)器的電路設(shè)計(jì)工作,便于學(xué)生與將來(lái)的工作接軌。

2.借助現(xiàn)代教育技術(shù),采用多媒體教學(xué)

筆者在多媒體課件中盡量多地采用動(dòng)畫(huà)和圖片,更加直觀、生動(dòng)、形象,增強(qiáng)內(nèi)容的豐富程度和可觀賞性,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。[4]同時(shí)在缺乏實(shí)際設(shè)備學(xué)生無(wú)法親身感受設(shè)備運(yùn)行和操作的條件下,筆者盡可能地增加讀片視頻教學(xué)環(huán)節(jié)。另外,筆者會(huì)布置對(duì)每一種成像設(shè)備研究進(jìn)展的綜述類(lèi)題目作業(yè),引導(dǎo)學(xué)生利用和整合網(wǎng)絡(luò)資源,加深對(duì)授課內(nèi)容的理解。

3.充分發(fā)揮實(shí)習(xí)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)作用

由于工科院校條件有限,大多院校沒(méi)有開(kāi)設(shè)實(shí)驗(yàn)室,這對(duì)教學(xué)質(zhì)量造成一定的影響。[5]筆者將長(zhǎng)春市前衛(wèi)醫(yī)院作為學(xué)生認(rèn)識(shí)實(shí)習(xí)基地,組織學(xué)生到醫(yī)院科室參觀影像設(shè)備,由各科室技術(shù)人員向?qū)W生講解各種設(shè)備的操作方法,個(gè)別科室還設(shè)置了實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié),使學(xué)生能夠?qū)︶t(yī)療設(shè)備進(jìn)行一些基本的實(shí)踐操作。

三、教學(xué)改革成果

對(duì)長(zhǎng)春理工大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程專(zhuān)業(yè)連續(xù)兩屆學(xué)生進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查,收到11級(jí)學(xué)生有效問(wèn)卷52份,12級(jí)學(xué)生有效問(wèn)卷51份,問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容和結(jié)果如表所示。從調(diào)查表中可看出,11級(jí)學(xué)生對(duì)課堂理論和實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容改革的滿(mǎn)意度較高??傮w上看,12級(jí)學(xué)生滿(mǎn)意度較11級(jí)高,說(shuō)明隨著改革的不斷完善與深入,學(xué)生對(duì)本課程講授方法和內(nèi)容是滿(mǎn)意和認(rèn)可的。

參考文獻(xiàn):

[1][3]梁高峰,景愛(ài)華,宋衛(wèi)東,等. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成像技術(shù)課程教學(xué)的改革和實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(24):76―78.

篇3

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        專(zhuān)題

        (1)ihe框架下區(qū)域醫(yī)療信息的協(xié)同研究 賈冬焱 段鵬

        (5)醫(yī)院信息系統(tǒng)再工程實(shí)踐探討 任凱

        (8)混合構(gòu)架下醫(yī)院信息系統(tǒng)的oracle性能優(yōu)化 謝梅源 何耀平

        (12)it服務(wù)流程中子流程的設(shè)計(jì)和應(yīng)用 曹彥

        (14)區(qū)域醫(yī)療與pacs網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)的決策意義 吳靜炯 羅曉晨 唐蘇紅

        標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)

        (17)醫(yī)療器械注冊(cè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)在質(zhì)量監(jiān)督抽殮中的應(yīng)用 李寶林

        (20)確定無(wú)菌醫(yī)療器械軟包裝材料最佳熱封參數(shù)的一種試驗(yàn)方法 吳平 于曉慧 董丹丹

        (23)淺談實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的準(zhǔn)備心得 邵玉波 劉艷珍 李佳戈 孟祥峰 李軍 苑富強(qiáng)

        (26)比色法測(cè)定膠原蛋白貼敷料中膠原蛋白的含量 張成 楊海燕

        (29)一次性注射器膠管瑕疵在線(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng) 樊翔

        (34)大型和小型蒸汽滅菌器的溫度參數(shù)測(cè)試 張克

        (38)醫(yī)療器械的標(biāo)簽和使用說(shuō)明書(shū) 呂宏光

        綜述

        (44)醫(yī)療器械的售后監(jiān)督 歐陽(yáng)黎明 賴(lài)玲波 冷德嶸 李寧 陸飛

        (48)醫(yī)療機(jī)器人的研究與進(jìn)展 侯小麗 馬明所

        設(shè)備管理

        (51)淺析醫(yī)院信息系統(tǒng)中醫(yī)保接口的實(shí)現(xiàn)方案 張德林

        (55)骨密度測(cè)量?jī)x器臨床應(yīng)用與管理 牛克偉

        (58)尿沉渣有形成分分析系統(tǒng)sysmexuf-1000i半導(dǎo)體激光系統(tǒng)故障排除 鄭安杰 曾希

        行業(yè)報(bào)道

        (61)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)生物材料分會(huì)第十四屆學(xué)術(shù)年會(huì)將于9月召開(kāi) 無(wú)

        (62)馬來(lái)西亞提供世界領(lǐng)先的橡膠醫(yī)用手套 無(wú)

        (63)分享專(zhuān)業(yè)醫(yī)用洗滌新理念龍頭企業(yè)相約行業(yè)權(quán)威大展 無(wú)

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關(guān)鍵詞:定量生理學(xué) 教學(xué)手段 教學(xué)模式 課程建設(shè)

中圖分類(lèi)號(hào):G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1674-098X(2017)01(c)-0156-02

定量生理學(xué)可簡(jiǎn)單理解為“生物學(xué)”+“工程學(xué)(工程科學(xué)及人體應(yīng)用)”,但作為南京郵電大學(xué)生物信息系生物醫(yī)學(xué)工程4年制本科專(zhuān)業(yè)的一門(mén)新興學(xué)科,它有自己的學(xué)科構(gòu)架,而非簡(jiǎn)單地疊加或堆砌,而是應(yīng)該具有緊密的聯(lián)系和多學(xué)科的交叉融合,從而探索人體生命過(guò)程中電信號(hào)的每個(gè)環(huán)節(jié),包括微觀(深入到研究單個(gè)細(xì)胞的電荷轉(zhuǎn)移)和宏觀(結(jié)合宏觀工程學(xué),從大的角度來(lái)研究人體生物電的生命過(guò)程)生物電問(wèn)題[1-2]。傳統(tǒng)的課堂上授課教師在講臺(tái)前只使用PPT、黑板上板書(shū)的授課方式或是課堂演示實(shí)驗(yàn)的授課方式顯然是不足以更好地開(kāi)展此課程,而單一的廣泛被使用的新型教學(xué)手段(如翻轉(zhuǎn)課堂、微課、基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)等教學(xué)手段),也不能滿(mǎn)足該新型交叉課程的特點(diǎn)。因此,探索一種適合該課程特點(diǎn)的教學(xué)模式,是十分緊迫的。所以,該文從教學(xué)中存在的問(wèn)題出發(fā),擬探索綜合多種教學(xué)手段為一體的一種新型混合式教學(xué)模式,為進(jìn)一步提高該課程學(xué)習(xí)效果和建設(shè)完善定量生理學(xué)課程提供有益的借鑒。

1 一些廣泛應(yīng)用的教W手段或方法

1.1 翻轉(zhuǎn)課堂

翻轉(zhuǎn)課堂(Flipped Classroom或Inverted Classroom)的授課方式為在正式的課堂前,學(xué)生利用教師在課前分發(fā)的相關(guān)課程資料先自主預(yù)學(xué)習(xí)課程內(nèi)容,正式開(kāi)課時(shí)再參與同學(xué)與教師間的互動(dòng)環(huán)節(jié)(如釋疑、解惑、探究、討論等),增加了學(xué)生的個(gè)性化學(xué)習(xí)時(shí)間、學(xué)生和教師之間的互動(dòng)時(shí)間,并掌握課程教學(xué)內(nèi)容學(xué)習(xí)的一種教學(xué)手段。越來(lái)越多的學(xué)校已接受翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)理念,并逐漸發(fā)展成為當(dāng)前教學(xué)改革的新浪潮[3]。

1.2 微課

微課(Micro-lecture)是一種新型的教學(xué)手段,具有“短小精悍、主題突出、交互性好、應(yīng)用面廣”等特點(diǎn)[4-6]。微課教學(xué)理念在我國(guó)教育領(lǐng)域不僅傳播迅速,而且相關(guān)實(shí)踐和推廣工作也非常迅速,甚至每年都有江蘇省及教育部國(guó)家級(jí)“微課大賽”評(píng)比。具體來(lái)說(shuō),上課視頻時(shí)間濃縮在10 min以?xún)?nèi),先幾十秒介紹上下課背景,然后羅列教學(xué)核心內(nèi)容,內(nèi)容短小精悍,該視頻還可以上傳教務(wù)系統(tǒng)或是教師的個(gè)人授課主頁(yè)。微課是一種微型網(wǎng)絡(luò)學(xué)科教育課程,符合現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育、終身學(xué)習(xí)的發(fā)展規(guī)律,在教育領(lǐng)域必將具有廣闊的發(fā)展前景。

1.3 基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)

基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)(Problem-based Learning, PBL)通過(guò)學(xué)生自主學(xué)習(xí)/學(xué)生分組間的合作來(lái)獲取與掌握隱含在問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)[7-9],成為培育學(xué)生科學(xué)思維的一種教學(xué)方法。這種教育方式其實(shí)在西方的教育中是比較常見(jiàn)的,筆者在加州大學(xué)伯克利分校訪(fǎng)學(xué)期間曾經(jīng)旁聽(tīng)過(guò)該校的大學(xué)生及研究生課堂,教授在課堂上講解基礎(chǔ)知識(shí),學(xué)生可以隨時(shí)舉手提問(wèn),教授布置的后續(xù)課堂問(wèn)題或是課程作業(yè)對(duì)于學(xué)生的小組協(xié)作能力(學(xué)生會(huì)自主分成幾個(gè)小組,組內(nèi)成員合作完成一個(gè)問(wèn)題)及其解決問(wèn)題的能力要求頗高,該教學(xué)手段有助于培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)思維、提高學(xué)生的思維能力及綜合素質(zhì)。

1.4 混合式教學(xué)模式

混合式教學(xué)或混合式學(xué)習(xí)(Blending Learning)是一種把傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式和數(shù)字化/網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)(E-Learning)方式兩者優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái),從而獲得更佳學(xué)習(xí)效果的教學(xué)手段。隨著信息時(shí)代的到來(lái),大數(shù)據(jù)、云計(jì)算的應(yīng)用,高等教育信息化正以驚人的速度改變著本科生及其研究生們的學(xué)習(xí)方式[10-11]。網(wǎng)絡(luò)線(xiàn)上課程擴(kuò)展了教學(xué)資源,彌補(bǔ)了線(xiàn)下傳統(tǒng)課堂上的形式單一、知識(shí)單一的不足,使學(xué)生多了課前預(yù)習(xí)及課后補(bǔ)習(xí)的渠道,由此培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)思考和學(xué)習(xí)的能力。

2 新型混合式教學(xué)模式探索

盡管上述目前幾種教學(xué)模式已經(jīng)在高校的多種學(xué)科教學(xué)中引起了重視,并取得了一些較為顯著的教學(xué)效果,但目前的定量生理學(xué)教學(xué),仍沿用授課教師在課堂上以PPT教學(xué)、黑板板書(shū)輔助課堂演示實(shí)驗(yàn)的傳統(tǒng)手段,因而圍繞該新興課程教學(xué)大綱和主要知識(shí)點(diǎn)內(nèi)容,綜合使用當(dāng)前較廣的多種教學(xué)手段,緊密結(jié)合教學(xué)大綱及知識(shí)模塊,開(kāi)展了定量生理學(xué)課題新型混合式教學(xué)模式的研究,就顯得尤為必要。具體地說(shuō),筆者建議采取如下的主要措施。

(1)針對(duì)授課教師對(duì)不同專(zhuān)業(yè)背景的知識(shí)板塊不易于深入和系統(tǒng)把握(取決于授課教師的教育背景,目前授課教師的學(xué)士、碩士、博士3個(gè)專(zhuān)業(yè)一般不同),以及教師可能未能準(zhǔn)確把握科學(xué)前沿研究問(wèn)題(尤其是以教學(xué)為主的教師或擔(dān)任行政職務(wù)的老師),使得授課教師需要充分利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)術(shù)資源如Web of Science,EI數(shù)據(jù)庫(kù),可以對(duì)某一個(gè)知識(shí)模塊或者某一個(gè)主題搜集最前沿的科研資料(包括相關(guān)的綜述文獻(xiàn)),然后錄制成基于知識(shí)模塊或是主題的短小視頻,采用微課教學(xué)手段進(jìn)一步深入討論和學(xué)習(xí)。

(2)針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)缺乏對(duì)學(xué)生科學(xué)思維能力的培養(yǎng):充分利用翻轉(zhuǎn)課堂和PBL等學(xué)習(xí)模式,增加學(xué)生與教師之間的互動(dòng)和學(xué)生主動(dòng)科學(xué)思考、科學(xué)學(xué)習(xí)實(shí)踐機(jī)會(huì)。在正式的課堂前,學(xué)生利用教師在課前分發(fā)的相關(guān)課程資料先自主預(yù)學(xué)習(xí)課程內(nèi)容,正式開(kāi)課時(shí)再參與同學(xué)與教師間的互動(dòng)環(huán)節(jié),由此培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)思考和學(xué)習(xí)的能力。同時(shí),可以在課程的設(shè)置中,以PBL的課堂方式增加科學(xué)思維能力訓(xùn)練次數(shù),激發(fā)學(xué)生利用定量生理學(xué)理論知識(shí)解決生物醫(yī)學(xué)工程中生物電的工程問(wèn)題,從而更好地培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)思維能力。

(3)針對(duì)不同專(zhuān)業(yè)背景以及就業(yè)去向的學(xué)生(筆者所在地理與生物信息學(xué)院學(xué)生一般在生物信息學(xué)或是生物圖像方向就業(yè)),充分利用南京郵電大學(xué)大信息化戰(zhàn)略發(fā)展條件下的生物醫(yī)學(xué)工程專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)模式特點(diǎn),結(jié)合輔導(dǎo)員提供的每位學(xué)生培養(yǎng)方案、個(gè)人興趣、發(fā)展方向,有針對(duì)性地調(diào)整課程內(nèi)容相關(guān)的模塊設(shè)置,并采用對(duì)應(yīng)的教學(xué)手段,讓所有的學(xué)生都能夠得到個(gè)體化的學(xué)習(xí)與教育。

綜上所述,筆者以授課的定量生理學(xué)課程為例,圍繞該新興課程教學(xué)大綱和主要知識(shí)點(diǎn)內(nèi)容,綜合使用當(dāng)前較廣的多種教學(xué)手段,緊密結(jié)合教學(xué)大綱及知識(shí)模塊,開(kāi)展了定量生理學(xué)課題新型混合式教學(xué)模式的研究,為進(jìn)一步建立及完善該門(mén)課程的教學(xué)平臺(tái)提供理論基礎(chǔ)及參考。

參考文獻(xiàn)

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篇5

據(jù)了解,“首屆天津?yàn)I海心律失常論壇”的會(huì)議內(nèi)容涵蓋了起搏器植入、起搏器術(shù)后的程控和隨訪(fǎng)、復(fù)雜心律失常的三維標(biāo)測(cè)和消融、復(fù)雜體表心電圖的分析和診斷、疑難心律失常病例分析和討論等諸多學(xué)科熱點(diǎn)內(nèi)容。與會(huì)專(zhuān)家、代表們普遍認(rèn)為,通過(guò)這次學(xué)術(shù)交流,既提高了天津市心律失常的診療水平,又帶動(dòng)了周邊地區(qū)心律失常診療技術(shù)的發(fā)展。

因此,趁著相隔不久的兩次學(xué)術(shù)會(huì)議的東風(fēng),本刊記者就會(huì)議涉及的諸多熱點(diǎn)話(huà)題,對(duì)林文華教授做了獨(dú)家專(zhuān)訪(fǎng)。

搭建高端平臺(tái)

在采訪(fǎng)中,林文華教授著重向記者介紹了“首屆天津?yàn)I海心律失常論壇”各方面的情況。他說(shuō),這個(gè)論壇是天津心血管領(lǐng)域首次舉辦的心律失常專(zhuān)科會(huì)議,作為本屆大會(huì)的執(zhí)行主席和會(huì)議的東道主,林文華教授說(shuō),自己最大的愿望就是能為與會(huì)代表和專(zhuān)家的相互交流構(gòu)建一個(gè)良好的學(xué)術(shù)平臺(tái),為提高天津市復(fù)雜心律失常的診治水平起到積極的推動(dòng)作用。林文華教授有這樣的想法,記者非常理解,因?yàn)樗诘奶旖蛱┻_(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院是天津市主要的心律失常診療中心之一,同時(shí)也是國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委心律失常介入診療培訓(xùn)基地。自2003年開(kāi)院以來(lái),他們已治愈了大量疑難病癥并填補(bǔ)了多項(xiàng)技術(shù)空白,在天津市和全國(guó)心血管領(lǐng)域的地位和聲譽(yù)正不斷提高。

“醫(yī)生不應(yīng)只注重臨床,科研、學(xué)術(shù)和臨床是相輔相成的,彼此可以互相促進(jìn),共同發(fā)展,我們通過(guò)彼此交流,可以互相提高,增進(jìn)友誼,這也是我作為本屆大會(huì)的執(zhí)行主席和會(huì)議的東道主舉辦此次心律失常專(zhuān)科會(huì)議的原因之一?!标P(guān)于這個(gè)平臺(tái)的搭建和前期相關(guān)籌備工作,林文華教授告訴記者:“這次會(huì)議是在國(guó)家級(jí)開(kāi)發(fā)區(qū)天津?yàn)I海新區(qū)第一次、大規(guī)模舉辦的心律失常專(zhuān)科會(huì)議。醫(yī)院雖然在海濱新區(qū),但為了方便專(zhuān)家、學(xué)者等參會(huì)人員參會(huì),會(huì)址仍選在了天津市區(qū)。會(huì)議邀請(qǐng)了包括北京朝陽(yáng)醫(yī)院劉興鵬教授、北京阜外醫(yī)院華偉教授、北京大學(xué)人民醫(yī)院李學(xué)斌教授、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院萬(wàn)征教授、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院李廣平教授、武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院姜鐵民教授等知名專(zhuān)家。會(huì)議的內(nèi)容涵蓋起搏器植入、起搏器術(shù)后的程控和隨訪(fǎng)、復(fù)雜心律失常的三維標(biāo)測(cè)和消融、復(fù)雜體表心電圖的分析和診斷、疑難心律失常病例分析和討論等。所以,無(wú)論從哪個(gè)角度來(lái)說(shuō),會(huì)議的召開(kāi)都具有重要意義?!?/p>

據(jù)記者了解,林文華教授所帶團(tuán)隊(duì)總結(jié)自己8年來(lái)在起搏器的植入、程控和隨訪(fǎng)工作中的經(jīng)驗(yàn),在早些時(shí)候已經(jīng)出版了專(zhuān)著《心臟起搏與除顫》。此外,他們?cè)趶?fù)雜心律失常的分析、診斷、鑒別診斷、標(biāo)測(cè)和消融方面也有自己的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì),并以論文、綜述和專(zhuān)著的形式相繼發(fā)表和出版。不過(guò),當(dāng)記者問(wèn)及目前天津心血管界在心律失常研究和臨床方面所取得的主要成就時(shí),林文華教授首先說(shuō):“近15年來(lái),天津的心律失常診療水平有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展,天津各大心律失常中心在起搏器植入、ICD植入、CRT-D植入及植入后的隨訪(fǎng),陣發(fā)性室上速、房撲、房速、室早、室速等復(fù)雜心律失常的診斷和診療方面均取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展,達(dá)到了國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。我院作為主要的心律失常診療中心之一,同時(shí)也是國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委心律失常介入診療培訓(xùn)基地,在這方面也做了很多工作,使很多心律失常達(dá)到了根治的效果。此外,我院還積極開(kāi)展了CARTO3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在室早、室速、房速、房顫等復(fù)雜心律失常診療中的應(yīng)用,使復(fù)雜心律失常的診斷更明確,診療更徹底,復(fù)發(fā)率更低,從而進(jìn)一步提高了我院心律失常的診療水平。”然后,他也談到了在心律失常研究方面天津心血管工作者亟待提高哪些方面的素質(zhì)、需要加大哪些方面的投入,才能適應(yīng)我國(guó)乃至心血管領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì),“目前在心律失常的臨床、科研、教學(xué)等各方面,天津主要的心律失常診療中心都有一批非常優(yōu)秀的專(zhuān)家,同時(shí),我們也會(huì)繼續(xù)加強(qiáng)人才的培養(yǎng),形成出一支由老、中、青年組成的人才梯隊(duì),把天津的心律失常診療工作做得更好?!?/p>

同時(shí),林文華教授還解釋說(shuō):“本次會(huì)議是天津?yàn)I海新區(qū)第一次舉辦的最大規(guī)模的心律失常專(zhuān)科會(huì)議,具有十分重要的意義。本次會(huì)議內(nèi)容精彩紛呈,涵蓋起搏器植入,起搏器術(shù)后的程控和隨訪(fǎng),復(fù)雜心律失常的三維標(biāo)測(cè)和消融,復(fù)雜體表心電圖的分析和診斷,疑難心律失常病例分析和討論等,既可以提高我市心律失常的診療水平,并可以帶動(dòng)周邊區(qū)縣心律失常診療技術(shù)的發(fā)展。醫(yī)生不應(yīng)只注重臨床,科研、學(xué)術(shù)和臨床是相輔相成的,彼此可以互相促進(jìn),共同發(fā)展。我們通過(guò)彼此交流,可以互相提高,增進(jìn)友誼,這也是我作為本屆大會(huì)的執(zhí)行主席和會(huì)議的東道主舉辦此次心律失常專(zhuān)科會(huì)議的原因之一?!?/p>

觀點(diǎn)異彩紛呈

林文華教授繼續(xù)介紹說(shuō),在“首屆天津?yàn)I海心律失常論壇”上,各與會(huì)專(zhuān)家、學(xué)者遵循“注重基礎(chǔ),追蹤前沿,堅(jiān)持學(xué)術(shù)”的宗旨,以臨床實(shí)際應(yīng)用為主題,對(duì)心律失常疑難病例及診療中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行廣泛深入的討論和爭(zhēng)鳴。

林文華教授進(jìn)一步介紹說(shuō),在論壇上,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院華偉教授就“心臟性猝死”話(huà)題談到:“猝死在所有心臟死亡中占到50%以上,西方國(guó)家研究數(shù)據(jù)表明至少占63%。我國(guó)作為一個(gè)人口大國(guó),心臟性猝死發(fā)生率是41.8/10萬(wàn),也就是說(shuō)至少有50萬(wàn)人死于心臟性猝死。心臟性猝死最主要的原因是快速的室性失常,研究顯示大概有80%以上的患者是由于快速室性失常引起,而現(xiàn)在看來(lái),埋在體內(nèi)的除顫器是預(yù)防心臟性猝死的最有效的方法,因?yàn)樗茉谧疃痰臅r(shí)間內(nèi)識(shí)別室速、室顫,及時(shí)發(fā)放電擊治療,挽救患者的生命。關(guān)于ICD預(yù)防心臟性猝死有二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防,國(guó)際上很多臨床研究都充分證明了埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器能夠挽救患者的生命,降低死亡率?!?/p>

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管病中心主任、天津市心臟學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、博士生導(dǎo)師萬(wàn)征教授在會(huì)上則與大家分享了“起搏器的計(jì)時(shí)周期”這一精彩內(nèi)容。他在發(fā)言中談到:“計(jì)時(shí)周期是起搏器專(zhuān)業(yè)里面最古老、最復(fù)雜、最煩人的,如果計(jì)時(shí)周期看不懂的話(huà),心電圖也根本看不懂,即使看懂了也只是皮毛而已;遇到復(fù)雜情況,不知道參數(shù)、不請(qǐng)教工程師,你可能也無(wú)法解決,所有的醫(yī)生都必須和工程師保持良好溝通關(guān)系。眾所周知,起搏器必須具備3個(gè)良好的特性:自律性、傳導(dǎo)性和規(guī)律性。起搏器的心律必須和患者自身的心律相匹配,避免其他的一些信號(hào)干擾,造成起搏器的失靈,而這些精準(zhǔn)的功能都有賴(lài)于計(jì)時(shí)周期?!?/p>

另外,來(lái)自專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)媒體的向晉濤教授在談及專(zhuān)業(yè)的“室性節(jié)律發(fā)生的節(jié)律特征及可能機(jī)制”這一學(xué)術(shù)課題時(shí),也給與會(huì)者帶來(lái)了全新的認(rèn)知。向晉濤介紹說(shuō),以時(shí)間為橫坐標(biāo),以RR間期(R波與其前一個(gè)RR波的時(shí)間間隔)為縱坐標(biāo),在二維坐標(biāo)系中描繪RR間期隨時(shí)間發(fā)生的散點(diǎn),便構(gòu)成時(shí)間-RR間期散點(diǎn)圖(簡(jiǎn)稱(chēng)t-RR散點(diǎn)圖)。由于時(shí)間較長(zhǎng),一般將24 h或一段時(shí)間壓縮在一個(gè)可視的視野中,便成為可供分析的t-RR散點(diǎn)圖。t-RR散點(diǎn)圖中的圖形呈條帶狀。竇性心律時(shí),條帶上下邊緣呈毛刺狀,寬窄不一,有晝夜變化規(guī)律。早搏呈分層現(xiàn)象,有幾種RR間期就表現(xiàn)為幾層條帶。房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),初步觀察發(fā)現(xiàn):條帶狀晝夜變化規(guī)律消失;Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),條幅變窄;Ⅱ度Ⅱ型出現(xiàn)兩層條幅;Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),上緣整齊。心房顫動(dòng)時(shí),分層現(xiàn)象消失,表現(xiàn)為增寬的條幅狀圖,下緣清晰整齊;起搏散點(diǎn)圖可表現(xiàn)為一直線(xiàn)(固定頻率起搏),或表現(xiàn)為一寬幅條帶,其上緣整齊(起搏的下限頻率)。當(dāng)散點(diǎn)圖特征不典型或存在散發(fā)的個(gè)別點(diǎn)時(shí),診斷或推測(cè)心臟節(jié)律困難,可采用散點(diǎn)逆向技術(shù),選取散點(diǎn)后,通過(guò)計(jì)算機(jī)處理和操作,回歸顯示該點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的有其R(QRS)波的一段心電圖,通過(guò)分析心電圖,達(dá)到診斷心律的目的。24 h或一段時(shí)間的t-RR間期散點(diǎn)圖提供了心律變化的整體視野,對(duì)于典型的心臟節(jié)律,一眼就能診斷,并能評(píng)價(jià)機(jī)體狀況,以及節(jié)律發(fā)生的時(shí)間。對(duì)于疑惑的散點(diǎn),可針對(duì)性使用散點(diǎn)逆向技術(shù),從而作出快速、準(zhǔn)確的診斷。

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院副院長(zhǎng),天津心臟病學(xué)研究所所長(zhǎng),天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科主任、教授,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委全國(guó)冠心病介入診療培訓(xùn)基地天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院培訓(xùn)基地中心主任、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委全國(guó)心律失常介入診療培訓(xùn)基地天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院中心主任李廣平在講解“心肌病與室性心律失?!睍r(shí)提到,致心律失常性右室發(fā)育不全(arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy,ARVD/ARVC)是由Dalla Volta 1961年首先描述,1976年才正式命名的以心律失常為突出表現(xiàn)的右室心肌病。RVD心律失常的治療包括藥物治療、外科治療和電消融治療等幾個(gè)方面。藥物治療仍然是治療的基本方法。ARVD的藥物治療主要是針對(duì)發(fā)生的室性心律失常,與心律失常藥物治療的一般原則相同。但有關(guān)ARVD藥物治療方面的研究表明,β-受體阻滯劑和Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥的治療效果優(yōu)于Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物,聯(lián)合用藥優(yōu)于單獨(dú)用藥。索他洛爾兼具Ⅱ類(lèi)和Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥的效應(yīng),對(duì)ARVD的治療是比較有益的。ARVD的外科治療是切除造成室性心律失常的基礎(chǔ),但會(huì)因外科治療造成患者巨大創(chuàng)傷,影響心室功能,應(yīng)該對(duì)外科治療的危險(xiǎn)性和效果做充分的估價(jià)和后才能施行。外科治療的有效率尚不能達(dá)到80%以上,復(fù)發(fā)者超過(guò)50%,嚴(yán)格把握指征是十分必要的。消融治療的方法與一般VT的消融方法相似,但成功率較特發(fā)VT低,危險(xiǎn)性高,而且復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)也較多,總的根治治療率僅接近50%。近年來(lái)在CARTO或EnSite指引下的射頻消融治療提高了總體成功率,降低了復(fù)發(fā)率。對(duì)于高危患者可以考慮植入式心臟電復(fù)律除顫器(ICD)。

分享專(zhuān)題研究

目前,帶有除顫功能的心臟再同步起搏器(CRT-D)已較廣泛地被應(yīng)用于臨床,而多中心臨床隨機(jī)評(píng)估試驗(yàn)也肯定了CRT-D的作用,但植入過(guò)程中經(jīng)常會(huì)遇到左室起搏閾值增高或膈神經(jīng)刺激問(wèn)題。據(jù)記者了解,林文華教授在CRT-D應(yīng)用方面進(jìn)行了專(zhuān)題研究,同時(shí),在“第一屆天津?yàn)I海心律失常論壇”上,林文華教授也對(duì)此作了系統(tǒng)的介紹。因此,利用采訪(fǎng)之便,記者希望林文華教授能將研究結(jié)論介紹給大家,與讀者分享。

林文華教授就此介紹說(shuō):“關(guān)于CRT-D的作用,我所報(bào)道的這9例患者都是使用了PROMOTE 3107-36 CRT-D,此型CRT-D具有VectSelect可程控的左室起搏配置功能,與普通的CRT-D不同的是,除了將左室頭端作為陰極,左室環(huán)作為陽(yáng)極形成傳統(tǒng)的電流回路以外,還可增加另外兩種起搏模式,即可以將左室頭端或者左室環(huán)作為陰極,把右室除顫電極的線(xiàn)圈作為陽(yáng)極,形成兩套新的電流回路系統(tǒng)。這樣在手術(shù)過(guò)程中,當(dāng)傳統(tǒng)左室頭端至左室環(huán)閾值不滿(mǎn)意時(shí),通過(guò)調(diào)整起搏模式,可獲得滿(mǎn)意的起搏閾值并可減少膈神經(jīng)刺激的發(fā)生率,減少更換起搏位置的幾率,縮短手術(shù)時(shí)間。我總結(jié)的這9例病例當(dāng)時(shí)治療時(shí)均一次成功。CRT-D國(guó)內(nèi)外報(bào)道成功率可達(dá)到百分之八九十,但PROMOTE 3107-36有了可以程控的左心室電極起搏模式和配置后成功率大大提高了,并且縮短了手術(shù)時(shí)間。以前普通的CRT-D只要從端極到環(huán)極不合適就需更換位置,使用PROMOTE3107-36 CRT-D后,位置不需調(diào)整,只需改變起搏模式和配置,縮短了手術(shù)的時(shí)間。此外,植入PROMOTE3107-36 CRT-D術(shù)后的患者,如果左室電極出現(xiàn)微脫位,可能會(huì)出現(xiàn)閾值升高及膈肌刺激問(wèn)題,也可以通過(guò)調(diào)整不同起搏模式和配置來(lái)解決此問(wèn)題,避免通過(guò)二次手術(shù)進(jìn)行電極復(fù)位。我希望以后隨著科技的進(jìn)步,CRT-D植入的成功率會(huì)越來(lái)越高,希望CRT-D的植入時(shí)間越來(lái)越短,這也能減少植入后囊袋感染的發(fā)生率。”

采訪(fǎng)到最后,林文華教授還談及了自己供職的醫(yī)院和科室。他首先告訴記者,泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院是由天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)政府投資興建的公立三級(jí)甲等心血管病專(zhuān)科醫(yī)院,于2003年9月26日開(kāi)院,是天津醫(yī)科大學(xué)心血管病臨床學(xué)院,相繼通過(guò)了美國(guó)國(guó)際醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)(JCI)評(píng)審、國(guó)家藥監(jiān)局心臟內(nèi)科和心臟大血管外科兩個(gè)專(zhuān)業(yè)GCP認(rèn)證、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室ISO15189認(rèn)證、中心實(shí)驗(yàn)室美國(guó)病理學(xué)會(huì)CAP認(rèn)證,2011年心臟大血管外科和護(hù)理成為國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目,建立博士后科研工作站。2012年7月醫(yī)院通過(guò)JCI的復(fù)審,同時(shí)急性心肌梗死和心力衰竭兩個(gè)診療項(xiàng)目通過(guò)了JCI的臨床診療項(xiàng)目認(rèn)證(CCPC),是我國(guó)內(nèi)地首家通過(guò)心血管領(lǐng)域疾病國(guó)際認(rèn)證、成為唯一獲得三塊JCI金章的醫(yī)院。醫(yī)院是天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院,還開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)跨省醫(yī)保的先河,相繼成為河北省唐山、廊坊、張家口、秦皇島等市及遼河油田非轉(zhuǎn)診醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。

林文華教授繼續(xù)介紹說(shuō),泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院以“博愛(ài)·濟(jì)世”為院訓(xùn),高舉“人道主義和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”兩面大旗,始終堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì),努力把以人為本、以病人為中心的服務(wù)理念落實(shí)到各項(xiàng)改革措施中,把維護(hù)人民的健康權(quán)益放在第一位,力求用堅(jiān)定的信念和務(wù)實(shí)的行動(dòng),細(xì)分消費(fèi)人群,滿(mǎn)足不同層次的需求,在滿(mǎn)足“基本”需求的前提下,也滿(mǎn)足“非基本”需求,努力實(shí)現(xiàn)“窮人看得起,富人看得好”的目標(biāo)。目前,該院已經(jīng)為包括港澳臺(tái)在內(nèi)的全國(guó)所有省、直轄市、自治區(qū)及美、德、加、俄、黎等國(guó)家的七萬(wàn)多名患者實(shí)施了心臟手術(shù)和介入治療,成功完成八例心臟移植和國(guó)內(nèi)第二例長(zhǎng)期存活的心腎聯(lián)合移植。

林文華教授進(jìn)一步介紹說(shuō):“泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院內(nèi)一科自2004年組建以來(lái),在任自文教授的帶領(lǐng)下,治愈了大量疑難病癥,并填補(bǔ)了天津市多項(xiàng)技術(shù)空白,得到了業(yè)內(nèi)人士和廣大患者的一致好評(píng)。我自2010年底接任內(nèi)一科主任以來(lái),深感責(zé)任重大,我將繼續(xù)在任自文教授的基礎(chǔ)上,爭(zhēng)取把內(nèi)一科的科研、教學(xué)、臨床等工作做得更好,從而更好地回報(bào)社會(huì)?!?/p>

林文華教授認(rèn)為:“相對(duì)于那些老牌的醫(yī)院而言,我們醫(yī)院是年輕的,但隨著我院心律失常診療工作的進(jìn)展,我們將繼續(xù)總結(jié)我們的病例,從而寫(xiě)出更多的專(zhuān)著、論文等。我院有很優(yōu)秀的病例資源,這些病例資源非常珍貴,來(lái)之不易,我們將繼續(xù)利用這些優(yōu)秀的病例資源造福于廣大患者,推動(dòng)我國(guó)心律失常診療工作的發(fā)展。此外,我們將繼續(xù)加強(qiáng)人才培養(yǎng),把年輕醫(yī)生派往國(guó)內(nèi)外重要的心血管病診療中心進(jìn)行深造,從而為科室將來(lái)的發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的人力資源基礎(chǔ)?!?/p>

篇6

【關(guān)鍵詞】 伸指肌腱損傷; 縫合技術(shù); 防止粘連; 研究進(jìn)展

Abstract:The extensor tendon rupture is a common disease.Traditional management includes "8" suture and cross suture.But second operation is commonly needed for the reason of postoperative Nodules or adhesion.So a new technique is invented by the author:micro-weave suture combined with sodium hyaluronate.The new technique has improved dynamic intensity of the tendon and avoided postoperative adhesion.In this paper,this technique is reviewed.

Key words:extensor tendon injury;

suture;

adhesion prevent;

study advancement

伸指肌腱無(wú)腱鞘,具有腱周組織,位于手背側(cè)的疏松皮下組織中,故伸指肌腱損傷在手外科中極為常見(jiàn),斷裂后均主張Ⅰ期修復(fù),目的是重建最高強(qiáng)度的連續(xù)性、防止粘連、避免2次手術(shù)松解。目前伸指肌腱損傷斷裂的手術(shù)治療主要采用傳統(tǒng)的8字縫合、十字縫合等,但伸指肌腱外形扁,術(shù)中難以縫合,勉強(qiáng)縫合后難免發(fā)生結(jié)節(jié)樣隆起,影響外觀和肌腱滑動(dòng),并且強(qiáng)度不夠、易粘連、需2次手術(shù)松解。隨著顯微外科的迅速發(fā)展,我國(guó)學(xué)者在肌腱的修復(fù)方面,尤其是屈指肌腱的修復(fù)上做了大量的工作,發(fā)明和改進(jìn)了很多肌腱縫合的方法,但關(guān)于伸指肌腱損傷的研究很少。近年來(lái)多提倡采用肌腱顯微外科縫合方法,目的是盡量減少對(duì)肌腱血供的影響,有利于肌腱愈合。肌腱損傷手術(shù)后的粘連是手外科的難點(diǎn),為此國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了一系列的研究,本文就伸指肌腱損傷后的治療進(jìn)展綜述如下:

1

伸指肌腱損傷后的手術(shù)修復(fù)方法

在伸指肌腱損傷修復(fù)中,外科的縫合法是十分重要的,通過(guò)手術(shù)重建達(dá)到伸肌腱平衡、穩(wěn)定的效果。目前常用的外科縫合方法有以下4種[1]:第1種為間斷縫合,與肌腱膠原纖維相平行縫合幾針,方法較為簡(jiǎn)單,由于伸指肌腱外形扁平且位于皮下,術(shù)中縫合時(shí)容易撕脫,勉強(qiáng)縫合后難免發(fā)生結(jié)節(jié)樣隆起,影響美觀和肌腱滑動(dòng)。從生物力學(xué)方面考慮,肌腱拉伸載荷直接作用于相對(duì)的兩端。不能為伸肌腱提供足夠的強(qiáng)度,承受主動(dòng)活動(dòng)。第2種縫合,沿肌腱膠原纖維方向作橫向和平行的縫合,其作用肌腱上的拉伸載荷不僅在肌腱末端產(chǎn)生拉伸載荷,同時(shí)也產(chǎn)生一些壓縮載荷; 術(shù)后也難免發(fā)生結(jié)節(jié)樣隆起,影響美觀和肌腱滑動(dòng)。第3種Bunnell縫合,相對(duì)于膠原纖維方向作橫向和斜向縫合,其作用在肌腱上的拉伸載荷在肌腱兩端同時(shí)產(chǎn)生壓縮和拉伸載荷。能為伸肌腱提供足夠的強(qiáng)度,承受主動(dòng)活動(dòng)。第4種為魚(yú)嘴或末端編織法,縫合與膠原纖維垂直,其肌腱拉伸載荷在兩個(gè)縫合處產(chǎn)生剪切和壓縮載荷,其中壓縮載荷更有利縫合后的肌腱的受力平衡,為伸肌腱提供足夠的強(qiáng)度,符合生物力學(xué)原理。Bunnell、Kessler法修復(fù)后立即產(chǎn)生的縫合強(qiáng)度僅是末端紡織法的60%,而間斷縫合法提供的縫合強(qiáng)度僅是末端紡織法的25%[1]。權(quán)鐵剛等[2]通過(guò)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為臨床肌腱外科修復(fù)采用末端紡織法為宜,其修復(fù)后具有較好的抗拉伸能力,有利于肌腱的重建。許晨光等[3]應(yīng)用游離肌筋膜移植包埋肌腱縫接處,修復(fù)鞘管區(qū)以外及鞘管區(qū)術(shù)中不能切取完整腱鞘的手部伸肌腱損傷20例(22根肌腱),均獲成功,并經(jīng)臨床觀察有防止粘連的作用。劉延平[4]采用8字縫合法修復(fù)伸指肌腱損傷85例,療效較好。吳海河等[5]采用端側(cè)對(duì)合縫合法治療伸指肌腱斷裂120例共337根肌腱,經(jīng)臨床觀察,療效滿(mǎn)意。賈全章等[6]采用交指樣顯微編織縫合術(shù)加玻璃酸鈉防粘連治療手伸指肌腱斷裂、松弛或缺損,經(jīng)116例臨床應(yīng)用,術(shù)后隨訪(fǎng)2~5年,結(jié)果術(shù)后功能良好,獲滿(mǎn)意效果。羅志強(qiáng)等[7]采用卡鎖環(huán)肌腱縫合法修復(fù)伸指肌腱損傷,以改良Kessler法作為參照,證實(shí)卡鎖環(huán)法抗拉力作用顯著,適合于伸指肌腱的修復(fù)。

2

伸指肌腱損傷修復(fù)后的防粘連技術(shù)

臨床上用許多方法來(lái)減少肌腱愈合后的粘連:手術(shù)中的無(wú)創(chuàng)傷性操作,術(shù)中的嚴(yán)格止血、術(shù)后的合理功能鍛煉等,對(duì)于防止肌腱修復(fù)后的粘連起到了一定作用[8]。肌腱的營(yíng)養(yǎng)與粘連關(guān)系極為密切,肌腱缺血對(duì)粘連的形成是一種刺激因素[9]。時(shí)志斌等[10]通過(guò)研究中藥舒筋湯對(duì)家兔肌腱損傷術(shù)后粘連的防治作用后認(rèn)為舒筋湯能有效減輕肌腱損傷術(shù)后粘連,且不影響愈合。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者倍加推崇的材料是高分子生物屏障材料。它一方面通過(guò)其屏障作用防止或減輕粘連,另一方面通過(guò)藥物的藥理作用影響肌腱愈合的內(nèi)源性和外源性機(jī)制(主要加速內(nèi)源性愈合),達(dá)到減輕粘連的目的[11]。目前所用的有:乳酸、透明質(zhì)酸、5-氟尿嘧啶(5-FU)等,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床的是玻璃酸衍生物,如:玻璃酸鈉(sodium hyaluronate,SH),玻璃酸衍生物形成的大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可形成一屏障,將細(xì)胞排斥在外,使到達(dá)傷口部位的細(xì)胞明顯減少,由此減少了膠原的成熟和纖維組織的生成[12]。近幾年,實(shí)驗(yàn)研究表明SH有預(yù)防肌腱周?chē)尺B、營(yíng)養(yǎng)和、促進(jìn)肌腱愈合的作用,也有持不同觀點(diǎn),其分歧在于SH的分子量。Tuncay等[13]、Momose等[14]分別用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明了應(yīng)用透明質(zhì)酸進(jìn)行鞘內(nèi)注射或局部置入,不僅對(duì)肌腱有營(yíng)養(yǎng)作用,也具有作用,其防止肌腱粘連的作用是肯定的,但是透明質(zhì)酸的作用效果與其分子質(zhì)量、濃度、用量等因素密切相關(guān),分子質(zhì)量越大,其物理阻隔作用和作用就越強(qiáng)。同時(shí)術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格縫合腱周膜防止透明質(zhì)酸鈉外漏[15]。漏德寶[16]以雞爪為動(dòng)物模型比較不同分子質(zhì)量透明質(zhì)酸鈉(SHP)防止肌腱粘連的作用,證實(shí)分子質(zhì)量>100萬(wàn)u的SHP具有防止粘連的作用,分子質(zhì)量為50萬(wàn)u的SHP和生理鹽水作用相似,不具有防止粘連的作用。王希等[17]選用分子量在150~250萬(wàn)的SH,總體效果更為顯著,且作用持久。其效果可能是HS的高黏彈性、滲透性、生物相容性的理化和流變學(xué)特性及生物學(xué)活性的特點(diǎn),產(chǎn)生以下作用:(1)生物屏障作用:增加,減少摩擦力,緩沖應(yīng)力,降低滑膜的通透性,減輕肌腱的水腫;(2)預(yù)防粘連作用:抑制成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng),減少膠原纖維的合成,預(yù)防肌腱的粘連和變性;(3)止痛作用:覆蓋和保護(hù)痛覺(jué)感受器,與疼痛介質(zhì)相結(jié)合,緩解疼痛[18]。王呈等[19]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了酰肼交聯(lián)玻璃酸鈉膜生物相容性好,在體內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng),能夠產(chǎn)生比較理想的防粘連作用。程敏等[20]對(duì)39例手外傷共46條伸指肌腱損傷患者采用玻璃酸鈉腱周局部注射預(yù)防術(shù)后粘連,優(yōu)良率達(dá)89. 1%,其療效顯著。朱興仁[21]將玻璃酸鈉用于手外科手術(shù)預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)粘連,取得滿(mǎn)意效果。Klein等[22]認(rèn)為乳酸鹽在肌腱損傷時(shí)能刺激肌腱細(xì)胞增殖和膠原合成,有利于肌腱早期愈合。Cerovac等[23]術(shù)中將5-FU涂于肌腱損傷區(qū)與生理鹽水組對(duì)照,結(jié)果前者的肌腱粘連發(fā)生率明顯小于后者。幾丁糖薄膜是一種通透性好、柔軟、易溶解和稀釋?zhuān)隗w內(nèi)可緩慢降解的生物膜,并具有獨(dú)特的選擇性抑制成纖維細(xì)胞及抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的生物活性,將其作為一種預(yù)防肌腱粘連的生物材料具有較好的效果[24]。Df-521(東菱迪芙、巴曲酶)可以促進(jìn)纖維蛋白溶解酶形成,抑制血液中纖維蛋白凝集在肌腱周?chē)植繎?yīng)用被證明有良好的防肌腱粘連的作用[25]。

保護(hù)下的盡早正規(guī)、系統(tǒng)的功能康復(fù)訓(xùn)練有確切的防肌腱粘連的作用。術(shù)后早期功能鍛煉可減輕粘連,可能與在壓應(yīng)力作用下血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)下降、肉芽組織形成減少、外源性愈合受到抑制有關(guān)[26]。早期控制下活動(dòng),既要使修復(fù)肌腱在適當(dāng)應(yīng)力下滑動(dòng),又要把肌腱縫合口的應(yīng)力控制在安全范圍內(nèi),避免肌腱斷裂或間隙形成[27]。賈全章等[28]采用交指樣編織縫合法配合玻璃酸鈉應(yīng)用治療手伸指肌腱損傷,并于術(shù)后傷口換藥時(shí)或者間隔5~7 d被動(dòng)屈伸活動(dòng)患指2~4次,可防止肌腱粘連形成。早期活動(dòng)可機(jī)械性阻斷肌腱與周?chē)M織的接觸,減少外源細(xì)胞長(zhǎng)入肌腱,而應(yīng)力作用促進(jìn)了肌腱本身腱外膜細(xì)胞的分化,抑制炎性細(xì)胞浸潤(rùn),促進(jìn)膠原纖維平行排列于肌腱縱軸,有利于重建肌腱功能。

綜上所述,筆者認(rèn)為伸指肌腱損傷后的治療需要一個(gè)系統(tǒng)的治療方案,即:手術(shù)采用顯微外科無(wú)創(chuàng)技術(shù)、保護(hù)腱周組織和滑膜;編織縫合法增強(qiáng)抗拉力,以重建肌腱最高強(qiáng)度的連續(xù)性;玻璃酸鈉防止粘連,避免2次手術(shù)松解;術(shù)后早期保護(hù)性的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)及中后期功能鍛煉。上述的交指樣顯微編織縫合法不僅能為伸肌腱提供足夠的強(qiáng)度,并且其縫合點(diǎn)分散,基本保持腱扁平外形,術(shù)后外形良好,不影響活動(dòng);玻璃酸鈉亦被臨床證明能有效的防止肌腱粘連,所以說(shuō)采用交指樣顯微編織縫合術(shù)加玻璃酸鈉是目前治療伸指肌腱損傷系統(tǒng)、完整和科學(xué)的治療方法。

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篇7

20世紀(jì)30年代,量子力學(xué)、量子化學(xué)及高分子化學(xué)鏈理論的確立,為自然科學(xué)和工程技術(shù)的發(fā)展奠定了新的基礎(chǔ)。40年代在各種應(yīng)用研究領(lǐng)域已呈現(xiàn)出有深遠(yuǎn)意義的重大進(jìn)展。例如半導(dǎo)體器件的發(fā)明,高分子材料的誕生和電子計(jì)算機(jī)的研制成功等。此后,電子技術(shù)的迅猛發(fā)展,不僅帶動(dòng)了其它工程技術(shù),而且還以其為先導(dǎo)相繼涌入了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,從而出現(xiàn)了一門(mén)融理、工、醫(yī)的新型的邊緣學(xué)科——生物醫(yī)學(xué)工程學(xué),并推動(dòng)了諸多醫(yī)用高新技術(shù)的發(fā)展。例如20世紀(jì)50年代研制出了許多人工臟器(人工肺、人工心臟瓣膜、人工血管)。1957年開(kāi)展了人工心臟的研究。1959年植入式心臟起搏器應(yīng)用于臨床。光導(dǎo)纖維的出現(xiàn)使纖維內(nèi)窺鏡得以發(fā)展。

在醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域出現(xiàn)了用于動(dòng)態(tài)觀察的照相機(jī),紅外成像也開(kāi)始用于臨床。1958年自動(dòng)生化分析儀研制成功。1960年世界上第一臺(tái)激光器問(wèn)世,不久激光也進(jìn)入了生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域并被廣泛應(yīng)用[1]。然而,由于技術(shù)的迅速發(fā)展及其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得的巨大成功,在令人倍感振奮之時(shí),也使人們陷入了對(duì)技術(shù)盲目追求的誤區(qū)。在這種思想的影響下,一些新的醫(yī)學(xué)技術(shù)迅速而不加任何限制地廣為傳播[2,3]。而另一些人又對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)持有懷疑看法。早在1816年聽(tīng)診器剛剛發(fā)明不久,一些使用它的醫(yī)務(wù)人員即對(duì)其產(chǎn)生了懷疑和不信任。1827年一位評(píng)論家寫(xiě)道:“聽(tīng)診器的應(yīng)用程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了我們對(duì)這項(xiàng)技術(shù)本身的了解?!?850年甚至有懷疑者將“新的診斷輔助器械描述成危險(xiǎn)儀器”[4]。

雖然絕大多數(shù)人都肯定醫(yī)學(xué)技術(shù)給人類(lèi)健康帶來(lái)的好處,然而還存在相當(dāng)多的不確定因素,包括技術(shù)本身的特性,以及該技術(shù)是否應(yīng)該使用,使用的程度,使用的成本效益等[5]。在技術(shù)的廣泛應(yīng)用中,人們還發(fā)現(xiàn)由它帶來(lái)的眾多未預(yù)料到的消極影響和不良后果,尤其是新的或不成熟的技術(shù)的應(yīng)用,更是如此。這些不良后果涉及醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、倫理、法律及政治等等相關(guān)領(lǐng)域,例如對(duì)生命安全和健康的威脅、人口性別比例的失調(diào)、生態(tài)的失衡、環(huán)境的污染、醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度上漲、醫(yī)患關(guān)系的淡漠等等。在此歷史背景下,人們開(kāi)始意識(shí)到有必要對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)行科學(xué)地控制和管理,而其基礎(chǔ)即是要對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)及其產(chǎn)生的各種影響進(jìn)行全面性的評(píng)估。醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估也就隨之應(yīng)運(yùn)而生了。技術(shù)評(píng)估(TechnologyAssessment)興起于20世紀(jì)60年代中期,是從對(duì)技術(shù)的重要作用和未知后果的評(píng)價(jià)開(kāi)始的。技術(shù)評(píng)估這個(gè)術(shù)語(yǔ)是在1965年由美國(guó)的EmilioDaddario議員正式提出的。最初技術(shù)評(píng)估多集中在工、農(nóng)業(yè)等技術(shù)領(lǐng)域,評(píng)估的題目有海底石油鉆探、農(nóng)藥、汽車(chē)污染、核電站、超音速飛機(jī)等。1972年,美國(guó)國(guó)會(huì)頒布了技術(shù)評(píng)估法案,并據(jù)此建立了技術(shù)評(píng)估辦公室(OTA)[22]。在正式的醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估出現(xiàn)之前,即曾對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)的安全性、有效性、成本和其它的影響開(kāi)展過(guò)評(píng)估性研究。在早期的技術(shù)評(píng)估中也曾涉及到醫(yī)學(xué)技術(shù),如對(duì)人工心臟及多階段健康篩查的評(píng)估等。

于是,在美國(guó)國(guó)家科學(xué)基金會(huì)(NSF)的要求下,美國(guó)國(guó)家研究委員會(huì)(NRC)將技術(shù)評(píng)估的概念進(jìn)一步擴(kuò)展到生物醫(yī)學(xué)技術(shù)領(lǐng)域,實(shí)施了體外受精等技術(shù)的評(píng)估。1974年,OTA提交了一份有關(guān)藥物生物平衡的報(bào)告,1976年OTA衛(wèi)生計(jì)劃提交了第一份正式的衛(wèi)生評(píng)估報(bào)告,這標(biāo)志著醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的誕生[7]。目前,技術(shù)創(chuàng)新和醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題,從正反兩方面推動(dòng)了醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的發(fā)展。首先,在最近的30年中技術(shù)創(chuàng)新層出不窮,生物技術(shù)、生物材料、手術(shù)技能和計(jì)算機(jī)技術(shù)的突破帶動(dòng)了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的進(jìn)步。據(jù)報(bào)道,每年就有50種新藥推出,新的器械、新的醫(yī)療方法和新的衛(wèi)生保健的提供方式每時(shí)每刻都在增加[8]。面對(duì)這些眾多的已經(jīng)廣泛使用的技術(shù)和新興的技術(shù),醫(yī)生們、衛(wèi)生系統(tǒng)的管理者們不知如何選擇,才能最大地滿(mǎn)足各方面的需求,而醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估恰恰是為這些選擇提供了科學(xué)的依據(jù)。其次,醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展,部分地造成了衛(wèi)生保健費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。

在西方發(fā)達(dá)國(guó)家,其衛(wèi)生保健費(fèi)用的增長(zhǎng)速度超過(guò)了國(guó)民生產(chǎn)總值(GNP)的增長(zhǎng)速度,國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用已超出了社會(huì)經(jīng)濟(jì)所能承受的負(fù)擔(dān)。如美、法等發(fā)達(dá)國(guó)家,50、60年代國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用占GNP的3%-5%,90年代初增長(zhǎng)到10%-14%[6]。據(jù)有關(guān)報(bào)道,美國(guó)每年衛(wèi)生保健費(fèi)用增長(zhǎng)的1/2是用于技術(shù)的引入和使用[9]。各國(guó)政府都在努力控制衛(wèi)生保健費(fèi)用的增長(zhǎng),但是與此同時(shí)人們對(duì)衛(wèi)生保健的需求卻越來(lái)越高,通過(guò)對(duì)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行評(píng)估選擇適宜的技術(shù),可較好地解決這種矛盾[5]。正因?yàn)槿绱?醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估得到了普遍的認(rèn)可并迅速傳播。世界各地相繼建立了國(guó)際性的醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)。諸如,1985年國(guó)際衛(wèi)生保健技術(shù)評(píng)估協(xié)會(huì)(theInternationalSocietyofTechnologyAs-sessmentinHealthCare,ISTAHC)正式成立,截止1998年,已有來(lái)自40多個(gè)國(guó)家的1200個(gè)成員單位[23]。1993年又建立了國(guó)際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)(theInter-nationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment,INAHTA),目前有35個(gè)成員機(jī)構(gòu)[11],而且還相繼建立了其它的國(guó)際組織,包括衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估加拿大協(xié)調(diào)辦公室(theCanadianCoordi-natingOfficeforHealthTechnologyAs-sessment,CCOHTA),該組織包含10個(gè)國(guó)家的技術(shù)評(píng)估辦事處,還有為加強(qiáng)歐洲各國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的交流與合作,建立的歐洲評(píng)估計(jì)劃(EUR-AssessProject)[12]。在我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估起步較晚。80年代引入技術(shù)評(píng)估的概念,90年代醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估才日益受到人們的關(guān)注。

1992年4月和9月,衛(wèi)生部先后在上海、杭州召開(kāi)了“全國(guó)醫(yī)藥科技成果推廣研討會(huì)”和“醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估高級(jí)研討會(huì)”[6]。1994年1月,在上海醫(yī)科大學(xué)(現(xiàn)復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院)成立了全國(guó)第一家醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估中心,并同時(shí)出版了首期《醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估》內(nèi)部專(zhuān)刊。目前我國(guó)共有4家相關(guān)的醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu),即醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估中心(復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院),生物工程技術(shù)評(píng)估中心(浙江大學(xué)),醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中心(北京醫(yī)科大學(xué))和中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心(華西醫(yī)科大學(xué))[10]。

2醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的定義

醫(yī)學(xué)技術(shù)(國(guó)外又稱(chēng)衛(wèi)生技術(shù),HealthTechnology),是指應(yīng)用于衛(wèi)生保健領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的特定知識(shí)體系,包括用于疾病的預(yù)防、篩查、診斷、治療和康復(fù)的藥物、器械設(shè)備、醫(yī)療方案、手術(shù)方法、后勤支持系統(tǒng)和行政管理組織[10]。這里的醫(yī)學(xué)技術(shù)是廣義的,它不僅涉及到所有衛(wèi)生專(zhuān)職人員應(yīng)用的全部方法,還包括那些使衛(wèi)生保健服務(wù)提供更加有效的后勤支持系統(tǒng)和行政管理組織。技術(shù)的用途也不限于診斷和治療領(lǐng)域,在疾病的預(yù)防、篩查和康復(fù)中使用的技術(shù)也在其內(nèi)。醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估有多種定義,隨著這個(gè)學(xué)科的不斷發(fā)展,其定義也在逐步完善。1981年,美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)技術(shù)中心將醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估定義為“對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)的安全性、有效性、成本、成本-效益、倫理和法律方面的影響進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估,評(píng)估既包括對(duì)技術(shù)本身的評(píng)估也包含與其它競(jìng)爭(zhēng)性技術(shù)的比較”[13]。1994年,英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生署(NationalHealthService,NHS)的衛(wèi)生處進(jìn)一步擴(kuò)展了醫(yī)學(xué)技術(shù)的內(nèi)涵,定義為“醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估是用來(lái)描述對(duì)各種衛(wèi)生專(zhuān)職人員所應(yīng)用的全部方法,包括促進(jìn)健康的,預(yù)防、治療疾病的,以及促進(jìn)康復(fù)的和長(zhǎng)期保健所涉及的方法的成本、效益和其它廣泛影響的評(píng)估”。

同年,美國(guó)國(guó)會(huì)的技術(shù)評(píng)估辦公室又提出另外一種定義,主要強(qiáng)調(diào)了技術(shù)評(píng)估的目的,即“醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估是對(duì)一種醫(yī)學(xué)技術(shù)、一組相關(guān)技術(shù)或與技術(shù)相關(guān)問(wèn)題的結(jié)構(gòu)化分析,為政策制定提供所需的決策依據(jù)”。目前,國(guó)際上最通用的定義為:醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估是一個(gè)涉及多種學(xué)科的決策分析領(lǐng)域,它評(píng)估醫(yī)學(xué)技術(shù)在開(kāi)發(fā)、傳播和應(yīng)用過(guò)程中所產(chǎn)生的醫(yī)療、社會(huì)、倫理和經(jīng)濟(jì)影響[11]。醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估定義的不斷完善,恰恰反映了這一新興學(xué)科尚在發(fā)展中。

3醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的目的

從上述定義可以看出HTA是一個(gè)決策分析領(lǐng)域,它通過(guò)多種途徑輔助決策。

3.1為協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)就藥物、治療方案或手術(shù)方法及其它技術(shù)能否進(jìn)入市場(chǎng),提供決策提據(jù)。例如為FDA提供藥品和設(shè)備批準(zhǔn)進(jìn)入市場(chǎng)的證據(jù)。

3.2幫助醫(yī)學(xué)技術(shù)的提供者和支付者,決定納入衛(wèi)生福利政策的醫(yī)學(xué)技術(shù),并確定合理的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)制度。

3.3協(xié)助臨床醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)學(xué)技術(shù)提供者和消費(fèi)者,做出衛(wèi)生保健設(shè)施合理選擇的決策。

3.4為醫(yī)院、衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)和機(jī)構(gòu)的管理人員,獲得和管理醫(yī)學(xué)技術(shù)提供幫助。

3.5協(xié)助政府衛(wèi)生部門(mén)的官員,制訂公共衛(wèi)生計(jì)劃。

3.6支持衛(wèi)生保健產(chǎn)品生產(chǎn)者,進(jìn)行產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)。

3.7制定醫(yī)學(xué)技術(shù)生產(chǎn)、使用、維護(hù)和再利用等方面的標(biāo)準(zhǔn)。

3.8為政府官員制定醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新、研究、開(kāi)發(fā)、調(diào)控、支付和推廣等方面的政策提供依據(jù)[7,10]。

總之,醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估可為不同層次的決策者提供所需的信息,例如為單位、地區(qū)、國(guó)家甚至國(guó)際間提供決策依據(jù)。通過(guò)為各種決策提供信息,達(dá)到的最終目的是影響醫(yī)學(xué)技術(shù)的研究、開(kāi)發(fā)、推廣和應(yīng)用,協(xié)助醫(yī)學(xué)技術(shù)的選擇,提高衛(wèi)生保健系統(tǒng)的效率,使有限的衛(wèi)生資源得到合理的配置,達(dá)到在最佳成本效益比的情況下提高衛(wèi)生保健質(zhì)量的目的。目前,循證醫(yī)學(xué)發(fā)展十分迅猛,實(shí)際上循證醫(yī)學(xué)也可視為是醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估在臨床領(lǐng)域的應(yīng)用。

4醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的內(nèi)容及類(lèi)型

4.1醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的內(nèi)容技術(shù)特性;臨床安全性;有效性(效能、效果和生存質(zhì)量);經(jīng)濟(jì)學(xué)特性(成本-效果、成本-效益、成本-效用和宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng));社會(huì)適應(yīng)性(社會(huì)、法律、倫理、政治方面的影響)[7,10]。

4.2醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的類(lèi)型

4.2.1按照評(píng)估的內(nèi)容范圍可分為:全面評(píng)估和部分評(píng)估。前者是指一項(xiàng)技術(shù)按以上各方面均進(jìn)行評(píng)估;后者是指對(duì)技術(shù)的一個(gè)或幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。最常做的醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估是部分評(píng)估。醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn),全世界的HTA組織均進(jìn)行技術(shù)的安全性、效能、效果和成本的評(píng)估,最多的是對(duì)技術(shù)效果、效能,其次是成本、安全性的評(píng)估。

4.2.2按所評(píng)估技術(shù)的物理特性可分為:對(duì)藥品,對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備,對(duì)醫(yī)療方案和手術(shù)方法,對(duì)支持系統(tǒng),以及對(duì)行政管理機(jī)構(gòu)的評(píng)估。調(diào)查發(fā)現(xiàn)在美國(guó)89%HTA組織評(píng)估器械和設(shè)備,85%評(píng)估醫(yī)療方案,74%評(píng)估藥物。

4.2.3根據(jù)所評(píng)估技術(shù)的用途可將評(píng)估分為:治療性技術(shù)的評(píng)估、診斷性技術(shù)的評(píng)估、預(yù)防性技術(shù)的評(píng)估、康復(fù)性技術(shù)的評(píng)估和公共衛(wèi)生技術(shù)的評(píng)估。調(diào)查顯示,全球89%HTA組織進(jìn)行治療性技術(shù)的評(píng)估,84%評(píng)估診斷性技術(shù),63%評(píng)估預(yù)防性技術(shù),53%評(píng)估康復(fù)性技術(shù),27%評(píng)估公共衛(wèi)生技術(shù)[9,10]。

4.2.4按照所評(píng)估技術(shù)的不同階段來(lái)分類(lèi):新型技術(shù)的評(píng)估,已普遍接受的或標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)的評(píng)估,陳舊技術(shù)的評(píng)估。全世界93%的HTA組織評(píng)估新型技術(shù),83%的組織評(píng)價(jià)已普遍接受的或標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù),僅有44%評(píng)估陳舊技術(shù)[9,10]。

4.3衡量健康結(jié)局的指標(biāo)

要對(duì)一種技術(shù)的安全性、效能、效果等進(jìn)行評(píng)估,首先要對(duì)這項(xiàng)技術(shù)所產(chǎn)生的患者健康結(jié)局進(jìn)行研究,通過(guò)綜合患者健康結(jié)局的改變來(lái)得出對(duì)技術(shù)的安全性、效能和效果等方面的評(píng)價(jià)。健康結(jié)局的衡量指標(biāo)存在一個(gè)發(fā)展的過(guò)程。首先應(yīng)用的是患病率和死亡率,是傳統(tǒng)的結(jié)局衡量指標(biāo)。之后,應(yīng)用健康相關(guān)的生存質(zhì)量指標(biāo)(Health-RelatedQualityofLifeMea-sures,HRQL),其特點(diǎn)是反映了技術(shù)對(duì)患者及其他相關(guān)人群的多方面影響,常用于••慢性病治療性技術(shù)的評(píng)估。最后出現(xiàn)了生存質(zhì)量調(diào)節(jié)年(Quality-AdjustedLifeYears,QALY),它是一種結(jié)合了所獲得(失去)的生存時(shí)間和生存質(zhì)量的健康結(jié)局單位,其特點(diǎn)是可直接進(jìn)行技術(shù)之間的成本-效益比較。以上是評(píng)價(jià)除診斷性技術(shù)以外的技術(shù)的健康結(jié)局衡量指標(biāo)。診斷技術(shù)的評(píng)價(jià)更加復(fù)雜,原因是診斷性技術(shù)與患者的健康結(jié)局之間是間接關(guān)系,無(wú)法直接應(yīng)用現(xiàn)有的健康結(jié)局指標(biāo)來(lái)衡量診斷性技術(shù)的效果,其衡量指標(biāo)包括技術(shù)能力、診斷準(zhǔn)確性、對(duì)最終診斷的影響、對(duì)治療的影響、成本-效益等[7]。健康結(jié)局的衡量指標(biāo)還在不斷發(fā)展,這也代表了技術(shù)評(píng)估的發(fā)展。衡量指標(biāo)越全面,越能更好地對(duì)多種競(jìng)爭(zhēng)性技術(shù)進(jìn)行比較,從而挑選出最為適宜的技術(shù)。

5醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的步驟醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的基本步驟包括:

5.1確定評(píng)估的題目

5.1.1確定備選題目

備選題目的確定在較大程度上是由機(jī)構(gòu)的任務(wù)或目的決定的。不過(guò)也有機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)機(jī)構(gòu)成員進(jìn)行調(diào)查來(lái)獲取題目,還有的公司或組織通過(guò)對(duì)各種技術(shù)信息資源(新藥和新設(shè)備數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)學(xué)/技術(shù)期刊以及其它出版物)的廣泛查找確定備選題目。

5.1.2設(shè)定評(píng)估優(yōu)先級(jí)這一步是對(duì)評(píng)估的備選題目進(jìn)行挑選的過(guò)程,以定出最終評(píng)估題目。在設(shè)定優(yōu)先級(jí)時(shí)需要遵循一定的原則,要對(duì)技術(shù)及其針對(duì)的健康問(wèn)題、項(xiàng)目本身的一些限制因素進(jìn)行全面的考慮。最常用的是定性的方法,目前也有應(yīng)用定量的方法來(lái)確定優(yōu)先級(jí)的。

5.2明確評(píng)估問(wèn)題

明確要評(píng)估的問(wèn)題是技術(shù)評(píng)估過(guò)程中十分重要的一步,它對(duì)以后的一系列步驟都有影響。開(kāi)展一項(xiàng)評(píng)估要清楚地理解評(píng)估的目的和評(píng)估服務(wù)的對(duì)象,這需要評(píng)估小組不斷地論證、討論和澄清。明確評(píng)估問(wèn)題要對(duì)所評(píng)估的健康問(wèn)題、技術(shù)、評(píng)估所涉及的患者人群、醫(yī)務(wù)工作者和衛(wèi)生保健環(huán)境和評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明。

5.3確定評(píng)估的機(jī)構(gòu)

這一步主要是決定評(píng)估項(xiàng)目實(shí)施的機(jī)構(gòu)。有3種情況:第1種完全由發(fā)起評(píng)估的機(jī)構(gòu)本身來(lái)實(shí)施,這主要見(jiàn)于大型醫(yī)院、主要的保險(xiǎn)公司等。第2種情況是完全依賴(lài)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu),可免費(fèi)或交納一定費(fèi)用獲得評(píng)估結(jié)果。第3種情況是本身實(shí)施一部分,從其它專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)另外一部分的評(píng)估結(jié)果。在決策時(shí),要考慮所評(píng)估的問(wèn)題、可支配的資金、可獲得的專(zhuān)家資源、時(shí)間的限制以及其它因素,權(quán)衡本身實(shí)施和購(gòu)買(mǎi)的比例。

5.4搜集可獲得的證據(jù)

證據(jù)的收集是進(jìn)行醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的重大挑戰(zhàn)之一。證據(jù)包括涉及特殊評(píng)估問(wèn)題的數(shù)據(jù)、文獻(xiàn)和其它信息。文獻(xiàn)的檢索和相關(guān)信息的搜集,是一項(xiàng)成功的醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估所不可或缺的。對(duì)HTA有價(jià)值的信息資源種類(lèi)繁多,包括期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、臨床和管理數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫(kù)、印刷版的索引和目錄、政府報(bào)告和專(zhuān)題研究、專(zhuān)業(yè)目錄/登記報(bào)告、公司報(bào)告和信息、研究/綜述/Meta分析的參考文獻(xiàn)、有關(guān)的國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站以及同事和其他專(zhuān)家。要做到對(duì)一項(xiàng)技術(shù)的客觀評(píng)價(jià)就必須獲得廣泛全面的資料,而許多有價(jià)值的信息不能從經(jīng)典的信息資源中獲得,我們稱(chēng)其為灰色文獻(xiàn)。有關(guān)文章介紹,灰色文獻(xiàn)可以通過(guò)查找行業(yè)和政府專(zhuān)題研究、專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告和指南、市場(chǎng)研究報(bào)告、政策研究機(jī)構(gòu)研究報(bào)告、專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的即時(shí)出版物、會(huì)議記錄等等來(lái)獲取。在利用灰色文獻(xiàn)時(shí),一定要仔細(xì)地閱讀、篩選,注意其權(quán)威性和準(zhǔn)確性。資料證據(jù)收集的越全面,就越能避免出現(xiàn)片面性,這樣評(píng)估的結(jié)果才能越客觀、越全面、越有價(jià)值。

5.5新的原始數(shù)據(jù)的獲取

通常情況下,收集的現(xiàn)存的各種信息可能對(duì)于評(píng)價(jià)一項(xiàng)技術(shù)還不夠充分,需要一些新的數(shù)據(jù)來(lái)補(bǔ)充不足的證據(jù),這時(shí)就需要進(jìn)行新的原始數(shù)據(jù)的收集。但是目前大多數(shù)的HTA并不涉及原始數(shù)據(jù)的收集。新的原始數(shù)據(jù)可通過(guò)臨床試驗(yàn)、流行病研究等方法獲取。通過(guò)在評(píng)估中將新的原始數(shù)據(jù)和搜集的現(xiàn)有的證據(jù)結(jié)合,來(lái)更全面、有效地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)技術(shù)。

5.6證據(jù)解析

從不同質(zhì)量、類(lèi)型各異的科學(xué)證據(jù)中演繹出實(shí)質(zhì)性的結(jié)論,這對(duì)于任何的HTA都是一種挑戰(zhàn)。評(píng)估人員需要一種系統(tǒng)的方法,來(lái)慎重地評(píng)價(jià)每一條搜集到的證據(jù)的質(zhì)量??傮w上說(shuō),證據(jù)的解析需要3步。

5.6.1研究分類(lèi)

原始數(shù)據(jù)的收集方法種類(lèi)繁多,但是用不同方法收集的證據(jù)其價(jià)值也不同,例如前瞻性研究?jī)?yōu)于回顧性研究,對(duì)照性研究?jī)?yōu)于非對(duì)照性研究等。根據(jù)研究的基本類(lèi)型和特征,將所收集的原始資料整理成一個(gè)表明證據(jù)的表格,表格的項(xiàng)目涉及研究的設(shè)計(jì)(是否隨機(jī)、是否是盲法、有無(wú)對(duì)照等)、患者健康結(jié)局衡量指標(biāo)(患病率、死亡率、健康相關(guān)生存質(zhì)量等)和推論的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)(P值、可信區(qū)間等)。評(píng)估者通過(guò)它可以了解所搜集的不同研究的類(lèi)型分布。

5.6.2證據(jù)評(píng)分

對(duì)證據(jù)的評(píng)分已經(jīng)成為目前HTA的標(biāo)準(zhǔn)步驟之一了,但是不同的專(zhuān)業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)所用的證據(jù)評(píng)分體系不同。例如,美國(guó)的AHCPR認(rèn)為對(duì)設(shè)計(jì)較好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析中獲取的證據(jù)最可信,證據(jù)的可信度最低的是病例報(bào)告和臨床實(shí)例。評(píng)估成員可通過(guò)這些層次來(lái)對(duì)不同的研究分類(lèi),且對(duì)所得的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。例如,AHCRP規(guī)定存在從Meta分析中得出的數(shù)據(jù),定為一級(jí)(最強(qiáng));而缺乏證據(jù)和只有病例報(bào)告、臨床實(shí)例匯報(bào)的數(shù)據(jù),定為四級(jí)(最弱)。通過(guò)對(duì)證據(jù)的評(píng)分可以使評(píng)估成員對(duì)證據(jù)有一個(gè)整體的認(rèn)識(shí)。

5.6.3選擇證據(jù)

在證據(jù)評(píng)分之后,評(píng)估成員可以選擇證據(jù)來(lái)應(yīng)用于評(píng)估。在證據(jù)的選擇上評(píng)估專(zhuān)家們尚未達(dá)成一致,有的專(zhuān)家認(rèn)為除隨機(jī)試驗(yàn)以外的證據(jù)都不可取,有些專(zhuān)家卻認(rèn)為那些可靠性較差的試驗(yàn)可以使用,可以通過(guò)給不同的權(quán)重來(lái)體現(xiàn)證據(jù)的級(jí)別。

5.7綜合證據(jù)

由于證據(jù)收集的研究類(lèi)型各異,而且每項(xiàng)研究的目的不同,所以就要求評(píng)估人員綜合有價(jià)值的信息。綜合證據(jù)的方法有:非定量的文獻(xiàn)評(píng)述、Meta分析及其它定量的文獻(xiàn)分析方法、決策分析、小組決策或?qū)<易稍?xún)(consensusdevelopment)。傳統(tǒng)定性的文獻(xiàn)評(píng)述存在許多片面性,目前評(píng)估人員更加青睞應(yīng)用結(jié)構(gòu)化強(qiáng)、定量的、經(jīng)充分證實(shí)的方法。

5.8形成結(jié)論和建議

結(jié)論是評(píng)估的結(jié)果,建議是在評(píng)估以后得出的意見(jiàn)、觀點(diǎn)。建議比結(jié)論的操作性更強(qiáng),它可直接用于臨床和政策制定。由于證據(jù)的價(jià)值不同,結(jié)論的可靠性也就有相應(yīng)的差異存在。目前,評(píng)估的用戶(hù)對(duì)于明確結(jié)論強(qiáng)弱有確切的要求,所以評(píng)估人員可以利用以前對(duì)證據(jù)的評(píng)分來(lái)確定結(jié)論的強(qiáng)弱。結(jié)論的強(qiáng)弱也分為一定的層次,但是它是雙向的,支持的結(jié)論由強(qiáng)到弱,反對(duì)的結(jié)論由弱到強(qiáng)。

5.9傳播結(jié)論和建議

評(píng)估的目的是為決策服務(wù)的,如何將評(píng)估的結(jié)論和建議傳播給需要的各種決策者,對(duì)于HTA的成功也是至關(guān)重要的。傳播的計(jì)劃主要涉及3個(gè)層面:目標(biāo)人群、采用的中介和實(shí)施的策略。例如,AHCRP采用小冊(cè)子向患者傳播評(píng)估結(jié)論,用快速的參考指南、臨床相關(guān)手冊(cè)的形式向醫(yī)生宣傳結(jié)論,通過(guò)全面的報(bào)告?zhèn)鞑ソY(jié)論給研究者和政策分析者。據(jù)1995年調(diào)查,全球95%的HTA組織通過(guò)在公開(kāi)出版的雜志上發(fā)表文獻(xiàn)傳播結(jié)果,美國(guó)還通過(guò)研究所和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)如In-ternet傳播[9,10]。

5.10監(jiān)督HTA的影響

HTA的影響存在許多不確定性,正像它評(píng)估的技術(shù)一樣,技術(shù)評(píng)估也會(huì)產(chǎn)生預(yù)期的影響和未預(yù)料的結(jié)果。它受許多因素制約,包括評(píng)估的目標(biāo)組織及該組織的法律性、契約性或行政性的義務(wù),環(huán)境因素,評(píng)估結(jié)論、建議本身,評(píng)估結(jié)果的傳播等。例如,AHCPR進(jìn)行的絕大多數(shù)HTA,其結(jié)果直接應(yīng)用于HCFA的衛(wèi)生保險(xiǎn)覆蓋的決策。而有些設(shè)計(jì)良好或有權(quán)威性的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)論和建議卻沒(méi)有被采納[7]。以上介紹了HTA的10項(xiàng)基本步驟,但是這并不意味著每一次HTA都要進(jìn)行所有步驟,它們可以實(shí)施其中的部分內(nèi)容,且進(jìn)行的順序也無(wú)嚴(yán)格的要求,美國(guó)和中國(guó)都有一些評(píng)估實(shí)例可以證明這一點(diǎn)。[18,23]

6醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的方法

HTA方法可根據(jù)評(píng)估的內(nèi)容來(lái)分類(lèi):

6.1功效與安全性的常用評(píng)估方法有,臨床前期評(píng)價(jià)法、非正規(guī)的臨床評(píng)價(jià)法、流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)法、臨床對(duì)照試驗(yàn)法與正規(guī)綜合法等。

6.2生存質(zhì)量的評(píng)估方法有,心理測(cè)試的健康指標(biāo)測(cè)量和健康效用評(píng)價(jià)的方法。

6.3經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法有:成本分析、最小成本分析、成本效果分析(cost-benefitanalysis)、成本效用分析(cost-utilityanalysis)、成本效益分析(cost-effective-nessanalysis)、敏感性分析。

6.4社會(huì)適應(yīng)性的評(píng)價(jià)方法有,無(wú)結(jié)構(gòu)、半結(jié)構(gòu)和全結(jié)構(gòu)訪(fǎng)問(wèn)法、小組訪(fǎng)談法以及觀察法等[14]。目前,評(píng)估的方法學(xué)是一個(gè)重要的研究領(lǐng)域。原因是評(píng)估的用戶(hù)要求基于證據(jù)的評(píng)價(jià)、所得的結(jié)論要盡量減少片面性、要求盡量使用正規(guī)的定性和定量方法。同時(shí)還要求盡量縮短評(píng)估的時(shí)間、提高評(píng)估自身的成本效益,這些要求對(duì)評(píng)估研究者提出了新的挑戰(zhàn)。最近,由于技術(shù)評(píng)估國(guó)際化的發(fā)展,各國(guó)需要交流評(píng)估經(jīng)驗(yàn)和結(jié)果。在這種背景下,由EUR-ASSESS的方法學(xué)項(xiàng)目分組(ProjectSubgrouponmethodology),于1997年提出要建立一種為產(chǎn)生透明的、有力和有效的HTA所需的各種邏輯方法的經(jīng)典結(jié)構(gòu)。INAH-TA在2000年提出要統(tǒng)一和規(guī)范評(píng)估方法的議題??梢?jiàn)國(guó)際上的組織機(jī)構(gòu)正在積極進(jìn)行這方面的嘗試[11]。

7醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的實(shí)施

7.1實(shí)施機(jī)構(gòu)

醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的實(shí)施或發(fā)起機(jī)構(gòu)種類(lèi)很多,包括:調(diào)控機(jī)構(gòu),政府和私人支付機(jī)構(gòu),衛(wèi)生職業(yè)組織,標(biāo)準(zhǔn)制定機(jī)構(gòu),醫(yī)院、管理保健組織和其它衛(wèi)生保健提供者,患者和消費(fèi)者組織,政府政策研究機(jī)構(gòu),私人評(píng)估/政策研究結(jié)構(gòu),學(xué)術(shù)中心,生物醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu),衛(wèi)生產(chǎn)品公司,風(fēng)險(xiǎn)投資商和其它投資者。這些機(jī)構(gòu)所進(jìn)行的評(píng)估的目的、內(nèi)容、方法各不相同。政府的政策研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行的評(píng)價(jià),是與國(guó)家層次上的技術(shù)政策的制定息息相關(guān)的;而衛(wèi)生產(chǎn)品公司的評(píng)估可能是為公司的產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)、公司的經(jīng)濟(jì)利益而進(jìn)行的。

7.2實(shí)施所需的人力資源

在定義別強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估是一個(gè)涉及多種學(xué)科的政策分析領(lǐng)域,而且在評(píng)估中使用的方法也涉及許多學(xué)科,所以就需要各種類(lèi)型的專(zhuān)家來(lái)共同合作實(shí)施HTA。所需的專(zhuān)家有:包括放射、化驗(yàn)等在內(nèi)的臨床各科醫(yī)生,醫(yī)院、衛(wèi)生組織的管理者,生物醫(yī)學(xué)和臨床工程師,藥理學(xué)專(zhuān)家,患者,流行病學(xué)家,生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家,經(jīng)濟(jì)學(xué)家,律師,社會(huì)學(xué)家,倫理學(xué)家,決策科學(xué)專(zhuān)家,計(jì)算機(jī)專(zhuān)家/程序號(hào),圖書(shū)/信息專(zhuān)業(yè)人員。對(duì)于一項(xiàng)確定的HTA,專(zhuān)家的選擇要考慮到評(píng)估的目的、所評(píng)估的內(nèi)容、可利用的資源等因素。

7.3實(shí)施的時(shí)機(jī)

實(shí)施HTA的時(shí)機(jī)很難把握,對(duì)于一項(xiàng)新技術(shù)越早發(fā)現(xiàn)它的不利影響,越早控制其傳播和誤用是評(píng)估人員所希望的,但是由于技術(shù)本身在發(fā)展、臨床使用者的技術(shù)使用熟練程度在改變,使技術(shù)使用早期的評(píng)估結(jié)論可能產(chǎn)生偏差或錯(cuò)誤。要避免這一點(diǎn),就要對(duì)技術(shù)進(jìn)行多次的HTA,不能只靠進(jìn)行一次的HTA就蓋棺定論[7]。

8醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的意義

HTA開(kāi)展以來(lái),是否促進(jìn)了醫(yī)學(xué)技術(shù)的合理使用和衛(wèi)生資源的合理分配呢?答案是肯定的。在臨床方面,1995年加拿大魁北克的醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估委員會(huì)就21份HTA報(bào)告對(duì)衛(wèi)生政策和醫(yī)療費(fèi)用的影響進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果表明,除3份報(bào)告外,其它的均產(chǎn)生了巨大的影響。1990年建議使用高滲造影劑來(lái)替代低滲造影劑,使醫(yī)療費(fèi)用明顯降低,凈節(jié)約近1200萬(wàn)美元。對(duì)心導(dǎo)管再利用的建議節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用約600萬(wàn)美元,而取消術(shù)前常規(guī)胸片則節(jié)約了700萬(wàn)美元,并且,有關(guān)高檔技術(shù)如器官移植、MRI等的HTA報(bào)告,對(duì)制定衛(wèi)生政策和臨床指南,以及合理配置資源均產(chǎn)生了顯著的影響[16]。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院分析了4種醫(yī)療方案,10年中:內(nèi)皮細(xì)胞顯影檢查節(jié)約為1.3億美元,精神分裂癥的隔離節(jié)約為2.46億美元,癌癥病人的熱療節(jié)約為2.72億美元,近視眼的角膜手術(shù)節(jié)約為4.77億美元。加州大學(xué)洛杉磯分校公共衛(wèi)生學(xué)院對(duì)另外3種治療方法進(jìn)行的評(píng)估表明,10年節(jié)省為:家用氧氣600-2000萬(wàn)美元,心臟起搏器的電化監(jiān)測(cè)為0.87-0.97億美元,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的血漿提取療法為100-150億美元[6]。而且,有些HTA本身就可以產(chǎn)生直接的臨床作用,即通過(guò)參與評(píng)估所進(jìn)行的臨床試驗(yàn),直接使患者受益[17]。例如某些癌癥和艾滋病患者,通過(guò)參與HTA的臨床試驗(yàn)嘗試先進(jìn)的治療方法,即可能會(huì)直接受益。在預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,HTA也起著明顯的作用。例如加拿大一項(xiàng)有關(guān)乳腺癌普查的HTA結(jié)果顯示,對(duì)于50-70歲的婦女進(jìn)行普查其成本-效果最佳,這使政府改變了過(guò)去對(duì)所有育齡婦女進(jìn)行普查的政策,節(jié)約了相當(dāng)?shù)男l(wèi)生保健經(jīng)費(fèi),優(yōu)化了衛(wèi)生保健系統(tǒng)[10]。1978年美國(guó)對(duì)肺炎球菌疫苗的成本-效果評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)成本-效果比最佳的是65歲以上的老年人。國(guó)會(huì)據(jù)此修改了老年保健法,規(guī)定從1981年開(kāi)始給老年人接種肺炎球菌疫苗。1988年OTA發(fā)表關(guān)于在老年人口中進(jìn)行青光眼篩查的報(bào)告。報(bào)告中指出,這種篩查成本高,效益不確定。分析結(jié)果表明,識(shí)別和證實(shí)1例青光眼患者的成本在2000-1600美元。通過(guò)對(duì)技術(shù)評(píng)估結(jié)果的應(yīng)用,減少一些沒(méi)有效果的或不必要的醫(yī)學(xué)技術(shù)的支出。據(jù)報(bào)道,美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生保健技術(shù)中心對(duì)老人保健項(xiàng)目覆蓋政策的咨詢(xún)工作,使項(xiàng)目開(kāi)支每年節(jié)省幾億美元[6]??傊?在選擇適宜衛(wèi)生技術(shù)、合理利用衛(wèi)生資源和優(yōu)化資源配置上醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估做出了相當(dāng)大的貢獻(xiàn)。

9醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的障礙

雖然總的趨勢(shì)是鼓勵(lì)廣泛開(kāi)展HTA,但是仍然有一些因素和情況不利于HTA,其中包括:

1)技術(shù)方面:存在對(duì)技術(shù)的盲目崇拜,尤其在美國(guó)一些人認(rèn)為“技術(shù)是迫切的”,只要是新的就是好的,不管技術(shù)是否有效。還有一些技術(shù)權(quán)威人士在沒(méi)有可信的證據(jù)情況下控制技術(shù)的使用。更有些人認(rèn)為,技術(shù)評(píng)估的目的是阻止技術(shù)的創(chuàng)新和傳播[7]。

2)醫(yī)學(xué)方面:醫(yī)生對(duì)于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的慣性,他們習(xí)慣了長(zhǎng)期形成的實(shí)踐常規(guī),其醫(yī)學(xué)知識(shí)也已過(guò)時(shí),且接受科學(xué)咨詢(xún)的機(jī)會(huì)甚少,同時(shí)也缺乏對(duì)臨床知識(shí)的批判態(tài)度,故產(chǎn)生了他們對(duì)舊的作法的慣性,這對(duì)于HTA結(jié)論的傳播和利用是一種障礙[7]。再者,一些醫(yī)生希望自己有選擇技術(shù)的自由,不希望HTA來(lái)干涉他們的自由[19]。

3)商業(yè)方面:一些生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的企業(yè)認(rèn)為,HTA限制了他們的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新獲得最大經(jīng)濟(jì)利益的自由。他們一般通過(guò)法律程序來(lái)限制HTA。1997年加拿大的BMS(BristolMyers-SquibbCanadaInc.)藥品公司CCOHTA來(lái)阻止其對(duì)該公司藥品的技術(shù)評(píng)估報(bào)告的發(fā)表。類(lèi)似的事情也發(fā)生在美國(guó)的Merck公司。目前國(guó)際的經(jīng)濟(jì)條例也對(duì)HTA是一種威脅,在經(jīng)濟(jì)條例中給予商業(yè)機(jī)構(gòu)過(guò)多的權(quán)利。1998年WHO表示要關(guān)注與貿(mào)易相關(guān)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)協(xié)定(theAgreementonTrade-RelatedAspectsofIntellectualPropertyRights,TRIPs)的有關(guān)問(wèn)題。這些由商業(yè)目的引發(fā)的法律威脅,對(duì)HTA造成了嚴(yán)重的影響,包括評(píng)估人員在評(píng)估中將會(huì)過(guò)多考慮技術(shù)以外的社會(huì)因素,研究者、研究機(jī)構(gòu)、出版商和基金組織不愿進(jìn)行可能引起法律糾紛的評(píng)估等不利影響[20]。

4)資金方面:HTA的資金不足。一些醫(yī)學(xué)研究人員不愿意將資金從基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)向HTA,還有一方面HTA要花費(fèi)一定的經(jīng)費(fèi)用于應(yīng)付技術(shù)生產(chǎn)商的[19,20]??傊?HTA的發(fā)展過(guò)程中確實(shí)存在一些困難和障礙,并且這些困難正在擴(kuò)大且還會(huì)出現(xiàn)新的障礙,HTA能否在未來(lái)順利地發(fā)展,將需要政府給予更多的關(guān)注和支持。

10醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的展望

篇8

【關(guān)鍵詞】脊柱;轉(zhuǎn)移性腫瘤;外科治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R738.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)04-0186-02

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤不僅是脊柱腫瘤中一種非常常見(jiàn)的腫瘤,還是脊柱性腫瘤外科治療的一個(gè)重要方面。對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者來(lái)講,脊柱一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移,其在生存的時(shí)間上非常有限,為此,脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者在何種情況下需要實(shí)施外科手術(shù)治療成為了臨床工作中一直所在研究的重點(diǎn)。基于此,文獻(xiàn)選取醫(yī)院的32例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者,對(duì)他們?cè)谂R床治療中所采取的外科治療效果進(jìn)行了分析和總結(jié),現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

在醫(yī)院與2010年3月-2011年3月所收治的32例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者中,男性15例,女性17例,年齡35-74歲,平均年齡為54.5歲。32例患者經(jīng)病理檢查均證實(shí)為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤,原發(fā)性病灶主要為乳腺癌、前列腺癌、食管癌、肺癌等,病癥的臨床表現(xiàn)主要為背部疼痛或上下肢、雙上肢麻木、無(wú)力,胸腰椎病理性骨折。

1.2方法

手術(shù)前對(duì)32例患者進(jìn)行常規(guī)性的檢查,對(duì)于原發(fā)性病灶未知的患者,仔細(xì)檢查他們?nèi)菀装l(fā)生骨轉(zhuǎn)移的部位。然后,根據(jù)患者在X片、CT等檢查結(jié)果,對(duì)生存時(shí)間預(yù)計(jì)超過(guò)半年以上的患者實(shí)施外科治療。經(jīng)檢查,本次32例患者均能實(shí)施外科治療。

本次脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的外科治療針對(duì)患者的病情予以實(shí)施,針對(duì)單發(fā)椎體轉(zhuǎn)移灶患者采取前路或后外側(cè)入路切除腫瘤,重建脊柱穩(wěn)定性或單純的PVP手術(shù)方法進(jìn)行治療[1]。針對(duì)多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移灶患者,對(duì)伴有脊柱失穩(wěn)或有神經(jīng)壓迫的節(jié)段實(shí)施后側(cè)入路椎體病灶切除、椎弓根螺釘內(nèi)固定、骨水泥充填、后路內(nèi)固定、單純后路椎板切除減壓的方法進(jìn)行治療,同時(shí),對(duì)于多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移灶不不伴有結(jié)構(gòu)性失穩(wěn)或神經(jīng)壓迫的節(jié)段也可采取PVP手術(shù)[2]。手術(shù)結(jié)束后,根據(jù)患者的不同身體狀況給予抗生素治療,以預(yù)防感染的發(fā)生,行開(kāi)發(fā)性手術(shù)的患者,傷口留置負(fù)壓引流,并在術(shù)后的一到兩天內(nèi)將引流管拔除,根據(jù)患者的病理結(jié)果,可給予一定的化療或放療治療[3]。

1.3觀察項(xiàng)目與方法

根據(jù)疼痛強(qiáng)度視覺(jué)模擬評(píng)分VAS和Frankel分級(jí)對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者治療前后的疼痛感和脊柱神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估,并分別記錄好治療前后的隨訪(fǎng)結(jié)果[4]。

2結(jié)果

3討論

臨床研究表明,任何形式的惡性腫瘤均能夠想骨骼方向轉(zhuǎn)移,而脊柱是其中最為常見(jiàn)的一個(gè)轉(zhuǎn)移部位。在轉(zhuǎn)移性腫瘤中,從轉(zhuǎn)移發(fā)生的概率分析,腫瘤骨轉(zhuǎn)移具有“親骨性”和“厭骨性”兩種。親骨性轉(zhuǎn)移中,前列腺癌是最為明顯的,轉(zhuǎn)移率高達(dá)80%以上,其次為乳腺癌、肺癌,厭骨性轉(zhuǎn)移中,隨著當(dāng)前此類(lèi)腫瘤患者發(fā)病率的不斷上升,轉(zhuǎn)移發(fā)生的概率也是隨之不斷的增加著,而對(duì)其治療方案的選擇也一直成為著當(dāng)前醫(yī)學(xué)界所非常關(guān)注的話(huà)題[5]。

隨著現(xiàn)代外科手術(shù)和影像學(xué)技術(shù)水平的不斷提高,臨床治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤中將外科手術(shù)應(yīng)用到了其中。從提高脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的生存時(shí)間上考慮,外科手術(shù)的實(shí)施需要多采用盡量控制患者疼痛癥狀、改善和維持患者的脊柱功能、神經(jīng)等方面,因此,外科手術(shù)實(shí)施中,首先需要在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全身性的檢查,以便對(duì)患者手術(shù)實(shí)施策略的制定,而在外科手術(shù)的進(jìn)行中更是需要從患者的全身狀況和脊柱的不同轉(zhuǎn)移情況出發(fā)。在本文此次對(duì)32例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者采取外科治療的結(jié)果分析上,32例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者在實(shí)施外科手術(shù)中,從患者脊柱轉(zhuǎn)移的單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移、全身的不同狀況出發(fā)選擇不同的手術(shù)方案,治療后一個(gè)月,與術(shù)前相比,術(shù)后的疼痛感逐漸有重度疼痛向輕度疼痛轉(zhuǎn)移;術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者的脊椎神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行評(píng)估,和手術(shù)前相比較,脊柱神經(jīng)功能逐漸的由A級(jí)向E級(jí)轉(zhuǎn)移,脊柱功能逐漸好轉(zhuǎn)。

綜上所述,脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者采取外科治療的方法,不僅能減輕患者治療中的疼痛感,還能對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行維護(hù),對(duì)患者生存質(zhì)量和生存率的提高非常重要,值得在臨床中廣泛的推廣與應(yīng)用。

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篇9

【關(guān)鍵詞】 惡性胸腔積液;胸腔鏡胸膜固定術(shù);閉式引流術(shù);療效

【Abstract】 Objective To analyze clinical effect and safety by thoracoscopic pleurodesis in the treatment of massive malignant pleural effusion (MPE). Methods A total of 98 patients with massive malignant pleural effusion were divided by random number table into control group and observation group, with 49 cases in the each group. The control group received thoracic closed drainage, and the observation group received thoracoscopic pleurodesis. Follow-up lasted for 12 weeks. Comparison was made on curative effects and complications between the two groups. Results The observation group had obviously higher total effective rate s 95.92% than 73.74% in the control group, and the difference had statistical significance (P

【Key words】 Malignant pleural effusion; Thoracoscopic pleurodesis; Closed drainage; Curative effect

惡性胸腔積液是淋巴癌、肺癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤晚期主要并發(fā)癥之一, 可引發(fā)低蛋白血癥、肺不張及反復(fù)性感染, 導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸及循環(huán)障礙[1-3]。我國(guó)癌癥患者基數(shù)大, 每年新增惡性胸腔積液患者多, 而相關(guān)研究表明惡性胸腔積液患者預(yù)后普遍較差[4-6]。目前臨床尚無(wú)惡性胸腔積液有效根治性手段, 本研究給予49例大量惡性胸腔積液患者胸腔鏡胸膜固定術(shù), 旨在分析其臨床療效及安全性, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2013年11月~2015年11月收治的98例大量惡性胸腔積液患者作為研究對(duì)象, 使用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組, 各49例。對(duì)照組男26例, 女23例;平均年齡(62.95±11.36)歲;腫瘤類(lèi)型:淋巴癌19例, 肺癌21例, 乳腺癌9例。觀察組男24例, 女25例;平均年齡(62.34±11.67)歲;腫瘤類(lèi)型:淋巴癌19例, 肺癌18例, 乳腺癌12例。兩組性別、年齡、腫瘤類(lèi)型等一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1. 2 方法 給予對(duì)照組胸腔閉式引流術(shù):X線(xiàn)或B超下使用多孔胸腔引流管行胸腔閉式引流術(shù), 如可觀察到肺基本復(fù)張則注入10~20 ml含2%的利多卡因及滑石粉膠漿, 夾閉引流管后幫助患者變換, 2~4 h后松開(kāi)引流管, 于肺復(fù)張情況好轉(zhuǎn)后拔除。給予觀察組胸腔鏡胸膜固定術(shù):開(kāi)胸準(zhǔn)備完畢后取患者健側(cè)臥位, 行雙腔管插管全身麻醉(全麻)。麻醉效果測(cè)試滿(mǎn)意則于患側(cè)腋中線(xiàn)第7肋于取手術(shù)切口, 鈍性分離皮下組織至胸膜處, 探查粘連情況并分離。使用套管吸盡胸腔積液后置入胸腔R, 另2只套管插入部位常選擇腋前線(xiàn)第4肋間及腋后線(xiàn)第6肋間, 首先各取一切口, 分離膜狀粘連, 最大程度剝脫包裹于胸膜上的纖維素膜, 取胸膜上可疑病灶3~4塊。完成后患側(cè)肺通氣以觀察肺復(fù)張情況, 電凝切斷妨礙復(fù)張的粘連;隨即健側(cè)單肺通氣, 紗布?jí)|摩擦壁層胸膜以使其充血。橡皮管結(jié)扎前段, 制作管壁小側(cè)孔4~6個(gè), 經(jīng)套管將前段插入胸腔, 尾端則連接滑石粉吹入器, 均勻噴灑滑石粉至胸膜腔。最后檢查胸腔內(nèi)有無(wú)漏氣或出血情況, 如未見(jiàn)異常則于切口處放置引流管并膨肺關(guān)胸。術(shù)后連續(xù)2 d引流液

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 定期行CT及胸片復(fù)查, 依據(jù)第12周觀察結(jié)果判定胸水控制情況:以胸腔積液完全消失, 維持時(shí)間≥4周為完全緩解;胸腔積液減少量≥50%且維持時(shí)間≥4周為部分緩解;胸腔積液減少25%為進(jìn)展。總有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%[7, 8]。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為95.92%, 明顯高于對(duì)照組的73.47%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間, 對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥11例(22.45%), 其中胸痛4例, 發(fā)熱7例;觀察組發(fā)生并發(fā)癥3例(6.12%), 其中胸痛1例, 發(fā)熱2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較, 觀察組低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.333, P

3 討論

臨床以中、大量惡性胸腔積液較為常見(jiàn), 多數(shù)患者積液量增長(zhǎng)速度較快, 持續(xù)性加重患者縱膈及肺部所受壓力, 導(dǎo)致嚴(yán)重血液血環(huán)障礙及通氣功能障礙的發(fā)生[9-12]。胸痛、胸悶、呼吸困難、心慌是惡性胸腔積液患者常見(jiàn)臨床癥狀, 可隨積液量增加呈加重態(tài)勢(shì), 嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量, 如不及時(shí)采取干預(yù)措施將影響患者生存期[13, 14]。

既往臨床以全身化療聯(lián)合胸腔內(nèi)局部治療為惡性胸腔積液主要治療手段, 其中全身化療以原發(fā)腫瘤病理類(lèi)型確定具體化療方案, 但受胸膜屏障作用影響, 所給化療藥物無(wú)法在胸腔局部達(dá)到預(yù)期濃度, 因而常輔以胸腔注射藥物硬化劑、抗腫瘤藥物及其他相關(guān)生物制劑等, 以加強(qiáng)局部治療效果[15]。胸腔閉式引流術(shù)聯(lián)合胸腔膜內(nèi)抗腫瘤藥物注射曾是惡性胸腔積液局部治療的金標(biāo)準(zhǔn), 但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn), 患者腔內(nèi)易因穿刺及胸腔藥物注射次數(shù)增加而發(fā)生多發(fā)性粘連、積液包裹, 影響藥物作用的發(fā)揮及肺復(fù)張, 增加醫(yī)源性氣胸及拔管后積液復(fù)發(fā)幾率。與傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)對(duì)比, 胸腔鏡胸膜固定術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn):①胸腔鏡引導(dǎo)下可將滑石粉均勻噴灑至臟壁層胸膜, 于胸腔閉式引流術(shù)中藥物受重力作用下沉積于胸腔內(nèi)某一低洼部位不同, 從而迅速緩解胸痛、呼吸窘迫等臨床癥狀, 降低復(fù)發(fā)幾率;②胸腔鏡直視下可更好的清除各種包裹性積液及粘連, 徹底吸凈積液, 改善肺復(fù)張程度;③術(shù)中胸悶病理活檢及基因突變檢測(cè)更為便捷, 有助于優(yōu)化后續(xù)治療方案[16]。本研究結(jié)果顯示, 觀察組總有效率為95.92%, 明顯高于對(duì)照組的73.47%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

綜上所述, 胸腔鏡胸膜固定術(shù)對(duì)大量惡性胸腔積液臨床療效顯著, 優(yōu)于傳統(tǒng)閉式胸腔引流術(shù), 兼具較高安全性, 值得臨床推廣應(yīng)用。

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篇10

【關(guān)鍵詞】 脾動(dòng)脈栓塞術(shù);肝硬化;脾功能亢進(jìn)

DOI:10.14163/ki.11-5547/r.2017.05.071

肝硬化是當(dāng)前臨床上比較常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝臟疾病, 它可以合并多種并發(fā)癥, 比如:脾功能亢進(jìn)、肝腎綜合征、門(mén)靜脈高壓、上消化道出血、各種感染等[1-6], 其中脾功能亢進(jìn)可以引起患者血常規(guī)中的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減低, 從而導(dǎo)致患者抵抗力低下、貧血、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、出血等嚴(yán)重并發(fā)證。目前, 對(duì)于肝硬化合并脾功能亢進(jìn)的治療方法主要為手術(shù)治療, 包括脾切除術(shù)和脾動(dòng)脈栓塞術(shù)[7-10]。其中, 脾切除術(shù)為該病的最主要的治療方法, 但對(duì)于嚴(yán)重肝病致低蛋白血癥、黃疸、凝血功能障礙及合并心肺疾病患者, 就使得該手術(shù)難以進(jìn)行, 風(fēng)險(xiǎn)較大, 并發(fā)癥也較多, 而脾動(dòng)脈栓塞術(shù)創(chuàng)傷小, 減少患者痛苦, 縮短住院時(shí)間, 并可重復(fù)進(jìn)行, 從而脾切除術(shù)優(yōu)勢(shì)不如脾動(dòng)脈栓塞術(shù)[11]。因此, 對(duì)于2013年5月~2016年1月入住本院的肝硬化合并脾功能亢進(jìn)的48例患者, 作者采用脾動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療, 結(jié)果取得了較好的治療效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收治的患者為2013年5月~2016年1月進(jìn)入本院治療的肝硬化合并脾功能亢進(jìn)患者48例。其中, 男37例, 女11例。年齡35~62歲, 平均年齡(49.4±5.7)歲。病程2~26年, 平均病程(6.3±6.6)年。術(shù)前檢驗(yàn):WBC為(1.2~3.5)×109/L, 中位WBC 2.3×109/L;PLT為(25~80)×109/L,

中位PLT 56×109/L。納入標(biāo)準(zhǔn):同時(shí)滿(mǎn)足肝硬化和脾功能亢進(jìn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。排除標(biāo)準(zhǔn):①肝硬化頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎的患者;②肝功能極差者, 如嚴(yán)重黃疸;③對(duì)造影劑過(guò)敏者。

1. 2 治療方法 在完善術(shù)前準(zhǔn)備后, 按Seldinger技術(shù), 首先經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺, 進(jìn)行脾動(dòng)脈造影, 在X線(xiàn)透視下明確脾動(dòng)脈主干及分支的分布情況。然后, 將導(dǎo)管超選擇插入脾動(dòng)脈中下級(jí)分支處固定, 使充分混合浸潤(rùn)后的1 mm×1 mm×1 mm明膠海綿顆粒、25 ml造影劑以及160000 U慶大霉素, 經(jīng)導(dǎo)管緩慢推入。隨血液循環(huán)流至脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端小分支, 在栓塞過(guò)程中進(jìn)行造影檢查, 至脾動(dòng)脈血流量顯著減慢為止。栓塞脾臟 2/3左右;最多不超過(guò)80%[13-15]。栓塞完成后, 拔出導(dǎo)管, 加壓包扎, 沙袋壓迫4 h, 平臥24 h。術(shù)后抗菌、止痛治療1~2周。

1. 3 觀察指標(biāo) 術(shù)后住院觀察2周, 進(jìn)行血常規(guī)(WBC、RBC、Hb、HCT、PLT)檢查。觀察患者發(fā)熱情況及腹痛持續(xù)時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生。出院后每2周門(mén)診復(fù)診1次, 觀察復(fù)況以及進(jìn)行彩超檢查, 隨訪(fǎng)6個(gè)月。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±俗疾睿 x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)后一般情況 48例進(jìn)行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者, 其術(shù)后的脾臟均有不同程度的縮小, 最終46例有效, 2例無(wú)效, 有效率為95.8%(46/48)。所有患者隨訪(fǎng)6個(gè)月, 其中1例患者復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)率為2.1%(1/48)。彩超結(jié)果顯示, 48例患者均無(wú)明顯異常情況。另外, 術(shù)后出現(xiàn)左上腹疼痛48例(100.0%);發(fā)熱40例(83.3%), 其中有2例為高熱(4.2%);右側(cè)腹膜炎3例(6.3%);脾周膿腫1例(2.1%)。

2. 2 手術(shù)前后血常規(guī)指標(biāo)水平 手術(shù)2周后, 患者WBC、RBC、Hb、HCT、PLT水平均顯著高于手術(shù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

3 討論

本研究中, 48例進(jìn)行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者, 其術(shù)后的脾臟均有不同程度的縮小, 最終46例有效, 2例無(wú)效, 有效率為95.8%(46/48)。所有患者隨訪(fǎng)6個(gè)月, 其中1例患者復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)率為2.1%(1/48)。彩超結(jié)果顯示, 48例患者均無(wú)明顯異常情況。另外, 術(shù)后出現(xiàn)左上腹疼痛48例(100.0%);發(fā)熱40例(83.3%), 其中有2例為高熱(4.2%);右側(cè)腹膜炎3例

(6.3%);脾周膿腫1例(2.1%)。另外, 手術(shù)2周后, 患者WBC、RBC、Hb、HCT、PLT水平均顯著高于手術(shù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

綜述所述, 脾動(dòng)脈栓塞術(shù)能夠有效的改善肝硬化合并脾功能亢進(jìn)引起的血常規(guī)三系減少, 并且該手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、減少患者痛苦, 縮短住院時(shí)間, 減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn), 為預(yù)防及減少脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥, 如胸膜炎、腹膜炎、脾周膿腫等, 要求術(shù)前嚴(yán)格做好病例的選擇(對(duì)于合并肝硬化腹水、腹膜炎、中至重度黃疸患者應(yīng)作為禁忌證), 術(shù)中掌握好個(gè)體栓塞面積、術(shù)后密切觀察患者病情變化, 盡早發(fā)現(xiàn)及處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥, 減輕患者痛苦, 提高脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝硬化合并脾功能亢進(jìn)的療效。脾動(dòng)脈栓塞術(shù)可以作為肝硬化合并脾功能亢進(jìn)理想的治療方法, 值得臨床應(yīng)用及推廣。

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