導語：如何才能寫好一篇病理學案例，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：案例教學;病理學;醫(yī)學院校;病理學;案例教學應用

1引言

在各大醫(yī)學院校當中,病理學都是最基礎的課程,案例教學法,就是在病理學的教學當中以案例為基礎,經(jīng)過教師的引導和啟發(fā),進行師生或生生討論,讓學生能夠更深入地掌握知識的教學方法本文當中通過對病理學課程設置案例教學的必要性；圍繞教學大綱，合理設計案例教學2個方面進行探討,并通過理論和案例對病理學教學中應用案例教學法的作用進行了分析,并介紹了筆者在教學當中的實踐經(jīng)驗,以供廣大病理學教師參考。

2病理學課程設置案例教學的必要性

病理學是醫(yī)學院校學生學習過程中必不可少的一門基礎課程，在醫(yī)學科學領域起著基石作用。醫(yī)學院校將此課程作為基礎課程以供歷屆學生學習，在醫(yī)學院校課程發(fā)揮著重要作用。由于醫(yī)學院校的學生課程任務繁重,目前教學現(xiàn)狀使得學生們對醫(yī)學病理學的知識只是力爭做到識記足矣,難以做到對知識體系的把握和對病理學專業(yè)名詞的透徹理解，其次由于病理學課程內容抽象單一，學生理解比較困難，從而導致學生學習與科研興趣日益趨下，導致病理學學科的停滯不前狀況。本校在教學過程中采用案例式教學的目的是激發(fā)學生的創(chuàng)新思維能力，從而提高學生發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力。案例教學作為一種新型的教學模式，借助于一定的事實案例，在此案例的基礎上，學生自由組成小組進行案例分析，綜合運用所學知識對其中的問題進行討論分析。這種教學模式打破了傳統(tǒng)意義上以教師為主的講解的教學方法，旨在培養(yǎng)學生自主學習的能力，引導學生自主和個性化學習。

3圍繞教學大綱，合理設計案例教學

病理學課程的主要內容包括疾病的病因和發(fā)病機制，基本形態(tài)學變化及臨床病理聯(lián)系，其中神經(jīng)系統(tǒng)病理形態(tài)學變化是教學的難點和重點，理解和掌握這些基礎知識對于醫(yī)學生打好醫(yī)學基礎至關重要。因此，本教研室根據(jù)課程大綱及教材編寫了案例，以促進學生對此部分內容的理解及學習?；颊邚埬?，女，5歲，系北京市通縣某村人，現(xiàn)在通縣某鄉(xiāng)村幼兒園上學。2013年9月30日在家中因頭痛、發(fā)熱、嘔吐、腱反射亢進、嗜睡到通縣某醫(yī)院就診。通縣某醫(yī)院體格檢查：體溫39℃，頸項強直，輕度嗜睡可喚醒，伴有抽搐，手臂見多處近期叮咬痕跡。通縣某醫(yī)院檢驗科血象化驗單：白細胞20X109/L，中性粒細胞88%。輪狀病毒RNA檢測陰性。通縣某醫(yī)院門診過敏檢測陰性，患者近期無接種疫苗。10月1日北京疾控中心采集血清和大便樣本送北京市疾控中心作化驗。結果血清學寄生蟲金標試驗陰性，大便涂片鏡檢也未見蟲卵，10月2日腦脊液乙腦病毒陽性。結合臨床表現(xiàn)診斷為急性腦炎。此案例材料開展的案例教學主要分為五個階段。第一，提出問題根據(jù)本資料可以做出什么判斷？還需要做哪些檢查？不是輪狀病毒感染所致，造成中性粒細胞升高的原因是什么？如果是腦炎，你認為是具體什么疾??？這種疾病會造成什么損傷？第二，查閱資料安排學生課下針對總結的問題查閱資料，如專業(yè)書籍雜志文獻數(shù)據(jù)庫等，記錄并整理答案。第三，分組討論學生分為若干小組，逐一討論所提問題。在討論中，學生自主發(fā)言，并可以相互辯駁，教師是一個特殊的參與者，在討論中起到引導和啟示的作用，使討論不偏離主題，并要有目的地指導學生對理論知識的運用，讓學生能夠運用所學的知識解決案例中的問題，討論應注重師生間生生間信息的雙向、多向溝通。第四，歸納總結是指教師在教學結束后，將學生提出的問題和案例教學討論結果進行總結，這一可以加深學生對教學內容的印象與理解，有針對性的提出并解決問題，并指導學生針對性地查閱資料。第五，評價考核教師對其組員逐一進行客觀的評價考核，考核從課前準備、參加積極性、溝通能力三方面進行?；诒敬伟咐虒W，培養(yǎng)了學生自覺學習，從被動要學逐漸引導為主動想學，主動學習相關理論知識，獨立思考學習內容，鞏固學習效果，養(yǎng)成良好的學習習慣。

作者:朱占勝 王會平 單位:徐州醫(yī)學院病理學教研室

參考文獻：

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關鍵詞：病理學;PBL;教學改革;CPC案例式

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）18-0126-02

病理學是實踐性很強的醫(yī)學橋梁學科，已被越來越多專業(yè)的學生學習。作為一門形態(tài)學科，病理學側重于從形態(tài)學角度研究疾病，闡明疾病的本質。在病理的學習過程中，很多學生感覺病理學疾病病變復雜，理論抽象晦澀，很大程度上采取了死記硬背，不注重在實踐中認識理解疾病病變所致。在醫(yī)學迅猛發(fā)展、各學科相互交織的今天，傳統(tǒng)的實踐教學模式顯然已經(jīng)滿足不了新形勢下病理學實踐教學的需要?，F(xiàn)代案例教學注重教師與學生的交流、互動。教師雖然是教學的主導者，更注重教學的個體性、交流性、互動性，要充分調動學生主動參與到教學中來，不再是被動地接受知識的灌輸，互動教學模式越來越被教育工作者注意和運用[1]。我們嘗試在病理學教學中應用病理學案例，分析教材中的案例內容，進行互動教學;建立學生臨床思維方法并同時提高學生獨立分析和解決問題的能力。

一、融合基礎與臨床知識，構建病理學系統(tǒng)疾病學習模塊

將傳統(tǒng)病理學課程與相應基礎、臨床多學科有機滲透和融通，以疾病為中心整合教學內容、以新進展開拓醫(yī)學視野、以臨床問題帶動醫(yī)學知識綜合應用，重組形成系統(tǒng)疾病模塊課程以疾病為中心整合教學內容、以新進展開拓醫(yī)學視野、以臨床問題帶動醫(yī)學知識綜合應用，重組形成系統(tǒng)疾病模塊課程新課程體系以模塊為單位開展教學活動，模塊教學打破傳統(tǒng)的學科界線[2]，我們編寫了系列實驗為中心的教程。

二、CPC案例式教學案例的建設

病理學案例教學法是指運用精心選擇的案例，通過教師主動引導和學生積極自主學習，使學生系統(tǒng)理解病理學的理論知識，掌握靈活運用病理學知識和邏輯思維方法的一種教學手段[3]。案例式教學的前提是必須擁有豐富的病例素材。我們結合我們的優(yōu)勢通過多種方式搜尋發(fā)掘素材。（1）通過教研室承擔濰坊地區(qū)的法醫(yī)鑒定任務收集典型病例，收集的病例資料齊全，利于分析。（2）利用病理科醫(yī)生參加附屬醫(yī)院疑難病例分析會，搜集資料，這種病例都有治療和分析的過程，便于學生的分析和提升學生的興趣。（3）發(fā)揮教師的能動性，從教材和輔助教材上選取典型的病理。通過多醫(yī)學院定期開展遠程臨床病理討論會和教師外出參加的病理討論會積累了一定量的CPC病例。

三、案例式雙語教學隊伍建設

教研室在采用外語教學方面在學校具有很大的優(yōu)勢，教研室教師6人具有博士學位，5在國外留學超過一年，所有教師參加國外留學生的授課。進一步促進病理學案例式雙語教學工作的順利進行，學校和學院通過以下幾方面提高師資水平：（1）鼓勵教師提高學歷層次和業(yè)務水平，給予教師外出實習和進修的機會，使他們接受專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗。（2）鼓勵教師參加英語授課培訓班和出國學習進修，提升外語溝通能力和學術競爭力。（3）充分利用各類國際醫(yī)學研討會，或聘任國內知名教授擔任客座講授，直接對學生進行英文授課。

四、基于PBL的CPC案例式雙語教學課堂設計

（一）教學手段和方法

1.基于PBL的CPC案例教學是一種新的教學模式，在授課前PBL病例編撰小組集體備課，按照理論課的教學大綱要求，用雙語編寫包含有10個典型病例的主要癥狀，集思廣益，設計一系列的問題。通過病案的教學，培養(yǎng)學生系統(tǒng)和有條理地分析癥狀、病史、實驗室檢查的能力。

2.教師采用英文版案例式多媒體課件，雙語授課，以典型案例提出問題，引發(fā)學生思考，帶著問題學習，對學生間進行討論式講解。以6～8人為一個小組，學生機會均等地參與每次的PBL教學，鼓勵學生積極討論，以學生發(fā)言為主，教師記錄學生的發(fā)言，結合案例主要病癥將基礎理論知識與臨床知識結合融會貫通。使學生在每一個教案的學習后，掌握了所學的相關理論知識。

3.病理學是研究疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸的科學，在實驗教學中建立了開放性實驗室，引入動物實驗，動物學實驗強調疾病的連續(xù)性和機體的整體性，通過動物實驗提高學生的對于疾病發(fā)生發(fā)展的認知能力、動手、獨立思考、科學實驗能力、團隊協(xié)作能力，縮短學生在參加工作后的適應時間，適應社會發(fā)展的需求，這些實驗訓練切實提高了學生的興趣、實際操作能力和對疾病的整體認識。

（二）案例式PBL教學法在實踐教學中的優(yōu)勢

1.在案例式PBL教學法應用在病理教學后，對建立學生臨床思維能力有很好的幫助，案例式PBL教學打破了單一傳統(tǒng)的教學模式，以學生發(fā)言為主，教師教學為輔，充分調動了學生的積極性。在活躍和輕松的學習氛圍中，學生的思維得到了充分的發(fā)揮和想象，提高了教學質量，拉近了學生和教師的距離[4，5]。

2.醫(yī)患關系是社會生活人際關系中的特殊表現(xiàn)形式，是醫(yī)療衛(wèi)生服務工作中的一個重要組成部分。出現(xiàn)醫(yī)患糾紛雙方都有或多或少的問題，不能只看問題的一面。醫(yī)生作為素質要求較高的一方，需要抓好素質文化培養(yǎng)，首先從提高醫(yī)生素質來減少或杜絕醫(yī)生可能犯的錯誤?；赑BL的案例式教學融合了人文教學和醫(yī)學倫理內容，醫(yī)學教學中這二者是極其重要的，通過討論式教學、案例教學等教學方法和合作式學習方可以更好地理會和實踐常見醫(yī)療投訴的接待與溝通方法，將臨床醫(yī)學知識與患者心理需求有機結合，培養(yǎng)和提高醫(yī)學生和住院醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力[6]。

五、教學效果評價方法

為評估實施模塊教學后學生的基本知識、能力、水平的情況，我們在全校對接受兩種模式教學的學生進行綜合考試、發(fā)放無記名問卷調查表，調查內容包括：授課方法、案例內容、學生分析問題和解決問題能力的培養(yǎng)、內容安排、對互動教學課的印象等方面。新模式技能考試平均成績比舊模式平均高，統(tǒng)計學處理有顯著意義。問卷調查顯示80%學生認為新教學模式能提高學生的基本的理論，學習主動性較強，提高了對知識綜合應用能力[1]。

基于PBL的應用型CPC案例式教學，改變了傳統(tǒng)的以教師為主體的封閉式教學模式，改以學生為主體，通過案例的提出，激發(fā)學生主動學習，鞏固課堂所學知識并延伸之課外知識和相關知識。案例式教學讓學生學習掌握病理學基礎知識，顯著提高了學生的英語實用能力，培養(yǎng)了英語學習興趣，更加強了學生綜合素質與能力的培養(yǎng)，使學生的創(chuàng)新意識、科學思維、綜合分析、語言表達、獨立工作等能力都能得到了鍛煉與提高?；赑BL的病理學CPC案例式教學改革提高了醫(yī)學專業(yè)教學質量，達到了預期的研究目的和教學目標，該教學改革需要在今后的教學實踐中進一步完善，并推廣應用。

參考文獻：

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《合并同類項（ 1 ）》是九年義務教育七年級（蘇科版版）《字母表示數(shù)》中的第四節(jié)內容的第一個課時。這一章是開啟整個初中階段代數(shù)學門的鑰匙，而這一節(jié)又是本章的重要內容。在小學，學生曾初步接觸過用字母表示數(shù)的問題，對乘法分配率有了一定的認識。通過前面的學習，學生已在具體情境中體會到了代數(shù)式的表示作用，掌握了代數(shù)式的項、項的系數(shù)、次數(shù)等概念。在此基礎上安排了這一課時的內容 ————《合并同類項（ 1）》。通過數(shù)學活動獲得有關（同類項可以合并）體驗后歸納出同類項的概念及合并同類項的法則。本課時旨在通過學生想辦法解決生活中碰到的困難，感受分類整理在日常生活中的重要作用，理解比較分類的思想方法，運用于學習和生活，進一步體會生活中處處有數(shù)學。從而聯(lián)想到把一個復雜的代數(shù)式中的某些項進行分類整理，能否簡化運算呢？帶著這個問題，在課堂教學中確定完成的教學目標、教學重難點如下：

1.教學目標

（1）了解同類項的概念，能識別同類項，領悟判斷同類項的兩條標準。 （2）會合并同類項，知道合并同類項所依據(jù)的運算律。 （3）經(jīng)歷得出合并同類項的過程，體驗探求規(guī)律的思想方法。 （4）通過識別同類項，培養(yǎng)觀察、比較、分類的數(shù)學思想；通過合并同類項，體驗化繁為簡的數(shù)學思想。

2.教學重點

正確理解同類項的概念，能夠識別同類項，掌握合并同類項的法則并運用。

3.教學難點

同類項的識別和合并同類項法則的正確運用。鑒于學生對代數(shù)式已有一定的認識和了解，在教學過程設計上我從學生身邊熟悉的事例創(chuàng)設情境，讓學生觀察并親自動手解決困難，讓他們體會成功的喜悅。從而引出本節(jié)課的學習內容。

二、教學過程

1.創(chuàng)設問題情境

師：今天老師給大家?guī)砹艘恍┒Y物（教師出示一些擺放凌亂的水果）……。 情境1：想一想（1）5個 蘋果+8個蘋果（2）5個 橘子+8個橘子=（3）5個 橘子+8個蘋果=

生（舉手）：……老師，第三小題中的蘋果與橘子不是同一種水果，不能相加。

師：好，蘋果與蘋果、橘子與橘子是同類的，不同類的事物是不可以相加的。代數(shù)式中也同樣存在同類的項與不同類的項的問題。請看下面的問題：

情境2：計算組合長方形的面積

如圖，大長方形由兩個小長方形組成，求這個大長方形的面積。

生：我是這樣想的：大長方形是由兩個小長方形組成的，因此大長方形的面積等于兩個小長方形的面積和，即 （8n+5n）。

生：我是這樣想的：大長方形的面積等于大長方形的長（8+5=13）乘以大長方形的寬n，即13n。

（從學生熟悉的事例出發(fā)體會生活中處處都有“同類項合并”，再通過不同的方法計算圖形的面積的過程旨在讓學生借助已有的經(jīng)驗感受合并同類項的方法。）

2 .建構數(shù)學活動，歸納概念、法則

師：請大家想一想，從上面這兩個代數(shù)式你發(fā)現(xiàn)了什么？你能得出什么結論？

生：我發(fā)現(xiàn)了這兩個代數(shù)式表示的是同一個大長方形的面積。

生：我同意他的觀點，并且還能用8n+5n=（8+5）n=13n來表示。

師：很好。我們再來觀察研究8n和5n有什么共同點？

生：它們都是由數(shù)字與字母相乘。

生：它們所含的字母相同，字母前面的數(shù)字不同。這種情況和情境1中的（1）、（2）相同。

師：（出示）那么我們再來觀察下面幾個代數(shù)式看看有什么共同點？

（1）5ab2和—13ab2 ；（2）—9x2y3和 5x2y3；（3）4m2n和4nm2.

（學生觀察思考）

生：每一組代數(shù)式中所含字母相同。

生： 每一組代數(shù)式中不僅所含字母相同，而且相同的字母上的指數(shù)也相同。

師： 非常好，同學們觀察的非常仔細，表達的更棒。（學生此時很興奮）我們把具有特征的的代數(shù)式叫同類項。誰來用自己的語言來歸納出同類項的概念？

……

（學生歸納教師板書）

師：我們要判斷同類項要抓住它的什么特征？

生：兩相同一無關，即所含字母相同，相同字母的指數(shù)要相同；它與前面的系數(shù)無關。

師：很好，那么兩個常數(shù)項是同類項嗎？

生：是的，常數(shù)中不含字母，它符合同類項的特征。

師：好，下面我們來判斷一下下面幾組代數(shù)式是否是同類項：

下列各組式中哪些是同類項？并說明理由：

（1） 2xy與—2xy （2） abc與ab （3） 4ab與0.25ab2 （4） a3與b3

（5） —2m2n與 nm2 （6） a3與a2 （7） 0.001與10000 （8） 43與34.

（學生交流互相點評）

師：你能用學過的知識解釋8n+5n=（8+5）n=13n式子的演變過程嗎？

生：逆用了乘法分配律。

生：它與情境1中的（1）、（2）一樣，屬于同類事物，可以相加。

師：非常棒，通過上面的練習，你能發(fā)現(xiàn)各式計算的結果中系數(shù)有什么變化？字母及字母的指數(shù)呢？由此你能得出哪些結論？

（學生交流歸納合并同類項的法則、教師板書）

（師生在互動中提出數(shù)學問題。由同一問題中代數(shù)式的不同表示，自然得到8n+5n=（8+5）n=13n的事實，既是已學知識——代數(shù)式的表示的復習鞏固，又為新知——同類項的合并作事實鋪墊。）

師：下面我們辨一辨：下列各式的計算是否正確？為什么？（出示）

（1）3a+2b=5ab （2） 5y2—2y2=3 （3） 7a+a=7a2 （4） 4x2y—2xy2=2xy

（學生交流、點評：學生點評精彩，生生互動充分，在相互交流中甄別易錯點，討論中歸納合并同類項的方法，是新課標合作交流學習方式的生動體現(xiàn)。）

例題學習（略） 課堂小結（略） 課堂檢測（略） 作業(yè)布置

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1.1一般資料

選取廣州醫(yī)科大學預防醫(yī)學專業(yè)和統(tǒng)計學專業(yè)本科生共73名為教學對象。其中預防醫(yī)學專業(yè)46名，統(tǒng)計學專業(yè)27名，此前基礎課程考試成績表明2個專業(yè)學生學習基礎與學習能力一致；男生31名，女生42名。男女各按學號排序后，按性別比每3~4名學生組成1個學習小組（各組均至少有1名男生），共19組。其中，預防專業(yè)12組（其中兩組為3名），統(tǒng)計學專業(yè)7組（其中一組為3名）。

1.2方法

1.2.1文獻案例選擇

流行病學的實驗教學主要是流行病學研究方法的實際應用，大量的科學研究都涉及流行病學研究方法。因此，在文獻選擇上，應針對實驗教學章節(jié)選取相應的且設計較為完善的科研文獻?？蒲形墨I應能充分反映理論教學的內容。在實踐教學中，作者針對不同教學內容分別選取了1~2篇文獻以進行討論分析。

1.2.2教學實踐過程

主要包括案例準備階段、課堂討論及課后學習階段、教學總結3個環(huán)節(jié)。

1.2.2.1案例準備階段

這一階段教師根據(jù)授課的內容和學生學習的目標，選擇合適的科研文獻并設計課題討論的問題。在討論問題的選擇上，既要體現(xiàn)課程內容與整個課題設計的宏觀聯(lián)系，也要展現(xiàn)其在課題實施過程中的具體應用，且主觀問題與客觀問題并存。

1.2.2.2課堂討論及課后學習階段

這一階段是案例教學的具體實施環(huán)節(jié)。學生按學號每3~4名學生組成1個學習小組，并選取1名組長主持。學生根據(jù)理論課的知識，針對教師提出的問題盡可能地做出解答，并進行小組討論，由小組長記錄討論內容并報告討論結果。為了提高學生參與討論、思考并發(fā)言的積極性，可將學生討論時的表現(xiàn)計入平時成績納入考核。課題討論結束后，要求每名學生參照文獻內容，自行設計類似的研究課題1項，要求提供研究背景、具體實施方案及預期結果。

1.2.2.3教學總結

總評每名學生均需以作業(yè)形式報告問題結果。任課教師首先就案例所涉及的問題進行解答，并對每組討論的結果進行點評和總結。

1.2.2.4教學備案實例

首先就流行病學實驗教學主要章節(jié)進行了文獻選擇并確定討論問題，如針對“病例對照研究”，作者選取了文獻《飲茶與肺癌發(fā)病風險的病例-對照研究》；再如“隊列研究”作者選取了文獻《三聚氰胺污染奶粉對嬰幼兒健康較遠期影響的隊列研究》進行了分析討論。在問題設計上，以“病例對照研究”為例，針對文獻內容，作者提出了以下幾個問題供學生解答并討論：（1）本研究采取的病例-對照研究的具體類型，這種設計有何好處。（2）文中優(yōu)勢比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）值如何得出，寫出計算過程，并指明其意義。（3）本研究可能存在哪些偏倚，作者采取何種方法以控制偏倚，你覺得還能采取哪些措施來控制偏倚。（4）請指出本研究的實際意義。（5）自己選題，設計類似的研究課題，簡要描述該課題的背景、研究方法、預期結果及意義。其他章節(jié)內容采取同樣設計。

1.2.3教學效果評估

在實驗教學結束后，對參加案例的教學的學生進行問卷調查，就興趣滿意度、文獻檢索和閱讀能力、學習效果3個方面進行調研，并收集反饋意見。“是否提高”指文獻案例教學后相對教學前包括流行病學理論課教學的相關指標是否有所提高。

2結果

參與案例教學的學生共73名，發(fā)放問卷73份，回收問卷73份，均為有效問卷，應答率及合格率均為100.0%。調查結果顯示，82.2%（60/73）的學生表示流行病學教學內容的趣味性增加了；95.9%（70/73）的學生認為對流行病學的關注度增加，且93.2%（68/73）的學生對流行病學的興趣度有所提高。在滿意度的綜合評價方面，97.3%（71/73）的學生對案例教學表示滿意，其中65.8%（48/73）的學生表示十分滿意。在文獻檢索和閱讀方面，73名學生中有70名學生進行了相關檢索，平均檢索次數(shù)為（15.0±3.5）次；71名學生主動閱讀了相關文獻，平均閱讀數(shù)為（7.0±1.5）篇。此外，73名學生中分別有65名和66名學生表示文獻檢索能力以及閱讀能力提升。在教學效果方面，95.9%（70/73）的學生認為文獻案例教學加深了其對理論知識的掌握和運用；100.0%（73/73）的學生表示知識面獲得拓寬；94.5%（69/73）的學生認為其自學能力提高；94.5%（69/73）的學生表示其口頭表達能力提高；98.6%（72/73）的學生認為其協(xié)作互助能力提高。此外，在對案例教學的意見上，多數(shù)學生表示希望教學教師更多參與問題討論，部分學生提議設定幻燈片展示環(huán)節(jié)，供小組報告討論結果。

3討論

文獻案例教學法是以對案例為基本教學材料，通過設置教學問題，讓學生通過小組學習的方式自我學習的一種手段，其可以有效激發(fā)學生的求知欲，提高學生學習的積極性，使學生自主地通過教材及其他輔助手段學習。大量的教學實踐表明案例教學不僅有助于教學效果的提升，亦能提高教師自身的教學素質。科研文獻作為案例教學的基本素材，有其天然的優(yōu)勢。（1）完整性?？蒲形墨I是一項科研工作的結晶，包括課題的設計、實施、結果以及結論。學生不僅可以根據(jù)所學知識重復研究者的結果，也可體會作者在研究設計中選用方法的目的性以及優(yōu)缺點。（2）故事性。一個研究便是一個故事，容易引起學生的共鳴。如作者在“隊列研究”教學時選取的文獻《三聚氰胺污染奶粉對嬰幼兒健康較遠期影響的隊列研究》，學生普遍對該內容感興趣，并就當前一些熱門健康問題進行了熱烈的討論。（3）問題性?？蒲泄ぷ魇且婚T復雜的工作，任何研究都不可能面面俱到。因此，文獻案例不僅可以探討作者為避免研究錯誤如偏倚所采取的措施，也可以由學生自我思考，發(fā)散思維，指出文獻自身可能存在的問題。（4）真實性。文獻案例是真實的科研事件，是科研工作這實際工作的結晶。本科學生對科研充滿一定的好奇性，選用文獻能讓其真實感受到科研工作的設計、實施，而針對文獻內容，模擬設計科研課題更是有助于培養(yǎng)其科研思維和科研能力。案例教學相比于傳統(tǒng)教學而言，教師和學生的角色發(fā)生改變，強調師生互動，看中學生的自我學習及探索能力，重視學生的個人想法，通過師生間、學生間的信息交流達到教學目的。根據(jù)問卷調查的結果，作者體會到以文獻為材料的案例教學法十分適用于流行病學的實驗教學。在教學課程中，學生普遍表示其對流行病學的興趣度和滿意度增加，加深了對流行病學的理論知識在具體實踐應用中的認識，切實地體會到流行病學這門學科的應用價值。而在文獻檢索和閱讀學習上面，多數(shù)學生都親身進行過文獻的檢索和閱讀學習，這有助于提高學生從文獻資料吸取知識的能力，且可拓展流行病學的知識面，大部分學生也都表示其檢索文獻、閱讀文獻的能力獲得了提高以及知識面獲得了拓展。此外，文獻案例教學方式的教學效果較好。大部分學生均認為其各項能力獲得提升，包括理論知識的掌握和運用、自我學習能力、口頭表達能力和協(xié)作互助能力。

4結語

篇5

案例的選擇和設計是實施案例教學的基礎和前提。案例必須緊扣教學內容，具有典型性和代表性，案例必須取材于生活中，具有真實性和說服力。案例內容必須有明確的主題、人物和情節(jié)，設計內容與問題相呼應。本案例對照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》中的糖尿病患者健康管理規(guī)范，對糖尿病患者可能面臨的5種情況分別進行干預――控制穩(wěn)定、控制不穩(wěn)定、低血糖反應、糖尿病慢性并發(fā)癥、糖尿病急性并發(fā)癥。本案例設計時將這5種可能出現(xiàn)的狀況及處理都考慮進去，設計了開放式案例。將案例事先打印好分發(fā)給各個參加討論的學員。

教學案例 患者，男，55歲，身高172cm，體重71kg。

患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)口干，飲水增多，每天約3 L，小便次數(shù)增多，伴體重稍減輕，無尿急、尿痛，無血尿、泡沫尿，無頭暈乏力，無視物模糊及四肢麻木，無皮膚瘙癢，遂于我中心就診，空腹血糖最高達12.2 mmol/L，餐后2 h血糖最高達16.9 mmol/L，糖化血紅蛋白9.6%，被確診為2型糖尿病。予以阿卡波糖50 mg，3次/d+鹽酸二甲雙胍0.5 g，3次/d。并更新個人健康檔案，建立糖尿病管理卡進行規(guī)范化管理。近6年來血糖控制在空腹5.8～7.2 mmol/L，餐后2 h血糖7.6～9.5 mmol/L，糖化血紅蛋白5.6%～7.1%。口干、多飲、多尿癥狀較前明顯改善，無明顯體重下降，胃納可，睡眠正常，二便正常。

既往史 否認高血壓、冠心病、腦血管病病史，否認肝炎、結核等傳染病病史。

個人史 吸煙史20余年，平均每天吸煙1包，發(fā)病后已戒煙；飲酒史20余年，平均每日飲3兩黃酒，發(fā)病后已逐步戒酒。

生活習慣 飲食偏甜、偏咸，目前已調整；主食量250C/次×3次/d，6年前每夜有吃夜宵的習慣，現(xiàn)已調整，每日散步約1h，睡眠尚可，每晚7h。

問題設置

當患者出現(xiàn)以下幾種情況時，社區(qū)醫(yī)生該怎么處理？

狀況1 就診時血糖控制穩(wěn)定（空腹血糖6.3 mmol/L，餐后2 h血糖7.7mmol/L），無藥物不良反應、無并發(fā)癥，如何進行評估？根據(jù)評估結果，應如何干預？

狀況2 就診時血糖偏高（空腹血糖9.3 mmol/L，餐后2 h血糖11.7 mmol/L），無藥物不良反應、無并發(fā)癥，如何進行評估？根據(jù)評估結果，應如何干預？

狀況3 調整藥物治療后偶有心慌、出汗、乏力、饑餓感，居家自測空腹血糖3.9 mmol/L，無其他并發(fā)癥，如何進行評估？根據(jù)評估結果，應如何干預？

狀況4 就診時主訴少許泡沫尿、下肢輕度凹陷性水腫并有視物模糊（出現(xiàn)糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等慢性并發(fā)癥），如何進行評估？根據(jù)評估結果，應如何干預？

狀況5 就診時主訴口干、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、呼氣有爛蘋果味等情況，如何進行評估？根據(jù)評估結果，應如何干預？

第2步――案例討論

分小組 一般3～4人組成1個小組，各小組成員作自我介紹，擬定小組序號，推選發(fā)言人。

案例呈現(xiàn) 案例的展示方式可以多種多樣，包括圖片、影像、聲音等。可將案例印于白紙上，直接閱讀或由教師朗讀案例；可利用多媒體手段呈現(xiàn)案例，模擬再現(xiàn)實際情景；也可將案例編成劇本，由學員分角色表演。本案例采用文字配錄像的方式。

集中討論 可以小組討論或全班討論。小組討論時，組內學員相互發(fā)表各自的見解。在討論中，教師要在組間巡查，并給予指導：一要調動學員發(fā)言的積極；二要引導啟發(fā)討論思路。

本案例的關鍵信息 中年男性、2型糖尿病患者、有吸煙飲酒史、曾有吃夜宵習慣、注重運動。

討論思路 ①了解分析基本信息，區(qū)別不同假設情況，評估病情。②從生物-心理-社會角度逐一分析5種變化時存在的突出問題。③遵照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》相關要求，注重運用全科醫(yī)學理念，從防治結合的角度考慮處理方法。

第3步――案例解析及解析要點

各組選出代表進行小結發(fā)言。教師注意掌握課堂時間，活躍課堂氣氛，駕馭整個教學過程。教師解析，解析過程要注意點評學員觀點，及時糾錯或補偏。

狀況1處置

原則

按期隨訪、維持治療、直接預約下一次隨訪時間。告知異常狀況就診、生活方式指導、定期監(jiān)測血糖、每年1次健康體檢。

細則

全科醫(yī)生助理員：在全科醫(yī)生接診前給患者測量身高、體重、腰圍、體重指數(shù)（BMI）、血壓、末梢血糖，并把生活行為方式、各輔助檢查結果錄入檔案，采集目前患者用藥清單。

全科醫(yī)生：患者血糖平穩(wěn)，沒有藥物不良反應，各項輔助檢查結果無異常，給患者開具1個月的降糖藥物，囑患者維持原方案治療，1個月后按時來簽約全科醫(yī)生處隨訪，告知患者了解自身異常狀況，如血糖控制不佳，出現(xiàn)口干、頭痛、心慌、視物模糊等及時就診，每年需要≥1次的血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白、心電圖、腎功能、心臟超聲及眼底檢查。

健康管理師：全科醫(yī)生接診后，強化個體化健康教育，協(xié)助醫(yī)生指導患者飲食、運動、生活方式及用藥事項、居家血糖自測，對患者生活行為問題進行評價分類，做好相關記錄，并預約患者下一次的隨訪時間。

狀況2處置

原則 調整藥物，監(jiān)測全天血糖譜，2周內隨訪。告知異常狀況就診、生活方式指導、每年1次健康體檢。

細則

全科醫(yī)生助理員：同狀況1全科醫(yī)生助理員工作細則。

全科醫(yī)生：藥物調整，根據(jù)新版糖尿病防治指南，采取聯(lián)合用藥，根據(jù)血糖、心率、心律、尿常規(guī)、腎功能、肝功能情況綜合判斷，選擇適宜的藥物聯(lián)合應用。預約2周內隨訪。給予血脂、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白、心電圖、腎功能、心臟超聲及眼底檢查。

健康管理師：同狀況l健康管理師工作細則。

狀況3處置

原則 調整藥物，加強血糖監(jiān)測，告知異常狀況就診、生活方式指導、每年1次健康體檢。

細則

全科醫(yī)生助理員：同狀況1全科醫(yī)生助理員工作細則。

全科醫(yī)生：降糖藥物減量，繼續(xù)監(jiān)測血糖，及時隨訪，必要時調整用藥或者預約中心內分泌科專家就診。

健康管理師：同狀況1健康管理師工作細則。同時，指導患者早日實現(xiàn)日常自我管理；及時向醫(yī)師反饋患者的病情變化，負責安排患者下次隨訪時間及雙向轉診相關事宜。

狀況4處置

原則 建議轉診到上級醫(yī)院內分泌?？七M一步診治，2周內主動隨訪轉診情況。告知異常狀況就診、生活方式指導、每年1次健康體檢。

細則

全科醫(yī)生助理員：同狀況1全科醫(yī)生助理員工作細則。

全科醫(yī)生：結合患者病史、居家血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)及輔助檢查，排除糖尿病急性并發(fā)癥，轉診到上級醫(yī)院專科進一步診治慢性并發(fā)癥。預約2周內隨訪。

健康管理師：聯(lián)系轉診?？漆t(yī)生，確定好就診時間、地點，2周內主動隨訪轉診情況。

狀況5處置

原則 緊急處理后轉診，2周內主動隨訪轉診情況。待病情穩(wěn)定再進行常規(guī)管理。

細則 緊急處理（全科醫(yī)生助理員、健康管理師協(xié)助全科醫(yī)生）。保持呼吸道通暢；吸氧；心電監(jiān)護；血糖動態(tài)監(jiān)測；建立靜脈通道：盡快補液以恢復血容量，糾正失水狀態(tài)；短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注。緊急處理同時聯(lián)系120轉診?？漆t(yī)院。2周內主動隨訪轉診結果。病情平穩(wěn)后轉給全科醫(yī)生繼續(xù)常規(guī)管理。

對于本文病例的生活方式指導

合理膳食 控制總熱量的攝入以能維持標準體重為宜，合理搭配三大營養(yǎng)素，減少鹽和脂肪的攝入，尤其是動物性油脂，保證充足的膳食纖維、適量的無機鹽及維生素攝入，采用少食多餐的清淡飲食，每日鹽的用量

運動 根據(jù)患者病情和身體情況，制訂個體化的運動處方，選擇適宜的運動形式、運動頻率和運動時間，循序漸進，每周至少3～5次，每次至少30min，以有氧運動為主，建議其散步、打太極拳、游泳，運動時心率不超過（170-年齡）次/min。戒煙限酒。避免負性情緒，心理咨詢干預心理危機等。

要點總結

考慮角度要立足于維護人的整體健康，不能局限于一點或幾點，注重患者各類健康信息的完整性，如臨床癥狀、輔助檢查等，同時評估生活狀態(tài)、用藥情況。

要掌握糖尿病可能的并發(fā)癥和合并癥。

要掌握《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》對糖尿病健康管理的基本要求，尤其是不同狀態(tài)的核心數(shù)據(jù)指標。

要熟悉糖尿病的藥物和非藥物治療方法，注重防治結合，注意藥物治療、轉診治療后的隨訪和健康教育。

篇6

【關鍵詞】病案教學；生理學；教學效果

21世紀是一個經(jīng)濟全球化、教育國際化的知識經(jīng)濟時代，生命科學為21世紀自然科學和社會進步的關鍵學科，醫(yī)療衛(wèi)生工作關系到千百萬人的生命和健康，因此，提高醫(yī)務人員素質和醫(yī)療水平至關重要，醫(yī)學院校臨床醫(yī)學各專業(yè)的高等教育正肩負著培養(yǎng)實用型醫(yī)務人才的重任。所以如何在醫(yī)學高等教育在我國起步較晚情況下，針對醫(yī)學教育特點進行教學改革，提高教學質量，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)務人員，是值得每一位教師探討的課題。

臨床醫(yī)學教育出發(fā)點和歸宿是臨床醫(yī)療能力的培養(yǎng)，很多基礎課教師只重視理論講授，不注重臨床知識灌輸。重理論、輕臨床，成為醫(yī)學基礎課教學的普遍現(xiàn)象。

生理學是一門重要的醫(yī)學基礎課，與臨床實踐有著十分密切的聯(lián)系。要認識疾病的病理變化必須先弄清人體正常的生理機能。生理學家Claude Bernard指出：“醫(yī)學是關于疾病的科學，而生理學則是關于生命的科學，所以后者比前者更有普遍性?！蔽覀兺ㄟ^近年生理學教學認識到，教學中不僅要把理論傳授給學生，而且要突出生理學的臨床實用性，注意將生理機制、生理功能與臨床疾病相結合[1]。從理論到實際，有效地提高教學水平。

很多教師認為生理課只是一門基礎課，只須將理論知識講熟，新教師更把重心放在雙語教學或課件制作上，導致學生反應課程抽象、空洞、難懂、易忘，他們忽略了教學立足點是服務于病人，生理教學就必然要和臨床實踐緊密聯(lián)系在一起。如緒論部分興奮性上升引起驚厥，降低引起反應遲鈍或昏迷；血液系統(tǒng)貧血產(chǎn)生、白血病、再生障礙性貧血與血細胞生成的關系；循環(huán)系統(tǒng)中早搏與心肌興奮性周期性變化，心律失常與心肌動作電位的關系；水腫與組織液生成回流的關系；呼吸系統(tǒng)中肺通氣阻力改變與肺氣腫和哮喘的關系等，講生殖系統(tǒng)時與愛滋病聯(lián)系起來，闡明愛滋病的病因和傳播與生殖系統(tǒng)的關系。其實只要把抽象理論與臨床病案聯(lián)系起來，學生就很容易記住并掌握知識點。

生理學幾乎所有章節(jié)涉及的功能活動都能與臨床實踐相結合，關鍵在于教師用什么方法吸引學生的眼球。有的教師采用先講生理學相關知識再具體到某一病案的聚合式；有的采用先舉病案再落實相關知識的輻射式；有的采用每講到一個知識點就用臨床實踐加以說明的分解式。不管采用什么方法，都是要把科學知識講授融入到教學藝術中，升華到藝術水平，就是教學最高境界。

在高等中醫(yī)院校本科生的生理學教學中，我們已經(jīng)創(chuàng)建并開展了病案導入式教學模式：病案引導教師精講課堂討論教師總結，是“輻射式教學”（先舉病案，再落實相關生理學知識）與“病案討論課”兩種教學模式相結合的產(chǎn)物。是以具有代表性的教學病案為引導，讓學生圍繞病例展開學習，在教師講授完系統(tǒng)的理論知識、學生具備一定基礎后，教師引導學生對病案具體問題進行簡短分析討論，最后用所學生理學理論解釋病案問題的過程[2]。

病案引導：授課時，在簡短介紹授課內容和目標要求后，先將準備好的完整臨床病案資料以導課的形式介紹給同學們，形成具有感染力的以病案引入為先導、多媒體為平臺的教學模式，例如：在講授糖皮質激素的調節(jié)這堂課時，教師開篇引入案例“某病人長期大量使用糖皮質激素突然停藥，隨即發(fā)生了一系列臨床危象”，病例敘述中要簡述病史摘要，體檢化驗及入院處理，然后結合學生對生理學基礎理論的掌握情況對資料中臨床癥狀及檢查結果提出相關問題，之后以此病案為切入點展開教學。

教師精講：之后在教師的引導下，由病案引出所要講述的生理學理論知識，這樣能夠使同學們帶著問題去聽課。利用80min左右時間，教師通過采取CAI多媒體課件平臺下的、講授法為中心的教學模式，以實用性和針對性為準則，以概括講解、突出應用為重點，同時運用提綱挈領式教學、串講知識點等方法，把本次課學習的主要內容“某器官系統(tǒng)功能的理論知識”進行周密設計的講授。

課堂討論：利用10min，將學生分成小組進行課堂討論，指導學生用已學生理學理論完成對病案中病因、癥狀、治療等方面的初步闡釋。教師要注意啟發(fā)誘導，促進學生思維，并及時糾正一些常見錯誤。利用5min每組一名學生發(fā)言。

教師總結：最后5min教師點評，對學生提出的共性問題及難點做出分析與總結，以鞏固所學內容。并初步制定治療計劃，以培養(yǎng)學生臨床思維。

在傳統(tǒng)講授法的基礎上，采用病案導入式教學模式的課堂教學與傳統(tǒng)教學模式相比，存在著多方面優(yōu)勢。教學過程具有真實性、實用性和生動性的的特點。這種教學模式調動了學生的學習積極性，引發(fā)了學生對基礎醫(yī)學學習的興趣和熱情，使學生思維能力增強，課堂氣氛活躍；這種教學模式保證了學生學習理論知識的系統(tǒng)性，并將其用于解釋在實踐中所碰到的問題，做到了理論聯(lián)系實際，加強了學生對理論內容掌握；這種教學模式提高了醫(yī)學生分析問題的能力，培養(yǎng)了臨床思維能力。這種教學模式提高了教師業(yè)務素質，教師必須精心安排課堂講授與討論總結的學時比例，準備病案，同時做好理論知識的精講點撥?？梢姴“笇胧浇虒W模式：病案引導教師精講課堂討論教師總結，這種新模式下的生理學學習過程避免了傳統(tǒng)教學法的單純以教師講授為中心及討論式教學法的單純以學生為中心的兩個極端，變成了教師與學生同心協(xié)力搞好教學工作，這完全符合教育心理學的原理，容易收到良好的教學效果。

目前，我校生理學教學正在深入研究、建立健全病案導入式教學模式，以期尋找到病案教學在生理教學中應用的最佳模式。將生理機制、生理概念、生理功能與臨床疾病相結合，做到從理論到實際、突出學科臨床實用性，有效地提高教學水平。

參考文獻

[1]王玲，孫平，杜智敏等.藥理學教學中以病例為中心教學方法的實踐與探索.中華醫(yī)學教育雜志，2006，26（5）：56-57.

[2]Robert E， Dupuis， Pharm D， et al. Use of Case-Based Learning in a Clinical Phar-macokinetics Course[J]. Am J Pharm Educ，2008，72（2）：29-30

作者簡介

第一作者：沈寧：女，山東淄博人，1980年3月生，34歲，碩士學位，研究生學歷，講師。從事醫(yī)學生理學教學與科研。

篇7

如缺患者和家屬簽名、簽字人與患者的關系、輸血前各項檢查結果、輸血知情告知內容等。輸血治療同意書是尊重患者和家屬的知情同意權，說明輸血治療的利弊，要由醫(yī)患雙方共同簽署。1.3輸血前實驗室檢查有漏缺現(xiàn)象

輸血前血常規(guī)、ALT、乙肝五項、Anti―HCV、Anti―HIV、梅毒抗體五項檢驗有漏檢項目，輸血始終存在著風險，對輸血患者進行必要的實驗室檢查，是判斷患者輸血前血液有無傳染性的指標、是否有輸血適應證的重要依據(jù)。如果輸血前未做，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，必然處于被動地位。1.4輸血適應征的把握不嚴 輸血的適應癥、目的在病程記錄中未反應出來，或把握不嚴，輸血品種選擇不當，有濫用現(xiàn)象。 輸血僅根據(jù)實驗室指標機械地評價，欠缺結合病程中患者癥狀、體征的綜合分析。

1.5 病程記錄中缺乏輸血過程記錄 輸血成分、血型及血袋編碼、輸入量、輸血過程有無輸血反應及其處理1.6 輸血后療效評估不及時 輸血治療后，臨床醫(yī)師未對輸血治療的療效作出評價，有重治療過程而不重結果的現(xiàn)象。1.7 麻醉記錄和術后小結記錄不詳細 患者術中病情敘述、輸血目的、出血量、輸入成分、輸入量記錄不詳細，個別記錄的用血量與病人術中實際用血量不符。1.8 輸血護理記錄不完整 輸血執(zhí)行者對整個輸血過程的記錄過于簡單、描述不準確。存在未對執(zhí)行醫(yī)囑記錄的檢查、輸血執(zhí)行者未簽名，具體開始輸血時間、輸血結束時間未填，缺少及輸血過程中是否有輸血不良反應的記錄。 2問題的存在原因2.1 對輸血醫(yī)療文書的意義認識不足 輸血始終存在風險，極易發(fā)生醫(yī)療糾紛。部分醫(yī)務工作者法律意識淡薄 ，對原始輸血各項記錄在法律糾紛中的重要性認識不夠，根據(jù)我國《責任侵權法》醫(yī)療損害責任中的過錯責任原則：“醫(yī)療機構能以反證的方式證明醫(yī)療人員在診療活動中沒有過錯，醫(yī)療機構則不承擔責任侵權賠償”。輸血病歷是是臨床輸血過程的客觀記錄和文字見證，一旦當發(fā)生法律糾紛時，輸血病歷是評價醫(yī)療質量的依據(jù)之一，是一份客觀的法律文書。做為法律糾紛的舉證依據(jù)對醫(yī)護人員合法權益起著重要的保護作用。2.2 對輸血規(guī)范、病歷書寫規(guī)范理解不夠 臨床工作存在重臨床行醫(yī)，輕文書書寫質量的現(xiàn)象，認為治好病就行，記錄病歷質量無關重要。由于部分醫(yī)務人員對輸血規(guī)范理解不夠，在輸血過程中各個環(huán)節(jié)的文書存在不同程度缺陷。部份病案沒有在病程中對輸血指征把握不嚴格，要是臨床醫(yī)師是對輸血規(guī)范理解不夠；輸血護理記錄不完整，反應出護士對對輸血反應知識欠缺，對病歷書寫規(guī)范的理解不夠。 2.3 醫(yī)院臨床輸血質量管理不到位 醫(yī)院對輸血安全問題存在只重血液產(chǎn)品質量是否合格，而不重臨床輸血的標準化管理心態(tài)，從而導致監(jiān)管不到位。臨床輸血病歷的缺陷也反應了當前臨床輸血質量體系的缺失或不健全，表現(xiàn)出各級各類人員職責不清、臨床輸血委員監(jiān)管不嚴、人員缺乏系統(tǒng)培訓、風險意識低、輸血相關記錄缺乏溯源性等問題。3 防范對策3.1 強化醫(yī)務人員的法律意識 :隨著人們維護自身健康權益的法律意識增加，人們對整個醫(yī)療過程的知情權要求更加迫切，特別是在《醫(yī)療事故處理條例》實行醫(yī)療責任舉證倒置的今天。臨床輸血病案文書是輸血過程的原始記錄，有很強的稽查憑證屬性，可為輸血醫(yī)療事故或糾紛的是非認定、責任判定以及醫(yī)療事故技術鑒定或司法鑒定提供依據(jù)［1］。組織醫(yī)務人員加強對《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》相關輸血相關法律法規(guī)的學習，增強臨床醫(yī)護人員輸血風險防范意識，通過有效學習，使醫(yī)護人員深刻認識到完整規(guī)范的輸血病歷在防范醫(yī)療風險中的重要作用。3.2加強醫(yī)務人員業(yè)務培訓

篇8

本案例是上篇發(fā)表的《全科醫(yī)學中的心理健康病案研究（四）――抑郁癥》的后續(xù)故事。病人的病情有所發(fā)展，相應的診斷和治療措施也隨之變化。

辛迪是病人威廉的女朋友。3個月前威廉曾前來看病，那次是為了治療抑郁癥，這次辛迪做了加急預約，再讓你給威廉看病。辛迪非常擔心威廉，他幾乎不睡覺，而且精神頭兒還特別好。他不停地說話，而且越說越多。

威廉宣布他發(fā)明了幾種新方法，用細絲和計算機無線網(wǎng)絡技術，讓房間的每個地方都能充滿電。他認為這是一個革命性的新發(fā)明，能讓建筑業(yè)節(jié)省上億元。他為了推銷自己的創(chuàng)新計劃，把自己的積蓄全部投入進去。辛迪告訴你，當威廉遇到別人的質疑時，總是爭得面紅耳赤，總是咄咄逼人的樣子。

其他病史

威廉，22歲，電工。3個月前看病的主訴是情緒低落，睡眠障礙，缺乏興趣和動機，注意力不集中，記憶力減退。當時的診斷是抑郁癥，并開始使用抗抑郁藥進行治療。經(jīng)過6周，他的情緒逐漸好轉，1個月前重新開始工作。在此之前他沒有抑郁病史，不過他的外祖父有“情緒波動”的病史。

身體檢查

這次威廉自己是不愿意來找你看病的，而是他女朋友辛迪堅持勸說他來診所的。3個月前威廉找你看病的時候，給他做了全面的軀體檢查。威廉不愿意再重復這些檢查，不過他還能讓你測量體溫和血壓，結果都在正常范圍內。給他做心理狀態(tài)檢查，他看上去跟上次明顯不同。他具有某種攻擊性，不愿意回答你的提問，而是喋喋不休地談他那些對發(fā)展建筑行業(yè)的想法。他情緒高昂，跟你談話的時候還經(jīng)常講一些笑話。他堅持認為自己沒有問題，說自己現(xiàn)在“回到了最好的狀態(tài)”。

提 問

問題1：你的初步診斷是什么？

問題2：3個月前你能診斷他是雙相障礙嗎？

問題3：你的治療重點是什么？

問題4：制定什么樣的長期管理計劃，作為全科醫(yī)生你應該做什么？

問題解答

問題1的解答

初步診斷為雙相障礙-躁狂階段。他看上去焦躁不安，失去理性，而且有夸大妄想。這些情況在開始使用抗抑郁藥后突然發(fā)生。

雙相障礙的特點是，周期性出現(xiàn)高昂情緒和抑郁情緒，表現(xiàn)形式不盡相同。開始的時候首先出現(xiàn)的可能是抑郁（正如本案例的病人），或者夾雜少許的躁狂。針對某些雙相障礙的病人，如果用抗抑郁藥治療抑郁，則可能是引發(fā)躁狂的危險因素。高昂情緒的發(fā)生嚴重程度各不相同，輕度的病情稱為“輕度躁狂”，嚴重的病情（常伴有妄想）稱為“躁狂”。躁狂的共同特征包括情緒高昂和（或）情緒焦躁、過度興奮、睡眠的需要減少、非特異性的冒險行為、社會活動增加、花錢數(shù)量增多、想法浮夸（有的時候偏執(zhí)）以及妄想[1]。

急性精神分裂癥樣精神病。這個診斷的可能性很小，因為病人以前做出過抑郁癥的診斷、病人現(xiàn)在的問題在使用抗抑郁藥后馬上出現(xiàn)、病人的高昂情緒以及與病人情緒一致的夸大妄想。如果要做出精神分裂癥樣精神病的診斷，那么病人應該存在各種形式的思維方式混亂、與情緒不一致的妄想以及知覺障礙（通常表現(xiàn)為幻聽）。

問題2的解答

3個月前是否能診斷為雙相障礙對雙相障礙的診斷一定要謹慎，因為這將明顯地影響到治療方案和預后。而且也不應該誤診，否則會導致錯誤的治療。如果病人第一次出現(xiàn)抑郁的癥狀，并做出了抑郁癥的診斷，你應該認真地檢查病人以前是否存在高昂情緒的情況，即便是高昂情緒很輕微或只存在幾天，也要注意到。如果病人以前的確存在過情緒高昂的情況，那么這就提示病人實際表現(xiàn)出來的是雙相障礙的早期癥狀。其次，雙相障礙（而不是抑郁癥）的家族史也提示你有可能是雙相障礙的早期發(fā)作。如果雙相障礙的可能性比較大，那么你就要嚴密地監(jiān)測針對抑郁癥的治療過程，因為抗抑郁藥可能引發(fā)雙相障礙的高昂情緒。不過，如果沒有明確地診斷為雙相障礙，就不應該實行針對雙相障礙的治療措施。

問題3的解答

鑒于威廉的高昂情緒、妄想信念、缺乏自知力，你應該判斷威廉的情況是危險的。他很有可能做出愚蠢的決定，結果造成資金上、人際關系上和就業(yè)上的嚴重問題。躁狂癥的病人往往過度飲酒，這會進一步加重危險行為，做出一些錯誤的決定。

考慮到威廉存在的這些危險因素以及癥狀的嚴重程度，而且威廉認為自己沒有什么不好，認為自己不需要治療，因此威廉需要住院治療。

首先要做的是停用抗抑郁藥，換用另外的藥（如苯二氮或抗精神病藥）讓威廉平靜或鎮(zhèn)靜下來。在正式地治療他的雙相障礙之前，有一個過渡的治療過程，用于治療病理性高昂情緒的情緒穩(wěn)定劑，是需要一定時間才能發(fā)揮效應的。

問題4的解答

長期的管理計劃：一旦明確診斷雙相障礙，威廉就需要藥物（情緒穩(wěn)定劑）來預防抑郁和（或）躁狂的進一步發(fā)展。病人服藥的依從性可能比較差，因為很多輕度躁狂的病人認為他們自己感覺特別好，特別有成效。另外一個重要的方面，是對威廉、他的女朋友辛迪以及他的家人提供相應的教育和支持[2-3]。一般來說，雙相障礙的病人需要全科醫(yī)生管理，并需要精神病學專家的治療。如果心理健康團隊能夠合作起來給病人提供綜合服務，會達到很好的治療效果。這些綜合服務包括[4]：

心理教育：（1）明確病情反復的危險因素，主要包括是睡眠剝奪（如白班夜班輪換，國際旅行）、飲酒、使用、服藥依從性差等。你應該跟病人及其家庭合作，避免或盡量減少這些危險因素。（2）明確病情反復的早期征兆，鼓勵使用“情緒日記”的方法，并制定明確的早期預防計劃，監(jiān)測抑郁或輕度躁狂的進一步發(fā)展。

嚴密監(jiān)測藥物治療：（1）如果使用鋰劑、2-丙基戊酸鈉、卡馬西平等藥，應該對血清中的藥物水平進行監(jiān)測，并保證血清藥物水平在正常范圍內。（2）對常見的藥物副作用進行監(jiān)測，如鋰劑帶來的甲狀腺功能和腸道功能的新陳代謝副作用，以及奧氮平等藥的新陳代謝副作用。

定期對病人的情緒狀況和一般情況進行復診。

對照顧者和家庭提供支持。

譯者注

篇9

塞西莉婭是一位45歲的職業(yè)婦女，她有兩個十幾歲的孩子。今天她來找你看病，主訴自己感到疲倦、失眠、悶悶不樂，對自己的工作也感到焦躁不安。你進一步詢問她，讓她講講最近的工作和生活情況。她說自己一直跟工廠里的經(jīng)理有矛盾，最近3天也沒去上班。她問你能不能給她開個病假證明。

其他病史

她告訴你說，最近3個月來有找不到自己的感覺。她每天以淚洗面，反反復復地檢討自己的工作，反思自己的人生，感到不能自拔。她跟你說，她是個失敗的母親、不合格的妻子、不稱職的員工。有好幾次想自己活著真沒什么意思，有的時候想如果這個世界沒有她也許會更好一些。不過，她沒有傷害自己的進一步想法，也沒有任何具體的自殺計劃。

她的其他病史包括：生育第1個孩子的時候得過產(chǎn)后抑郁癥，當時全科醫(yī)生給她開了抗抑郁藥，服藥的效果還不錯，服藥6個月后，全科醫(yī)生讓她停了藥。5年前她出現(xiàn)了第2次抑郁癥，還是采用了抗抑郁藥治療，效果也不錯。兩年前她改變了避孕措施，從口服藥改成了子宮環(huán)。她父親也有某種心理疾病，不過別人也沒有告訴過她，她父親到底是什么病，也不知道她父親是否也是抑郁癥。

軀體檢查和輔助檢查

你給塞西莉婭進行了身體檢查，包括各種生命體征檢查以及神經(jīng)學檢查。檢查結果完全正常。你還安排她做了一些基本的血液檢查，包括全血化驗和甲狀腺功能檢查，結果也是正常的。

提 問

問題1：可能的精神病學診斷是什么？

問題2：什么時候應該給病人開抗抑郁藥？

問題3：應該給病人開哪種抗抑郁藥？

問題4：全科醫(yī)生應該告訴病人什么時候開始用抗抑郁藥？

問題5：如果抗抑郁藥的效果不好，全科醫(yī)生應該做什么？

問題6：病人應該用多長時間的抗抑郁藥？

問題解答

問題1的解答

可能的精神病學診斷是中度周期性重性抑郁障礙 （recurrent major depressive disorder of moderate severity）。對重性抑郁障礙的嚴重程度的判斷，是根據(jù)患者情緒低落和缺乏（喪失體驗快樂的能力）的程度，以及由于認知和軀體癥狀導致的失能程度[1]。需要注意的是，這個病人已經(jīng)是第3次出現(xiàn)抑郁癥的癥狀了。無論如何，重要的是要排除任何潛在的器官疾病，如內分泌失調（如甲狀腺疾?。?、腫瘤或目前服用藥物的副作用（如β-受體阻滯劑；對于塞西莉婭的案例，應該考慮是否宮內節(jié)育環(huán)能釋放激素，從而造成抑郁癥）。

精神病學的鑒別診斷包括心境惡劣（dysthymia）和焦慮障礙。心境惡劣障礙也稱為慢性抑郁，可以出現(xiàn)在重性抑郁發(fā)作之前，或者是重癥抑郁發(fā)作之后，或者與重癥抑郁發(fā)作疊加在一起（有時稱為“雙重抑郁癥”）。重性抑郁障礙是發(fā)作性的，而心境惡劣障礙是持續(xù)性的。為了澄清，要仔細地分析該病例上兩次抑郁癥的情況，看她是否恢復到“正常的”情緒和日常功能。焦慮障礙往往伴隨著抑郁癥狀，因此要仔細地確認病人的焦慮是抑郁障礙的一部分，還是一個單獨的心理問題。

問題2的解答

給病人開抗抑郁藥，需要考慮以下幾個因素：診斷；病人患病的嚴重程度；病人以往的精神病學史，包括治療方法和效果；以及病人對精神病學藥物的態(tài)度。研究證據(jù)表明，與安慰劑相比，抗抑郁藥對新發(fā)的輕度抑郁癥狀（如心理壓力或適應障礙）的病人是沒有效果的。對輕度的重性抑郁障礙的最適宜治療是采用心理學治療方法。不過，中度和重度的重性抑郁障礙應該采用抗抑郁藥治療。有強有力的證據(jù)表明，抗抑郁藥對這類病人是最有效的。

抗抑郁藥是治療抑郁癥計劃的一部分，但并非是全部。在使用抗抑郁藥的同時，應該同時采用心理學治療方法。如果病史提示病人是雙相障礙，則要非常小心地使用抗抑郁藥，因為雙相障礙病人用抗抑郁藥可能出現(xiàn)躁狂。

問題3的解答

沒有一種抗抑郁藥適用所有的病人，應該根據(jù)每個病人的具體情況來考慮使用哪種抗抑郁藥。主要考慮的因素包括病人以往的精神病學藥物的使用情況和治療效果，以往用藥過程中出現(xiàn)哪些問題，病人是否同時存在其他疾病，是否同時在使用其他藥物，這些藥物可能存在的副作用，病人是否存在自殘或自殺的危險等。各種抗抑郁藥物的作用功效是相似的，所不同的是副作用，而且要考慮到藥物之間的相互作用。

一般來說，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）是一線的治療藥物，如氟西汀（百憂解），因為相對來說這類藥的副作用比較小。不過即便如此，還是應該考慮到它可能的副作用，并向病人做解釋，比如胃腸道功能紊亂、障礙以及暫時性增加焦慮的可能性。

另外一類常見的首選藥物是5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs），如文拉法辛（怡樂思）。重要提示是，文拉法辛用藥過量有導致死亡的危險，因此在處方時要有所考慮。另外這種藥可能加重高血壓病和心律不齊。表1中歸納了各類抗抑郁藥的常見副作用以及各類藥的常見藥名。

問題4的解答

病人對服用抗抑郁藥的依從性比較差，因此全科醫(yī)生應該重視對病人的教育，讓病人對服藥效果有合理的期望值。應該告訴病人，抗抑郁藥的效果需要在服藥后1～2個月才出現(xiàn)，因此要鼓勵病人堅持服藥。應該告訴病人可能存在的藥物副作用以及怎樣應對這些副作用。如SSRIs類藥物的胃腸道副作用往往出現(xiàn)在服藥后的前2周，而方面的副作用（如下降，性缺失）可能在服藥期間一直存在。可以給病人一些有關抑郁癥和抗抑郁藥的信息資料，如澳大利亞的beyondblue網(wǎng)站上的資料，這些資料已經(jīng)翻譯成中文[2]。

問題5的解答

抗抑郁藥效果不好怎么辦：不是所有的病人服用抗抑郁藥后都會有效果，即便是有效果，也要在服藥6～8周后產(chǎn)生較好的效果?？挂钟羲幍膭┝靠梢詮男×块_始逐漸增加，直到推薦的劑量。在這個過程中要注意觀察病人情緒改善的情況，并觀察出現(xiàn)的副作用。

如果病人對抗抑郁藥沒有反應，那么需要做兩件事情。第一，對診斷進行評估；第二，檢查是否存在沒有發(fā)現(xiàn)的其他情況（如酗酒、家庭矛盾等，這些情況也影響病人的情緒）。 然后，考慮更換其他抗抑郁藥。一般來說，要更換其他類型的抗抑郁藥（而不是在同類中選擇其他的藥）。在選定其他藥的時候，同樣要考慮用藥的安全性和副作用。要考慮到藥物的半衰期以及可能存在的藥物相互作用[3-4]。

問題6的解答

抗抑郁藥應該用多長時間：對于第1次出現(xiàn)重性抑郁障礙的病人，應該堅持服藥6～12個月，從而達到減輕癥狀的目的。然后逐漸地減少藥量，直到停止用藥，在減藥過程中要監(jiān)測病人是否有癥狀重新出現(xiàn)的情況。

如果病人以前有多次抑郁癥的情況，那么就要考慮采用維持藥量，預防復發(fā)的策略。抑郁癥復發(fā)的危險因素包括：抑郁癥殘留癥狀；以前曾有3次及以上的抑郁癥發(fā)病情況，或者最近5年來有2次及以上的抑郁癥發(fā)病情況；嚴重的抑郁癥病史，特別是有精神病癥狀和嚴重的自殺企圖的情況[3-4]。如果有上述情況，應該讓病人長期服用抗抑郁藥。

譯者注

篇10

1疾控檔案的分級管理問題

疾病預防控制機構業(yè)務檔案的劃分范圍，應本著總體性、綜合性、分析性及學術性的原則，將那些反映主要業(yè)務工作總體水平的檔案資料、有一定的學術價值、保管時限長的基礎監(jiān)督監(jiān)測檔案劃分為中心級檔案，以確保中心業(yè)務檔案能反映和概括本機構業(yè)務活動及工作水平。一是將疾病預防控制業(yè)務檔案納入疾控中心檔案管理體系，由疾控中心辦公室統(tǒng)一領導，疾控中心綜合檔案室組織實施。二是將業(yè)務檔案分為一級、二級檔案兩級。一級檔案：凡劃歸疾控中心管理的業(yè)務檔案，由各科負責整理，定期移交給疾控中心綜合檔案室歸檔，統(tǒng)一保管和提供利用。二級檔案：一般是指處、科、室檔案。凡劃歸處、科、室管理檔案，由各處、科、室收集整理歸檔，指定專人負責保管，提供檔案信息為現(xiàn)實工作服務。

2疾控業(yè)務檔案范圍的劃分

2.1一級檔案范圍。業(yè)務工作法規(guī)、標準及技術方法的研究檔案，重要的請示與批復、重要的證書、調研報告、研究成果等；年度或跨年度的法定傳染病、地方病及中小學生常見病等疾病防治方案、流行病學分析、疫情流行趨勢預測、不明原因疾病調查等；年度或跨年度疾病監(jiān)測總結分析；重大事故、重大疫情、中毒調查處理的有關資料，包括調查報告及現(xiàn)場調查分析總結；專題調查：包括調查設計、調查報告或總結、統(tǒng)計匯總資料。各項業(yè)務工作的統(tǒng)計月報、年報。全國、河南省、市級刊物上發(fā)表的業(yè)務論文。

2.2二級檔案范圍。疾控中心處、科、室級檔案范圍對轄區(qū)內疾病預防控制機構所提供的報表、總結等資料。因疾病流行規(guī)律，防治措施來自長期、大量的日常性監(jiān)測工作的積累，不僅對當年的疫情分析有用，更可能是若干年發(fā)現(xiàn)或分析疫情流行規(guī)律有用，不少資料需要逐年加以補充。一些資料的保管周期不易確定，可隨需而定。因此，這些一般性、經(jīng)常性業(yè)務活動形成的資料應作為二級檔案保管。二級檔案可劃分為：疾病監(jiān)測報告，包括流行病學調查原始資料、調查方案；基層常規(guī)報表，包括月報、季報、年報等；重大暴發(fā)疫情的處理資料；疾病監(jiān)測原始記錄、督導檢查記錄及總結等。

3疾控檔案應當具有專業(yè)特色

疾控工作發(fā)展到哪里，檔案工作就應該延伸到哪里。當前，隨著衛(wèi)生體制改革工作的不斷深化，疾病預防控制工作科研、監(jiān)測、檢驗技術服務職能得到進一步的拓展和加強，疾控檔案和資料的收集范圍也在不斷地擴大。這就帶來了疾控檔案部門職能、機構、制度、人員的加強，也為進一步開展疾控檔案工作創(chuàng)造了良好的工作氛圍。因此，要特別重視疾控檔案資源體系、利用體系和安全體系建設，充分發(fā)揮疾控檔案信息的作用，為和諧社會建設提供重要保障。

4加強新時期疾控檔案工作

4.1加大疾控檔案信息化建設力度。要通過建立疾控檔案信息化中心為龍頭，切實提高資源體系的信息化程度。建立科學的信息化網(wǎng)絡平臺，加快信息化資金投入，實現(xiàn)疾控檔案數(shù)字化加工，真正把疾控綜合檔案室建設成為疾控中心信息保管和利用中心。

4.2建立切實可行的疾控檔案管理體制。針對疾控檔案種類多、利用率高的特點，制定科學合理的管理制度，建立以單位主要負責人牽頭領導組織，制訂符合實際的檔案歸檔范圍和分類方案，要加大疾控檔案業(yè)務指導力度，科學標示，科學保管，切實提高疾控檔案標準化、規(guī)范化程度。

4.3加強檔案干部隊伍建設。按照“政治強、業(yè)務精、作風硬”的總要求，加強對專兼職檔案干部的配備、管理和繼續(xù)教育，提高檔案業(yè)務技能和水平。要積極開展業(yè)務協(xié)作組交流機制，學先進，比創(chuàng)新，重實績。要關心愛護檔案工作者，在工作和生活上給予幫助，充分發(fā)揮檔案工作者的積極性和創(chuàng)造性。