導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇麻醉學(xué)進(jìn)展，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

藥物基因組學(xué)是伴隨人類(lèi)基因組學(xué)研究的迅猛發(fā)展而開(kāi)辟的藥物遺傳學(xué)研究的新領(lǐng)域，主要闡明藥物代謝、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)和藥物靶分子的基因多態(tài)性及藥物作用包括療效和毒副作用之間關(guān)系的學(xué)科。

基因多態(tài)性是藥物基因組學(xué)的研究基礎(chǔ)。藥物效應(yīng)基因所編碼的酶、受體、離子通道作為藥物作用的靶，是藥物基因組學(xué)研究的關(guān)鍵所在?；蚨鄳B(tài)性可通過(guò)藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)改變來(lái)影響麻醉藥物的作用。

基因多態(tài)性對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響主要是通過(guò)相應(yīng)編碼的藥物代謝酶及藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等的改變而影響藥物的吸收、分布、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝和生物轉(zhuǎn)化等方面。與麻醉藥物代謝有關(guān)的酶有很多，其中對(duì)細(xì)胞色素-P450家族與丁酰膽堿酯酶的研究較多?；蚨鄳B(tài)性對(duì)藥效動(dòng)力學(xué)的影響主要是受體蛋白編碼基因的多態(tài)性使個(gè)體對(duì)藥物敏感性發(fā)生差異。

苯二氮卓類(lèi)藥與基因多態(tài)性：咪唑安定由CYP3A代謝，不同個(gè)體對(duì)咪唑安定的清除率可有五倍的差異。地西泮是由CYP2C19和CYP2D6代謝，基因的差異在臨床上可表現(xiàn)為用藥后鎮(zhèn)靜時(shí)間的延長(zhǎng)。

吸入麻醉藥與基因多態(tài)性：RYR1基因變異與MH密切相關(guān)，現(xiàn)在已知至少有23種不同的RYR1基因多態(tài)性與MH有關(guān)。氟烷性肝炎可能源于機(jī)體對(duì)在CYP2E1作用下產(chǎn)生的氟烷代謝產(chǎn)物的一種免疫反應(yīng)。

神經(jīng)肌肉阻滯藥與基因多態(tài)性：丁酰膽堿酯酶是水解琥珀酰膽堿和美維庫(kù)銨的酶，已發(fā)現(xiàn)該酶超過(guò)40種的基因多態(tài)性，其中最常見(jiàn)的是被稱(chēng)為非典型的（A）變異體，與用藥后長(zhǎng)時(shí)間窒息有關(guān)。

鎮(zhèn)痛藥物與基因多態(tài)性：μ-阿片受體是阿片類(lèi)藥的主要作用部位，常見(jiàn)的基因多態(tài)性是A118G和G2172T?？纱蚝颓R多通過(guò)CYP2D6代謝。此外，美沙酮的代謝還受CYP3A4的作用。兒茶酚O-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)基因與痛覺(jué)的產(chǎn)生有關(guān)。

局部麻醉藥與基因多態(tài)性：羅哌卡因主要由CYP1A2和CYP3A4代謝。CYP1A2的基因多態(tài)性主要是C734T和G2964A，可能影響藥物代謝速度。

一直以來(lái)麻醉科醫(yī)生較其它專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療人員更能意識(shí)到不同個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)存在差異。麻醉藥的藥物基因組學(xué)研究將不僅更加合理的解釋藥效與不良反應(yīng)的個(gè)體差異，更重要的是在用藥前就可以根據(jù)病人的遺傳特征選擇最有效而副作用最小的藥物種類(lèi)和劑型，達(dá)到真正的個(gè)體化用藥。

能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病人對(duì)麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)，一直是廣大麻醉科醫(yī)生追求的目標(biāo)之一。若能了解藥物基因組學(xué)的基本原理，掌握用藥的個(gè)體化原則，就有可能根據(jù)病人的不同基因組學(xué)特性合理用藥，達(dá)到提高藥效，降低毒性，防止不良反應(yīng)的目的。本文對(duì)藥物基因組學(xué)的基本概念和常用麻醉藥的藥物基因組學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、 概述

二十世紀(jì)60年代對(duì)臨床麻醉過(guò)程中應(yīng)用琥珀酰膽堿后長(zhǎng)時(shí)間窒息、硫噴妥鈉誘發(fā)卟啉癥及惡性高熱等的研究促進(jìn)了藥物遺傳學(xué)（Pharmacogenetics）的形成和發(fā)展，可以說(shuō)這門(mén)學(xué)科最早的研究就是從麻醉學(xué)開(kāi)始的。

藥物基因組學(xué)(Phamacogenomics)是伴隨人類(lèi)基因組學(xué)研究的迅猛發(fā)展而開(kāi)辟的藥物遺傳學(xué)研究的新領(lǐng)域，主要闡明藥物代謝、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)和藥物靶分子的基因多態(tài)性及藥物作用包括療效和毒副作用之間的關(guān)系。它是以提高藥物的療效及安全性為目標(biāo)，研究影響藥物吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝、消除等個(gè)體差異的基因特性，以及基因變異所致的不同病人對(duì)藥物的不同反應(yīng)，并由此開(kāi)發(fā)新的藥物和用藥方法的科學(xué)。

1959年Vogel提出了“藥物遺傳學(xué)”，1997年Marshall提出“藥物基因組學(xué)”。藥物基因組學(xué)是藥物遺傳學(xué)的延伸和發(fā)展，兩者的研究方法和范疇有頗多相似之處，都是研究基因的遺傳變異與藥物反應(yīng)關(guān)系的學(xué)科。但藥物遺傳學(xué)主要集中于研究單基因變異，特別是藥物代謝酶基因變異對(duì)藥物作用的影響；而藥物基因組學(xué)除覆蓋藥物遺傳學(xué)研究范疇外，還包括與藥物反應(yīng)有關(guān)的所有遺傳學(xué)標(biāo)志，藥物代謝靶受體或疾病發(fā)生鏈上諸多環(huán)節(jié)，所以研究領(lǐng)域更為廣泛[1，2，3]。

二、基本概念

1．分子生物學(xué)基本概念

基因是一個(gè)遺傳密碼單位，由位于一條染色體(即一條長(zhǎng)DNA分子和與其相關(guān)的蛋白)上特定位置的一段DNA序列組成。等位基因是位于染色體單一基因座位上的、兩種或兩種以上不同形式基因中的一種。人類(lèi)基因或等位基因變異最常見(jiàn)的類(lèi)型是單核苷酸多態(tài)性(single-nucleotide polymorphism，SNP)。目前為止，已經(jīng)鑒定出13 000 000多種SNPs。突變和多態(tài)性?？苫Q使用，但一般來(lái)說(shuō)，突變是指低于1%的群體發(fā)生的變異，而多態(tài)性是高于1%的群體發(fā)生的變異。

2．基因多態(tài)性的命名法：

(1)數(shù)字前面的字母代表該基因座上最常見(jiàn)的核苷酸(即野生型)，而數(shù)字后的字母則代表突變的核苷酸。例如：μ阿片受體基因A118G指的是在118堿基對(duì)上的腺嘌呤核苷酸(A)被鳥(niǎo)嘌呤核苷酸(G)取代，也可寫(xiě)成118A/G或118A>G。

(2)對(duì)于單個(gè)基因密碼子導(dǎo)致氨基酸轉(zhuǎn)換的多態(tài)性編碼也可以用相互轉(zhuǎn)換的氨基酸的來(lái)標(biāo)記。例如：丁酰膽堿酯酶基因多態(tài)性Asp70Gly是指此蛋白質(zhì)中第70個(gè)氨基酸－甘氨酸被天冬氨酸取代。

三、藥物基因組學(xué)的研究?jī)?nèi)容

基因多態(tài)性是藥物基因組學(xué)的研究基礎(chǔ)。藥物效應(yīng)基因所編碼的酶、受體、離子通道及基因本身作為藥物作用的靶，是藥物基因組學(xué)研究的關(guān)鍵所在。這些基因編碼蛋白大致可分為三大類(lèi):藥物代謝酶、藥物作用靶點(diǎn)、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等。其中研究最為深入的是麻醉藥物與藥物代謝酶CYP45O酶系基因多態(tài)性的相關(guān)性[1，2，3]。

基因多態(tài)性可通過(guò)藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)改變來(lái)影響藥物作用，對(duì)于臨床較常用的、治療劑量范圍較窄的、替代藥物較少的麻醉藥物尤其需引起臨床重視。

（一）基因多態(tài)性對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的影響

基因多態(tài)性對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的影響主要是通過(guò)相應(yīng)編碼的藥物代謝酶及藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等的改變而影響藥物的吸收、分布、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝和生物轉(zhuǎn)化等方面[3，4，5，6]。

1、藥物代謝酶

與麻醉藥物代謝有關(guān)的酶有很多，其中對(duì)細(xì)胞色素-P450家族與丁酰膽堿酯酶的研究較多。

（1）細(xì)胞色素P-450（CYP45O）

麻醉藥物絕大部分在肝臟進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，參與反應(yīng)的主要酶類(lèi)是由一個(gè)龐大基因家族編碼控制的細(xì)胞色素P450的氧化酶系統(tǒng)，其主要成分是細(xì)胞色素P-450（CYP45O）。CYP45O組成復(fù)雜，受基因多態(tài)性影響，稱(chēng)為CYP45O基因超家族。1993年Nelson等制定出能反應(yīng)CYP45O基因超家族內(nèi)的進(jìn)化關(guān)系的統(tǒng)一命名法：凡CYP45O基因表達(dá)的P450酶系的氨基酸同源性大于40%的視為同一家族（Family），以CYP后標(biāo)阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如CYP2；氨基酸同源性大于55%為同一亞族（Subfamily），在家族表達(dá)后面加一大寫(xiě)字母，如CYP2D；每一亞族中的單個(gè)變化則在表達(dá)式后加上一個(gè)阿拉伯?dāng)?shù)字，如CYP2D6。

（2）丁酰膽堿酯酶

麻醉過(guò)程中常用短效肌松劑美維庫(kù)銨和琥珀酰膽堿，其作用時(shí)限依賴(lài)于水解速度。血漿中丁酰膽堿酯酶(假性膽堿酯酶)是水解這兩種藥物的酶，它的基因變異會(huì)使肌肉麻痹持續(xù)時(shí)間在個(gè)體間出現(xiàn)顯著差異。

2、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的多態(tài)性

轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白控制藥物的攝取、分布和排除。P-糖蛋白參與很多藥物的能量依賴(lài)性跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，包括一些止吐藥、鎮(zhèn)痛藥和抗心律失常藥等。P-糖蛋白由多藥耐藥基因（MDR1）編碼。不同個(gè)體間P-糖蛋白的表達(dá)差別明顯，MDR1基因的數(shù)種SNPs已經(jīng)被證實(shí)，但其對(duì)臨床麻醉的意義還不清楚。

（二）基因多態(tài)性對(duì)藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)的影響

麻醉藥物的受體（藥物靶點(diǎn)）蛋白編碼基因的多態(tài)性有可能引起個(gè)體對(duì)許多藥物敏感性的差異，產(chǎn)生不同的藥物效應(yīng)和毒性反應(yīng)[7，8]。

1、藍(lán)尼定受體-1（Ryanodine receptor-1，RYR1）

藍(lán)尼定受體-1是一種骨骼肌的鈣離子通道蛋白，參與骨骼肌的收縮過(guò)程。惡性高熱（malignant hyperthermia，MH）是一種具有家族遺傳性的、由于RYR1 基因異常而導(dǎo)致RYR1存在缺陷的亞臨床肌肉病，在揮發(fā)性吸入麻醉藥和琥珀酰膽堿的觸發(fā)下可以出現(xiàn)骨骼肌異常高代謝狀態(tài)，以至導(dǎo)致患者死亡。

2、阿片受體

μ-阿片受體由OPRM1基因編碼，是臨床使用的大部分阿片類(lèi)藥物的主要作用位點(diǎn)。OPRM1基因的多態(tài)性在啟動(dòng)子、內(nèi)含子和編碼區(qū)均有發(fā)生，可引起受體蛋白的改變。嗎啡和其它阿片類(lèi)藥物與μ-受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及呼吸抑制。不同個(gè)體之間μ-阿片受體基因的表達(dá)水平有差異，對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)也有差異，對(duì)阿片藥物的反應(yīng)也不同。

3、GABAA 和 NMDA受體

γ-氨基丁酸A型（GABAA）受體是遞質(zhì)門(mén)控離子通道，能夠調(diào)節(jié)多種麻醉藥物的效應(yīng)。GABAA受體的亞單位（α、β、γ、δ、ε和θ）的編碼基因存在多態(tài)性（尤其α和β），可能與孤獨(dú)癥、酒精依賴(lài)、癲癇及精神分裂癥有關(guān)，但尚未見(jiàn)與麻醉藥物敏感性有關(guān)的報(bào)道。N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸（NMDA）受體的多態(tài)性也有報(bào)道，但尚未發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)的疾病。

（三）基因多態(tài)性對(duì)其它調(diào)節(jié)因子的影響

有些蛋白既不是藥物作用的直接靶點(diǎn)，也不影響藥代和藥效動(dòng)力學(xué)，但其編碼基因的多態(tài)性在某些特定情況下會(huì)改變個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)。例如，載脂蛋白E基因的遺傳多態(tài)性可以影響羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類(lèi)藥物）的治療反應(yīng)。鮮紅色頭發(fā)的出現(xiàn)幾乎都是黑皮質(zhì)素-1受體（MC1R）基因突變的結(jié)果。MC1R基因敲除的老鼠對(duì)麻醉藥的需求量增加。先天紅發(fā)婦女對(duì)地氟醚的需要量增加，熱痛敏上升而局麻效力減弱。

四、苯二氮卓類(lèi)藥與基因多態(tài)性

大多數(shù)苯二氮卓類(lèi)藥經(jīng)肝臟CYP45O代謝形成極性代謝物，由膽汁或尿液排出。常用的苯二氮卓類(lèi)藥物咪唑安定就是由CYP3A代謝，其代謝產(chǎn)物主要是1-羥基咪唑安定，其次是4-羥基咪唑安定。在體實(shí)驗(yàn)顯示不同個(gè)體咪唑安定的清除率可有五倍的差異。

地西泮是另一種常用的苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥，由CYP2C19和CYP2D6代謝。細(xì)胞色素CYP 2C19的G681A多態(tài)性中A等位基因純合子個(gè)體與正常等位基因G純合子個(gè)體相比，地西泮的半衰期延長(zhǎng)4倍，可能是CYP2C19的代謝活性明顯降低的原因。A等位基因雜合子個(gè)體對(duì)地西泮代謝的半衰期介于兩者之間。這些基因的差異在臨床上表現(xiàn)為地西泮用藥后鎮(zhèn)靜或意識(shí)消失的時(shí)間延長(zhǎng)[9，10]。

五、吸入麻醉藥與基因多態(tài)性

到目前為止，吸入麻醉藥的藥物基因組學(xué)研究主要集中于尋找引起藥物副反應(yīng)的遺傳方面的原因，其中研究最多的是MH。藥物基因組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)RYR1基因變異與MH密切相關(guān)，現(xiàn)在已知至少有23種不同的RYR1基因多態(tài)性與MH有關(guān)。

與MH不同，氟烷性肝炎可能源于機(jī)體對(duì)在CYP2E1作用下產(chǎn)生的氟烷代謝產(chǎn)物的一種免疫反應(yīng)，但其發(fā)生機(jī)制還不十分清楚 [7，11]。

六、神經(jīng)肌肉阻滯藥與基因多態(tài)性

神經(jīng)肌肉阻滯藥如琥珀酰膽堿和美維庫(kù)銨的作用與遺傳因素密切相關(guān)。血漿中丁酰膽堿酯酶(假性膽堿酯酶)是一種水解這兩種藥物的酶，已發(fā)現(xiàn)該酶超過(guò)40種的基因多態(tài)性，其中最常見(jiàn)的是被稱(chēng)為非典型的（A）變異體，其第70位發(fā)生點(diǎn)突變而導(dǎo)致一個(gè)氨基酸的改變，與應(yīng)用肌松劑后長(zhǎng)時(shí)間窒息有關(guān)。如果丁酰膽堿酯酶Asp70Gly多態(tài)性雜合子(單個(gè)等位基因)表達(dá)，會(huì)導(dǎo)致膽堿酯酶活性降低，藥物作用時(shí)間通常會(huì)延長(zhǎng)3～8倍；而丁酰膽堿酯酶Asp70Gly多態(tài)性的純合子(2個(gè)等位基因)表達(dá)則更加延長(zhǎng)其恢復(fù)時(shí)間，比正常人增加60倍。法國(guó)的一項(xiàng)研究表明，應(yīng)用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）方法，16例發(fā)生過(guò)窒息延長(zhǎng)的病人中13例被檢測(cè)為A變異體陽(yáng)性。預(yù)先了解丁酰膽堿酯酶基因型的改變，避免這些藥物的應(yīng)用可以縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用[6，12]。

七、鎮(zhèn)痛藥物與基因多態(tài)性

μ-阿片受體是臨床應(yīng)用的阿片類(lèi)藥的主要作用部位。5%～10%的高加索人存在兩種常見(jiàn)μ-阿片受體基因變異，即A118G和G2172T。A118G變異型使阿片藥物的鎮(zhèn)痛效力減弱。另一種阿片相關(guān)效應(yīng)—瞳孔縮小，在118G攜帶者明顯減弱。多態(tài)性還可影響阿片類(lèi)藥物的代謝。

阿片類(lèi)藥物的重要的代謝酶是CYP2D6。可待因通過(guò)CYP2D6轉(zhuǎn)化為它的活性代謝產(chǎn)物－嗎啡，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。對(duì)33名曾使用過(guò)曲馬多的死者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，CYP2D6等位基因表達(dá)的數(shù)量與曲馬多和O－和N－去甲基曲馬多的血漿濃度比值密切相關(guān)，說(shuō)明其代謝速度受CYP2D6多態(tài)性的影響。除CYP2D6外，美沙酮的代謝還受CYP3A4的作用。已證實(shí)CYP3A4在其它阿片類(lèi)藥如芬太尼、阿芬太尼和蘇芬太尼的代謝方面也發(fā)揮重要作用。

有報(bào)道顯示兒茶酚O-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)基因與痛覺(jué)的產(chǎn)生有關(guān)。COMT是兒茶酚胺代謝的重要介質(zhì)，也是痛覺(jué)傳導(dǎo)通路上腎上腺素能和多巴胺能神經(jīng)的調(diào)控因子。研究證實(shí)Val158Met COMT基因多態(tài)性可以使該酶的活性下降3～4倍。Zubieta等報(bào)道，G1947A多態(tài)性個(gè)體對(duì)實(shí)驗(yàn)性疼痛的耐受性較差，μ-阿片受體密度增加，內(nèi)源性腦啡肽水平降低[13～16]。

八、局部麻醉藥與基因多態(tài)性

羅哌卡因是一種新型的酰胺類(lèi)局麻藥，有特有的S-(-)-S對(duì)應(yīng)體，主要經(jīng)肝臟代謝消除。羅哌卡因代謝產(chǎn)物3-OH-羅哌卡因由CYP1A2代謝生成，而4-OH-羅哌卡因、2-OH-羅哌卡因和2-6-pipecoloxylidide (PPX)則主要由CYP3A4代謝生成。CYP1A2的基因多態(tài)性主要是C734T和G2964A。Mendoza等對(duì)159例墨西哥人的DNA進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)CYP1A2基因的突變率為43%。Murayama等發(fā)現(xiàn)日本人中CYP1A2基因存在6種導(dǎo)致氨基酸替換的SNPs。這些發(fā)現(xiàn)可能對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的研究、個(gè)體化用藥具有重要意義[17，18，19]。

九、總結(jié)與展望

篇2

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的機(jī)體細(xì)胞和臟器功能日益衰老，貯備能力和代償功能逐漸減退，常規(guī)全麻誘導(dǎo)時(shí)老年患者的血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)更不穩(wěn)定，容易發(fā)生意外，本研究擬觀察單次氯胺酮靜脈注射對(duì)患者全麻誘導(dǎo)期的直流動(dòng)力學(xué)影響，探討其臨床實(shí)用性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，65歲以上，擇期行胃、膽、腸等各類(lèi)腹部手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為靜脈注射氯胺酮2 mg/kg組(實(shí)驗(yàn)組n＝30)和生理鹽水組(對(duì)照組n＝30)，所有患者術(shù)前均無(wú)神經(jīng)精神疾病和心肺功能異常。

1．2 麻醉方法 患者術(shù)前30 min常規(guī)肌注苯巴比妥鈉0．1 g和阿托品0．5 mg,入室開(kāi)放靜脈，以10 ml/kg輸注復(fù)方氯化鈉后吸氧去氮，先勻速(60 s)靜注2 mg/kg氯胺酮或生理鹽水2 ml,1 min后緩注異丙酚1．5 mg/kg，芬太尼1 μg/kg,待患者入睡后,快速靜注琥珀膽堿1~2 mg/kg。氣管插管完成后靜注維庫(kù)溴銨0．08 mg/kg,行機(jī)械通氣控制呼吸,術(shù)中以異氟醚、維庫(kù)溴銨、芬太尼維持麻醉。

1．3 觀察指標(biāo) 用HP監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者入室后誘導(dǎo)前，注藥后1、3、5、10 min的HR、BP、SpO2、CO。其中CO用美國(guó)IQ-101型智能無(wú)創(chuàng)連續(xù)血流功力學(xué)監(jiān)測(cè)儀測(cè)定，用MMSE評(píng)分表觀察患者術(shù)前，術(shù)后的認(rèn)知功能，以判斷患者術(shù)后有無(wú)精神障礙。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11．5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)標(biāo)示。組間和組內(nèi)比較采用單因素方差分析, P

2 結(jié)果

兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。與注藥后1 min比較，注藥后3、5、10 min MAP兩組均明顯下降(P

用從MSE評(píng)分表現(xiàn)觀察患者術(shù)前、術(shù)后，出院時(shí)的認(rèn)知功能未發(fā)現(xiàn)異常(表3)，因患者均在誘導(dǎo)后吸入高濃度氧，SpO2均高于98%~99%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

氯腰酮是目前臨床唯一的非巴比妥類(lèi)靜脈中具有確切鎮(zhèn)痛作用的，可直接興奮中樞交感神經(jīng)系統(tǒng);同時(shí)可與單胺能受體結(jié)合，抑制多巴胺，去甲腎上腺素的重吸收，可輕度興奮循環(huán)系統(tǒng)，表現(xiàn)為血壓升高，心輸出量增加[1，2]。本研究氯胺酮靜注后3 min、5 min、10 min時(shí)BP、CO較對(duì)照組有顯著差異,可能和氯胺酮的直接興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使交感神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素有關(guān)。

MMSE量表由定向記憶、計(jì)算和注意，回憶言語(yǔ)五部分組成，合計(jì)30分，精神障礙患者均或多或少伴有認(rèn)知功能障礙，大劑量給予氯胺酮常因譫妄，惡夢(mèng)等嚴(yán)重的精神癥狀而限制使用。對(duì)大腦特定部位的刺激作用可能是氯胺酮麻醉后合并精神和運(yùn)動(dòng)副作用的藥理學(xué)基礎(chǔ)[3]。本研究術(shù)后MMSE認(rèn)知功能并未受影響，推測(cè)可能原因如下：①單次靜注氯胺酮后，藥物迅速“重新分布”，大腦內(nèi)氯胺酮濃度迅速下降[3]；②芬太尼可減少氯胺酮的副作用[4]3；③氯胺酮的副作用主要因其降解產(chǎn)物引起，本研究手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，接近或超過(guò)氯胺酮降解產(chǎn)物在體內(nèi)的存留時(shí)間。

本研究中兩組在注藥后MAP均有明顯下降，在未危及生命體征的情況下而未予特殊處理，血壓回升至基礎(chǔ)值的時(shí)間，尚有待進(jìn)一步研究。

總之，單次氯胺酮靜脈注射對(duì)老年患者全麻誘導(dǎo)期的血流動(dòng)力學(xué)影響不改變患者術(shù)后認(rèn)知功能，有一定的興奮交感神經(jīng)作用，可適當(dāng)維護(hù)麻醉誘導(dǎo)期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少副作用，提高誘導(dǎo)期老年患者的安全。

參考文獻(xiàn)

1 許華，徐美英，鄧小明，等.氯胺酮鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展.《國(guó)外醫(yī)學(xué)》麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2000,21(3)：132-134.

2 張宗旺，朱桂枝，張勵(lì)才，等.氯胺酮鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究進(jìn)展.《國(guó)外醫(yī)學(xué)》麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2000,21(3)：135-137.

篇3

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.532文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-6004-02

在全麻中如何科學(xué)地選擇合理的藥物配伍，提高麻醉效果，保證麻醉安全，減少藥物不良反應(yīng)是麻醉醫(yī)生一直關(guān)注的問(wèn)題。右美托咪啶（EX是一種新型、高效、高選擇性的中樞腎上腺α2受體的激動(dòng)劑，由于該藥不誘發(fā)有臨床意義的呼吸抑制，易喚醒，具有抗交感興奮，獨(dú)特的鎮(zhèn)靜，抗焦慮和鎮(zhèn)痛的效應(yīng).近年來(lái)的研究表明圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪啶可以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，縮短拔管時(shí)間，減少術(shù)后不良反應(yīng)事件的發(fā)生，所以在外科麻醉中被廣泛應(yīng)用。本研究旨在關(guān)注在整個(gè)圍術(shù)期及蘇醒期右美托咪啶對(duì)全身麻醉用藥量及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生幾率的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年9月――2013年1月入住我院擇期手術(shù)患者，包括普外、婦科、骨科手術(shù)患者，共100例。ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。年齡在30-50歲，排除心肺功能、肝腎功能異常，無(wú)神經(jīng)、精神病史，無(wú)長(zhǎng)期服藥史，身體健康，術(shù)前準(zhǔn)備充分。患者隨機(jī)分為兩組。ex（組和對(duì)照組（P組。

1.2麻醉方法所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食水，術(shù)前常規(guī)給予長(zhǎng)托寧0.5mg。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，輸注0.9%NACL溶液，監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG及SpO2，誘導(dǎo)前面罩吸氧，組誘導(dǎo)前10min給予右美托咪啶0.5ugkg，P組給予同等容量的生理鹽水，所有藥物均需在誘導(dǎo)前10分鐘泵注完成，麻醉誘導(dǎo)均給予靜注咪達(dá)唑倫0.1ugkg，丙泊酚1-2mgkg，舒芬太尼0.2-0.4ugkg，順式阿曲庫(kù)胺0.15mgkg，行氣管管。術(shù)中組連續(xù)以ex0.2ugkg在術(shù)中維持。P組常規(guī)進(jìn)行維持，兩組術(shù)中均采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈靶挖輸注，間斷復(fù)合順式阿曲庫(kù)胺維持肌松。兩組均以參照入室前血壓調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的用量，術(shù)中維持血壓、心率在入室血壓基礎(chǔ)值20%以下，當(dāng)超過(guò)基礎(chǔ)值20%時(shí)，調(diào)整輸注速度，當(dāng)無(wú)效時(shí)給予相應(yīng)的血管活性藥物處理，如收縮壓

1.3記錄檢測(cè)記錄入室后T0，誘導(dǎo)前（T1，氣管管前（T2，氣管扦管后（T3，手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T4，手術(shù)結(jié)束（T5，拔管后（T6各時(shí)間點(diǎn)的收縮壓、舒張壓、心率、丙泊酚和瑞芬太尼的用量，蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間，記錄蘇醒期寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、嗆咳例數(shù)。

2結(jié)果

2.12組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)P組患者T2時(shí)的BP、HR與T0時(shí)比較顯著降低（P

2.22組患者丙泊酚與瑞芬太尼用量組顯著少于P組（P

3討論

現(xiàn)代人類(lèi)對(duì)手術(shù)中的知曉反應(yīng)非常敏感，人們都希望在舒適安全的條件下完成手術(shù)，所以全身麻醉成為首選。全身麻醉系指利用各種全身的作用使人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到不規(guī)則的下行抑制，導(dǎo)致意識(shí)消失的麻醉狀態(tài)[1]。因此現(xiàn)代麻醉利用多種或輔助用藥進(jìn)行復(fù)合麻醉，盡可能減少對(duì)生理功能的影響，滿(mǎn)足病人及手術(shù)的要求。圍術(shù)期采用合適的麻醉方法，調(diào)整麻醉劑量，合理搭配物，使用非麻醉性藥物已被證明是降低手術(shù)過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)的有效措施。本文討論的是右美托咪啶在全麻中的應(yīng)用，右美托咪啶是高選擇性α2腎上腺素能分泌作用，能產(chǎn)生近似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)對(duì)呼吸無(wú)抑制，有效減輕應(yīng)激損傷，抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮，有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[2]，保護(hù)心、腦、腎等重要器官功能免受應(yīng)激損傷，減少?lài)g(shù)期心血管發(fā)病率和病死率，[3]，研究表明，通過(guò)預(yù)注右美托咪啶能降低顯微手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，并減少物的用量。

本研究顯示，麻醉誘導(dǎo)前給予0.5ugkgex泵注可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)術(shù)中用0.2ugkgh麻醉維持，可加深全麻鎮(zhèn)靜深度，ex可減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的用量，二者同時(shí)應(yīng)用有協(xié)同作用[4]。組瑞芬太尼吻合丙泊酚用量明顯少于P組，同時(shí)組組內(nèi)比較血流動(dòng)力學(xué)無(wú)顯著差異，說(shuō)明血流動(dòng)力學(xué)影響小，蘇醒時(shí)間簡(jiǎn)短，說(shuō)明對(duì)呼吸抑制小。

本研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，組患者術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)發(fā)生率極低，在P組的患者中概率增加，這與瑞芬太尼所致的術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏和阿片耐受有關(guān)，造成術(shù)后躁動(dòng)增加，而ex可有效抑制瑞芬太尼所致的痛覺(jué)超敏，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的，在一定程度上減少了躁動(dòng)發(fā)生率和對(duì)阿片類(lèi)藥物的需求，從而減少了因疼痛引起的不愉快情感[5]。ex同時(shí)具有一定的順行性遺忘作用[6]，能消除患者對(duì)麻醉和手術(shù)操作等的不良記憶，本研究中顯示組無(wú)術(shù)中知曉的記憶。

綜上所述，ex在全麻中的應(yīng)用，可增加手術(shù)與麻醉的安全性，減少術(shù)后不良反應(yīng)，提高患者對(duì)麻醉的舒適度的要求，降低惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)的發(fā)生率，有利于術(shù)后恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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[3]尚宇，康萬(wàn)軍，李?lèi)?，?預(yù)注右美托咪啶用于喉顯微手術(shù)麻醉的臨床研究.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（5：385-387.

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篇4

2012年春節(jié)，一部由《江南style》改編而來(lái)的《麻醉style》風(fēng)靡網(wǎng)絡(luò)，紅遍江城。這是一群在萬(wàn)家團(tuán)圓之時(shí)仍在守護(hù)生命的麻醉醫(yī)生自編自演的舞蹈。而編舞者正是湖北省首批領(lǐng)軍人才武漢協(xié)和醫(yī)院副院長(zhǎng)、麻醉科主任尚龍教授。

武漢協(xié)和醫(yī)院（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）麻醉科創(chuàng)立于1955年。在經(jīng)過(guò)了半過(guò)多世紀(jì)的發(fā)展后，武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科如愿獲得兩項(xiàng)桂冠：一個(gè)是教育部國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科的牽頭單位；一個(gè)是衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)學(xué)科的牽頭單位。兩項(xiàng)桂冠集于一身的武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科成為國(guó)內(nèi)一流、國(guó)際知名的麻醉學(xué)臨床、教學(xué)、科研和培訓(xùn)中心，是莘莘學(xué)子夢(mèng)寐以求的醫(yī)學(xué)殿堂。

在那些為麻醉醫(yī)學(xué)矢志不渝，為之奮斗的一代又一代協(xié)和人當(dāng)中，有2個(gè)人是不得不提及的人物：一個(gè)是武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科創(chuàng)始人、“中國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)終身成就獎(jiǎng)”獲得者劉俊杰教授；另一位則是在當(dāng)今醫(yī)學(xué)麻醉領(lǐng)域久負(fù)盛名、被行業(yè)內(nèi)廣為稱(chēng)道“姚麻”的姚尚龍教授。這兩人如同是在醫(yī)學(xué)海洋里駕駛著同一艘航船駛向同一個(gè)目標(biāo)。前者是浪里飛舟駛出江河，后者則是駕駛著這艘航船駛向大海，乘風(fēng)破浪，朝著更高更遠(yuǎn)的目標(biāo)遠(yuǎn)航。

立志從醫(yī)，承前啟后

少年時(shí)代的姚尚龍心中就有一個(gè)夢(mèng)想，那就是立志從醫(yī)，當(dāng)一名好醫(yī)生。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)夢(mèng)想，作為恢復(fù)高考后的第一屆大學(xué)生，姚尚龍如愿走上了醫(yī)學(xué)的道路。

1982年7月，畢業(yè)于皖南醫(yī)學(xué)院的姚尚龍?jiān)谕钅厢t(yī)院做起了麻醉科住院醫(yī)生。從那時(shí)起，從事臨床一線(xiàn)的姚尚龍才真切的感悟到醫(yī)學(xué)對(duì)于戰(zhàn)勝人類(lèi)疾病的手段是那樣的微不足道，所力不從心。他暗下決心，一定要成為一名合格的麻醉醫(yī)生。一次手術(shù)后，病人滿(mǎn)懷感激地握住外科醫(yī)生的手說(shuō)，“您的醫(yī)術(shù)真高明，我一點(diǎn)都不覺(jué)得痛?！甭?tīng)到這番話(huà)，為了病人忙碌一天麻醉的姚尚龍感到有些困惑，“明明是麻醉師的作用，可是病人們卻并不明白?！睆拇?，姚尚龍就暗自下定決心，既要做幕后英雄，還要做出色的麻醉醫(yī)生、全國(guó)知名的麻醉學(xué)者，要讓大家認(rèn)識(shí)到麻醉的價(jià)值。

1984年9月，姚尚龍來(lái)到了武漢協(xié)和醫(yī)院的麻醉科，師從當(dāng)時(shí)麻醉學(xué)界學(xué)識(shí)淵博，德高望重的劉俊杰教授。正是劉俊杰教授的言傳身教和悉心培養(yǎng)，姚尚龍從一個(gè)真知實(shí)干的麻醉醫(yī)生一步一步成長(zhǎng)為麻醉學(xué)界頗有名氣的領(lǐng)軍人物。

前事不忘，后事之師。姚尚龍教授曾經(jīng)滿(mǎn)懷深情地說(shuō)：“沒(méi)有劉俊杰教授就沒(méi)有武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科，就沒(méi)有今天所取得的輝煌成就。他是當(dāng)代中國(guó)最偉大的麻醉人之一。”他與劉俊杰教授的師生情意及兩人在中國(guó)麻醉界的學(xué)術(shù)影響早已成為醫(yī)學(xué)界的一段佳話(huà)。

傳道授業(yè)，激勵(lì)后人

熟悉姚尚龍教授的人總能被他充沛的精力所感染。如今，已是兩鬢斑白的他仍然在不知疲倦的奉獻(xiàn)。

除了擔(dān)任武漢協(xié)和醫(yī)院副院長(zhǎng)、麻醉科主任之外，姚尚龍教授還有一長(zhǎng)串頭銜：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)副主任委員；世界疼痛醫(yī)師學(xué)會(huì)中國(guó)分會(huì)副主任委員；世界衛(wèi)生組織中國(guó)初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)首席專(zhuān)家；全國(guó)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試麻醉學(xué)專(zhuān)家委員會(huì)主任委員；教育部大專(zhuān)院校教材委員會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)常務(wù)委員；湖北省麻醉學(xué)會(huì)主任委員；湖北省麻醉質(zhì)控中心主任等等。

這么多的頭銜如其說(shuō)是一串串耀眼的光環(huán)，不如說(shuō)是一種責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。他熟知我國(guó)的麻醉醫(yī)學(xué)與西方發(fā)達(dá)國(guó)家還存在有差距。面對(duì)13億人口的大國(guó)，這個(gè)差距必須依靠這一代代人來(lái)縮小，讓先進(jìn)的技術(shù)能夠造福世界上人口最多的國(guó)家。

作為中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，姚尚龍教授深知必須要把自己所在醫(yī)院的麻醉科建成示范學(xué)科，并以此形成帶動(dòng)和示范效應(yīng)。正是在這種愿望的驅(qū)使下，姚尚龍教授帶領(lǐng)的武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科開(kāi)始從基礎(chǔ)抓起，瞄準(zhǔn)國(guó)際醫(yī)學(xué)前沿，加快發(fā)展步伐，一年邁上了一個(gè)新臺(tái)階。學(xué)科發(fā)展的果然成績(jī)斐然，并于2007年成為教育部國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，2010年又獲衛(wèi)生部國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目資助學(xué)科。武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科至此成為擁有臨床麻醉中心、重癥監(jiān)測(cè)治療中心、疼痛治療中心、麻醉與危重病醫(yī)學(xué)教研室和實(shí)驗(yàn)室等設(shè)施完善、功能齊全的綜合性大科室。

姚尚龍教授致力于把麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)展為麻醉醫(yī)生之家，承擔(dān)更多麻醉醫(yī)生維權(quán)的工作。他不僅切實(shí)奉行醫(yī)師協(xié)會(huì)的宗旨，致力于維護(hù)麻醉醫(yī)師的權(quán)益，還要求通過(guò)發(fā)展協(xié)會(huì)會(huì)員、健全地方協(xié)會(huì)組織、加強(qiáng)多學(xué)會(huì)間合作等措施以實(shí)現(xiàn)臨床麻醉、ICU、疼痛等整個(gè)麻醉相關(guān)學(xué)科和諧發(fā)展。在姚尚龍教授的帶領(lǐng)和大家的共同努力下，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)人心齊、人氣旺、基礎(chǔ)研究碩果累累，學(xué)術(shù)交流互助互進(jìn)，麻醉醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了整體進(jìn)步。

作為世界衛(wèi)生組織中國(guó)初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)首席專(zhuān)家，姚尚龍教授努力在中國(guó)推廣初級(jí)創(chuàng)傷救治技術(shù)。2008年的汶川地震，姚尚龍教授親自帶領(lǐng)武漢協(xié)和醫(yī)院組成的醫(yī)療隊(duì)赴災(zāi)區(qū)救援?？粗鴿M(mǎn)目蒼夷的場(chǎng)景和傷殘的百姓，他一邊指揮，一邊還利用間隙時(shí)間親自做了17臺(tái)手術(shù)的麻醉，是全隊(duì)手術(shù)麻醉做得最多的專(zhuān)家。過(guò)硬的作風(fēng)和精湛的技術(shù)贏得了患者和同仁的高度贊譽(yù)?！半m然我是一名專(zhuān)家，但是在地震的現(xiàn)場(chǎng)，我仍然感到無(wú)能為力。” 姚尚龍?zhí)寡宰约耗芫戎娜酥皇巧贁?shù)。但是出現(xiàn)這種情況的原因，卻并不是因?yàn)橹袊?guó)沒(méi)有好的醫(yī)生與藥品，而是因?yàn)橹袊?guó)人尚未熟練掌握科學(xué)的創(chuàng)傷治療方法。在姚尚龍教授看來(lái)，怎樣讓病人在受災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)得到及時(shí)有效的治療，使他們遠(yuǎn)離死亡和殘疾，是中國(guó)災(zāi)后救治需要解決的頭等大事之一。2010年9月，衛(wèi)生部醫(yī)院管理所與國(guó)際初級(jí)創(chuàng)傷救治委員會(huì)（PTCF）共同合作的“初級(jí)創(chuàng)傷救治”國(guó)際培訓(xùn)項(xiàng)目工作在正式拉開(kāi)帷幕，而姚尚龍教授正是這個(gè)項(xiàng)目有力推動(dòng)者。

“兩鬢斑白終不悔，為醫(yī)消得人憔悴”。如今已是年近六旬的姚尚龍教授仍然在為麻醉醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展禪精竭力，用自己的言傳身教和治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)激勵(lì)后人，力促麻醉醫(yī)學(xué)在上新臺(tái)階。

良相良醫(yī)，桃李滿(mǎn)天

姚尚龍教授常說(shuō)：有為才有位。既然在其位，當(dāng)謀其職，盡其責(zé)。作為一名專(zhuān)家型領(lǐng)導(dǎo)干部，姚尚龍教授自擔(dān)任武漢協(xié)和醫(yī)院副院長(zhǎng)開(kāi)始，就對(duì)自己提出了更高的要求：一方面要在麻醉醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用領(lǐng)域向縱深發(fā)展，另一方面還要系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)院管理方面的知識(shí)，從醫(yī)院管理的大局上謀求更好更快的發(fā)展。在人們眼中，姚尚龍教授不僅充滿(mǎn)活力，而且充分顯示出了專(zhuān)家型領(lǐng)導(dǎo)的管理才能和工作魄力。他強(qiáng)調(diào)醫(yī)院要從以往的慣性運(yùn)作和粗放型管理的形態(tài)向科學(xué)化、精細(xì)化管理的模式過(guò)渡，堅(jiān)持以人為本，患者利益至上的辦院宗旨，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的發(fā)展要適應(yīng)社會(huì)的需求和滿(mǎn)足患者的訴求，辦人民滿(mǎn)意的醫(yī)院。他要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各種規(guī)章制度，依靠制度管理，對(duì)事不對(duì)人。特別是涉及醫(yī)療質(zhì)量和患者利益方面的問(wèn)題，他能做到鐵面無(wú)私，形成制度面前人人平等。

手術(shù)室的“血荒”是阻礙病人進(jìn)行手術(shù)的一大難題。姚尚龍教授大力倡導(dǎo)術(shù)中節(jié)約用血，并且在武漢協(xié)和醫(yī)院率先推行回收式自體輸血項(xiàng)目。近幾年來(lái)，平均每年有500余臺(tái)心臟手術(shù)應(yīng)用回收式自體輸血。2012年5月起，武漢協(xié)和醫(yī)院手術(shù)科室全面啟動(dòng)了自體血回輸技術(shù)，節(jié)省了大量寶貴的血源。

祖國(guó)偏遠(yuǎn)的山區(qū)麻醉技術(shù)較為落后，姚尚龍教授經(jīng)常帶隊(duì)支援這些地區(qū)。例如在新疆的博州，他每年都會(huì)不遠(yuǎn)萬(wàn)里帶隊(duì)趕赴那里，開(kāi)展疑難雜癥調(diào)研診治、專(zhuān)家查房、專(zhuān)題講座等活動(dòng)。不僅派武漢協(xié)和醫(yī)院的專(zhuān)家常駐新疆，還經(jīng)常邀請(qǐng)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生來(lái)協(xié)和醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，并定期選派麻醉科有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生去幫助地方醫(yī)院開(kāi)展工作。

作為一名麻醉學(xué)者，姚尚龍教授學(xué)識(shí)淵博、治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)科研要求十分嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)學(xué)生要求一絲不茍。姚尚龍教授成功申請(qǐng)多項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金，成功主持多項(xiàng)衛(wèi)生部重點(diǎn)研究項(xiàng)目，不僅完成多項(xiàng)省部級(jí)課題研究，還積極參加多項(xiàng)國(guó)際合作的課題研究，擴(kuò)大了麻醉學(xué)科的國(guó)際影響。姚尚龍教授不僅多次邀請(qǐng)美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)等麻醉學(xué)專(zhuān)家講課，成功舉辦麻醉與鎮(zhèn)痛進(jìn)展國(guó)際研討會(huì)，還定期派科室年輕麻醉醫(yī)師前往德國(guó)、英國(guó)、美國(guó)、奧地利和香港等地留學(xué)，并與美國(guó)杜蘭大學(xué)建立住院醫(yī)師互相培訓(xùn)關(guān)系。

姚尚龍教授十分注重對(duì)麻醉人才的培養(yǎng)，不僅悉心指導(dǎo)其研究生進(jìn)行科研工作，還不斷強(qiáng)調(diào)年輕的麻醉醫(yī)生需要開(kāi)拓視野，具有創(chuàng)新精神。姚尚龍教授指導(dǎo)和發(fā)表麻醉論文300余篇，其中30余篇被SCI（國(guó)際科學(xué)引文索引）收錄。他主持的“985工程國(guó)際研究生課程”，定期邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外麻醉名師給所有的醫(yī)學(xué)生講授麻醉臨床和科研相關(guān)知識(shí)。他強(qiáng)調(diào)麻醉科室需要進(jìn)行定期的麻醉專(zhuān)題講座和病例討論，以擴(kuò)充麻醉學(xué)生們的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，姚尚龍教授力推每周一次的住院醫(yī)師讀書(shū)報(bào)告會(huì)，希望住院醫(yī)師更多學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)鍛煉自己的口才，不僅需要麻醉做得好，還需要講課講得好。

幾十年來(lái)，姚尚龍教授為國(guó)家培養(yǎng)了一大批麻醉人才，遍布祖國(guó)各地。對(duì)他的研究生，他時(shí)而是一名嚴(yán)格要求的“嚴(yán)師”，時(shí)而又是一位和藹可親的“好朋友”。正是姚尚龍教授的悉心培養(yǎng)，其學(xué)生包括連慶泉、類(lèi)維富、蘇帆、王月蘭、姜麗華、武慶平、尚游、金勝威、王壽勇等，目前大多數(shù)都是國(guó)內(nèi)麻醉屆有一定影響力的學(xué)術(shù)骨干，其中不少的學(xué)生已經(jīng)成為科室主任、教授和博碩研究生導(dǎo)師等。

老驥伏櫪，壯心不已

曾幾何時(shí)，中國(guó)的麻醉醫(yī)生只能是手術(shù)室幕后的守護(hù)者。有人評(píng)價(jià)這樣一群醫(yī)生：治療過(guò)無(wú)數(shù)的病人的病痛，卻極少有患者見(jiàn)過(guò)他們的樣子；守護(hù)過(guò)無(wú)數(shù)病人的安全，卻極少有患者聽(tīng)過(guò)他們的姓名；搶救過(guò)無(wú)數(shù)病人的生命，卻極少有患者知曉他們的努力，他們是鮮花與掌聲背后的無(wú)名英雄。

篇5

【關(guān)鍵詞】輸注麻醉；肺癌切除術(shù)；舒芬太尼

【中圖分類(lèi)號(hào)】R73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0518-01

近年來(lái)，隨著城市工業(yè)化和現(xiàn)代化、環(huán)境污染加重以及吸煙人群的增多，肺癌已成為我國(guó)死亡率最高的肺癌。同時(shí)肺癌患者常伴有免疫功能低下，控制不好免疫功能狀況可影響患者的預(yù)后【1-2】。而我們知道，老年患者身體處于衰退狀態(tài)，任何手術(shù)與附屬用的麻醉都可使自身免疫狀態(tài)發(fā)生變化，也可刺激患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥【3】。同時(shí)在麻醉中，維持合適的麻醉深度是保證病人安全、減少麻醉并發(fā)癥的前提【4】。靶控輸注（TCI）麻醉既能保證充分的鎮(zhèn)痛和足夠的麻醉深度，有利于術(shù)中降壓，又不影響肺癌手術(shù)患者的術(shù)后蘇醒和拔管【5】。本文具體綜述了輸注麻醉應(yīng)用于肺癌患者切除術(shù)的進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 肺癌患者切除術(shù)的麻醉要求

眾所周知，肺癌患者的機(jī)體功能都在弱化，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)靜脈表現(xiàn)敏感，有可能發(fā)生嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。并且一些患者心血管系統(tǒng)代償能力降低，重要臟器儲(chǔ)備功能明顯降低，在麻醉期間容易發(fā)生一些重要功能的失代償狀況。理想的麻醉深度應(yīng)保證病人術(shù)中毫無(wú)痛覺(jué)和意識(shí)活動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒完善且無(wú)術(shù)后回憶【4-5】。術(shù)中監(jiān)測(cè)麻醉深度能提高麻醉質(zhì)量和手術(shù)安全性，減少麻醉并發(fā)癥。同時(shí)又要防止過(guò)量，節(jié)約品，利于及早蘇醒、降低醫(yī)療費(fèi)用和減少并發(fā)癥【7-8】。

而在麻醉深度的判斷中，一些患者的靜脈麻醉隨著劑量的增加并不一定引起心動(dòng)過(guò)緩或低血壓，血流動(dòng)力學(xué)的反應(yīng)也可因用藥不同而變化。手術(shù)麻醉時(shí)血壓、心率、眼部征象、流淚和出汗用于預(yù)測(cè)機(jī)體對(duì)傷害刺激反應(yīng)的特異性不高，與不過(guò)無(wú)助于監(jiān)測(cè)術(shù)中知曉和術(shù)后回憶【9-10】。而腦電雙頻指數(shù)（BIS）是在腦電功率譜分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)測(cè)定腦電圖的線(xiàn)性部分和非線(xiàn)性部分得出的參數(shù)。腦電雙頻指數(shù)的優(yōu)點(diǎn)是保持并量化了原始腦電的非線(xiàn)性關(guān)系，因而能更好地保留原始腦電的功能信息，觀測(cè)簡(jiǎn)單，使用方便。腦電雙頻指數(shù)主要反映大腦皮層的興奮或抑制狀態(tài)，BIS值的大小與鎮(zhèn)靜意識(shí)有高度相關(guān)性，可較好地監(jiān)測(cè)麻醉深度中的鎮(zhèn)靜成分【11-12】。

2 輸注麻醉應(yīng)用于肺癌患者切除術(shù)的特點(diǎn)與優(yōu)點(diǎn)

在肺癌患者切除術(shù)中，輸注麻醉以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，通過(guò)調(diào)節(jié)物的濃度來(lái)控制麻醉效果，從而能夠維持更加穩(wěn)定的血藥濃度，提高麻醉效力【13-14】。靶控輸注是運(yùn)用計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)和控制給藥速度的輸注系統(tǒng)，可廣泛應(yīng)用于麻醉手術(shù)圍術(shù)期以及行麻醉、鎮(zhèn)痛以及其它各種藥物的恒速輸注。在傳統(tǒng)應(yīng)用中，連續(xù)輸注式用藥既可減少藥物峰濃度過(guò)高現(xiàn)象，又可使血藥濃度很快達(dá)到穩(wěn)態(tài)，但是其血藥濃度不能隨外科手術(shù)刺激的強(qiáng)度變化而得到隨時(shí)調(diào)整。靜脈靶控輸注給藥時(shí)可維持穩(wěn)定的血藥濃度，這使得靜脈的半數(shù)有效血漿靶濃度測(cè)定成為可能【15】。

3 輸注麻醉應(yīng)用于肺癌患者切除中的藥物選擇

丙泊酚是目前靜脈麻醉誘導(dǎo)和維持的主要藥物，起效快，作用時(shí)間短，恢復(fù)迅速而平穩(wěn)，但對(duì)心血管系統(tǒng)有一定的抑制作用，老年患者應(yīng)用尤其明顯【16】。

舒芬太尼于1974年合成，其在阿片類(lèi)藥物中鎮(zhèn)痛效應(yīng)最強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效應(yīng)約為嗎啡的75-125倍，是芬太尼的5-10倍。舒芬太尼作為最強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，起效快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好，可以在手術(shù)前后為老年肺癌患者提供安全有效的麻醉鎮(zhèn)痛【17】。同時(shí)有研究資料表明舒芬太尼可增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒性及增加外周血CD16+、CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)量【18】，不過(guò)對(duì)于其劑量的運(yùn)用還有商榷余地。采用靶控輸注技術(shù)給藥可較好地控制血藥濃度、減少不良作用的發(fā)生【19】。有研究表明，舒芬太尼輸注麻醉期間平均動(dòng)脈壓（MAP）均降低，術(shù)畢約5-6分鐘睜眼，6-8分鐘拔管，為此保證充分的鎮(zhèn)痛和足夠的麻醉效果，同時(shí)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響【20】。舒芬太尼發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時(shí)，小劑量藥物本身卻對(duì)細(xì)胞免疫有一定的抑制作用。有學(xué)者研究表明以芬太尼1/10量的舒芬太尼用于神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉，舒芬太尼組病人不僅術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且氟類(lèi)吸入的吸入濃度也明顯低于芬太尼組，提示舒芬太尼與氟類(lèi)吸入有更強(qiáng)的協(xié)同作用【21】。還有學(xué)者研究結(jié)果表明，采用體重修正的Gepts藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)靶控輸注舒芬太尼，實(shí)際血藥濃度與預(yù)設(shè)靶濃度相關(guān)性良好。還有學(xué)者研究結(jié)果表明，靶控輸注丙泊酚持續(xù)患者意識(shí)消失狀態(tài)時(shí)，靶控輸注舒芬太尼可明顯降低BIS，其機(jī)制與舒芬太尼本身的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)，還通過(guò)藥物相互作用使丙泊酚血漿濃度提高而加深鎮(zhèn)靜作用有關(guān)22】。

總之，對(duì)行肺切除術(shù)患者，靶控輸注麻醉的應(yīng)用能維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，又不影響手術(shù)患者的術(shù)后蘇醒和拔管，而舒芬太尼的配合應(yīng)用最好。

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篇6

資料與方法

一般資料選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)上肢手術(shù)患者60例，年齡16～55歲，體質(zhì)量50～78 kg，男46例，女34例，隨機(jī)分為3組， 0.447％甲磺酸羅比卡因組（R組n=20）、0.375％左旋布比卡因組（LB組n=20）和0.375％布比卡因組（B組n=20）。各組用量均為30 ml，并且不加入鹽酸腎上腺素。

麻醉方法患者術(shù)前30 min常規(guī)給予咪唑安定2 mg肌內(nèi)注射。進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路；給予低流量吸氧。常規(guī)監(jiān)測(cè)： SpO2、ECG、NBP。麻醉方式均行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，采用德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的神經(jīng)刺激器和刺激針。操作者觸及前、中斜角肌之間的凹陷處，穿刺點(diǎn)略偏向中斜角肌，且在肩胛舌骨肌上緣垂直刺入皮膚略向尾側(cè)緩慢進(jìn)針，定位準(zhǔn)確后，回抽無(wú)血液，注入局部。

觀察與記錄項(xiàng)目注藥后3、4、5、6、7、8、9、10、15、20、30、60、90 min分別對(duì)下列項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估：⑴感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS法：0分無(wú)痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛）測(cè)定鎮(zhèn)痛效果，使用針刺法評(píng)定感覺(jué)神經(jīng)阻滯并記錄起效時(shí)間（VAS≤4分）。⑵運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間：采用改良Bromage評(píng)分法（0級(jí)無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯；Ⅰ級(jí)不能曲肘關(guān)節(jié)；Ⅱ級(jí)不能抬上肢；Ⅲ級(jí)不能曲指關(guān)節(jié)）評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯并記錄起效時(shí)間（Bromage Ⅰ級(jí)所需時(shí)間）。⑶持續(xù)時(shí)間：感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間（VAS≤2分）；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完全消退時(shí)間（Bromage 0級(jí)時(shí)間）。⑷麻醉效果：按照神經(jīng)阻滯效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ級(jí)：阻滯范圍完善；Ⅱ級(jí)：阻滯范圍欠完善，手術(shù)時(shí)病人有疼痛表情；III級(jí)：阻滯范圍不完善，需輔助用藥才能勉強(qiáng)完成手術(shù)；Ⅳ級(jí)：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術(shù)）進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑸不良反應(yīng)：觀察并記錄神經(jīng)阻滯的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，并及時(shí)給予處理。

統(tǒng)計(jì)分析計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x(＿)±s）表示；組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)；所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

3組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者的HR、NBP、SpO2均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間R組大于B組和LB組（P＜0.05）；感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間R組小于B組和LB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組和LB組間各項(xiàng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。60例患者經(jīng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯均獲成功，達(dá)神經(jīng)阻滯效果Ⅰ級(jí)為92.6％。常見(jiàn)不良反中B組寒戰(zhàn)發(fā)生率高于LB和R組(P＜0.05)見(jiàn)表2。

討論

神經(jīng)刺激器定位行臂叢神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)方法臂叢阻滯相比阻滯成功的指標(biāo)客觀明確，其可直接誘發(fā)肌肉收縮，麻醉成功率高，特別適合用于肥胖、頸短及定位不清楚等患者的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯[1]。

布比卡因是臨床上應(yīng)用最為廣泛的長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部，是由左旋和右旋鏡像體1∶1組成的消旋混合物，但其毒性相對(duì)較大，尤其對(duì)心臟和神經(jīng)系統(tǒng)，可引起嚴(yán)重的心律紊亂甚至心臟驟停，并且較難復(fù)蘇，其具有的嚴(yán)重心臟和神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)是由右型對(duì)映異構(gòu)體產(chǎn)生的[2]；左旋布比卡因是新一代長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部，是從布比卡因中提取的左旋物，其麻醉效能基本與布比卡因相似，在體內(nèi)分布較廣泛，游離血藥濃度低，故其神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性明顯降低且容易恢復(fù)[3]；羅比卡因?qū)侔被０奉?lèi)局部，其理化特性介于利多卡因和布比卡因之間，與布比卡因相比較，局部麻醉作用較稍弱，較低的脂溶性，較高的血漿清除率，低濃度具有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn) [4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，將0.447％甲磺酸羅比卡因和0.375％左旋布比卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯，兩藥均取得良好麻醉效果和較好鎮(zhèn)痛效果，說(shuō)明此濃度為臨床麻醉適宜濃度。這與曾凱等[5-6]使用甲磺酸羅比卡因行臂叢神經(jīng)阻滯得出的結(jié)論相一致；亦與呂艷霞等[7]用0.375％左旋布比卡因行臂叢神經(jīng)阻滯取得同樣完善的麻醉效果。

本研究結(jié)果顯示：進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間甲磺酸羅比卡因比其他兩組慢；而感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間左旋布比卡因＞布比卡因＞羅比卡因，表明左旋布比卡因和甲磺酸羅比卡因相比較，其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)且維持時(shí)間長(zhǎng)，這與Sinardi等的研究相一致[8]，這個(gè)結(jié)果可能是布比卡因的脂溶性比羅比卡因高，穿透神經(jīng)膜的能力強(qiáng)[9]。因此，可以針對(duì)不同的手術(shù)需要，選擇不同的局部：如考慮術(shù)后鎮(zhèn)痛，左旋布比卡因優(yōu)于甲磺酸羅比卡因；如考慮早期恢復(fù)功能，則甲磺酸羅比卡因優(yōu)于左旋布比卡因。

本研究中，R組和LB組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組，使用布比卡因的患者多出現(xiàn)血壓下降、惡心嘔吐和寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。這與布比卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)毒性有關(guān)。雖然甲磺酸羅比卡因和左旋布比卡因毒性較低，安全范圍較大，但由于臂叢神經(jīng)周?chē)茇S富且一次性注入局部藥量較大，藥物大量進(jìn)入血液仍可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒反應(yīng)。臨床應(yīng)嚴(yán)格操作規(guī)程，避免損傷血管、神經(jīng)，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用0.447％甲磺酸羅比卡因、0.375％左旋布比卡因和0.375％布比卡因行臂叢神經(jīng)阻滯，均取得滿(mǎn)意的麻醉效果，并且未產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，為臨床使用的適宜濃度。與布比卡因相比較，甲磺酸羅比卡因和左旋布比卡因不良反應(yīng)少，安全性更高，具有良好的臨床應(yīng)用前景，同時(shí)兩者各具優(yōu)點(diǎn)，麻醉醫(yī)生可以根據(jù)不同的手術(shù)需要，選擇不同的物。

參考 文 獻(xiàn)

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篇7

【關(guān)鍵詞】雷米芬太尼；芬太尼；靜脈麻醉

文章編號(hào)：1009-5519（2008）16-2407-03 中圖分類(lèi)號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

1 資料與方法

1.1 一般資料：40例擇期行斜視矯正術(shù)及白內(nèi)障摘除術(shù)的患兒，男23例，女17例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，體重10～40 kg，年齡4～10歲。手術(shù)前查體心肺無(wú)異常，肝腎功能正常，既往無(wú)藥物過(guò)敏史呼吸系統(tǒng)感染、哮喘史及麻醉禁忌證。隨機(jī)均分為雷米芬太尼組（RF組）和芬太尼組（F組）。

1.2 麻醉方法：手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg，入室后行靜脈穿刺輸入林格氏液。RF組：麻醉誘導(dǎo)以丙泊酚2～2.5 mg/kg靜脈注射，繼之以4～10 mg?kg-1?h-1持續(xù)輸注，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，雷米芬太尼1～2 ?滋g/kg緩慢靜脈注射，時(shí)間1 min以上，繼之以0.1～0.25 ?滋g?kg-1?min-1持續(xù)輸注，面罩加壓給氧3min后氣管插管。麻醉維持用雷米芬太尼0.1～0.25 ?滋g?kg-1?min-1持續(xù)輸注；丙泊酚以4～10 mg?kg-1?h-1持續(xù)靜脈泵注；直到手術(shù)完畢。術(shù)中根據(jù)麻醉深淺而調(diào)整輸注速度，維持循環(huán)穩(wěn)定，手術(shù)中酌情追加維庫(kù)溴銨。F組：麻醉誘導(dǎo)為丙泊酚2～2.5 mg/kg靜脈注射，繼之以4～10 mg?kg-1?h-1維持，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼2～3 ?滋g/kg靜脈注射，面罩加壓給氧3 min后氣管插管。手術(shù)開(kāi)始前追加芬太尼1～2 ?滋g/kg，以后根據(jù)時(shí)間適當(dāng)追加，患兒有肢動(dòng)仍然追加維庫(kù)溴銨。常規(guī)備阿托品，以上兩組患兒如出現(xiàn)眼心反射、心率減慢，則酌情給予阿托品0.005 mg/kg靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)：連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒HR、BP并記錄。分別測(cè)定兩組患兒誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)時(shí)（T1）、插管時(shí)（T2）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T3）、手術(shù)開(kāi)始后30min（T4）、拔管時(shí)（T5）的BP及HR的變化以及蘇醒時(shí)呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患兒間的一般情況及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)基礎(chǔ)值相比較差異無(wú)顯著性。與T0相比較，RF組在T1～T5時(shí)的SBP和DBP下降顯著（P＜0.05或0.01）。而F組變化不明顯，差異無(wú)顯著性。RF組HR在整個(gè)麻醉過(guò)程中與基礎(chǔ)值比較都呈減慢的趨勢(shì)，F(xiàn)組HR在插管前后也是減慢趨勢(shì)，但差異均無(wú)顯著性（見(jiàn)表1）。在全麻恢復(fù)期，RF組患者的咽喉反射恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著短于F組（P＜0.01）（見(jiàn)表2）。

3 討論

小兒的合作性及耐受性均較差，而眼科手術(shù)因頭部覆蓋無(wú)菌單，故以氣管插管全身麻醉較安全。眼部神經(jīng)分布十分豐富，全麻時(shí)需要保持足夠的深度，以防止眼球運(yùn)動(dòng)、咳嗽、屏氣等[1]。因其手術(shù)時(shí)間短、麻醉要求起效快、藥效強(qiáng)、劑量易控制、安全可靠、蘇醒迅速。雷米芬太尼正具備此特點(diǎn)，雷米芬太尼是一種超短效親脂性的新型阿片類(lèi)受體激動(dòng)藥，其特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、蘇醒迅速、劑量容易控制，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，長(zhǎng)時(shí)間輸注或多次注射給藥，其代謝速度無(wú)變化，體內(nèi)亦無(wú)蓄積作用。雷米芬太尼在小兒各年齡階段都有快速消除的特性，其消除半衰期為3.4～5.7 min[2]。其主要通過(guò)血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，不依賴(lài)于肝、腎功能[3]。

丙泊酚為快速短效的靜脈，誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)，對(duì)中樞的作用主要是催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘，持續(xù)輸注幾乎無(wú)蓄積作用，適用于持續(xù)輸注維持麻醉，停藥后蘇醒迅速而安全，有利于早期拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管及恢復(fù)呼吸道的咳嗽反射[4]。

結(jié)果表明：RF組麻醉誘導(dǎo)后SBP、DBP的下降比F組顯著。而誘導(dǎo)后的HR兩組均減慢，但差異無(wú)顯著性。手術(shù)后SBP、DBP與基礎(chǔ)值相比兩組均下降，但RF組更明顯。HR與基礎(chǔ)值相比RF組呈減慢趨勢(shì)，而F組與基礎(chǔ)值相近，但差異均無(wú)顯著性。以上結(jié)果顯示雷米芬太尼與芬太尼均能有效地減弱氣管插管所引起的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)中的淺麻醉反應(yīng)，但雷米芬太尼效果更好。在全麻復(fù)蘇過(guò)程中，雷米芬太尼組患兒的咽喉反射恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于芬太尼組[5]。說(shuō)明雷米芬太尼具備蘇醒迅速的特點(diǎn)。

丙泊酚、雷米芬太尼靜脈麻醉能很好地滿(mǎn)足眼科手術(shù)的要求，麻醉深度可控性強(qiáng)，術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)，術(shù)畢蘇醒迅速。尤其適用于短小手術(shù)患兒的麻醉。

參考文獻(xiàn)：

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篇8

中圖分類(lèi)號(hào) R614.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2013）32-0152-03

“分娩必痛”是我國(guó)長(zhǎng)期存在的傳統(tǒng)觀念，隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，精神文化生活的提高，越來(lái)越多的產(chǎn)婦不愿意接受這種傳統(tǒng)觀念，要求在平穩(wěn)、舒適無(wú)痛苦狀態(tài)下進(jìn)行分娩。分娩鎮(zhèn)痛是順應(yīng)形勢(shì)的需要，也是開(kāi)展舒適醫(yī)療的需要。如何提高與優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量是當(dāng)今麻醉醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師的共同目標(biāo)。分娩鎮(zhèn)痛在美國(guó)、英國(guó)達(dá)85%以上，在澳大利亞、新西蘭、奧地利、新加坡和瑞典等國(guó)家的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛達(dá)10%～30%，在法國(guó)、匈牙利和西班牙達(dá)35%～75%，發(fā)達(dá)國(guó)家的剖宮產(chǎn)率約10%～20%。目前，我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，但是剖宮產(chǎn)率卻高達(dá)50%。與發(fā)達(dá)國(guó)家整體差距甚遠(yuǎn)，分娩鎮(zhèn)痛在我國(guó)具有很大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

1 分娩疼痛產(chǎn)生的機(jī)制及實(shí)施椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的原因

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和人們生活水平的提高，孕婦對(duì)分娩提出更高的要求，分娩期間在保證母嬰安全的同時(shí)更要求無(wú)痛，減輕或清除分娩疼痛是產(chǎn)科臨床亟待解決的重大問(wèn)題[1]。由于分娩時(shí)第一產(chǎn)程的疼痛來(lái)源于宮縮和宮頸口擴(kuò)張，疼痛刺激由交感神經(jīng)并行的內(nèi)臟神經(jīng)傳入脊髓T10～L1節(jié)段。第一產(chǎn)程后期及進(jìn)入第二產(chǎn)程后，會(huì)陰的膨脹和牽張產(chǎn)生了新的疼痛刺激[2]。因而分娩疼痛是一種極其強(qiáng)烈的軀體與心理感受，劇烈的疼痛使產(chǎn)婦過(guò)度通氣，產(chǎn)生呼吸性堿中毒、低碳酸血癥和低氧血癥，PaO2

2 實(shí)施椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的病例選擇

ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，足月妊娠初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦，單胎頭位無(wú)頭盆不稱(chēng)，無(wú)產(chǎn)道異常，無(wú)原發(fā)性宮縮乏力及前置胎盤(pán)，無(wú)妊娠糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠心臟病，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)合并疾病，無(wú)血液及凝血功能異常疾病，無(wú)椎管內(nèi)阻滯穿刺禁忌證，產(chǎn)婦自愿或要求實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。術(shù)前簽署麻醉同意書(shū)及分娩鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)。

3 實(shí)施椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)選擇

分娩開(kāi)始后，從潛伏期到活躍期之間平均長(zhǎng)達(dá)9 h，也是第一產(chǎn)程宮頸擴(kuò)張子宮下段伸展較快的階段，長(zhǎng)時(shí)間的子宮肌纖維拉長(zhǎng)或撕裂，子宮血管受壓，使組織缺血損傷，可釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽和前列腺素等誘發(fā)嚴(yán)重疼痛的物質(zhì)，致使許多產(chǎn)婦無(wú)法忍受從潛伏期到活躍期的疼痛[5]。但是，目前分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究及應(yīng)用多集中在產(chǎn)程的活躍期，從潛伏期開(kāi)始施行分娩鎮(zhèn)痛更有利于抑制產(chǎn)婦因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，有利于機(jī)體的恢復(fù)，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒都有利。Nelson等[6]研究發(fā)現(xiàn)，分娩鎮(zhèn)痛在第一產(chǎn)程潛伏期介入不僅對(duì)產(chǎn)婦和胎兒無(wú)明顯影響，而且產(chǎn)婦能夠得到滿(mǎn)意效果。因此，從潛伏期開(kāi)始實(shí)施全產(chǎn)程的分娩鎮(zhèn)痛可使產(chǎn)婦在漫長(zhǎng)的產(chǎn)程中得到充分的休息，情緒穩(wěn)定，自覺(jué)補(bǔ)充食物，減少不必要的能量消耗，增強(qiáng)產(chǎn)婦自然分娩的自信心。而且在椎管內(nèi)阻滯后可促使宮口擴(kuò)張，便于胎先露下降，使陰道分娩進(jìn)展更順利[7]。

4 實(shí)施椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的常用方法

椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛是國(guó)內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果可靠使用最廣泛的藥物鎮(zhèn)痛方法，有效率達(dá)95%以上。其優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果好，可做到完全無(wú)痛，尤其適合用于重度分娩疼痛的產(chǎn)婦，產(chǎn)婦可以清醒進(jìn)食，可參與產(chǎn)程的全過(guò)程，幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，產(chǎn)婦可下地活動(dòng)，還可靈活滿(mǎn)足產(chǎn)鉗和剖宮產(chǎn)的麻醉需要，為及早結(jié)束產(chǎn)程爭(zhēng)取時(shí)間。

4.1 自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛法

硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛是最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法（PCEA）。其鎮(zhèn)痛效果確切，運(yùn)動(dòng)阻滯輕，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)抑制作用。硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛可以使分為單次給藥（LDI），連續(xù)給藥（CEI）及硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）。PCEA是一種新的給藥方式，將設(shè)定好數(shù)據(jù)的鎮(zhèn)痛泵與硬膜外導(dǎo)管連接，然后由產(chǎn)婦根據(jù)宮縮疼痛的程度自行控制給藥達(dá)到鎮(zhèn)痛的方法。PCEA的優(yōu)點(diǎn)是最大限度的減少了藥物的使用劑量，改善患者的滿(mǎn)意度，減少患者的焦慮，由患者自控鎮(zhèn)痛，患者對(duì)藥量過(guò)大或不足的抱怨減少，分娩過(guò)程靈活掌握感覺(jué)阻滯平面，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。PCEA的缺點(diǎn)是醫(yī)護(hù)人員如果不熟悉此技術(shù)或不熟悉鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置，也可以使阻滯平面不足或阻滯平面過(guò)高，容易忽略對(duì)患者的觀察。其中所采用的藥物濃度，單次劑量，鎖定時(shí)間及持續(xù)輸注背景尤為重要。一般認(rèn)為在硬膜外注入低濃度的羅派卡因和脂溶性阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，可在疼痛傳導(dǎo)通路的不同環(huán)節(jié)阻滯疼痛沖動(dòng)的上行傳導(dǎo)，兩類(lèi)藥物合用既能發(fā)揮協(xié)同作用，縮短起效時(shí)間，增加鎮(zhèn)痛效果，又能降低各自的藥量，減少不良反應(yīng)[8]。

4.2 可行走硬膜外分娩鎮(zhèn)痛法（AEA）

可行走硬膜外分娩鎮(zhèn)痛法（AEA）是運(yùn)用阻滯最小的硬膜外鎮(zhèn)痛，它可減輕運(yùn)動(dòng)阻滯程度，使產(chǎn)婦在產(chǎn)程中早期能夠下床活動(dòng)，提高產(chǎn)婦的滿(mǎn)意度并減少器械助產(chǎn)的機(jī)會(huì)。其優(yōu)點(diǎn)在于更自然，提高產(chǎn)婦的自控能力和信心，產(chǎn)婦可活動(dòng)下肢，減少置入尿管的機(jī)會(huì)及護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，直立位可以緩解疼痛縮短產(chǎn)程，利于胎兒心跳，自然分娩率高。其不良反應(yīng)有低血壓，頭暈。注意監(jiān)測(cè)，產(chǎn)程中應(yīng)有人陪伴。其應(yīng)用藥物多選用運(yùn)動(dòng)感覺(jué)阻滯分離特點(diǎn)明顯的局麻藥羅哌卡因和少量阿片類(lèi)藥物混合聯(lián)用，利用局麻藥和阿片類(lèi)藥物的協(xié)同作用，減少局麻藥的用量，以達(dá)到最小運(yùn)動(dòng)阻滯的目的。采用患者PCEA的給藥方式可將局麻藥的用量減少約1/3。

4.3 腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛法（CSEA）

腰硬聯(lián)合阻滯綜合了硬膜外與脊髓麻醉的優(yōu)點(diǎn)，不增加并發(fā)癥，腰硬聯(lián)合阻滯的起效更快，鎮(zhèn)痛完善，不易出現(xiàn)單側(cè)阻滯不完全的現(xiàn)象，阻滯平面易控制，相對(duì)比較安全，由于腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛的用藥少，其不良反應(yīng)低。既可給與羅哌卡因與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的混合液，又可以單獨(dú)注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，給藥起效快，鎮(zhèn)痛效果更好，更安全。

4.4 連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯分娩鎮(zhèn)痛法（CSA）

連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯技術(shù)是通過(guò)放置于蛛網(wǎng)膜下腔的微導(dǎo)管向其間斷持續(xù)注入局麻醉或阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥維持麻醉的方法。CSA直接作用于脊神經(jīng)，選擇小劑量既可產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛作用，與傳統(tǒng)的連續(xù)硬膜外麻醉比較，CSA具有用藥量小，鎮(zhèn)痛完善，作用效果確切，血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)。舒芬太尼脂溶性高，與阿片受體親和力強(qiáng)。通過(guò)置入蛛網(wǎng)膜下腔的微導(dǎo)管輸注微量舒芬太尼直接作用于脊神經(jīng)，只阻滯產(chǎn)婦的痛覺(jué)，而不對(duì)其宮縮、產(chǎn)程、產(chǎn)力產(chǎn)生麻醉作用，尤其適用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛[9-10]。CSA與CSEA比較，CSA鎮(zhèn)痛起效更快，效果確切完善，對(duì)產(chǎn)婦循環(huán)干擾更小，不良反應(yīng)輕，對(duì)產(chǎn)婦胎兒影響小，更符合理想的分娩鎮(zhèn)痛[11-12]。

5 實(shí)施椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛常用藥物

無(wú)論是硬膜外還是腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛，均采用低濃度局麻藥和小劑量脂溶性阿片類(lèi)藥物聯(lián)合使用。局麻藥常選擇對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)作用小的布比卡因和羅哌卡因，濃度為0.0625%～0.125%。由于羅哌卡因具有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，更適合于分娩鎮(zhèn)痛。阿片類(lèi)藥物選擇作用時(shí)間短的芬太尼（1～5 μg/ml）和舒芬太尼（0.2～0.6 μg/ml）[13]。

6 實(shí)施椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛常見(jiàn)并發(fā)癥

6.1 胎兒與新生兒并發(fā)癥

（1）胎兒心動(dòng)過(guò)緩：多與椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥及個(gè)體耐受差異有關(guān)。防治方法：密切監(jiān)測(cè)胎心音，根據(jù)產(chǎn)婦個(gè)體差異適當(dāng)調(diào)整阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的用量，避免用量過(guò)大[14-15]。（2）新生兒臍帶動(dòng)靜脈血低pH：其原因與靜脈內(nèi)液體負(fù)荷量大小、血管加壓素的應(yīng)用、產(chǎn)婦的、子宮位置移動(dòng)、交感神經(jīng)阻滯程度、吸入氧濃度高低、從切開(kāi)皮膚與子宮至胎兒娩出的時(shí)間、產(chǎn)婦此前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥等有關(guān)，應(yīng)針對(duì)原因作相應(yīng)處理。

6.2 產(chǎn)婦方面的并發(fā)癥

（1）低血壓：其原因與容量血管和阻力血管擴(kuò)張、原有血容量、麻醉平面過(guò)高或局麻醉用量過(guò)大有關(guān)。另外，還與產(chǎn)婦平臥位子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫有關(guān)，處理方法是常規(guī)讓產(chǎn)婦改變即可，必要時(shí)給與一定的液體負(fù)荷或先用間羥胺或去氧腎上腺素。麻黃堿，不但導(dǎo)致上述新生兒臍動(dòng)脈血pH低，而且引起胎兒心動(dòng)過(guò)速[16-17]。（2）產(chǎn)婦對(duì)LA神經(jīng)毒素的敏感：早期研究認(rèn)為妊娠與分娩對(duì)LA的中樞中軸，周?chē)窠?jīng)毒性作用敏感，并得到多位學(xué)者的支持。后期研究認(rèn)為產(chǎn)科鎮(zhèn)痛所致暫時(shí)性神經(jīng)病學(xué)綜合征（TNS）與馬尾神經(jīng)綜合征（CES）的發(fā)生率與多種因素有關(guān)，LA的神經(jīng)毒性作用僅為其中原因之一，如排除其他因素產(chǎn)科鎮(zhèn)痛TSN與CES的發(fā)生率并不高于非妊娠婦女[18]。（3）硬膜刺破后頭痛：頭痛與腦脊液漏入周?chē)浗M織引起的腦脊壓降低有關(guān)。近年來(lái)，由于穿刺針的改進(jìn)和穿刺技術(shù)的提高，其發(fā)生率已明顯下降，發(fā)生率約0.8%左右。處理多采用臥床休息，補(bǔ)液，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。必要時(shí)行硬膜外腔血液充填治療。（4）胃內(nèi)容物反流誤吸：注意產(chǎn)婦的氣道保護(hù)功能，特別是已用鎮(zhèn)靜藥的產(chǎn)婦，所有的產(chǎn)婦均按飽胃患者處理。（5）CSA鎮(zhèn)痛的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：這與留置的蛛網(wǎng)膜下腔的導(dǎo)管長(zhǎng)度、方向、所用局麻醉的濃度、劑量等有關(guān)。注意在無(wú)菌操作下進(jìn)行，遵守操作規(guī)程，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，認(rèn)真隨訪(fǎng)。通過(guò)以上各方面處理可有效減少CSA鎮(zhèn)痛導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

7 實(shí)施椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的展望

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，產(chǎn)科質(zhì)量的不斷提高和孕婦分娩過(guò)程管理的科學(xué)化，產(chǎn)婦對(duì)無(wú)痛分娩的愿望越來(lái)越強(qiáng)烈。隨著分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的推廣應(yīng)用和提高，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛必將給孕婦帶來(lái)更多的福音。但是，分娩鎮(zhèn)痛并不是完全沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)的，目前分娩鎮(zhèn)痛仍然有許多爭(zhēng)議和并發(fā)癥，還有待進(jìn)一步研究。在進(jìn)行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，一些預(yù)示著可能是難產(chǎn)的因素漸漸顯露出來(lái)，如宮縮乏力、胎方位異常、頭盆不稱(chēng)等異常情況將成為影響椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的重要因素。麻醉醫(yī)師應(yīng)及時(shí)告知產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士，作出正確及時(shí)的判斷和處理，以確保母嬰安全，提高分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量[19-20]。

椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛由于在縮短產(chǎn)程、減少手術(shù)率、減少產(chǎn)后出血、降低胎兒缺氧、降低新生兒窒息、鎮(zhèn)痛效果理想、母體兒茶酚胺釋放降低、子宮血流明顯改善等方面有顯著優(yōu)勢(shì)，目前，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛是應(yīng)用最廣泛，效果最理想的鎮(zhèn)痛方法。

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篇9

【摘要】 目的：探討巴曲酶聯(lián)合奧扎格雷鈉治療進(jìn)展性腦梗死的近期療效和安全性。方法：選擇進(jìn)展性腦梗死患者80例，隨機(jī)分為聯(lián)合治療組(奧扎格雷+巴曲酶)40例，對(duì)照組(奧扎格雷)40例。觀察2組療效。結(jié)果：降纖酶組與對(duì)照組比較。血脂、血流變學(xué)指標(biāo)有明顯改善(P

【關(guān)鍵詞】巴曲酶，奧扎格雷鈉，進(jìn)展性腦梗死

進(jìn)展性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)常面臨的問(wèn)題,是腦梗死治療中的難點(diǎn),是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生面臨的最尷尬的臨床情況之一,目前仍缺乏有效的治療方法。我院于2008年9月～2011年9月,對(duì)巴曲酶聯(lián)合奧扎格雷鈉治療進(jìn)展性腦梗死進(jìn)行了研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：

1) 發(fā)病在6-72小時(shí)病情呈進(jìn)行性加重,均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的進(jìn)展性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。2)頭顱CT或MRI排除腦出血.3.發(fā)病年令0.05)。

1.2 治療方法 治療組應(yīng)用巴曲酶注射液10?U，加入0.9%生理鹽水250?ml靜脈滴注，第2天查血凝，如FIB>1.0g/L,再應(yīng)用巴曲酶注射液5?U，隔日復(fù)查血凝，如果FIB>1.0g/L，則再次應(yīng)用巴曲酶注射液5?U。后用奧扎格雷鈉80mg加入生理鹽水250ml靜脈滴注,每日2次。連用10～14天。對(duì)照組則應(yīng)用奧扎格雷鈉80mg加入生理鹽水250ml靜脈滴注,每日2次。連用14天。

1.3 觀察指標(biāo)兩組治療前常規(guī)查頭顱CT或MRI、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、心電圖、血流變、血脂。治療后14天復(fù)查血脂及血流變學(xué)指標(biāo)。神經(jīng)功能缺損評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1995年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，判定其臨床療效，分為基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)。顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)。進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%。無(wú)變化：功能缺損評(píng)分減少≤17%。惡化：功能缺損評(píng)分增多18%以上。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用x±s表示，療效對(duì)比用卡方檢驗(yàn)，以P

2結(jié)果

2.1 血液流變學(xué)及血脂變化治療后降纖酶組的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善較對(duì)照組明顯，兩組對(duì)比有顯著性差異（p＜0.05，見(jiàn)表1。

2.2 治療結(jié)果兩組總有效率比較有顯著性差異（p＜0.05，見(jiàn)表2。

80.00

2.3 不良反應(yīng) 治療組與對(duì)照組各有1例牙齦出血，均未停藥而自行好轉(zhuǎn)。

3討論

進(jìn)展性腦梗死是急性腦梗死的一個(gè)常見(jiàn)臨床類(lèi)型，如果治療不及時(shí)或治療不當(dāng)可導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能缺失，威脅患者的生存和康復(fù)。 在進(jìn)展性腦梗死的主要發(fā)病機(jī)制中，形成的血栓不斷蔓延是導(dǎo)致腦梗死病情進(jìn)展的主要原因。溶栓是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)治療腦梗死的最佳方法，但由于溶栓治療時(shí)間窗小，適應(yīng)證局限及出現(xiàn)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥等因素，使許多患者在就診時(shí)就已失去了治療時(shí)機(jī)。 目前流行病學(xué)調(diào)查表明，高纖維蛋白血癥是缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素之一［1］。纖維蛋白原升高能引起血漿黏稠度升高，與血栓形成關(guān)系密切，在血小板黏附和聚集過(guò)程中起橋梁作用。巴曲酶是目前世界上唯一的單一成分、高純度的類(lèi)凝血酶制劑，為絲氨酸蛋白酶的一種，具有降纖、溶栓、改善血液流變學(xué)等作用，是強(qiáng)力降纖維酶制劑，通過(guò)降解血中FIB增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成。巴曲酶能直接使FIB降解為纖維蛋白單體,使FIB降解產(chǎn)物D二聚體含量明顯增高,并可降低血小板聚集率和黏附性,降低血液黏度，使血管阻力下降，抵制血管痙攣，減輕白細(xì)胞黏附及血小板聚焦，改善血液流變學(xué)，增加腦血流量，改善腦血液循環(huán)〔2〕,減輕阻斷腦組織的缺血、缺氧，起到有效的缺血性腦卒中后神經(jīng)保護(hù)作用。應(yīng)用巴曲酶同時(shí)激活內(nèi)源性 tPAt，促進(jìn)血栓溶解,改善微循環(huán)使血流再通〔3〕。并且同時(shí)可增加側(cè)支循環(huán)，挽救部分缺血半暗帶，改變?nèi)毖車(chē)M織血液供應(yīng)，盡可能減少梗死面積，及時(shí)恢復(fù)腦代謝，使已經(jīng)缺損的神經(jīng)功能明顯恢復(fù)。奧扎格雷鈉是TXA2合成酶抑制劑，能抑制TXA2的生成，抑制血小板聚集，同時(shí)促進(jìn)PGI2的產(chǎn)生，使PGI2/TXA2比值上升，從而使凝血過(guò)程受到有效抑制，使形成的血栓靠血液平衡關(guān)系的破壞而被自行溶解〔4〕。近年來(lái)，腦梗死超早期溶栓治療療效顯著，但在基層醫(yī)院還未開(kāi)展的情況下，使用巴曲酶聯(lián)合奧扎格雷鈉治療急性進(jìn)展性腦梗死，可降低患者的致殘率，提高生活質(zhì)量，減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)，臨床應(yīng)用時(shí)間窗寬，監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單、方便，安全系數(shù)大，療效較好，值得臨床應(yīng)用。

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作者單位：116400 莊河市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

（上接第364頁(yè)）

注射痛是丙泊酚的一種局部不良反應(yīng)，可通過(guò)合用利多卡因或通過(guò)使用前臂較粗的靜脈的方法來(lái)減輕。本文B組注射痛發(fā)生率為54%。我們A組先靜注氯胺酮，待氯胺酮起效后再推注丙泊酚，大大降低了注射痛的發(fā)生率，減輕了患者的痛苦。因氯胺酮用量小，惡心嘔吐、嗜睡的不良反應(yīng)并未受到影響。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合小劑量氯胺酮，減少了丙泊酚用量，降低了呼吸循環(huán)抑制程度，有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)減少了丙泊酚注射痛的發(fā)生，有效提高了無(wú)痛人流的安全性和麻醉效果。

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篇10

【關(guān)鍵詞】 喉罩通氣；全身麻醉；甲狀腺切除術(shù)

Application of Laryngeal Mask-airway in General Anesthesia for Thyroidectomy Patients

CHEN Xiao-yan,HAN Wei.Department of Anesthesiology,People’s Hospital of JiXi,Heilongjiang 158100，China

【Abstract】 Objective To study the effect of laryngeal mask airway (LMA) for hemodynamic changes in general anesthesia for thyroidectomy patients. Methods 50 patients who underment thyroidectomy were randomly divided into 2 groups with 25 cases each,including group T with tracheal intubation by laryoscopy and group L with blind antegrade LMA insertion to mouth floor .The value of SBP、DBP and HR were measured at the time before trcheal intubation or LMA insertion (T0), and after intubation or LMA placing 1 minutes(T2),3 minutes(T3),after extubate intubation or LMA 1 minutes(T4) . And morbidity rate of side-injury such as pharyngody and hoarseness were recorded during 3 days after operation. Results There was no obvious hemodynamic change at T2~T4 amony the group L(P>0.05),while the SBP、DBP and HR at T2~T4 were significantly higher than those of T0 in group T(P＜0.05).Comparing with group L,the value of SBP、DBP and HR were remarkable higher in group T at T2~T4.The morbidity rate of pharyngodynia and hoarseness after operation was obviously higher in group T than that of group L (P＜0.05).Conclusion LMA was suitable for thyroidectomy operation with less hemodynamic changes ,higher safety and less side-effect.

【Key words】 Laryngeal mask;General anesthesia ; Thyroidectomy

喉罩是集面罩和氣管內(nèi)插管優(yōu)點(diǎn)于一體的維持氣道的新型麻醉器具,喉罩在維持呼吸道通暢時(shí)不僅可以保持自主呼吸,也可以進(jìn)行輔助和控制呼吸。由于放置喉罩對(duì)患者咽喉刺激相對(duì)較小,心血管反應(yīng)輕,可以快速建立有效通氣,其應(yīng)用已越來(lái)越廣泛。作者采用喉罩通氣全麻應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇擬行甲狀腺手術(shù)的擇期患者50例,ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí),其中男10例，女30例,年齡19~55歲,體質(zhì)量45~68 kg,基礎(chǔ)代謝率及T3、T4指標(biāo)均在正常范圍。其中行一側(cè)腺葉切除術(shù)12例,一側(cè)腺葉切除聯(lián)合對(duì)側(cè)腺葉結(jié)節(jié)摘除術(shù)25例,雙側(cè)腺葉次切除13例。隨機(jī)分成2組,T組行明視氣管插管,L組行喉罩置入，每組25例。組間年齡、體質(zhì)量、手術(shù)方式無(wú)顯著性差異。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。入室后開(kāi)放外周靜脈，用飛利浦多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SPO2)。吸氧去氮,麻醉誘導(dǎo)以咪唑安定0.1~0.2 mg/kg 、異丙酚1~2 mg/kg 、芬太尼3~5 μg/kg、阿曲庫(kù)胺0.5~0.6 mg/kg，待下頜松弛后T組經(jīng)喉鏡插入氣管導(dǎo)管，L組盲探或經(jīng)喉鏡插入喉罩。成功后接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，潮氣量8~10 ml/kg,呼吸頻率12次/min，異丙酚靜脈持續(xù)泵入復(fù)合異氟醚吸入維持麻醉,術(shù)中根據(jù)時(shí)間及手術(shù)刺激強(qiáng)度追加芬太尼和阿曲庫(kù)胺。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)記錄誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、氣管插管或置入喉罩后1 min（T2）、3 min（T3）、拔除氣管導(dǎo)管或喉罩后1 min（T4）各時(shí)間點(diǎn)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)以及術(shù)后3 d出現(xiàn)咽痛、聲音嘶啞的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究的數(shù)據(jù)使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

T組氣管導(dǎo)管在喉鏡下一次插管成功，L組有25例盲插喉罩成功,5例經(jīng)喉鏡輔助插入成功,其中有4例漏氣,經(jīng)調(diào)整喉罩位置及加深麻醉后未發(fā)生漏氣。

兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化（見(jiàn)表1）。兩組誘導(dǎo)前（T0）SBP、DBP、HR無(wú)顯著差異（P>0.05），兩組誘導(dǎo)后（T1）SBP、DBP、HR明顯降低（P＜0.05），T組在插管后1 min（T2）、3 min（T3）、拔管后1 min（T4）SBP、DBP、HR明顯高于誘導(dǎo)前（P＜0.05），而L組在T2、T3、T4點(diǎn)SBP、DBP、HR與T0相比，無(wú)明顯差異（P>0.05）；組間比較，T組在T2、T3、T4點(diǎn)的SBP、DBP、HR明顯高于L組（P＜0.05）。

兩組并發(fā)癥情況（見(jiàn)表2）。術(shù)后L組咽痛、聲音嘶啞發(fā)生例數(shù)少于T組 （P＜0.05＝。

3 討論

在臨床上甲狀腺手術(shù)患者大多精神緊張,情緒不穩(wěn)定,在麻醉選擇上大多選擇頸叢阻滯麻醉,但是,患者常由于手術(shù)中的牽拉不適和甲狀腺手術(shù)特定的而感到痛苦。全身麻醉可以有效地控制交感神經(jīng)過(guò)度興奮所致的心動(dòng)過(guò)速、精神緊張等癥狀。但是全麻氣管內(nèi)插管時(shí),由于置喉鏡、顯露聲門(mén)和套囊充氣等操作常引起反射性血壓升高和心率增快等插管應(yīng)激反應(yīng)［1］,在此次研究中,從T組在誘導(dǎo)前后及拔管前后的血流動(dòng)力學(xué)變化中就可以明顯地表明氣管內(nèi)插管對(duì)機(jī)體的刺激強(qiáng)烈。這與氣管內(nèi)插管使會(huì)厭感受器、舌跟頸部肌肉深部感受器以及氣管黏膜受機(jī)械性刺激,激活交感-腎上腺能系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng),引起交感或副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和反射有關(guān)［2］。喉罩作為一種維持氣道的新型工具,發(fā)展迅速［3，4］。喉罩不插入氣管,不會(huì)刺激會(huì)厭感受器,不會(huì)使氣管聲帶受機(jī)械損傷,對(duì)交感腎上腺能系統(tǒng)及血管緊張素系統(tǒng)的影響小, 要求的麻醉深度較淺,術(shù)中易于耐受,不易誘發(fā)嗆咳,術(shù)后咽喉不適與腫痛率較低。同時(shí)也降低了術(shù)后肺部感染的發(fā)生率,提高全麻的質(zhì)量，而且喉罩操作簡(jiǎn)便,技術(shù)難度小,成功率高。本研究通過(guò)比較氣管插管與喉罩置入對(duì)甲狀腺切除手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)影響,發(fā)現(xiàn)在相同的麻醉誘導(dǎo)用藥條件下,T組的SBP、DBP、HR在氣管插管后1、3 min、拔管后1 min與插管前相比明顯上升,而L組置入喉罩后1、3 min、拔管后1 min的SBP、DBP、HR較置入喉罩前相比變化不大。同時(shí)T組術(shù)后咽喉痛、聲嘶的發(fā)生例數(shù)較L組明顯增高，進(jìn)一步證實(shí)喉罩置入不易引起插管應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后副作用的發(fā)生。在使用喉罩過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn):①喉罩的密閉性稍差,清除氣管分泌物不如氣管插管,術(shù)前禁食禁水,使用抗膽堿藥物必不可少,有消化道反流疾病者禁用喉罩通氣方法［5］;②盡量選擇型號(hào)合適的喉罩,錯(cuò)置或型號(hào)不適易導(dǎo)致漏氣,麻醉加深時(shí)喉頭肌肉松弛,與喉罩吻合密切,有利于改善漏氣;③喉罩內(nèi)口的格孔小而密,不易經(jīng)外口清除呼吸道分泌物,術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣道壓力,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)分泌物所致的氣道梗阻;④要防止罩囊過(guò)度充氣,否則可引起舌腫脹或壓迫喉壁的一些神經(jīng),使得神經(jīng)損傷或麻痹［6］。由于甲狀腺手術(shù)時(shí)常需要頭頸后仰過(guò)伸位,在安置時(shí)應(yīng)注意避免動(dòng)作過(guò)猛。置好后,應(yīng)及時(shí)行雙肺及鎖骨上喉部聽(tīng)診,確認(rèn)喉罩位置正確并且無(wú)漏氣。

綜上所述, 采用喉罩全身麻醉效果好,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，不良反應(yīng)少，適合甲狀腺手術(shù)麻醉。

參考文獻(xiàn)

［1］ 張國(guó)樓.全麻插管期心血副作用的防治.臨床麻醉學(xué)雜志,2001,17(12):673-674.

［2］ 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1997:554，740

［3］ 周仁龍,杭燕南.第三代喉罩的臨床應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(11):880-882.

［4］ 王克杰.喉罩通氣道在全麻中應(yīng)用.中華麻醉學(xué)雜志,1999,19(10):631.