導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)療保障研究，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關(guān)鍵詞：農(nóng)村；醫(yī)療保障；合作醫(yī)療

目前，農(nóng)民增收困難伴隨著一系列負(fù)面影響，尤其是醫(yī)療保障方面顯得更加突出，一些地方出現(xiàn)了農(nóng)民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現(xiàn)象。本文擬從農(nóng)村居民醫(yī)療保障的興衰、原因及政策性建議三個(gè)方面談?wù)勛约旱目捶?，以期?duì)目前現(xiàn)狀的改善有些幫助。

1農(nóng)村合作醫(yī)療的興衰

建國(guó)后，中國(guó)政府十分重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，農(nóng)村逐步建立了三級(jí)（縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所、室）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本解決了農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”問(wèn)題。另外，從50年代中期開(kāi)始，部分農(nóng)村開(kāi)展了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療指由農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織和農(nóng)民個(gè)人共同籌資，為農(nóng)村居民提供疾病治療和預(yù)防的一種社區(qū)型醫(yī)療保障制度。合作醫(yī)療和三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)相互配合，在農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的條件下，基本上解決了農(nóng)民看不上病，看不起病的問(wèn)題。中國(guó)人口的預(yù)期壽命由建國(guó)前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總?cè)丝?0%的農(nóng)村居民提供健康保障的農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功不可沒(méi)。然而，從80年代農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革以來(lái)，農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴(yán)重的衰退。隨著集體經(jīng)濟(jì)的削弱，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)生了大幅度的滑坡，到1996年，全國(guó)農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農(nóng)民失去了醫(yī)療保障，退回到家庭保障。基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)—村級(jí)衛(wèi)生所、室或不復(fù)存在，或者轉(zhuǎn)化為私人診所。

2合作醫(yī)療衰退的原因

合作醫(yī)療大幅度滑坡以及恢復(fù)起來(lái)相當(dāng)困難是多方面因素共同作用的結(jié)果。

農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的弱化。時(shí)期的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織（公社、生產(chǎn)隊(duì)）不僅僅是經(jīng)濟(jì)組織，它們還擁有各項(xiàng)政治、社會(huì)、文化權(quán)力，直接掌握和控制農(nóng)村的各項(xiàng)資源的分配，集體經(jīng)濟(jì)組織的強(qiáng)大控制力量是組織，推動(dòng)和資金支持合作醫(yī)療發(fā)展的十分重要的條件。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革后，農(nóng)民經(jīng)營(yíng)自越來(lái)越大，原來(lái)的集體經(jīng)濟(jì)組織在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、資源分配上的權(quán)力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶(hù)收費(fèi)又比較困難，使得集體經(jīng)濟(jì)組織難以一如既往地組織和支持合作醫(yī)療。

3農(nóng)村醫(yī)療保障存在的主要問(wèn)題

3．1合作醫(yī)療的衰退和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的消亡或市場(chǎng)化，導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的急速攀升，大大超出了農(nóng)民的承受能力。從1990年至1999年，農(nóng)民人均純收入由686.31元增至2210.34元，增長(zhǎng)了3.20倍；而同期每人次均門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用分別增長(zhǎng)了6.20倍、5.10倍，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)大大超過(guò)農(nóng)民收入的增長(zhǎng)。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)戶(hù)（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。

3．2政府投入不足。1998年政府投入的衛(wèi)生費(fèi)用為587.20元，其中用于農(nóng)村的92.50億元。僅占政府投入的15.90%。政府投入不足不僅導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化和服務(wù)提供不足，由此增加了農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而且也限制了公共預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的能力。因?yàn)橥度氩蛔?，使衛(wèi)生防疫站、保健站等機(jī)構(gòu)把主要精力用于門(mén)診、住院等有償服務(wù)的開(kāi)展，預(yù)防保健服務(wù)有所削弱。

4發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保障的建議

4．1真正增加政府對(duì)農(nóng)村的衛(wèi)生投入，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

4．2加強(qiáng)農(nóng)村公共預(yù)防保健工作。公共預(yù)防保健具有投入低、效益高的優(yōu)點(diǎn)。必須改變目前基層政府忽視預(yù)防保健的現(xiàn)狀，要明確公共預(yù)防保健是政府的職能，政府應(yīng)該加強(qiáng)這方面的財(cái)力、人力投入。尤其是在一些傳染病、慢性非傳染病、地方病等方面，預(yù)防保健尤其重要。4．3繼續(xù)發(fā)展和完善合作醫(yī)療。①地方政府，基層政府要切實(shí)承擔(dān)起組織和資金支持的責(zé)任。沒(méi)有基層政府出面組織，合作醫(yī)療就會(huì)失去組織基礎(chǔ)；政府的適當(dāng)（根據(jù)財(cái)政支付能力）資金支持能夠?qū)r(nóng)民參加合作醫(yī)療產(chǎn)生很大的引導(dǎo)和激勵(lì)作用。②強(qiáng)化管理，規(guī)范合作醫(yī)療基金的使用和監(jiān)督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護(hù)基金使用的公開(kāi)、公平和公正，避免出現(xiàn)干部與群眾之間在交納費(fèi)用、享受待遇等方面的不平等。③規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低藥品價(jià)格，合理確定補(bǔ)償（報(bào)銷(xiāo)）比例，保證合作醫(yī)療基金的收支平衡。④目前許多國(guó)有上市企業(yè)減持國(guó)有股，所得部分資金應(yīng)用于合作醫(yī)療基金，因?yàn)檫^(guò)去靠工農(nóng)產(chǎn)品的價(jià)格剪刀差使國(guó)企，尤其是大型國(guó)有企業(yè)才得以很快發(fā)展起來(lái)，在這過(guò)程中，農(nóng)民是作了很大犧牲的。

4．4積極探索其他形式的農(nóng)村醫(yī)療保障形式。上世紀(jì)80年代以來(lái)，在合作醫(yī)療迅速衰退的同時(shí)，部分農(nóng)村地區(qū)也出現(xiàn)了其他形式的醫(yī)療保障。1998年，除合作醫(yī)療外，享受其它形式的醫(yī)療保障農(nóng)村人口占6.06%，約500萬(wàn)人。實(shí)踐證明，農(nóng)村醫(yī)療保障不必堅(jiān)持“一種模式”，而應(yīng)多種模式并存，畢竟中國(guó)地理廣闊，各地農(nóng)村情況大不一樣。各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，因地制宜，確定適合本地農(nóng)民需要的醫(yī)療保障形式。力求切合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，也要符合農(nóng)民的承受能力，并使農(nóng)民得到有效的醫(yī)療保障服務(wù)。如對(duì)于經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的城郊農(nóng)村，可以將農(nóng)村的醫(yī)療保障納入城市醫(yī)療保險(xiǎn)體系，取消城鄉(xiāng)之間的界限，這樣可以拓寬醫(yī)療保障基金的來(lái)源，擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面，降低運(yùn)營(yíng)的費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)

[1]中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒：2000[M].北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社(870).

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；統(tǒng)籌發(fā)展；銜接機(jī)制；籌資機(jī)制

中圖分類(lèi)號(hào)：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2013）20-0052-02

“十二五”時(shí)期，是全面建成小康社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)期，是深化改革開(kāi)放、加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的攻堅(jiān)時(shí)期。但長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的社會(huì)保障制度尤其是醫(yī)療保障制度，呈現(xiàn)出嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的制度特征。因此，從黨的十“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)”的要求出發(fā)，建立健全我國(guó)的醫(yī)療保障制度，讓全體社會(huì)成員同享政治、經(jīng)濟(jì)和文化的發(fā)展成果，并與經(jīng)濟(jì)社會(huì)同步發(fā)展的意義十分重大。隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度的改革和發(fā)展，理論界和政策研究者對(duì)其給予密切的關(guān)注，尤其在醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展研究方面形成了一系列的研究成果。本文根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料對(duì)當(dāng)前學(xué)術(shù)界的研究動(dòng)態(tài)做一個(gè)盤(pán)點(diǎn)、梳理以及總結(jié)，以期促進(jìn)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展研究的進(jìn)一步深化。

一、理論研究

1.研究現(xiàn)狀

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌體系的建設(shè)，既是一項(xiàng)長(zhǎng)期的戰(zhàn)略規(guī)劃又是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，內(nèi)容極為豐富，牽涉面也比較廣。目前學(xué)界對(duì)于建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度的必要性和面臨的障礙方面，已經(jīng)基本形成共識(shí)；而對(duì)于如何具體運(yùn)作等問(wèn)題，不少地區(qū)也已經(jīng)進(jìn)行了積極的探索，但學(xué)者們的觀點(diǎn)還有不小的分歧，理論研究還處于初探階段。此外，對(duì)于政府責(zé)任、銜接時(shí)機(jī)、資金籌集、運(yùn)營(yíng)機(jī)制、管理體制等這些關(guān)鍵問(wèn)題，目前大多只是解釋清楚了概念，而并沒(méi)有對(duì)內(nèi)在機(jī)理進(jìn)行闡述。沒(méi)有對(duì)內(nèi)在機(jī)理的深挖，則相關(guān)的建議就難說(shuō)具有科學(xué)性，更難以將其作為政策選擇的依據(jù)。需要指出的是，學(xué)者們還就模式和路徑進(jìn)行了探討，如“醫(yī)療保險(xiǎn)券”模式、漸進(jìn)式三層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系及其三步走戰(zhàn)略等，這些都為具體的實(shí)踐提供了很好的思路，但涉及操作層面的研究則明顯不足[1]。

2.銜接機(jī)制

在“制度―行為―績(jī)效”的分析框架下研究城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌銜接機(jī)制，可以發(fā)現(xiàn)：城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的制度特征、城鄉(xiāng)居民基于經(jīng)濟(jì)聯(lián)結(jié)和社會(huì)資本的行為選擇，需要城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度在籌資、管理、支付、服務(wù)和環(huán)境方面的統(tǒng)籌銜接和路徑設(shè)計(jì)，以構(gòu)建國(guó)民健康責(zé)任分擔(dān)、健康管理參與和健康受益平等的績(jī)效治理體系[2]。

3.籌資機(jī)制

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展，需要建立合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制和科學(xué)有效的償付機(jī)制，以達(dá)到籌資公平、受益均等和健康平等的目標(biāo)。然而，目前我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度面臨著籌資方式較單一、籌資結(jié)構(gòu)不合理、籌資來(lái)源非持續(xù)、籌資水平缺乏動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)等籌資風(fēng)險(xiǎn)，不符合籌資機(jī)制合作信任、公平分擔(dān)、穩(wěn)定持續(xù)的內(nèi)在要求，迫切需要建立“多方籌資、合理分?jǐn)?、?cái)政補(bǔ)貼、動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)”的籌資機(jī)制[3]。

二、實(shí)踐探索

1.采取不同調(diào)研方法

在醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實(shí)踐探索過(guò)程中，各地因地制宜，采取了不同的調(diào)研方法：一是通過(guò)訪談方式了解當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障政策和運(yùn)行狀況；二是通過(guò)對(duì)各個(gè)地區(qū)的城鄉(xiāng)參保居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，進(jìn)而考察參保居民對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度以及參與整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的意愿[4]。

2.著重實(shí)地調(diào)查分析

首先，成都的經(jīng)驗(yàn)是：建立和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的制度，積極的財(cái)政投入，醫(yī)保管理系統(tǒng)化，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、縮小醫(yī)療待遇差距[5]。

其次，從西安實(shí)地調(diào)研來(lái)看，醫(yī)療保障逐步覆蓋城鄉(xiāng)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度運(yùn)行漸趨平穩(wěn)。然而，由于人群特征的不同，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的健康狀況和醫(yī)療需求具有了差異性，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療保障制度的利益訴求各異，造成三項(xiàng)制度競(jìng)爭(zhēng)日益凸顯。這就需要從償付機(jī)制著手，設(shè)計(jì)符合人群利益訴求的償付平臺(tái)，構(gòu)建“公平、正義、共享”的受益平衡機(jī)制，統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度[6]。

最后，江蘇省太倉(cāng)市早在2007年就打破城鄉(xiāng)戶(hù)籍限制，將城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的道路上邁出重要一步。需要指出的是，太倉(cāng)市之所以能夠建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，是與其具有較高的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分不開(kāi)的。因此，太倉(cāng)模式對(duì)于那些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)具有更大的借鑒意義。此外，盡管太倉(cāng)市的醫(yī)療保障體系解決了城鄉(xiāng)一體化的問(wèn)題，但單獨(dú)為失地農(nóng)民建立醫(yī)療保險(xiǎn)的做法仍是值得商榷。與其單獨(dú)為某個(gè)群體開(kāi)辟新制度，不如將其整合納入現(xiàn)有制度[7]。

3.發(fā)現(xiàn)與結(jié)論

通過(guò)實(shí)地調(diào)研城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度、對(duì)醫(yī)療保障制度整合的態(tài)度及制度整合后的運(yùn)行情況后，分析發(fā)現(xiàn)：第一，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展呈現(xiàn)出以下規(guī)律：制度的統(tǒng)籌發(fā)展與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，尤其與城市化進(jìn)程密切相關(guān)；當(dāng)?shù)卣睦砟顒?chuàng)新與積極的財(cái)政投入是制度統(tǒng)籌發(fā)展的需求動(dòng)力與保障；參保居民的支持是制度統(tǒng)籌的群眾基礎(chǔ)；統(tǒng)一醫(yī)療保障經(jīng)辦管理以及理順行政管理體制，確保了制度統(tǒng)籌發(fā)展的順利推進(jìn)。第二，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合產(chǎn)生了以下影響：消除了參保居民在這方面的身份差異，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保障的權(quán)利；醫(yī)療保障的相關(guān)管理體制得以理順；醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行更加穩(wěn)健；促進(jìn)了勞動(dòng)力合理流動(dòng)。第三，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合應(yīng)注意以下問(wèn)題：制度的整合不能使任何群體的利益受損；群眾的繳費(fèi)意愿也是需要考慮的一項(xiàng)因素[8]。

三、經(jīng)驗(yàn)借鑒

盡管我國(guó)醫(yī)療保障制度的改革已經(jīng)進(jìn)行了多年，各項(xiàng)制度的建設(shè)也取得了很大的進(jìn)步，但總體上還沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，進(jìn)一步深化改革的任務(wù)依然艱巨。因此，借鑒國(guó)外的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，并在此基礎(chǔ)上深入思考我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展是一項(xiàng)重要的任務(wù)。

1.醫(yī)療保障制度的改革

針對(duì)醫(yī)療保障制度中存在的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過(guò)度膨脹、醫(yī)療資源浪費(fèi)日益嚴(yán)重和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷降低等問(wèn)題，發(fā)達(dá)國(guó)家采取了以下措施：第一，增加稅收和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入，如法國(guó)1991年起開(kāi)征的“社會(huì)共同救濟(jì)稅”，一方面靠擴(kuò)大稅收征收范圍，另一方面提高稅率。第二，提高病人自付醫(yī)療費(fèi)用的比重，如英國(guó)自1979年起要求對(duì)配戴眼鏡和牙科治療實(shí)施自付費(fèi)用。第三，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。為了控制藥品的過(guò)度使用，荷蘭規(guī)定治療慢性病所使用的處方藥品不得超過(guò)一個(gè)月的藥物量；葡萄牙則制定了只允許在住院時(shí)才能使用的2400種藥物的清單；德國(guó)更是從2000年開(kāi)始，根據(jù)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的要求建立了醫(yī)藥處方管理機(jī)構(gòu)，制定了允許在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)的藥物目錄，并規(guī)定凡是沒(méi)有列在目錄上的藥物必須由患者本人支付費(fèi)用；此外，為了降低醫(yī)療費(fèi)用，美國(guó)興起了由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同，日本實(shí)施了嚴(yán)格的第三方審查制度。第四，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院。因形勢(shì)所迫，南美一些國(guó)家的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取自己設(shè)立醫(yī)療單位，為被保險(xiǎn)人服務(wù)。如墨西哥就是把醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)費(fèi)集中統(tǒng)一管理最徹底的國(guó)家，因此被國(guó)際稱(chēng)為“南美模式”[8]。

2.衛(wèi)生體系的建設(shè)

加拿大與古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)采取了截然不同的方式，正反兩個(gè)方面的經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)尤其具有借鑒意義。首先，加拿大選擇了適度發(fā)展的模式。加拿大的醫(yī)療保障制度與其他西方國(guó)家相比具有體系完善、項(xiàng)目齊全等特點(diǎn)，它不但特別注重與經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，而且對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾韀9]。其次，古巴選擇了激進(jìn)改革的模式。古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體系既是一個(gè)包含四個(gè)互促互制的子系統(tǒng)的繁雜系統(tǒng)，同時(shí)也是整個(gè)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制的重要組成部分。盡管如此，古巴還是從思想上和政治上一次性突破了既得利益者的層層阻力對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革，并利用國(guó)家對(duì)資源的集中調(diào)動(dòng)能力來(lái)保障舊體系打破之后新體系的迅速組建?？梢哉f(shuō)，古巴激進(jìn)的醫(yī)療體制改革避免了漸進(jìn)式改革不徹底所帶來(lái)的各種問(wèn)題，并使之無(wú)需在不停地修補(bǔ)中克服路徑依賴(lài)的影響[10]。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制

從世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資主體來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制主要可分為：以英國(guó)為代表的以國(guó)家稅收為籌資來(lái)源的“福利型模式”、以德國(guó)、韓國(guó)和我國(guó)臺(tái)灣等為代表的“社會(huì)保險(xiǎn)模式”、以美國(guó)為代表的“商業(yè)保險(xiǎn)模式”、以新加坡為代表的私人繳費(fèi)為主的“儲(chǔ)蓄模式”。然而，通過(guò)對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，同屬于“社會(huì)保險(xiǎn)模式”的德國(guó)、韓國(guó)和我國(guó)臺(tái)灣在籌資機(jī)制上表現(xiàn)出：追求參保主體的籌資公平、發(fā)揮社會(huì)分擔(dān)與互助作用、重視政府籌資補(bǔ)助等一些共同的特征和發(fā)展趨勢(shì)。這為探索適合我國(guó)國(guó)情的合理持續(xù)的籌資機(jī)制提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒：一是在籌資機(jī)制的目標(biāo)選擇上，強(qiáng)調(diào)維護(hù)社會(huì)公平和健康權(quán)利；二是在籌資機(jī)制的契約治理上，重視籌資主體的分權(quán)制衡和多元參與，明確籌資主體的權(quán)益關(guān)系，構(gòu)建籌資主體多元的治理體制；三是在籌資機(jī)制的績(jī)效上，追求較低的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與較高的健康改善結(jié)果[11]。

四、政策建議

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的核心在于公平籌資和均等受益；統(tǒng)籌發(fā)展方向是分階段、有步驟地化異趨同，最終實(shí)現(xiàn)構(gòu)建城鄉(xiāng)居民健康保障體系的目標(biāo)；統(tǒng)籌發(fā)展的政策路徑可從制度框架、籌資機(jī)制、統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦資源、管理體制、轉(zhuǎn)移接續(xù)等方面展開(kāi)。有鑒于此，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展應(yīng)采取以下幾個(gè)方面的對(duì)策措施：第一，在一個(gè)制度框架下建立多檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)；第二，整合經(jīng)辦資源，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的信息管理系統(tǒng)；第三，改變部門(mén)分割管理，實(shí)現(xiàn)行政管理體制的統(tǒng)一化；第四，建立不同醫(yī)保制度之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制，方便參保人員流動(dòng)和選擇；第五，提高統(tǒng)籌層次，發(fā)揮制度效應(yīng)；第六，確定穩(wěn)定的籌資機(jī)制和財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制[12]。

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篇3

Abstract： Labor dispatching in China was from the foreign representative office workers in 1980. In the early 21st century， the development of the employment form of labor dispatching speeding up in China. In recent years， this trend has rapidly increased. The development of labor dispatching promotes the employment situation of China's workers. Many migrant workers rapidly and constantly pack into the city to seek better opportunities and living conditions. The emergence of this situation brings some problems for harmonious development of the society in China. For example， the medical security problem of migrant workers is a hidden dangerous， if not to pay attention to and solve it， there will be a series of derivative problems. From the groups with labor dispatching， this paper discuss the related problems and solutions.

關(guān)鍵詞： 勞務(wù)派遣；流動(dòng)性；醫(yī)療保障

Key words： labor dispatching；mobility；medical security

中圖分類(lèi)號(hào)：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2015）30-0070-03

0 引言

勞務(wù)派遣，又稱(chēng)勞動(dòng)派遣、勞動(dòng)力租賃，是指由派遣機(jī)構(gòu)與派遣勞工訂立勞動(dòng)合同，由派遣勞工向要派企業(yè)給付勞務(wù)，勞動(dòng)合同關(guān)系存在于派遣機(jī)構(gòu)與派遣勞工之間，但勞動(dòng)力給付的事實(shí)則發(fā)生于派遣勞工與要派企業(yè)之間。勞動(dòng)派遣的最顯著特征就是勞動(dòng)力的雇用和使用分離。勞動(dòng)派遣機(jī)構(gòu)已經(jīng)不同于職業(yè)介紹機(jī)構(gòu)，它成為與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同的一方當(dāng)事人。

對(duì)于勞務(wù)派遣的特征，可以做以下介紹，勞務(wù)派遣最主要的特征就是存在派遣單位、用工單位和被派遣勞動(dòng)者三方主體，和勞動(dòng)合同、勞務(wù)派遣協(xié)議兩種不同性質(zhì)的合同。通過(guò)仔細(xì)分析會(huì)發(fā)現(xiàn)勞務(wù)派遣有一些其他勞動(dòng)用工方式所不具備的特征：其一，派遣單位專(zhuān)門(mén)從事勞動(dòng)力派遣的事業(yè)，它主要針對(duì)各種經(jīng)濟(jì)組織或個(gè)人的需要，安排其所雇用的勞動(dòng)者為上述主體提供勞動(dòng)力資源。其二，派遣單位與被派遣勞動(dòng)者之間簽訂了勞動(dòng)合同，具有勞動(dòng)關(guān)系，從而使被派遣勞動(dòng)者在派遣單位的指揮下向特定主體提供勞務(wù)。 同時(shí)為了防止用工單位濫用勞務(wù)派遣用工形式，對(duì)于勞務(wù)派遣崗位的范圍，我國(guó)勞動(dòng)法也有明確的規(guī)定，《勞動(dòng)合同法》第66條規(guī)定，勞務(wù)派遣一般在臨時(shí)性、輔或替代性的崗位上實(shí)施。所謂臨時(shí)性工作崗位，是指存續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)的工作崗位，及非常設(shè)的崗位。所謂輔工作崗位，是指非主營(yíng)業(yè)務(wù)的工作崗位。所謂替代性工作崗位，是指與用工單位建立勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者在一定時(shí)期內(nèi)無(wú)法從事工作，需要其他人員暫時(shí)替代工作的崗位。

近年來(lái)，勞務(wù)派遣作為一種新型用工形式，在我國(guó)建立勞動(dòng)力市場(chǎng)機(jī)制的過(guò)程中逐漸產(chǎn)生，并發(fā)展異常迅速，由于該用工形式具有節(jié)約人力成本、改善組織靈活性等多方面優(yōu)勢(shì)，因此，它已經(jīng)發(fā)展成為擴(kuò)大就業(yè)、緩解就業(yè)壓力的一種重要途徑。但在我國(guó)大多數(shù)被派遣勞動(dòng)者都是知識(shí)水平不高，或者是年齡較大的人群。并且對(duì)勞動(dòng)法不了解，同時(shí)他們工作的流動(dòng)性比較大，所以就會(huì)為勞務(wù)派遣單位或是用工單位提供鍥機(jī)，不為他們繳納保險(xiǎn)金等，損害他們的合法權(quán)益等。

1 完善派遣員工醫(yī)療保障權(quán)益的必要性

1.1 促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展的需要 我國(guó)多年來(lái)一直在努力促進(jìn)和諧社會(huì)的發(fā)展，通過(guò)完善勞務(wù)派遣員工醫(yī)療保障的權(quán)益，能夠增加人民的幸福感，整體提高人民生活水平，進(jìn)一步促進(jìn)和諧社會(huì)的發(fā)展。

1.2 滿足被派遣勞動(dòng)者的需要 被派遣勞動(dòng)者自身，也希望能夠被納入醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍內(nèi)。一方面是因?yàn)樗麄冏陨硭鶑氖碌男袠I(yè)大多數(shù)都是體力活甚至存在嚴(yán)重職業(yè)病潛在的可能。另一方面，由于大多數(shù)勞務(wù)派遣員工是外來(lái)人員，可能會(huì)因?yàn)閼?hù)籍制度而無(wú)法享受同等的住房補(bǔ)助，醫(yī)療救助等，所以他們也迫切想要改變這種現(xiàn)狀，維護(hù)自己的權(quán)益。

1.3 促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要 首先，通過(guò)完善派遣勞務(wù)員工的醫(yī)療保障權(quán)益，能夠促進(jìn)就業(yè)和再就業(yè)，增加他們的收入，提高生活和消費(fèi)水平，以此促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。其次，由于產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的不斷調(diào)整，使一些單位需要更多不同類(lèi)型的勞動(dòng)力來(lái)滿足其發(fā)展的需要，勞務(wù)派遣可以滿足這些要求，適應(yīng)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

1.4 促進(jìn)勞務(wù)派遣行業(yè)的發(fā)展 完善了勞務(wù)派遣員工醫(yī)療保障權(quán)益的實(shí)現(xiàn)，就可以使更多勞動(dòng)者愿意接受勞務(wù)派遣，更多人找到工作，比如一些下崗人員可以接受勞動(dòng)局的技能培訓(xùn)，在掌握了一定的技能后由勞務(wù)派遣部門(mén)推薦工作，這樣就是從不同方面來(lái)促進(jìn)就業(yè)，同時(shí)也就能夠促進(jìn)勞務(wù)派遣行業(yè)的規(guī)范持續(xù)發(fā)展。

1.5 促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)制度發(fā)展成熟的需要

社會(huì)保險(xiǎn)制度也包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成熟和健全可以促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展和完善，能夠促進(jìn)和諧勞動(dòng)關(guān)系的行成，有利于社會(huì)進(jìn)步的和發(fā)展。社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展同時(shí)也會(huì)更加有利于促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步發(fā)展和玩善。

2 勞動(dòng)派遣員工醫(yī)療保障現(xiàn)狀

2.1 被派遣員工對(duì)醫(yī)療保障的需求在不斷增加 由于被派遣員工工資水平不高，積蓄有限，所以當(dāng)他們遇到一些大病大災(zāi)，積蓄不夠支付醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)候，他們就會(huì)迫切地想要享受醫(yī)療保險(xiǎn)。這就使他們對(duì)醫(yī)療保障的需求在不斷增加。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)制度不夠合理，導(dǎo)致制度不能充分實(shí)施

2.2.1 制度本身的問(wèn)題 醫(yī)療保障制度中，繳納保險(xiǎn)費(fèi)有一部分是所在單位繳納，另外一部分由勞動(dòng)者本人自己繳納。但如果勞動(dòng)者本人無(wú)法負(fù)擔(dān)起那部分繳納費(fèi)，比如，保潔人員的工資較低，那么就是說(shuō)保潔人員交不起保險(xiǎn)費(fèi)，他們就被拒絕在該保險(xiǎn)范圍之外了。

2.2.2 勞動(dòng)者自身原因 被派遣員工，他們的工作流動(dòng)性比較大，可能不會(huì)長(zhǎng)時(shí)間停留在一個(gè)地方工作，但是由于各個(gè)地方的社會(huì)保險(xiǎn)制度不相同，實(shí)施方式也不同。所以假如他們?cè)诩壮鞘欣U納了保險(xiǎn)費(fèi)，但是由于特殊原因去了乙城市，那么他們?cè)诩壮鞘兴U納的保險(xiǎn)費(fèi)就不能再用，也就沒(méi)有保險(xiǎn)待遇之說(shuō)。

2.2.3 制度監(jiān)管不嚴(yán) 每個(gè)地方在實(shí)施保險(xiǎn)制度時(shí)，由于監(jiān)管力度不同，執(zhí)行力度差別較大，可能導(dǎo)致一些勞動(dòng)者即使繳納了保險(xiǎn)費(fèi)也未能享受保險(xiǎn)待遇。所以就導(dǎo)致被派遣勞動(dòng)者的合法權(quán)益沒(méi)能得到保障。

3 導(dǎo)致勞動(dòng)派遣員工醫(yī)療保障權(quán)益受損的原因

3.1 被派遣勞動(dòng)者觀念上的一些偏見(jiàn) 有些被派遣勞動(dòng)者可能認(rèn)為他們多注意安全，意外就不會(huì)發(fā)生，自己也就沒(méi)必要白花錢(qián)繳納保險(xiǎn)費(fèi)。比如單純體力勞動(dòng)者的工作基本上沒(méi)有什么危險(xiǎn)性的事情需要他們?nèi)プ觯运麄円簿屠硭?dāng)然的忽略可能存在的潛在危險(xiǎn)，從而為了省錢(qián)，而拒絕繳納保險(xiǎn)費(fèi)。

3.2 有些群體對(duì)制度的認(rèn)識(shí)不足 有些群體認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以覆蓋到他們，所以沒(méi)有必要去建立專(zhuān)門(mén)的制度。但是，在這需要說(shuō)明的是，雖然進(jìn)城務(wù)工人員可以加入農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但如果他們?cè)谕馍?，考慮到成本等各方面因素，他們一般不會(huì)回指定的屬地醫(yī)院就醫(yī)。因此，這種保障制度對(duì)他們來(lái)講可能起不到任何保障功能。

3.3 保險(xiǎn)待遇不夠合理 我國(guó)現(xiàn)行的政策是在繳費(fèi)周期內(nèi)，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但是被派遣勞動(dòng)者所從事的工作卻不同，比如，有些派遣單位可能會(huì)將員工派遣到工作環(huán)境比較差或者對(duì)身體危害程度比較大的崗位上，但是相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇卻無(wú)法及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)他們而言，使用統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇可能會(huì)有失公平。

4 完善勞務(wù)派遣員工醫(yī)療保障權(quán)益的措施

4.1 宣傳勞務(wù)派遣員工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極意義 通過(guò)宣傳勞務(wù)派遣員工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極意義，可以改變他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)，讓他們能夠更積極主動(dòng)的參加醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)也能夠增強(qiáng)勞務(wù)派遣者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的信任，也能夠使他們帶動(dòng)身邊的人去積極主動(dòng)參保，促進(jìn)該制度的進(jìn)步和完善。

4.2 加大宣傳醫(yī)療保障制度的具體內(nèi)容 加大宣傳醫(yī)療保障制度的具體內(nèi)容，使他們能夠更全面更充分地了解這方面的知識(shí)，也有利于他們更加懂得如何維護(hù)自己的合法權(quán)益。

4.3 加強(qiáng)法律法規(guī)的監(jiān)管監(jiān)察力度 通過(guò)相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管監(jiān)察的力度，可以更加有效的推行勞務(wù)派遣員工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施和完善。政府應(yīng)當(dāng)審核勞務(wù)派遣機(jī)構(gòu)和用工單位使用勞務(wù)派遣工的資質(zhì)，特別是對(duì)勞務(wù)派遣的適用行業(yè)和適用崗位進(jìn)行審核。各地勞動(dòng)保障部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)派遣單位雇傭勞動(dòng)者和用工單位使用勞動(dòng)者的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，包括簽訂勞動(dòng)合同、勞務(wù)派遣協(xié)議、辦理社會(huì)保險(xiǎn)等，監(jiān)督檢查勞動(dòng)者工資支付、工作時(shí)間、勞動(dòng)保護(hù)、休息休假的情況，并對(duì)違規(guī)者進(jìn)行嚴(yán)厲的處罰。

4.4 進(jìn)一步完善勞務(wù)派遣員工醫(yī)療保障制度 通過(guò)這一方法可以加強(qiáng)被派遣員工對(duì)該制度的信任 度，促進(jìn)被派遣勞動(dòng)者的參與積極性。這一點(diǎn)可以做的就是簡(jiǎn)化勞動(dòng)者在進(jìn)行保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)時(shí)的手續(xù)進(jìn)程。許多勞務(wù)派遣員工的工作都是很繁瑣耗時(shí)的，他們的工作內(nèi)容非常多且復(fù)雜，同時(shí)他們的工作時(shí)間相對(duì)而言也是比較長(zhǎng)的，這就導(dǎo)致他們并沒(méi)有那么多空閑時(shí)間去進(jìn)行繁瑣的報(bào)銷(xiāo)流程，所以，筆者認(rèn)為在報(bào)銷(xiāo)流程上可以更簡(jiǎn)化便捷。這樣能夠加強(qiáng)勞動(dòng)者的滿意度，也完善了勞務(wù)派遣員工的醫(yī)療保障制度。

4.5 國(guó)家現(xiàn)行法律制度下勞務(wù)派遣工的數(shù)據(jù)分析 國(guó)家非常重視勞務(wù)派遣工的權(quán)益保障，2008年的《勞動(dòng)合同法》使勞務(wù)派遣工有了一個(gè)可以受到法律保護(hù)的身份；2012對(duì)其進(jìn)行的修訂就是更進(jìn)一步地保障了勞務(wù)派遣工的合法權(quán)益，而在2013年的《勞務(wù)派遣暫行規(guī)定》中，更是將勞務(wù)派遣工的保險(xiǎn)問(wèn)題和同工同酬問(wèn)題作為一項(xiàng)重點(diǎn)來(lái)抓。在這些法律制度、規(guī)定的保障下，本文通過(guò)資料搜索和大量信息的匯總，發(fā)現(xiàn)了某機(jī)構(gòu)在對(duì)國(guó)內(nèi)的一些企業(yè)勞務(wù)派遣工的人數(shù)進(jìn)行的一次調(diào)研。該調(diào)研通過(guò)對(duì)266家企業(yè)的管理層發(fā)放了266份調(diào)查問(wèn)卷，其中100人以?xún)?nèi)的企業(yè)44家，100人到500人的42家，500人到1000人的企業(yè)22家，1000人以上的58家。調(diào)查結(jié)果如表1。

該調(diào)研中，收回有效問(wèn)卷256份，其中人數(shù)增加的占有比例45%，人數(shù)減少的只有14%，由此看來(lái)，法律法規(guī)的健全和保護(hù)，提高了人們對(duì)勞務(wù)派遣工的認(rèn)可度，在基本的醫(yī)療和權(quán)益保障的條件下，提高了人們的工作積極性，不僅在一定程度上使這些勞務(wù)派遣工的生活和工作有了保障，也解決了用工單位的人員緊缺問(wèn)題，是促進(jìn)勞務(wù)派遣工制度健康長(zhǎng)期發(fā)展的一項(xiàng)有效措施。

5 結(jié)束語(yǔ)

伴隨著勞務(wù)派遣行業(yè)的發(fā)展，被派遣勞務(wù)員工的醫(yī)療保障制度的問(wèn)題會(huì)越來(lái)越明顯，越來(lái)越不可忽視，與這個(gè)問(wèn)題息息相關(guān)的人群是非常龐大的。通過(guò)對(duì)該群體權(quán)益進(jìn)行合法的保護(hù)和加強(qiáng)，能夠提高該群體工作積極性，促進(jìn)社會(huì)的發(fā)展。相關(guān)人員應(yīng)該重視這個(gè)問(wèn)題，并努力解決這個(gè)問(wèn)題。促進(jìn)被派遣勞動(dòng)者的合法權(quán)益得到保障，促進(jìn)勞務(wù)派遣行業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，從而進(jìn)一步促進(jìn)和諧社會(huì)的發(fā)展。

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篇4

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；新農(nóng)合；醫(yī)療保障；山東德州

一、調(diào)查目的和調(diào)查狀況

農(nóng)民工群體是我國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型過(guò)程中隨著城市化進(jìn)程的加快而出現(xiàn)的特殊現(xiàn)象。在目前的學(xué)術(shù)界，我們對(duì)進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民在身份的界定上存在著二元性，即他們既有農(nóng)民身份又有工人身份，有工人之實(shí)卻無(wú)工人之名。再加上戶(hù)籍制度的限制，農(nóng)民工很多應(yīng)有的權(quán)利并沒(méi)有真正得到落實(shí)。到目前為止，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）已經(jīng)推行了十年，在這個(gè)具有轉(zhuǎn)折意義的時(shí)刻，我們關(guān)于新農(nóng)合制度下農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題的調(diào)查研究無(wú)疑對(duì)該方面的政府決策具有一定的借鑒價(jià)值和意義。

山東省德州市處在山東省和河北省交界處，承接了大量的農(nóng)民工，目前，德州市本地農(nóng)民工184.9萬(wàn)人，外來(lái)農(nóng)民工約有5萬(wàn)人。在2008年金融危機(jī)后，德州又承接了將近15萬(wàn)的返鄉(xiāng)農(nóng)民工，所以德州市在維護(hù)農(nóng)民工權(quán)益上，特別應(yīng)針對(duì)醫(yī)療權(quán)益的保障問(wèn)題有必要做出有效政策。在2012年8月和9月份，我們小組對(duì)德州市農(nóng)民工較為聚集的企業(yè)、工地、餐飲點(diǎn)進(jìn)行了為期大約十五天的調(diào)查，由于親身接觸到了農(nóng)民工群體，所以在問(wèn)卷回收率和有效率都較高。共分發(fā)了150份問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷120份，有效回收率達(dá)到80%。這一調(diào)查雖不足以全面反映我國(guó)農(nóng)民工的整體狀況，但整個(gè)調(diào)研完全是一種純民間的行為，因此，通過(guò)對(duì)這些問(wèn)卷的分析，我們可以得出一些有關(guān)農(nóng)民工的更接近真實(shí)的信息，從而對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障制度上分析出相關(guān)的問(wèn)題并提出合理化建議。

二、農(nóng)民工基本狀況調(diào)查分析

根據(jù)有效回收的調(diào)查問(wèn)卷，被調(diào)查群體的基本概況如下表：

分析以上數(shù)據(jù)，可看出，被調(diào)查對(duì)象既有第一代農(nóng)民工，也即年齡較大的部分，其年齡一

般在30歲以上。也有新生代的農(nóng)民工，也即比較年輕的那部分群體，年齡在20歲到30之間。其文化程度也呈現(xiàn)出參差不齊的特點(diǎn)，初高中比例相對(duì)較高，占到了總數(shù)的75%，小學(xué)及以下學(xué)歷為25%。分析認(rèn)為，這些擁有高中及高中以上學(xué)歷的人多屬于第二代農(nóng)民工，也即農(nóng)村里那些初中或者高中畢業(yè)后因升學(xué)無(wú)望而輟學(xué)或者家庭貧困亟須補(bǔ)助的年輕一代，他們直接告別鄉(xiāng)村，進(jìn)城進(jìn)廠打工以掙錢(qián)補(bǔ)貼家用或?yàn)樽约何磥?lái)積蓄資本。從總體上來(lái)說(shuō)，現(xiàn)代的農(nóng)民工群體其文化素質(zhì)是要高于改革開(kāi)放之初進(jìn)城的第一代農(nóng)民工，對(duì)新事物、新觀念接受能力更強(qiáng)、對(duì)一些問(wèn)題的看法更為開(kāi)放。從收入角度來(lái)看，月收入大多集中在2000元以上，其比例高達(dá)40%，收入在1200元以下比例占到了10%。這就反映出仍舊存在進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工群體收入水平不高、經(jīng)濟(jì)地位較低的現(xiàn)狀，但近幾年來(lái)有扭轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。我們認(rèn)為，這是由于在第一代農(nóng)民工逐步退潮之際，新一代農(nóng)民工大多是剛剛開(kāi)始在城市的打拼歷程，因技術(shù)、人脈等各種原因，致使這一代年輕的群體收入水平不會(huì)太高，也拉低了農(nóng)民工群體的總體收入水平。從農(nóng)民工從事的行業(yè)來(lái)看農(nóng)民工大多從事餐飲服務(wù)、建筑業(yè)、交通運(yùn)輸?shù)纫恍﹦趧?dòng)力密集型的工作，比例占據(jù)了總體的70%，這也是和農(nóng)民工自身的素質(zhì)有著密切聯(lián)系。從外出時(shí)間的比例表明，農(nóng)民工大多是以第二代農(nóng)民工為主力軍，外出務(wù)工半年到兩年的所占總調(diào)查人數(shù)50%，而10年以上的群體幾乎為零。

三、調(diào)查結(jié)果及影響因素分析

我們針對(duì)農(nóng)民工的自身特點(diǎn)，立足于農(nóng)民工自身醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的維護(hù)，開(kāi)展了較為細(xì)致的調(diào)查，主要是從農(nóng)民工對(duì)該制度的了解和普及，以及農(nóng)民工對(duì)該制度的期望上做了量化，以方便下一步的分析。其數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下表所示：

由參保比例可知，在德州市打工的農(nóng)民工參保比重較大，高達(dá)80%，可在一定的情況反映出大多數(shù)農(nóng)民工用人單位能夠較好地落實(shí)政府的相關(guān)要求和政策，維護(hù)了農(nóng)民工的合法權(quán)益。從參險(xiǎn)種類(lèi)上來(lái)看，雖然用人單位主要是注重對(duì)現(xiàn)階段從業(yè)人員的權(quán)益的保障，醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)所占比重最大，分別高達(dá)30%和40%，但是對(duì)于養(yǎng)老保險(xiǎn)40%和失業(yè)保險(xiǎn)10%的投保比例可見(jiàn)政府出臺(tái)相關(guān)法規(guī)收效甚微。這是因?yàn)橛萌藛挝?，為達(dá)到政府的基本規(guī)定而做出較為保守的措施，以壓低自身的成本投入，但在長(zhǎng)期來(lái)看，對(duì)于農(nóng)民工失業(yè)和養(yǎng)老的過(guò)低投入必然會(huì)影響到農(nóng)民工的就業(yè)選擇，影響到就業(yè)導(dǎo)向。所以，政府在引導(dǎo)用人單位的同時(shí)也要對(duì)農(nóng)民工做出相應(yīng)保障力度的深化。

其次從未來(lái)的憧憬上看，農(nóng)民工對(duì)自身的身體狀況和醫(yī)保情況表現(xiàn)出不同層次上的擔(dān)憂。從自身認(rèn)為重要性上來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)占到50%，說(shuō)明在農(nóng)民工心中，對(duì)自身健康的保障和維護(hù)仍舊是最為重要的，但是農(nóng)民工自身對(duì)于以后的發(fā)展保障意識(shí)不是很強(qiáng)，例如失業(yè)保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)只分別占了5%，15%?？梢?jiàn)對(duì)農(nóng)民工該意識(shí)的提高迫在眉睫。對(duì)于看病報(bào)銷(xiāo)機(jī)制上，并結(jié)合醫(yī)療轉(zhuǎn)移重要性，可得出，大約80%的農(nóng)民工認(rèn)為實(shí)現(xiàn)地區(qū)的轉(zhuǎn)移是重要的。從看病報(bào)銷(xiāo)上來(lái)看，調(diào)查中50%的農(nóng)民工在看病中是要求回家報(bào)銷(xiāo)的，只有30%能夠在工作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以報(bào)銷(xiāo)，在很大程度上可以看出我國(guó)針對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)機(jī)制上還存在很大的漏洞和亟須解決的問(wèn)題。在現(xiàn)實(shí)中，農(nóng)民工所參加的醫(yī)療保險(xiǎn)大多屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的范圍，也就是其參保的地域仍然是其出生的鄉(xiāng)村，這種狀況下的醫(yī)療保險(xiǎn)并不能減輕其在城市的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。至于工傷保險(xiǎn)，參與者也多為第二代農(nóng)民工，因?yàn)橄鄬?duì)父輩而言，其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)相對(duì)較高，但是其參加比例卻仍然較低。針對(duì)我國(guó)看病貴看病難的問(wèn)題出發(fā)，設(shè)計(jì)問(wèn)卷中對(duì)于保障重大疾病問(wèn)題上，數(shù)據(jù)顯示調(diào)查群體中85%的農(nóng)民工表示選擇重大疾病，在調(diào)查詢(xún)問(wèn)當(dāng)中，不少農(nóng)民工表明平時(shí)的小病能夠自己承擔(dān)費(fèi)用，但是大病、難病就導(dǎo)致自身經(jīng)濟(jì)狀況難以支持和為繼。從醫(yī)療費(fèi)用大小與救治選擇的角度來(lái)看，倘若醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)自身經(jīng)濟(jì)能力負(fù)擔(dān)水平時(shí)，甚至有人即使在重病的情況下放棄治療，這部分人占到了5%，但是選擇借錢(qián)繼續(xù)醫(yī)治的調(diào)查者比例占到了45%，選擇回家治療的占到30%，說(shuō)明部分農(nóng)民工在選擇就醫(yī)地點(diǎn)時(shí)存在著戶(hù)籍和地域的不便。由此可見(jiàn)，農(nóng)民工的生命健康權(quán)無(wú)疑是處在被忽視的地步，由于戶(hù)籍制度的限制，無(wú)法參加城市醫(yī)療保障的農(nóng)民工群體只能在醫(yī)院高昂的醫(yī)療費(fèi)用面前望而卻步。

四、小部分調(diào)查群體的分析研究

雖然有80%的調(diào)查群體已參加醫(yī)保，但仍有將近20%沒(méi)有受益的調(diào)查群體。其次還有部分在打工期間應(yīng)住院而未住院的調(diào)查群體，如下表所示：

在未參加醫(yī)保的調(diào)查群眾中和可列舉的原因中可得出調(diào)查對(duì)象中的農(nóng)民工對(duì)于維護(hù)自身權(quán)益中存在很大的缺失，認(rèn)為自己身體好沒(méi)必要的占到30%，而單位沒(méi)有給參保的占到了35%，說(shuō)明仍舊存在部分用人單位過(guò)分壓榨員工，違反政府規(guī)定。而其他的如“不知道能否參?！焙驼J(rèn)為“參保手續(xù)繁瑣”等都占有一定的比例，雖然比例較小，但是仍舊可以反映出我們部分少數(shù)農(nóng)民工對(duì)此項(xiàng)政策措施的敏感性不夠，維護(hù)自身權(quán)益的意識(shí)還很缺乏，并且在調(diào)查群體部分農(nóng)民工認(rèn)為“適用范圍小”和“流動(dòng)性不方便”可以看出農(nóng)民工對(duì)此項(xiàng)政策還是不很熟知，導(dǎo)致了參保意識(shí)欠缺。

針對(duì)于“打工期間應(yīng)入院而未入院”的群體中可見(jiàn)農(nóng)民工在外打工缺少社會(huì)和單位的關(guān)愛(ài)，自身的社會(huì)認(rèn)知感很差。因“無(wú)人照顧”而未住院的群體到達(dá)40%，可見(jiàn)農(nóng)民工背井離鄉(xiāng)在外拼搏是極其艱辛和不易的。而排到其次的“經(jīng)濟(jì)原因”則占到了30%，可見(jiàn)看病的醫(yī)療費(fèi)用的確成為多數(shù)農(nóng)民工無(wú)法住院就醫(yī)的重要原因。除此之外，“工作忙”和“一般不報(bào)銷(xiāo)”分別占到了14%和16%，可見(jiàn)，農(nóng)民工的權(quán)益維護(hù)和用人單位對(duì)政策的落實(shí)密切相關(guān)。

五、小結(jié)

1.農(nóng)民工群體的特殊性處于新農(nóng)合政策邊緣。當(dāng)城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度讓城市人獲得社會(huì)醫(yī)療保障時(shí)，同樣身處城市的農(nóng)民工卻被排除在這兩項(xiàng)制度之外，農(nóng)民工卻因?yàn)樯硖幊鞘卸y以真正被這項(xiàng)醫(yī)保制度所覆蓋，新農(nóng)合對(duì)這個(gè)特殊群體意義微乎甚微。

2.地方政策的針對(duì)性不是很強(qiáng)收效較小。盡管有些地方政府已經(jīng)出臺(tái)了相關(guān)政策措施來(lái)解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題，但收效甚微。農(nóng)民工城市化還需要一個(gè)很漫長(zhǎng)的過(guò)程，很難在較短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工的醫(yī)療保障。此外，這些論著提出的觀點(diǎn)很大程度上仍然停留在理論層面，在提出具有可操作性的措施和方案上明顯局限，就現(xiàn)階段而言，對(duì)于農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題解決的指導(dǎo)意義不大。

3.農(nóng)民工長(zhǎng)期游走在城鄉(xiāng)邊緣，缺乏較為穩(wěn)定的福利政策保障。中國(guó)的醫(yī)療保障體系在農(nóng)民工醫(yī)療保障這一塊幾乎還是一片空白，因此，制定出一套真正適合農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系是目前解決民生問(wèn)題的題中之義。我們從新農(nóng)合的大體系下重新探究農(nóng)民工醫(yī)療保障的出路問(wèn)題將具有重大的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。

篇5

摘要：伴隨著不斷深入的改革開(kāi)放，我國(guó)的醫(yī)療保障制度建設(shè)取得了巨大成就，但是也存在很多不足，尤其是農(nóng)村的醫(yī)療保障，根據(jù)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)保的現(xiàn)狀，分析其存在的問(wèn)題，從政府，農(nóng)民，體制本身等提出一系列解決建議，推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的改革創(chuàng)新，保障農(nóng)民切身利益。

關(guān)鍵詞 ：醫(yī)療保障；醫(yī)保；農(nóng)村；農(nóng)民；政府

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療保障制度建設(shè)取得了巨大成就，基本上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民全覆蓋，形成了具有中國(guó)特色的醫(yī)療保障體系。但是我們?cè)诳吹匠煽?jī)的同時(shí)也要看到不足，尤其是農(nóng)村醫(yī)療保障還需要進(jìn)一步完善。我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障體系還比較落后, 醫(yī)療問(wèn)題比較突出，無(wú)法滿足農(nóng)民對(duì)于醫(yī)療的需求,這直接制約著農(nóng)村發(fā)展和農(nóng)民生活水平提高。怎樣進(jìn)行農(nóng)村醫(yī)療保障的改革創(chuàng)新，影響社會(huì)體制改革的全面推進(jìn)，影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。

一、我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題

全面深化改革涉及到方方面面，其中農(nóng)村和農(nóng)民的問(wèn)題是重中之重，農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題也格外引人關(guān)注。我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度存在很多問(wèn)題，形勢(shì)嚴(yán)峻，具體如下：

1.現(xiàn)存農(nóng)村醫(yī)療保障體系落后，亟需改革

我國(guó)自實(shí)行改革開(kāi)放以來(lái)，進(jìn)行了全方位的改革。首先是建立了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，在農(nóng)村也實(shí)行了大規(guī)模的改革，實(shí)行了，但是農(nóng)村醫(yī)療保障體系的改革卻沒(méi)有跟上，相對(duì)滯后，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴(yán)重的衰退。農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的比例很小，參與合作醫(yī)療的更是少之又少，合作醫(yī)療覆蓋率很低，甚至還呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，農(nóng)民自費(fèi)醫(yī)療的比重很高。我國(guó)農(nóng)民基本醫(yī)療保障的存在很多問(wèn)題，局勢(shì)嚴(yán)峻，必須重視，必須通過(guò)各方面的努力，盡快建立新型的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，行之有效的保障農(nóng)民的利益。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障體系缺乏資金投入，覆蓋率低

大部分國(guó)家的衛(wèi)生醫(yī)療支出大于GDP的8%，我國(guó)近年來(lái)雖有所提高卻仍低于這個(gè)水平，在醫(yī)療方面的支出明顯偏少，城市和農(nóng)村的衛(wèi)生醫(yī)療投資也不均衡，政府在農(nóng)村醫(yī)療保障方面的投入缺乏，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社會(huì)發(fā)展的需要。目前，農(nóng)村合作醫(yī)療仍然是農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主要形式，其資金來(lái)源主要是縣鄉(xiāng)政府、村集體、農(nóng)村企業(yè)和農(nóng)民。在一些邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)，經(jīng)濟(jì)比較落后，政府財(cái)政比較困難，對(duì)合作醫(yī)療的資金投入嚴(yán)重不足，導(dǎo)致前期的合作醫(yī)療沒(méi)有很好的資金保障，基金規(guī)模太小，農(nóng)民參保率不高，使得整個(gè)醫(yī)療體系覆蓋率偏低。在我國(guó)的東部沿海地區(qū)，經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，合作醫(yī)療開(kāi)展的比較好，其他廣大農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療制度的覆蓋率仍然很低。

3.農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)體系不完善，衛(wèi)生資源配置不合理

⑴就我國(guó)農(nóng)村現(xiàn)階段情況來(lái)看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院非常普遍，但是很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備陳舊，設(shè)施不齊全，改善這些困難資金又不足，造成醫(yī)療水平低等，如此循環(huán)下去，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院備受冷落。由于缺乏有效的調(diào)控和監(jiān)督體制，很多醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施都是重復(fù)建設(shè)，低水平建設(shè)，不僅提高了機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，也造成了衛(wèi)生技術(shù)人員的浪費(fèi)。

⑵個(gè)體診所遍地都是，安全隱患多。大部分個(gè)體診所所用的注射器、輸液器、甚至藥品，都是不符合國(guó)家藥品安全規(guī)定的，很多都是以低價(jià)從一些不正規(guī)的藥店進(jìn)購(gòu)的。甚至國(guó)家明令禁止的疫苗，這些診所也通過(guò)不正規(guī)渠道低價(jià)進(jìn)購(gòu)，高價(jià)出售。不僅如此，很多個(gè)體診所根本沒(méi)有行醫(yī)資格證，這些診所只從正規(guī)藥店進(jìn)少量藥品和醫(yī)療用品用來(lái)應(yīng)付檢查，而在檢查時(shí)對(duì)違規(guī)行為也僅僅是罰款或者是沒(méi)收器械。

4.農(nóng)民思想認(rèn)識(shí)的局限

⑴農(nóng)民的就醫(yī)行為很大程度上受其傳統(tǒng)歷史文化因素影響。很多農(nóng)民對(duì)疾病采取的是在不威脅到生命的情況下，能忍則忍、能拖則拖的態(tài)度。

⑵農(nóng)民自身思想認(rèn)識(shí)的局限性，看問(wèn)題只看到眼前利益，在加上農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入不高，使得很多農(nóng)民在醫(yī)療保健方面的投入不會(huì)太多。愿意積極參保的，很多都是年齡偏大，健康狀況較差，經(jīng)濟(jì)收入較低。面對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的參保人群，合作醫(yī)療基金很難支持。

⑶農(nóng)民認(rèn)識(shí)觀念上存在誤區(qū)。很多農(nóng)民不重視醫(yī)療保障問(wèn)題，所以不積極主動(dòng)配合政府部門(mén)工作，導(dǎo)致政府部門(mén)在處理相關(guān)工作時(shí)效率低下，基于這樣的情況，農(nóng)民又會(huì)認(rèn)為政府沒(méi)有能力解決出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)政府的信任度降低，這樣就影響到新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)進(jìn)程。

二、對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革的一些建議

要根據(jù)農(nóng)村自身的特點(diǎn)和今后農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，逐步推進(jìn)，建立農(nóng)村社會(huì)保障制度。

1.從政府方面來(lái)看，要強(qiáng)化政府責(zé)任⑴要有長(zhǎng)期穩(wěn)定的資金籌集來(lái)源，建立完善的資金籌措機(jī)制，實(shí)行政府、集體經(jīng)濟(jì)與農(nóng)民三方合理出資的辦法。政府要加大對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)力、物力和人力的支持，在資金方面給予農(nóng)村以更大的支持，減輕個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政府應(yīng)該建立獨(dú)立的醫(yī)療救助基金，可以通過(guò)特定的方式籌集資金，比如政府投入、社會(huì)捐助和發(fā)行福利彩票等。中央和省級(jí)政府對(duì)于基層政府財(cái)政困難的應(yīng)給予補(bǔ)助，幫助他們建立醫(yī)療救助體系。另外要建立大病醫(yī)療統(tǒng)籌，各級(jí)政府都應(yīng)出資，并且做好動(dòng)員和宣傳工作，通過(guò)農(nóng)村的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，群眾團(tuán)體參與，新聞媒體宣傳等提高農(nóng)民在思想觀念上的認(rèn)識(shí)，通過(guò)制度的保障切實(shí)讓農(nóng)民感受到好處，從而積極參加醫(yī)保，自愿出資，使農(nóng)村醫(yī)保的覆蓋面不斷得到提高。

⑵對(duì)于基金要強(qiáng)化監(jiān)管與審查，建立嚴(yán)格的財(cái)務(wù)審查和管理機(jī)制。成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員，由農(nóng)民推舉代表參加，農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心要定期向其匯報(bào)合作醫(yī)療運(yùn)行情況。除此以外，還要向社會(huì)各界匯報(bào)和公布基金的收支使用情況，可以采取張榜公布的形式，接受群眾的監(jiān)督咨詢(xún)。建立投訴與舉報(bào)制度。對(duì)住院患者補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用采取及時(shí)張榜公布形式，實(shí)行輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督和制度監(jiān)督相結(jié)合，接受農(nóng)民的監(jiān)督監(jiān)管，專(zhuān)款專(zhuān)用，公開(kāi)透明、公正公平。

⑶簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)途徑。建立合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，對(duì)參保農(nóng)民的基本信息進(jìn)行收錄。當(dāng)農(nóng)民看病住院時(shí)，對(duì)農(nóng)民的報(bào)銷(xiāo)手續(xù)要簡(jiǎn)化，按規(guī)定結(jié)算，電腦直接結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)補(bǔ)償金額進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，定期上報(bào)，使農(nóng)民能夠及時(shí)、足額地領(lǐng)取到醫(yī)療補(bǔ)助，這樣可以在很大程度上可以增加農(nóng)民對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)同度和參與程度，取得農(nóng)民的信任，打好群眾基礎(chǔ)，加快建設(shè)進(jìn)程。

⑷對(duì)農(nóng)醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)，提高其服務(wù)水平以及技術(shù)水平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平普遍不高是突出問(wèn)題，所以根本途徑是提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)生進(jìn)行再培訓(xùn)，提高其技術(shù)水平；招收優(yōu)秀專(zhuān)業(yè)大學(xué)生，注入新鮮血液。使農(nóng)民能夠不出村就能看病醫(yī)治，并且能夠及時(shí)就醫(yī)，這樣就降低了醫(yī)療成本，減少農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用。

⑸進(jìn)行深入的宣傳，進(jìn)一步提高農(nóng)民群眾積極性?？梢詮囊韵氯c(diǎn)進(jìn)行：一宣傳農(nóng)民參保收益的事例，以此為典型并以多種方式配合共同進(jìn)行宣傳。二可以通過(guò)公示公告進(jìn)行宣傳，對(duì)于農(nóng)民補(bǔ)償兌現(xiàn)的情況及時(shí)進(jìn)行公示，增加農(nóng)民對(duì)于新醫(yī)保的信任度。三可以根據(jù)農(nóng)村的實(shí)際情況，具體問(wèn)題具體分析。采取農(nóng)民比較喜歡，容易接受的形式進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳，對(duì)于農(nóng)民關(guān)心的問(wèn)題比如參保辦法、參保人的權(quán)利義務(wù)、審核結(jié)算流程等，更是要進(jìn)行詳細(xì)的講解宣傳，提高農(nóng)民的參保意識(shí)和主動(dòng)性。

2.從實(shí)際出發(fā)，建立不同形式的醫(yī)保制度

⑴在邊遠(yuǎn)的貧困地區(qū)，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，要繼續(xù)推廣和完善合作醫(yī)保制度。對(duì)實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，要采取相應(yīng)措施解決，不斷完善。

⑵在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)推行大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，重點(diǎn)解決農(nóng)民患大病無(wú)錢(qián)醫(yī)治和因治療大病導(dǎo)致返貧的問(wèn)題。各地區(qū)因地制宜，從本地實(shí)際情況出發(fā)，根據(jù)本地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，農(nóng)民大病醫(yī)療統(tǒng)籌的籌資水平以及疾病譜的不同，采取不同的報(bào)銷(xiāo)比例。在已經(jīng)實(shí)行了農(nóng)民醫(yī)療統(tǒng)籌的地區(qū)，采取“保大病”又“保小病”的模式，這些地區(qū)普遍農(nóng)民都比較富裕，而且農(nóng)民都?xì)g迎這種模式，應(yīng)該繼續(xù)開(kāi)展下去。

⑶在東部沿海農(nóng)村及城市郊區(qū)，農(nóng)民普遍都比較富裕，生產(chǎn)力水平較高，農(nóng)民的生活水平也較高，對(duì)于醫(yī)療保障的要求也較高，已經(jīng)具備建設(shè)農(nóng)村社會(huì)保障制度的條件，比較容易全面推進(jìn)，應(yīng)該從本地實(shí)際情況出發(fā)，采取相應(yīng)的措施，全面建立農(nóng)村社會(huì)保障的各項(xiàng)制度及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。實(shí)行城鄉(xiāng)一體化，結(jié)合城鎮(zhèn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，逐步向城鎮(zhèn)過(guò)渡。并鼓勵(lì)農(nóng)民購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)。

3.建立醫(yī)療救助制度

對(duì)于一些低收入人群，鼓勵(lì)他們參加當(dāng)?shù)氐拇蟛♂t(yī)療統(tǒng)籌。如果他們患病，按照相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)上仍有困難的，就要啟動(dòng)大病醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)制，給予醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。在沒(méi)有建立大病醫(yī)療統(tǒng)籌的地區(qū)，對(duì)于收入低的救助對(duì)象，直接給予一定的醫(yī)療補(bǔ)助。

4.完善農(nóng)村醫(yī)保的工作機(jī)構(gòu)

農(nóng)村醫(yī)保的工作機(jī)構(gòu)必須要認(rèn)真貫徹和落實(shí)相關(guān)政策方針，形成完整的工作系統(tǒng)，使農(nóng)村醫(yī)保走上正軌。對(duì)于合作醫(yī)療組織，要明確其性質(zhì)為民辦性、公的社團(tuán)組織，應(yīng)有相應(yīng)的法律法規(guī)來(lái)進(jìn)行管理。

5.重視法律制度的建設(shè)

法律可以確保農(nóng)村醫(yī)保在國(guó)家保障體系中的地位和作用，可以保持其持續(xù)性和穩(wěn)定性，可以保證其不受其他因素的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的各方，比如政府、集體、保險(xiǎn)公司、用人單位、參保農(nóng)民等，如果發(fā)生糾紛，產(chǎn)生責(zé)任問(wèn)題，法律都會(huì)保證每一方的權(quán)利和義務(wù)，依照法定規(guī)章，法定程序來(lái)解決問(wèn)題，保證國(guó)家的方針政策得到貫徹落實(shí)，保證農(nóng)村醫(yī)保建設(shè)的規(guī)范化和健康化。目前我國(guó)農(nóng)村醫(yī)保還存在著一些問(wèn)題：一方面，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少有效的監(jiān)督管理措施，缺少?lài)?yán)格的規(guī)章制度，使得一些人容易為己謀私。另一方面，對(duì)于患者的行為要制定相關(guān)的法律法規(guī)來(lái)進(jìn)行約束。有一些患者為了貪圖小便宜，往往不按規(guī)定辦事，法律意識(shí)淡薄，不按法規(guī)辦事。對(duì)于這些問(wèn)題，我們要建立相應(yīng)的約束和監(jiān)督機(jī)制，制定嚴(yán)格的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)患雙方的行為，人人依法參與醫(yī)保。

總之，農(nóng)村醫(yī)療保障的建設(shè)任重道遠(yuǎn)，一直是我國(guó)醫(yī)療保障工作的重中之重。發(fā)展農(nóng)村醫(yī)?？梢郧袑?shí)保障農(nóng)民的利益，讓農(nóng)民有更大的熱情投入到經(jīng)濟(jì)建設(shè)上來(lái)，發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，維持農(nóng)村社會(huì)秩序的穩(wěn)定性。現(xiàn)階段，我國(guó)農(nóng)村的基本現(xiàn)狀是經(jīng)濟(jì)還不夠發(fā)達(dá)，要解決農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問(wèn)題，僅僅依靠國(guó)家是不夠的，還要提高農(nóng)民的參保意識(shí)，積極主動(dòng)的投身到醫(yī)保建設(shè)中來(lái)，各級(jí)政府要加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)保的資金投入，通過(guò)全社會(huì)的共同努力，建設(shè)新型的農(nóng)村醫(yī)保，使農(nóng)民切實(shí)受益。

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；人口健康；勞動(dòng)供給

中圖分類(lèi)號(hào)：F241.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1000-4149（2014）04-0014-09

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2014.04.002

A Study on the Effect of Medical Care and Health Status of the Population on the Labor Supply in Megapolis：A Case Study of Shenzhen City

WANG Jinying1， LI Jingbo1， SHI Beibei1， ZENG Xuchun2

（1. School of Economics，Hebei University，Baoding 071002，China；

2. Shenzhen Institute of Population and Family Planning Research， Shenzhen 518048，China）

Abstract：This article studied the effect of population health and health care system on the labor supply of Shenzhen using factor analysis and Logistic regression model. The quantitative analysis showed that the development of health care system will promote the labor supply， while with the society and economy development， it’s necessary to coordinate the level of health care and labor supply， to provent excessive welfare which could level reduce labor supply， and respond to reduction of future labor supply actively in the development of population and reduce the possible financial pressure on possible future caused by labor supply reduction.

Keywords：health care system； population health； labor supply

一、引言

眾所周知，一個(gè)國(guó)家或者一個(gè)地區(qū)、一個(gè)城市的經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)不僅僅需要有足夠的資本積累，更重要的是需要持續(xù)的勞動(dòng)供給。因此，勞動(dòng)力作為最重要的社會(huì)經(jīng)濟(jì)投入要素，其供給與需求的平衡與否決定了社會(huì)能否穩(wěn)定、健康發(fā)展。在人口規(guī)模和結(jié)構(gòu)及其變動(dòng)趨勢(shì)既定的條件下，個(gè)體向社會(huì)提供勞動(dòng)時(shí)間的長(zhǎng)短和總體人口勞動(dòng)參與的水平是決定勞動(dòng)力供給的一個(gè)重要因素。是什么因素決定和影響個(gè)人是否參與勞動(dòng)以及其勞動(dòng)時(shí)間的長(zhǎng)短？是什么因素影響人口的整體勞動(dòng)參與率？有關(guān)這一領(lǐng)域研究的文獻(xiàn)林林總總，其結(jié)論不外乎是認(rèn)為影響因素有年齡[1～2]、性別[3]、婚姻狀況[4]、受教育程度[5～6]、人口健康等微觀特征[7]，工資水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r[8]、城市化水平等宏觀經(jīng)濟(jì)因素[9]。此外，也還有少量研究者探討了公共政策如教育政策[10]、社會(huì)保障制度[11]、稅收制度[12～13]、公共衛(wèi)生政策[14]等對(duì)勞動(dòng)參與和勞動(dòng)供給的影響。然而，從現(xiàn)有的研究文獻(xiàn)看，對(duì)于人口健康狀況和醫(yī)療保障與大城市勞動(dòng)供給之間關(guān)系的研究文獻(xiàn)較少見(jiàn)諸報(bào)刊，特別是從理論到實(shí)證的探究這兩個(gè)方面直接或者間接地作用于微觀個(gè)體的勞動(dòng)選擇、勞動(dòng)時(shí)間以及整體人口勞動(dòng)參與和勞動(dòng)供給的途徑、機(jī)制的研究略顯欠缺，探究醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)、保障執(zhí)行等從福利和收入效應(yīng)角度對(duì)個(gè)人勞動(dòng)供給的影響的研究更是少之又少。

對(duì)于深圳市這樣一個(gè)特大城市，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展雖有國(guó)家優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略指引的政策優(yōu)惠的原因，但是更重要的是與深圳特區(qū)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下通過(guò)不斷創(chuàng)新而吸引眾多勞動(dòng)力（特別是具有較高人力資本存量的人才）的流入并充分利用分不開(kāi)的。隨著我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，特別是中西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)的追趕，深圳市對(duì)于勞動(dòng)力和人才的吸引力會(huì)逐漸減弱；同時(shí)，深圳市外來(lái)流入人口居多，隨著時(shí)間的推移，人口老齡化必然加速。在人口規(guī)模增長(zhǎng)減慢的前提上，特別是外來(lái)人口增速減緩的背景下，一個(gè)特大城市如何獲得保證經(jīng)濟(jì)實(shí)現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)的足夠勞動(dòng)供給是一個(gè)需要深入探討研究的重要課題。本研究基于深圳市這樣一個(gè)快速成長(zhǎng)并對(duì)未來(lái)城市發(fā)展具有一定代表性的特大城市，對(duì)公共服務(wù)和政策如何調(diào)整資源開(kāi)展研究，對(duì)如何利用現(xiàn)有人口和勞動(dòng)力資源促進(jìn)經(jīng)濟(jì)更好更快發(fā)展進(jìn)行分析，為后來(lái)新興大城市健康和醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)提供借鑒依據(jù)，這便是本研究的意義所在。

二、人口健康、醫(yī)療保障與勞動(dòng)供給之間關(guān)系的理論分析

1.微觀家庭的勞動(dòng)決策研究

從微觀上講，勞動(dòng)供給是指在一定的市場(chǎng)工資率的條件下，勞動(dòng)力供給的決策主體（家庭或個(gè)人）愿意并且能夠提供的勞動(dòng)時(shí)間。微觀主體的勞動(dòng)供給直接決定了宏觀經(jīng)濟(jì)主體的經(jīng)濟(jì)效率，因此，對(duì)微觀主體的勞動(dòng)供給最大化開(kāi)發(fā)具有重要的意義。勞動(dòng)力的供給包括現(xiàn)實(shí)勞動(dòng)力資源，也包含了潛在勞動(dòng)力資源，勞動(dòng)供給挖掘空間主要集中在潛在勞動(dòng)力資源上。作為理性經(jīng)濟(jì)人，普通勞動(dòng)者是以追求利益最大化為動(dòng)力而支配勞動(dòng)力供給的，但是受不同因素的影響，勞動(dòng)供給不單單僅受利益驅(qū)使，它是綜合多個(gè)因素進(jìn)行優(yōu)化配置的結(jié)果，受到諸多因素影響：①個(gè)人勞動(dòng)決策的性別差異。由于生理特征及其社會(huì)分工、婚姻和孩子撫養(yǎng)等多種因素的差異，男女在勞動(dòng)供給行為方面有顯著的差異，就業(yè)過(guò)程中女性普遍受到性別歧視的影響[15]，導(dǎo)致就業(yè)性別差異不斷增大[16～18]。②不同人口年齡結(jié)構(gòu)對(duì)勞動(dòng)供給的影響。人口年齡結(jié)構(gòu)變動(dòng)對(duì)勞動(dòng)力供給和市場(chǎng)參與的影響，主要通過(guò)總撫養(yǎng)比、少兒撫養(yǎng)比和老年贍養(yǎng)比等指標(biāo)的變化來(lái)體現(xiàn)；布魯姆（Bloom）和威廉姆森（Williamson）認(rèn)為，人口年齡結(jié)構(gòu)變動(dòng)使得“人均勞動(dòng)時(shí)間投入”增加從而促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)[19]。③人力資本對(duì)勞動(dòng)供給行為的影響研究。健康狀況是反映個(gè)人人力資本水平的一個(gè)重要指標(biāo)，健康狀況越好，則越有利于勞動(dòng)者進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)[20]；反之亦然。在控制其他變量的情況下，受教育水平對(duì)參與勞動(dòng)力市場(chǎng)有正向的影響，并且隨著受教育程度的提高，勞動(dòng)者參與勞動(dòng)力市場(chǎng)的程度也會(huì)提高[21]。

2.宏觀因素的影響研究

從宏觀上看，所謂的勞動(dòng)供給就是一個(gè)國(guó)家（或地區(qū)）在一段時(shí)間內(nèi)（或時(shí)間點(diǎn)上），勞動(dòng)者在一定條件下所愿意提供的勞動(dòng)能力的總和。廣義的勞動(dòng)供給是建立在狹義勞動(dòng)力供給的基礎(chǔ)之上的，其供給量取決于勞動(dòng)力供給決策主體的經(jīng)濟(jì)決策分析。影響整個(gè)社會(huì)或某個(gè)空間區(qū)域勞動(dòng)力供給的因素還取決于人口規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)、人口遷移以及國(guó)家政策法規(guī)等因素。①社會(huì)保障對(duì)勞動(dòng)供給行為的影響。伯克豪塞爾（Burkhauser）和特納（Turner）利用時(shí)間序列數(shù)據(jù)檢驗(yàn)了社會(huì)保障收入對(duì)主要年齡的男性勞動(dòng)力市場(chǎng)的影響，發(fā)現(xiàn)有社會(huì)保障比沒(méi)有社會(huì)保障時(shí)每周的工作時(shí)間多2～3小時(shí)[22]。莫菲特（Moffitt）利用1955～1981年的時(shí)間序列數(shù)據(jù)測(cè)算社會(huì)保障對(duì)25～34、35～44、45～64、 65歲以上組的勞動(dòng)供給的影響，得出的結(jié)論是保障收入對(duì)勞動(dòng)參與率存在負(fù)效應(yīng)[23]。學(xué)者們研究中對(duì)社會(huì)保障減少老年人勞動(dòng)參與的結(jié)論幾乎是一致的。②公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)勞動(dòng)供給行為的影響。布魯姆和坎寧（Canning）總結(jié)了健康作用于經(jīng)濟(jì)繁榮的四條途徑：第一，身體健康的人微觀勞動(dòng)供給更多并且生理和認(rèn)知上更強(qiáng)壯，從而更具生產(chǎn)力；第二，身體健康的人預(yù)期壽命更長(zhǎng)，更傾向于進(jìn)行人力資本投資，從而增加勞動(dòng)供給效率；第三，更長(zhǎng)的壽命會(huì)引致在工作期間更多的儲(chǔ)蓄，為經(jīng)濟(jì)提供更多的投資，一個(gè)健康狀況良好的勞動(dòng)力還可以增加外國(guó)資本投資；第四，死亡率的降低也減少了一國(guó)對(duì)新生兒的需求，使人口增長(zhǎng)率下降，勞動(dòng)年齡人口占總?cè)丝诒戎厣仙?，而這一人口群體是經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)與人均收入的重要決定因素之一[24]。③工資變動(dòng)對(duì)勞動(dòng)供給行為的影響。除性別、年齡、教育等個(gè)人特征的影響外，勞動(dòng)力市場(chǎng)狀況也成為個(gè)人勞動(dòng)參與的影響因素。

3.待檢驗(yàn)命題和研究方法

本文的目的在于以深圳市為例，通過(guò)調(diào)查研究，分析人口健康和醫(yī)療保障對(duì)于勞動(dòng)參與的作用途徑和機(jī)制；揭示深圳市勞動(dòng)年齡人口的勞動(dòng)參與決策和勞動(dòng)力的勞動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)短取舍的決定因素，闡明人口健康、醫(yī)療保障對(duì)勞動(dòng)參與率的影響程度和方向。為此，本文的待檢驗(yàn)假設(shè)（命題）如下。

命題1：健康改善促進(jìn)個(gè)體勞動(dòng)者的勞動(dòng)供給，因此，醫(yī)療保障在促進(jìn)人口健康的情況下有利于勞動(dòng)供給。

命題2：醫(yī)療保障對(duì)勞動(dòng)者具有收入效應(yīng)，在醫(yī)療保障水平較低的情況下，勞動(dòng)供給會(huì)隨醫(yī)療保障水平的提高而增加，但是當(dāng)醫(yī)療保障提高到一定程度后，便會(huì)出現(xiàn)替代效應(yīng)，勞動(dòng)供給的增速會(huì)減緩。

命題3：高水平的醫(yī)療保障以及低比例的繳費(fèi)人口會(huì)造成醫(yī)療保障賬戶(hù)的收支不平衡，適度的醫(yī)療保障水平，在保障人口基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，可以促進(jìn)勞動(dòng)供給。

為了對(duì)上述命題給予實(shí)證檢驗(yàn)，本文將分別采用量表分析、主成分分析、Logistic回歸方法，對(duì)以上命題予以驗(yàn)證。

Logistic模型公式為：

本文研究的微觀數(shù)據(jù)是來(lái)源于深圳市2012年“深圳常住人口就醫(yī)調(diào)查”抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)。該調(diào)查除了諸如性別、年齡、教育、工作情況和戶(hù)籍等個(gè)人基本情況外，還涉及人口健康、醫(yī)療保障、勞動(dòng)供給等相關(guān)指標(biāo)，具體包括個(gè)人身體健康狀況自評(píng)，就醫(yī)意愿、醫(yī)療保險(xiǎn)參加情況以及工作時(shí)間等。該抽樣調(diào)查采用隨機(jī)抽樣調(diào)查方法，隨機(jī)抽取來(lái)自深圳市9個(gè)區(qū)的居民（總計(jì)1613戶(hù)家庭，4466人，其中男性2301名，女性2165名）作為研究對(duì)象，就深圳市居民人口健康、醫(yī)療保障與勞動(dòng)供給情況進(jìn)行了深入的訪問(wèn)。

2.樣本描述

本文選取了深圳市9個(gè)區(qū)的1613戶(hù)家庭作為調(diào)查對(duì)象，以龍崗區(qū)、寶安區(qū)最多，分別占總樣本的26.6%、22.6%（見(jiàn)表1）。深圳市受訪家庭以3人戶(hù)為主，占38.3%，同時(shí)，60.8%的受訪家庭戶(hù)來(lái)自于省外，深圳市本地家庭僅占19.0%。受訪戶(hù)主參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)及勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的分別占36.0%和17.7%。調(diào)查涉及人群以青壯年為主，大概占76.6%，老年人最少。從受訪人群受教育程度來(lái)看，受訪人群以高中及以上學(xué)歷為主，將近半數(shù)（49.4%），低學(xué)歷者（小學(xué)及以下）為少數(shù)。

3.量表分析

（1）深圳市人口健康狀況。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，深圳市大多數(shù)人認(rèn)為自己的健康狀況很好，僅有0.12%的居民認(rèn)為自己的健康狀況很不好。不同年齡組遇到健康問(wèn)題有不同的反應(yīng)（見(jiàn)表2），25～59歲之間的大部分居民會(huì)選擇立即就醫(yī)，而15～24歲及60歲以上居民大部分去藥店買(mǎi)藥解決，且22.9%的65歲以上老人會(huì)拖著不積極就醫(yī)。由此可見(jiàn)，作為創(chuàng)造家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源的25～59歲組青壯年，遇到身體健康受到威脅時(shí)往往會(huì)及時(shí)就醫(yī)，以更健康的身體素質(zhì)去追求更高的收入。女性較之男性而言，住院意愿更為明顯，且最近三年住過(guò)院的比率為9.02%，而男性住過(guò)院的比例達(dá)到5.11%。結(jié)合個(gè)人健康狀況自評(píng)指標(biāo)及最近三年住院情況兩項(xiàng)指標(biāo)，居民整體身體狀況良好，但男性與女性略有差異。

（2）深圳市居民醫(yī)療保障以及居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)識(shí)狀況。

深圳市全方位、多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，具有參保人群大，保險(xiǎn)層次多，繳費(fèi)率低，待遇高的特點(diǎn)。這大大提高了居民的參保意愿，實(shí)際調(diào)查中71.2%的居民參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，這其中84.8%的參保人參加了深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)。根據(jù)調(diào)查顯示，在居民對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)看法的研究中，發(fā)現(xiàn)居民對(duì)市級(jí)醫(yī)院、區(qū)級(jí)醫(yī)院、街道醫(yī)院和社康中心的滿意程度均達(dá)到50%以上，70%以上居民對(duì)私人醫(yī)院及個(gè)人診所的態(tài)度不清楚。居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度也呈相同的趨勢(shì)?？床∈召M(fèi)太高依然是限制居民選擇性就醫(yī)的主要因素，87.6%的居民認(rèn)為收費(fèi)太高，77.4%的居民認(rèn)為看病手續(xù)繁瑣，這在很大程度上限制了居民就醫(yī)的主動(dòng)性。

居民遇到健康問(wèn)題時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇有一定的偏好差異（見(jiàn)表3），小病發(fā)生時(shí)，44.6%的居民首選去藥店，32.4%的居民選擇社康中心；大病發(fā)生時(shí)，超過(guò)半數(shù)（65.5%）的居民選擇公立醫(yī)院就醫(yī)，僅有小部分的人群選擇其他就醫(yī)方式；與此同時(shí)，住院、急診、普通門(mén)診及特診發(fā)生時(shí)，居民同樣首選公立醫(yī)院。值得注意的是，去廠里就診及個(gè)體診所并不受居民的青睞，整體而言，公立醫(yī)院是普通市民遇到健康問(wèn)題就醫(yī)的首選，深圳特色醫(yī)療機(jī)構(gòu)――社康中心也發(fā)揮了重要的作用，使“有病能醫(yī)”成為可能。同時(shí)，醫(yī)療保障體系的健全與否直接關(guān)系居民遇到健康問(wèn)題以后的反應(yīng)。加入醫(yī)療保障以后，大大提高了患病就醫(yī)的主動(dòng)性，患病立即就醫(yī)的比例達(dá)到75.6%，而沒(méi)有加入醫(yī)療保障時(shí)，患病立即就醫(yī)的比例僅為24.4%。

（3）深圳市居民勞動(dòng)供給情況。

根據(jù)抽樣調(diào)查結(jié)果，當(dāng)工資率維持在低水平時(shí)（如工資率在13.33元/小時(shí)保持不變的情況下，月收入由2800元增長(zhǎng)到4000元），工作時(shí)間隨收入的增加而增加，此時(shí)閑暇成本增大，勞動(dòng)者寧愿放棄閑暇時(shí)間而從事工作以獲取收入，即替代效應(yīng)大于收入效應(yīng)，勞動(dòng)供給增加；而當(dāng)工資率在高水平的情況下（如在33.33元/小時(shí)高工資率的情況下，當(dāng)月收入由8000元漲到10000元），勞動(dòng)者寧愿放棄高工資而追求閑暇，即收入效應(yīng)超過(guò)了替代效應(yīng)，勞動(dòng)供給減少。在被調(diào)查的樣本中，48.6%的居民一天工作8小時(shí)，為國(guó)家法定工作時(shí)間，不會(huì)因工資收入增加的吸引而放棄閑暇，延長(zhǎng)勞動(dòng)時(shí)間。而就閑暇時(shí)間選擇來(lái)看，呈偏左態(tài)分布，即勞動(dòng)者月休息時(shí)間偏少，34.9%的勞動(dòng)者選擇休息8天。

參與市場(chǎng)勞動(dòng)的群體中，已婚女性?xún)H占31.9%，少于未婚女性，而已婚男性勞動(dòng)參與率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于未婚男性，比例為1∶2.60，顯示了婚姻狀況對(duì)男女勞動(dòng)者市場(chǎng)勞動(dòng)時(shí)間投入的影響差異。調(diào)查中的已婚家庭成員之間的收入及工作情況可以驗(yàn)證道格拉斯-有澤法則，即丈夫收入越高，妻子的勞動(dòng)參與率越低；妻子本人的市場(chǎng)工資率越高，其勞動(dòng)參與率越高。同時(shí)，男性和女性對(duì)勞動(dòng)供給反應(yīng)存在明顯差異，這緣于兩者在時(shí)間分配上存在的差異。女性除了用于社會(huì)勞動(dòng)時(shí)間和閑暇之外，還要留部分時(shí)間做家務(wù)，向后彎曲的勞動(dòng)供給曲線解釋了女性勞動(dòng)供給反應(yīng)的乏力。

四、健康、醫(yī)療保障對(duì)微觀勞動(dòng)供給影響的定量分析

1.人口健康、醫(yī)療保障與勞動(dòng)供給主成分分析

主成分分析法是揭示大樣本、多變量數(shù)據(jù)或樣本之間內(nèi)在關(guān)系的一種方法，旨在利用降維的思想，把多指標(biāo)轉(zhuǎn)化為少數(shù)幾個(gè)綜合指標(biāo)，降低空間維數(shù)，以獲得最主要的信息。主成分分析法主要是通過(guò)對(duì)協(xié)方差矩陣進(jìn)行特征分解，以得出數(shù)據(jù)的主成分（即特征向量）與它們的權(quán)值。

通過(guò)交叉表相關(guān)性檢驗(yàn)，選取相關(guān)性較高的指標(biāo)做主成分分析，選定以下變量，設(shè)x1：最近三年內(nèi)是否住過(guò)院；x2：健康狀況自評(píng)；x3：個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用滿意程度；x4：住院意愿；x5：住院時(shí)間；x6：就醫(yī)及時(shí)性；x7：最近一個(gè)月休息的天數(shù)；x8：最近一個(gè)月是否帶病工作；x9：最近一個(gè)月是否因病請(qǐng)假。把上述數(shù)據(jù)用于主成分分析，可知KMO=0.672，適合做主成分分析，同時(shí)sig.=0.000

根據(jù)表4可以看出，f1對(duì)變量 x7、x8、x9的因子負(fù)荷較大，f2對(duì)變量 x3、x4、x5、x6的因子負(fù)荷較大，f3對(duì)變量x1、x2的因子負(fù)荷較大。x7、x8、x9與第一個(gè)因子高度相關(guān)，這些指標(biāo)主要概括了人口健康水平，因此以f1作為評(píng)價(jià)人口健康的綜合因素具有代表性，這里命名f1為人口健康因子；x3、x4、x5、x6與第二個(gè)因子高度相關(guān)，這些指標(biāo)主要涵蓋了醫(yī)療保障的主要評(píng)價(jià)，因此以f2作為評(píng)價(jià)醫(yī)療保障的綜合因素具有代表性，命名f2為醫(yī)療保障因子；x1、x2與第三個(gè)因子高度相關(guān)，這兩個(gè)指標(biāo)主要概括了勞動(dòng)供給的變化情況，因此以f3作為評(píng)價(jià)勞動(dòng)供給的綜合因素具有代表性，命名f3為勞動(dòng)供給因子。

為了明確各個(gè)因子對(duì)勞動(dòng)供給的影響程度，利用主成分提取法的因子分析來(lái)做進(jìn)一步的探討。將各變量進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)以后，以x7（即最近一個(gè)月休息天數(shù)）作為評(píng)價(jià)勞動(dòng)供給的變量，各因子與變量關(guān)系如下：

x7=0.332f1-0.017f2-0.012f3（1）

將x8（最近一個(gè)月是否帶病工作）作為評(píng)價(jià)勞動(dòng)供給的變量，通過(guò)因子分析各因子對(duì)變量的影響如下：

x8=0.356f1-0.009f2+0.005f3（2）

將x9（最近一個(gè)月是否因病請(qǐng)假）作為評(píng)價(jià)勞動(dòng)供給的變量，因子分析的結(jié)果為：

x9=0.356f1-0.009f2+0.006f3（3）

通過(guò)上述變量的解釋程度，選取最近一個(gè)月休息天數(shù)作為勞動(dòng)供給的指標(biāo)更佳，對(duì)于這個(gè)反向指標(biāo)所構(gòu)建的模型，因子對(duì)模型整體的解釋能力都很強(qiáng)。以上的數(shù)據(jù)分析可以得出：人口健康因素對(duì)勞動(dòng)供給的影響程度更大些，且呈正向的影響，而醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)勞動(dòng)供給的影響雖然相對(duì)小很多，但是已經(jīng)呈現(xiàn)負(fù)向的影響。如此則驗(yàn)證了命題1、2，即健康改善促進(jìn)個(gè)體勞動(dòng)者的勞動(dòng)供給，因此醫(yī)療保障在促進(jìn)人口健康情況下有利于勞動(dòng)供給。醫(yī)療保障對(duì)勞動(dòng)者具有收入效應(yīng)，在醫(yī)療保障水平較低的情況下，勞動(dòng)供給會(huì)隨醫(yī)療保障水平的提高而增加，但是醫(yī)療保障提高到一定程度后，便會(huì)出現(xiàn)替代效應(yīng)，勞動(dòng)供給的增速會(huì)減緩。因此，有效提高勞動(dòng)的供給，可以在人口健康因素方面尋求突破點(diǎn)，就人口健康的影響因子而言，應(yīng)加大身體與心理健康兩方面積極的作用，勞動(dòng)者身心健康的加強(qiáng)，能有效增加單位時(shí)間內(nèi)的勞動(dòng)產(chǎn)出，更大程度地提高勞動(dòng)供給效率；對(duì)于醫(yī)療保障方面而言，不宜采取過(guò)度保障，因?yàn)獒t(yī)療保障對(duì)勞動(dòng)供給的影響雖很顯著，卻為負(fù)向影響，當(dāng)醫(yī)療保障水平過(guò)高時(shí)，只會(huì)增加勞動(dòng)成本，而不能很好地增加勞動(dòng)供給。高水平的醫(yī)療保障以及低比例的繳費(fèi)人口會(huì)造成醫(yī)療保障賬戶(hù)的收支不平衡，適度的醫(yī)療保障水平，在保障人口基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，可以促進(jìn)勞動(dòng)供給。將醫(yī)療保障水平維持在適度的范圍之內(nèi)，這樣既能吸引勞動(dòng)力的投入，又能降低勞動(dòng)成本，實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)的最優(yōu)化產(chǎn)出。

2.人口健康、醫(yī)療保障與勞動(dòng)供給二元Logistic模型

綜合人口健康與醫(yī)療保障的作用探討其對(duì)勞動(dòng)供給的影響，為了研究各影響因素對(duì)勞動(dòng)參與的作用，通過(guò)構(gòu)建二元Logistic模型來(lái)研究調(diào)查中影響勞動(dòng)參與的不同因素，以“是否有工作”作為因變量來(lái)擬合Logistic模型，其中參照項(xiàng)為有工作，模型表示勞動(dòng)者不參與工作的概率的對(duì)數(shù)值，擬合模型見(jiàn)表5。

模型的sig.=0.00

加入人口健康因素影響之后，人口基本要素對(duì)于勞動(dòng)參與情況的影響并無(wú)太大變化。而健康狀況越好，勞動(dòng)者參與工作的概率越高。健康改善促進(jìn)個(gè)體勞動(dòng)者的勞動(dòng)供給，因而醫(yī)療保障在促進(jìn)人口健康情況下有利于勞動(dòng)供給。隨著居民追求高品質(zhì)生活需求的增加，勞動(dòng)者將身體健康放到了首要的位置，當(dāng)勞動(dòng)者身體狀況惡化時(shí)，勞動(dòng)者會(huì)及時(shí)對(duì)身體惡化做出反應(yīng)，選擇增加閑暇時(shí)間，減少參與工作的概率。

最后將醫(yī)療保障因素加入模型，明顯可以看出，受教育狀況與婚姻狀況對(duì)勞動(dòng)參與的影響加大，醫(yī)療保障因素的加入更加強(qiáng)化了人口素質(zhì)的重要性，只有勞動(dòng)參與者認(rèn)識(shí)到在工作參與過(guò)程中醫(yī)療保障的重要性，才能更加深刻地發(fā)揮醫(yī)療保障促進(jìn)勞動(dòng)參與行為的作用。是否有醫(yī)療保險(xiǎn)成為參與工作的重要考慮因素。醫(yī)療保障制度的存在能保障勞動(dòng)者在勞動(dòng)過(guò)程中一旦受到疾病的困擾，能及時(shí)獲得基本的治療和護(hù)理。也就是說(shuō)，在相同的就業(yè)條件下，醫(yī)療保險(xiǎn)可以吸引更多的勞動(dòng)力。居民對(duì)于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任程度不同程度地影響勞動(dòng)參與情況，市級(jí)醫(yī)院及個(gè)體診所信任度越高，勞動(dòng)參與概率就越大，而其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度并不顯著影響勞動(dòng)參與。這從另一個(gè)側(cè)面反映出，現(xiàn)階段，并不是所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都參與到了勞動(dòng)者保障過(guò)程中，這恰恰就為未來(lái)醫(yī)療改革創(chuàng)造了巨大的發(fā)展空間。

五、主要結(jié)論

1.完善醫(yī)療保障供給，提高人口健康狀況

在不考慮人口健康因素的前提下，醫(yī)療保障并不會(huì)顯著影響勞動(dòng)者的勞動(dòng)供給，在考慮人口健康因素后，定量分析顯示，適度的醫(yī)療保障制度可以促進(jìn)勞動(dòng)參與行為。無(wú)論加入醫(yī)療保障與否，男性較之于女性而言，更容易對(duì)健康狀況惡化作出回應(yīng)，同時(shí)男性參與工作的概率高于女性。人口健康狀態(tài)的變化會(huì)直觀地表現(xiàn)在勞動(dòng)力供給意愿方面，身體健康可以提高勞動(dòng)者工作出勤率，降低因病請(qǐng)假的概率，減少由于傷病而損失的工作時(shí)間從而增加勞動(dòng)生產(chǎn)時(shí)間。

篇7

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；動(dòng)態(tài)共付率；影響因素

一、現(xiàn)有研究――最優(yōu)共付率

1.定義及其作用

根據(jù)國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，參保人的醫(yī)療費(fèi)用在起付線以上、封頂線以下部分，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人仍需負(fù)擔(dān)一定比例，即個(gè)人與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，這就是所謂的醫(yī)療保險(xiǎn)共付比例。

2.最優(yōu)共付率的文獻(xiàn)綜述

目前我國(guó)對(duì)于共付率的研究主要集中于最優(yōu)共付率的確定。學(xué)者普遍認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制能夠通過(guò)成本分?jǐn)偟姆椒ㄓ绊憛⒈Ｕ叩男l(wèi)生服務(wù)利用和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的相對(duì)降低，價(jià)格彈性促使參保者更多地利用衛(wèi)生服務(wù)，包括一些不必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)損失。部分研究探討了道德風(fēng)險(xiǎn)損失的存在，通過(guò)估算費(fèi)用分?jǐn)傋兓瘞?lái)的衛(wèi)生服務(wù)需求的改變，如Manning等人1996年的研究得出“當(dāng)共付比例為45%時(shí)，增加的邊際效益等于由于道德風(fēng)險(xiǎn)增加帶來(lái)的邊際損失，即個(gè)人支付比例為45%時(shí)為理論上的最優(yōu)比例，但是由于個(gè)體的差異性與醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的復(fù)雜性，最優(yōu)的共付率水平在實(shí)際中很難確定。

成本分?jǐn)傉撸ㄖ饕ü哺堵逝c起付線標(biāo)準(zhǔn)）已經(jīng)成為許多國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施費(fèi)用控制的重要手段，不管是公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度還是私人醫(yī)療保險(xiǎn)制度，都在制度運(yùn)行中不斷協(xié)調(diào)成本分?jǐn)傉?，而且大多?shù)實(shí)現(xiàn)了對(duì)總醫(yī)療費(fèi)用或者單個(gè)疾病費(fèi)用的有效控制。隨著我國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用的日益增長(zhǎng)，不但需要考慮對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行價(jià)格上的控制，還需要考慮運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)手段來(lái)調(diào)整成本分?jǐn)傉摺４送?，部分?guó)家在降低總衛(wèi)生費(fèi)用、調(diào)整成本分?jǐn)傉叩耐瑫r(shí)，加重了參保者特別是低收人人群和慢性病患者等群體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

由于不同特征老年人對(duì)共付率變化的敏感性是不同的，即在相同的共付率下，老年人的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性是不同的，因此我們提出了的對(duì)策是對(duì)共付率進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

二、動(dòng)態(tài)共付率

1.定義：共付率的動(dòng)態(tài)調(diào)整

動(dòng)態(tài)共付率是指以參保老人的年齡，收入，健康狀況（患病種類(lèi)）以及上一年度醫(yī)療消費(fèi)情況等因素為依據(jù)，為每位參保人制定不同的共付率，同時(shí)由于這些因素可能會(huì)變化，因此需要每年度進(jìn)行調(diào)整，故稱(chēng)為動(dòng)態(tài)共付率。

圖1動(dòng)態(tài)共付率簡(jiǎn)表

這是我們根據(jù)老年醫(yī)療保障與生活質(zhì)量之間基本特征研究得出的全新的概念，是以醫(yī)保制度中已有的共付率（亦稱(chēng)共保率或共付比例）為基礎(chǔ)，著重提出動(dòng)態(tài)二字。

動(dòng)態(tài)主要體現(xiàn)在兩個(gè)地方，第一是每個(gè)個(gè)體不同，不同老年人的收入、年齡、健康水平和醫(yī)療消費(fèi)狀況都不相同，因此他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格彈性曲線都不相同，需要針對(duì)個(gè)體異質(zhì)性建立不同的共付率；第二是動(dòng)態(tài)調(diào)整，因?yàn)樵跁r(shí)間維度上要素也會(huì)產(chǎn)生變化，所以每年都應(yīng)根據(jù)上一年度要素的變化對(duì)共付率進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

建立動(dòng)態(tài)共付率的目的是保障低收入人群的醫(yī)療服務(wù)需求的消費(fèi)，減少或避免高收入人群過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，促進(jìn)基本醫(yī)療制度的持續(xù)健康發(fā)展，打造健康老齡化社會(huì)。

2.基本原則：保基本、多層次、可持續(xù)

根據(jù)上述基本點(diǎn)――“動(dòng)態(tài)”，本文在為老年醫(yī)療保障制度提出建議時(shí)會(huì)考慮以下五點(diǎn)：

（1）上一年度的醫(yī)療消費(fèi)情況，是我們調(diào)整的主要參考因素；

（2）參保者的經(jīng)濟(jì)承受能力，適當(dāng)拉開(kāi)不同收入人群的成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)；

（3）不同類(lèi)型衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格彈性；

（4）不同健康狀況人群制定有差別的適合各人群的成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)；

（5）該政策的變化將可能導(dǎo)致的短期效應(yīng)和長(zhǎng)期效應(yīng)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善程度和實(shí)施狀況來(lái)制定相應(yīng)的成本分?jǐn)傉摺?/p>

因此，我國(guó)醫(yī)療保障制度下實(shí)行成本分?jǐn)傉咭瑫r(shí)考慮到每種成本分?jǐn)偡椒ǖ奶攸c(diǎn)，和不同患病人群對(duì)不同類(lèi)型衛(wèi)的生服務(wù)價(jià)格變化的敏感程度，特別是可能引起弱勢(shì)群體衛(wèi)生服務(wù)需求的變化，最大程度地體現(xiàn)公平健康。

動(dòng)態(tài)共付率的數(shù)據(jù)來(lái)源來(lái)自于醫(yī)療信息系統(tǒng)中建立的健康檔案與信譽(yù)檔案。

①上年度醫(yī)療消費(fèi)情況

老年人的上年度醫(yī)療消費(fèi)情況我們主要考慮是否存在過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。結(jié)合老年人健康檔案中的身體狀況，綜合考慮當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格水平，對(duì)老年人是否存在過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象進(jìn)行評(píng)價(jià)，將該評(píng)價(jià)成為信譽(yù)檔案。當(dāng)老年人多年的信譽(yù)檔案記錄較差時(shí)，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況，對(duì)老年人的起付線和共付率進(jìn)行調(diào)整。

②參保者的經(jīng)濟(jì)承受能力

不同收入的老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性不同，這可能造成醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的不公平。

我們認(rèn)為在考慮動(dòng)態(tài)共付率時(shí)，必須討論參保者的經(jīng)濟(jì)承受能力。對(duì)于高收入的老年人，為了避免其進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療，可以適度降低起付線并提高共付率。這樣既不會(huì)增加老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可以利用共付率降低過(guò)度醫(yī)療的可能性。而對(duì)于低收入的老年人，則適度降低共付率，以減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

同時(shí)醫(yī)療需求是老年人的基本需求之一，醫(yī)療費(fèi)用支出不能影響老年人的基本生活，因此動(dòng)態(tài)共付率成本分?jǐn)傉咧械纳舷抟彩莿?dòng)態(tài)的。以杭州市為例，有學(xué)者認(rèn)為杭州最低生活標(biāo)準(zhǔn)約為1083.5/月，每年約為1.3萬(wàn)元。那么假設(shè)老人每年收入為5萬(wàn)，那么該老人自付上限小于3.7萬(wàn)元，這可以很好地保障老年人的基本生活水平。

③不同類(lèi)型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

不同類(lèi)型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指不同級(jí)別醫(yī)院不同質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)建立更加完善的分級(jí)診療制度?，F(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)由于缺乏相應(yīng)的轉(zhuǎn)診制度、對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的約束和激勵(lì)機(jī)制不完善以及基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平不高等原因?qū)е禄颊卟还芗膊〈笮≈苯泳歪t(yī)大型醫(yī)院，造成大型醫(yī)院的擁堵嚴(yán)重，看病困難；同時(shí)由于大型醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本相對(duì)于中小醫(yī)院和基層醫(yī)院較高，從而導(dǎo)致相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用也較高；基層醫(yī)院陷入就醫(yī)患者較少，資源利用率低，醫(yī)療技術(shù)水平越來(lái)越弱的堪憂狀況。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)應(yīng)運(yùn)用信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的“信息甄別”理論，設(shè)置一、二、三級(jí)醫(yī)院對(duì)應(yīng)的不同個(gè)人自付比例，而不是單純的以不同的起付線作為區(qū)分，促使參保人員根據(jù)病情的輕重和種類(lèi)在不同級(jí)別醫(yī)院合理就醫(yī)，引起合理的醫(yī)療服務(wù)需求，充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源。同時(shí)同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠展開(kāi)公平的競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，提升服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療成本。

④健康狀況

健康狀況對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)需求的影響非常大，它幾乎決定了老年人基本醫(yī)療服務(wù)需求。我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)所患疾病種類(lèi)，根據(jù)疾病的醫(yī)療消費(fèi)特征設(shè)置不同的共付率，如針對(duì)感冒、風(fēng)寒等所需醫(yī)療消費(fèi)較少的疾病設(shè)置較高的共付率。

3.作用：促進(jìn)家庭供養(yǎng)，減少過(guò)度醫(yī)療

動(dòng)態(tài)共付率主要可以解決兩部分問(wèn)題。

首先對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的促進(jìn)，對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)水平的促進(jìn)主要體現(xiàn)在兩個(gè)部分。第一是不同的醫(yī)療保障水平對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的促進(jìn)水平不同，通過(guò)對(duì)共付率的調(diào)整，可以很好地促進(jìn)家庭經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)水平。第二是根據(jù)相關(guān)學(xué)者的研究，保險(xiǎn)金的交付可以對(duì)子女起到教育作用，促進(jìn)他們提高供養(yǎng)水平。

其次是動(dòng)態(tài)共付率可以減少過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展，從而持續(xù)保障老年人口的晚年生活質(zhì)量。我們?cè)趧?dòng)態(tài)共付率中考慮老年人上一年度的醫(yī)療消費(fèi)情況，如果存在過(guò)度醫(yī)療，則對(duì)其共付率進(jìn)行調(diào)整，這對(duì)老年人進(jìn)行不合理的醫(yī)療消費(fèi)產(chǎn)生了約束作用。

4.實(shí)現(xiàn)路徑

（1）建立老人的健康檔案和信譽(yù)檔案

個(gè)人信息檔案主要由兩部分組成，一是參保者個(gè)人的健康檔案；二是參保者個(gè)人的信譽(yù)檔案。分開(kāi)建立檔案是為了方便管理和保護(hù)患者的隱私。健康檔案有利于及時(shí)掌握參保人的健康信息，避免重復(fù)檢查，提高診療效率；個(gè)人的信譽(yù)檔案便于監(jiān)督參保人的消費(fèi)行為，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰。這可以強(qiáng)化對(duì)參?；颊叩闹Ц都s束，強(qiáng)化患者節(jié)約意識(shí)，有利于減少參?；颊叩牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)。

（2）加強(qiáng)醫(yī)療消費(fèi)相關(guān)因素研究，完善動(dòng)態(tài)共付率建立機(jī)制

現(xiàn)有大多數(shù)醫(yī)療消費(fèi)相關(guān)因素研究是基于理論研究，而實(shí)證分析不足。我們認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療消費(fèi)相關(guān)因素的研究，根據(jù)各地的情況選擇合理的因素納入動(dòng)態(tài)共付率的建立機(jī)制中。

（3）設(shè)置科學(xué)的動(dòng)態(tài)調(diào)整頻率

以往醫(yī)療保障的成本分?jǐn)傉叩恼{(diào)整時(shí)間跨度大，現(xiàn)代社會(huì)瞬息萬(wàn)變，過(guò)長(zhǎng)的調(diào)整頻率使成本分?jǐn)傉邿o(wú)法適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展。因此各地應(yīng)科學(xué)設(shè)置動(dòng)態(tài)共付率的調(diào)整頻率，甚至可以將其指數(shù)化，這樣更易于進(jìn)行調(diào)整。

（4）統(tǒng)籌部門(mén)的統(tǒng)一

建立統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)和信息系統(tǒng)，既可以降低運(yùn)行成本、節(jié)約社會(huì)資源，又方便群眾，便于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，因而這一措施具有較強(qiáng)的可行性。同時(shí)明確將這項(xiàng)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)交予一個(gè)政府部門(mén)主管，有利于調(diào)整和協(xié)調(diào)社會(huì)醫(yī)療保障政策，也為今后醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一奠定基礎(chǔ)。

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篇8

【關(guān)鍵詞】 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生; 公共財(cái)政; 政策建議

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的建設(shè),是我國(guó)全民醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的重要組成部分,也是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村不可或缺的內(nèi)容。發(fā)改委在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》中提出,要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重的方針,實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi),強(qiáng)化政府責(zé)任和投入,完善國(guó)民健康政策,健全制度體系,加強(qiáng)監(jiān)督管理,創(chuàng)新體制機(jī)制,鼓勵(lì)社會(huì)參與,建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,不斷提高全民健康水平,促進(jìn)社會(huì)和諧。由此可見(jiàn),建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,提高全民健康水平,目標(biāo)是讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有較典型的公共產(chǎn)品特征,正是一個(gè)存在市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域,此時(shí),僅依靠市場(chǎng)機(jī)制難以實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置以及最大限度地增加社會(huì)福利。政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障負(fù)有不可推卸的責(zé)任,公共財(cái)政作為支持政府行使其職能的主要手段,需充分發(fā)揮其資源配置功能。反思當(dāng)前公共財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支持中存在的問(wèn)題,探討公共財(cái)政如何在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更公平、更有效率地發(fā)揮其作用十分必要。

一、公共財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的理論基礎(chǔ)

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下,常常存在公共產(chǎn)品、外部性和信息失靈等市場(chǎng)失靈的情況。公共財(cái)政的基本出發(fā)點(diǎn)是“市場(chǎng)失靈”的現(xiàn)實(shí),其理論核心是“公共產(chǎn)品”理論,其關(guān)鍵是正確處理政府與市場(chǎng)的關(guān)系,正確界定財(cái)政的職能范圍和活動(dòng)空間。從公共財(cái)政來(lái)看,政府提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)是以市場(chǎng)失靈為存在前提和范圍的,即市場(chǎng)能夠有效配置資源的范圍和領(lǐng)域,政府不必介入,而市場(chǎng)機(jī)制不能正常發(fā)揮作用的范圍和領(lǐng)域,才是政府公共財(cái)政的活動(dòng)范圍。

公共財(cái)政的存在是為了彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈,如果把政府為彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈而采取的干預(yù)、調(diào)控和其他所有的政策和制度安排等無(wú)形產(chǎn)品都看作是政府部門(mén)提供、生產(chǎn)的“公共產(chǎn)品”,那么“市場(chǎng)失靈”和“公共產(chǎn)品”理論實(shí)質(zhì)上是從不同角度來(lái)說(shuō)明同一問(wèn)題的。衛(wèi)生領(lǐng)域正是存在市場(chǎng)缺陷,是市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)中的信息不對(duì)稱(chēng)、疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性、保險(xiǎn)市場(chǎng)的缺陷以及衛(wèi)生服務(wù)的外部性。許多衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品,不可能由市場(chǎng)提供,是公共財(cái)政支出的范圍。同時(shí),對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的投入能提高效率和促進(jìn)社會(huì)公平,不致于讓部分人因?yàn)樨毟F而不能享受基本的健康權(quán),是公共財(cái)政實(shí)現(xiàn)資源配置、收入分配和經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定職能的要求。

二、公共財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障存在的主要問(wèn)題

伴隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型和財(cái)政體制的變遷,1980年后我國(guó)的衛(wèi)生體制也由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)醫(yī)療衛(wèi)生體制逐漸向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)醫(yī)療衛(wèi)生體制過(guò)渡。20世紀(jì)80年代以來(lái),在市場(chǎng)化改革的浪潮下,政府將醫(yī)療衛(wèi)生等眾多具有社會(huì)公共服務(wù)性質(zhì)的行業(yè)推向了市場(chǎng),在多種因素的共同作用下,出現(xiàn)了一系列的問(wèn)題和矛盾,而最為重要的因素是政府公共財(cái)政的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)存在的問(wèn)題,在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面問(wèn)題尤為突出。

(一)財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的規(guī)模分析

衛(wèi)生總費(fèi)用是一定時(shí)期內(nèi)全社會(huì)用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面支出的總和,反映了一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生的總體水平,由政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出構(gòu)成。這三者間構(gòu)成比例的不斷變化反映了各方在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面責(zé)任分?jǐn)偟淖兓?。而衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重則是衡量一國(guó)衛(wèi)生投入的總體水平,標(biāo)志著一個(gè)國(guó)家整體對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域投入的高低。表1反映了1980年以后我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成變化。從表1中可以看出,體制轉(zhuǎn)型以來(lái),我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出數(shù)量急劇增長(zhǎng),衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23億元,增長(zhǎng)到2006年9843.3億元,衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重不低于5%是世界衛(wèi)生組織的基本要求,而發(fā)達(dá)國(guó)家如英國(guó)為8%、德國(guó)為11%、美國(guó)則超過(guò)了15%。因此,與發(fā)達(dá)國(guó)家相比,我國(guó)衛(wèi)生投入在總量上嚴(yán)重不足。而且,從衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成看,不難發(fā)現(xiàn),政府的衛(wèi)生預(yù)算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低點(diǎn)15.5%,再到2007年的20.3%;個(gè)人的衛(wèi)生支出在1980年僅是21.2%,而到2001年卻高達(dá)60%,之后逐步下降到2007年的45.2%。可見(jiàn),體制轉(zhuǎn)型以來(lái),衛(wèi)生總費(fèi)用雖在快速增長(zhǎng),但政府和社會(huì)的衛(wèi)生支出比例基本是逐年下降,個(gè)人的衛(wèi)生支出比例不斷增長(zhǎng),表明政府和社會(huì)的衛(wèi)生支出責(zé)任在減少,而個(gè)人的衛(wèi)生責(zé)任卻越來(lái)越大。這無(wú)論從理論上還是各國(guó)的實(shí)踐來(lái)看,都是很不合理的。一般隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求會(huì)不斷增長(zhǎng),政府的衛(wèi)生支出也應(yīng)不斷提高。

分析20世紀(jì)90年代以來(lái)我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用構(gòu)成時(shí),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題更為嚴(yán)重。由圖1可以看出,我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而個(gè)人衛(wèi)生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年間上漲了8.38個(gè)百分點(diǎn),年均上漲0.7個(gè)百分點(diǎn);而同期農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用支出的比重一直低于40%。可見(jiàn),占我國(guó)總?cè)藬?shù)70%以上的農(nóng)村人口享受到的公共財(cái)政衛(wèi)生支出是少之又少,絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用要自己承擔(dān),加之農(nóng)村收入低、醫(yī)療價(jià)格不斷上漲,農(nóng)民看不起病,因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的大量出現(xiàn)是不可避免的。

(二)財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的結(jié)構(gòu)問(wèn)題

1.政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出不均衡。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括的種類(lèi)很多,如農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村醫(yī)療保健服務(wù)等,依據(jù)產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)性、排他性和外部性,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本屬于純公共物品或準(zhǔn)公共物品。為純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品提供財(cái)政支持是財(cái)政的責(zé)任。通常,外部性越強(qiáng)的公共產(chǎn)品應(yīng)由高端政府負(fù)責(zé)投入,地區(qū)內(nèi)、外部性弱的公共產(chǎn)品由低端政府負(fù)責(zé)投入。我國(guó)政府間衛(wèi)生投入責(zé)任劃分,縱向上,中央政府和地方政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出十分不均衡;橫向上,各省級(jí)政府之間衛(wèi)生投入差異性明顯。以2006年數(shù)據(jù)為例,國(guó)家財(cái)政衛(wèi)生總支出為1 320.23億元,其中地方財(cái)政支出1 296億元,占國(guó)家衛(wèi)生總支出的98.16%,中央財(cái)政支出24.23①億元,僅占不到2%,這與體制轉(zhuǎn)型以來(lái),我國(guó)政府在衛(wèi)生領(lǐng)域形成的分級(jí)管理、分級(jí)投入,本級(jí)財(cái)政只負(fù)責(zé)本級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),農(nóng)村地區(qū)形成了以縣為主的衛(wèi)生財(cái)政投入體制等衛(wèi)生政策相關(guān)。這種中央財(cái)政和地方財(cái)政在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的差異,加之分稅制下我國(guó)縣級(jí)財(cái)政收入的缺乏,造成我國(guó)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入的嚴(yán)重不足。而且在這種以地方政府負(fù)責(zé)籌資的醫(yī)療衛(wèi)生政策下,由于各省市在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政收入能力上的差異,進(jìn)而導(dǎo)致各省市在衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政投入水平的差異明顯。橫向上,在現(xiàn)行衛(wèi)生投入責(zé)任主要在于地方政府的政策下,因各省市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政能力的差異,導(dǎo)致各省市人均衛(wèi)生投入水平存在較大差異。我國(guó)各省之間人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)差異比較大,以2007年為例,人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)財(cái)政投入,北京為728.43元,而湖南僅有93.15元,是北京的八分之一,這種巨大的差異在其他年份同樣存在,且差異更大?？梢?jiàn),以地方政府負(fù)責(zé)衛(wèi)生籌資的政策加劇了不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政能力省市之間在衛(wèi)生服務(wù)上的不公平性。2.城鄉(xiāng)間衛(wèi)生支出不均衡。在二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下,政府衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)在城鄉(xiāng)間呈現(xiàn)非均衡性,加劇了城鄉(xiāng)間衛(wèi)生服務(wù)的不公平性,主要體現(xiàn)在衛(wèi)生總費(fèi)用城鄉(xiāng)分配不均衡以及政府衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)分配的城鄉(xiāng)不公平。以2004年為例,58.2%的農(nóng)村人口衛(wèi)生支出只占衛(wèi)生總費(fèi)用的34.9%,而41.8%的城鎮(zhèn)人口衛(wèi)生支出卻占衛(wèi)生總費(fèi)用的65.1%。農(nóng)村人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)只有301.6元,而城市衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)為1261.9元②,是農(nóng)村人均費(fèi)用的4倍多,如果考慮收入水平的話,農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對(duì)城市人口將更大。雖然隨著城市化的進(jìn)展,越來(lái)越多的農(nóng)村人口流向城市,占據(jù)了城市的部分衛(wèi)生資源,但短期內(nèi)城鄉(xiāng)間衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成的非均衡性難以扭轉(zhuǎn)。這種支出結(jié)構(gòu)的不合理,加劇了衛(wèi)生服務(wù)獲得的不公平性。財(cái)政用于衛(wèi)生的投入,更加側(cè)重于城市,城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源分配很不公平。

(三)財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的效率分析

我國(guó)財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入總量本來(lái)就偏少,而且這些有限的財(cái)政資源投入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域并未產(chǎn)生較優(yōu)的效率,主要體現(xiàn)在:政府農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金缺乏科學(xué)的運(yùn)作機(jī)制。財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金運(yùn)用效果缺乏科學(xué)的考核、監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系,缺乏資金運(yùn)用效果的信息機(jī)制和改善資金運(yùn)用的決策機(jī)制,造成農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出資金的不足與浪費(fèi)并存,農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展重硬件建設(shè)、輕軟件建設(shè);重房屋設(shè)備的更新、輕人才的培養(yǎng)和管理;重一次性投入、輕經(jīng)常性維護(hù),使農(nóng)村稀缺的衛(wèi)生資源不能發(fā)揮最大的健康效益,政府有限的資金用于養(yǎng)人,而不能用于改善服務(wù)。在中西部大部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,由于技術(shù)、服務(wù)和管理上已經(jīng)越來(lái)越不適應(yīng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需求的變化,不適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng),服務(wù)質(zhì)量下降,服務(wù)能力萎縮,大部分面臨著生存危機(jī),已經(jīng)嚴(yán)重影響了農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展和農(nóng)民健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

三、公共財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的政策建議

(一)增加對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的公共財(cái)政支持

要實(shí)現(xiàn)“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”的發(fā)展目標(biāo),要求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的目標(biāo)應(yīng)走向全民健康保障,目前只面向部分人的醫(yī)療保障體制不僅違背了公平性原則,而且成本很高。加強(qiáng)對(duì)欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)的低收入人群的公共醫(yī)療衛(wèi)生投資不僅是出于公平的考慮,也是最具有效率的。因此,加大財(cái)政農(nóng)村公療衛(wèi)生支出的比例,增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模是十分必要的。

根據(jù)公共財(cái)政原則,基本公共衛(wèi)生支出應(yīng)主要由本級(jí)財(cái)政和上級(jí)財(cái)政共同負(fù)擔(dān),但由中央政府決策支出將使得社會(huì)福利水平更高。因?yàn)橹醒胝紤]了每個(gè)決策對(duì)全國(guó)的影響而不僅僅是某個(gè)地區(qū)的影響,把所有的外部性都內(nèi)部化了,再加上地方政府稅收權(quán)力和財(cái)政收入的限制,難以支付公共衛(wèi)生系統(tǒng)的建設(shè),所以中央政府能夠提供最優(yōu)的公共衛(wèi)生支出。除此而外,對(duì)于地方政府而言,農(nóng)村衛(wèi)生投入應(yīng)納入政府的總體預(yù)算,以防止地方在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的隨意變化和壓縮,保證基本醫(yī)療和保防工作的正常經(jīng)費(fèi)。

(二)建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共投入不足的一個(gè)因素就是地方財(cái)政的困難,而地方財(cái)政尤其縣鄉(xiāng)財(cái)政的困難在很大程度上是由于分稅制,尤其是省以下分稅制改革不徹底造成的。因此,要在分稅制的框架下,明確各級(jí)政府的事權(quán)、財(cái)權(quán)、財(cái)力,使三者達(dá)到一個(gè)合理的配置,尤其要盡快把省以下的財(cái)政體制推進(jìn)真正的分稅制的軌道。但在各地方分稅制體制的設(shè)計(jì)中,在合理配置財(cái)權(quán)之后,必須再配之以合理、有力的自上而下的轉(zhuǎn)移支付制度,以確保經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不同的地區(qū)的財(cái)力與其事權(quán)大體相一致。這是因?yàn)樵谖覈?guó),基層政府擔(dān)負(fù)著直接向70%的居民提供大部分公共服務(wù)的任務(wù),但由于基層政府的財(cái)政困難,尤其是貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)財(cái)政缺口十分巨大,根本不能保證向本地居民提供最基本的公共服務(wù)。在這種情況下,只依靠縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的力量建設(shè)農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè),是不現(xiàn)實(shí)的。因此,為了實(shí)現(xiàn)各地農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)水平均等化,要加強(qiáng)中央政府向農(nóng)村基層政府的轉(zhuǎn)移支付力度,尤其是要建立對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移制度,通過(guò)加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金,控制一般性轉(zhuǎn)移支付的總量,以提高資金的使用效率,防止基層政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付資金的濫用和壓縮。但是,由于中央專(zhuān)項(xiàng)撥款一般要求地方配套資金,這樣恰恰給發(fā)達(dá)地區(qū)提供了便利,而對(duì)貧困地區(qū)來(lái)說(shuō),專(zhuān)項(xiàng)撥款越多,反而給地方財(cái)政帶來(lái)了更大的壓力。對(duì)此,中央財(cái)政可以根據(jù)政策目標(biāo)和某些特殊的因素,給予一些地區(qū)以非對(duì)稱(chēng)性專(zhuān)項(xiàng)撥款,比如對(duì)于民族地區(qū)、困難地區(qū)和中、西部地區(qū)的農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè),每年可從中央財(cái)政中拿出一定比例的資金,通過(guò)非對(duì)稱(chēng)性專(zhuān)項(xiàng)撥款的形式予以扶持,使那里的農(nóng)村居民盡早享受到一般標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和達(dá)到最基本的生存需求。

(三)轉(zhuǎn)變公共財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的補(bǔ)貼方式

長(zhǎng)期以來(lái),政府對(duì)農(nóng)村的衛(wèi)生投入主要集中在服務(wù)供給方(醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)),衛(wèi)生服務(wù)的需求方(農(nóng)民)補(bǔ)貼很少。這種補(bǔ)貼機(jī)制是適應(yīng)傳統(tǒng)時(shí)期農(nóng)村普遍缺醫(yī)的現(xiàn)實(shí)情況而建立起來(lái)的。而目前,大部分農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥問(wèn)題已經(jīng)解決,主要的困擾是沒(méi)錢(qián)看病,因病致貧、因病返貧問(wèn)題,政府原有的補(bǔ)貼模式也就失去了意義。因此,除對(duì)少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏的偏遠(yuǎn)地區(qū),政府加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金支持外,其他地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡量交給市場(chǎng)來(lái)調(diào)節(jié),通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)提高服務(wù)質(zhì)量、降低價(jià)格。政府轉(zhuǎn)而補(bǔ)貼服務(wù)需求方,支持醫(yī)療衛(wèi)生保障體系建設(shè),增強(qiáng)農(nóng)民購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療和抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

(四)改進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)公共財(cái)政投入方式,提高產(chǎn)出效率

公共衛(wèi)生是典型的公共產(chǎn)品,政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域負(fù)有責(zé)任,但并非一定要由政府來(lái)直接組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)一直是采取政府包辦農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的方式直接生產(chǎn)和組織實(shí)施農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)踐證明,這種政府直接提供農(nóng)村公共衛(wèi)生方式已經(jīng)越來(lái)越不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革的發(fā)展要求,其弊端也日益顯現(xiàn)。主要表現(xiàn)在,監(jiān)督機(jī)構(gòu)缺乏,導(dǎo)致國(guó)有資產(chǎn)的流失;經(jīng)營(yíng)者的自得不到真正落實(shí);人員負(fù)擔(dān)過(guò)重;缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)導(dǎo)致的低效率等。

若將財(cái)政支持和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)結(jié)合起來(lái),政府負(fù)責(zé)公共產(chǎn)品的提供,但并不需要完全由政府自身生產(chǎn),政府可以通過(guò)外包的方式將公共服務(wù)交由市場(chǎng)上其他主體生產(chǎn),政府向外包者購(gòu)買(mǎi)這些服務(wù),再提供給居民。對(duì)于生產(chǎn)公共服務(wù)的主體,只要其能在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,以較少的支出生產(chǎn)出更好的服務(wù),就可以獲得來(lái)自政府的購(gòu)買(mǎi)支持,而不論生產(chǎn)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)。具體到我國(guó)的衛(wèi)生領(lǐng)域,現(xiàn)有研究?jī)A向于依據(jù)市場(chǎng)規(guī)則,將農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)外包出去,采取政府采購(gòu)的方式購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。允許提供方獲得正常的私人利益,引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,按照市場(chǎng)原則為廣大農(nóng)民提供價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的公共衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù),實(shí)現(xiàn)公共財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的保障,同時(shí),改革傳統(tǒng)的財(cái)政衛(wèi)生資金使用方式,從主要對(duì)供給方提供財(cái)政支持向供需雙方提供財(cái)政資金調(diào)整,提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政資金的使用效率。

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篇9

定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保剔除醫(yī)療費(fèi)用的賬務(wù)處理研究

一、醫(yī)保剔除費(fèi)用的種類(lèi)和產(chǎn)生的原因

由于各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用的醫(yī)保費(fèi)用付費(fèi)方式不同，醫(yī)保剔除費(fèi)用的種類(lèi)也各不相同，大致可以歸納為以下幾種。

①不符合指定的用藥、檢查治療。醫(yī)保對(duì)某些藥品、診療項(xiàng)目限定了使用范圍，醫(yī)生在臨床用藥、診療時(shí)未按醫(yī)保政策限定范圍執(zhí)行而被剔除。

②用藥與病情不符。慢性病門(mén)診時(shí)，患者持規(guī)定病種病歷就診，根據(jù)醫(yī)保政策只能使用規(guī)定病種的藥品、診療。而臨床醫(yī)生將非規(guī)定病種的用藥（如高血壓、糖尿病等常用普通用藥）、檢查項(xiàng)目錄入規(guī)定病種費(fèi)用內(nèi)。

③超劑量用藥。一方面在臨床治療時(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格按醫(yī)保政策對(duì)藥品用量進(jìn)行控制；另一方面是參?；颊呤帜脦妆静v同時(shí)配藥，而臨床醫(yī)生在開(kāi)藥時(shí)沒(méi)有查看上一次診療記錄，或前一次沒(méi)有認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，從而造成超量用藥。

④未按物價(jià)政策收費(fèi)。例如，收費(fèi)與醫(yī)囑或出具的報(bào)告不符。重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。

⑤冒用醫(yī)保卡配藥和檢查。病人冒用醫(yī)?？ň驮\，醫(yī)院工作人員沒(méi)有及時(shí)核對(duì)人證卡或醫(yī)院工作人員參與冒用醫(yī)?？ㄅ渌?、檢查而被醫(yī)保部門(mén)查處的應(yīng)追回的醫(yī)保資金或罰款。

⑥超總控費(fèi)用。實(shí)行“總額預(yù)付”付費(fèi)方式時(shí)，醫(yī)院實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)總額預(yù)算指標(biāo)而被扣除的費(fèi)用。

⑦均次費(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。實(shí)行“單病種付費(fèi)”和“定額結(jié)算”時(shí)，醫(yī)院實(shí)際均次費(fèi)用超過(guò)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)而對(duì)拒付的費(fèi)用。

⑧藥品比例超標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。有些地方醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的藥品比例進(jìn)行考核，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)院的藥品比例超過(guò)規(guī)定指標(biāo)時(shí)，要剔除或收繳的費(fèi)用。

二、醫(yī)保剔除費(fèi)用的賬務(wù)處理

新的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保剔除費(fèi)用分別在“壞賬損失”和“醫(yī)療收入”的“結(jié)算差額”二級(jí)明細(xì)科目核算，“結(jié)算差額”二級(jí)明細(xì)科目核算醫(yī)院同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，因醫(yī)院按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算確認(rèn)的應(yīng)收醫(yī)療款金額與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際支付金額不同，而產(chǎn)生的需要調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療收入的差額（不包括醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒付所產(chǎn)生的差額）。醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒付而不能收回的應(yīng)收醫(yī)療款，應(yīng)按規(guī)定確認(rèn)為壞賬損失，在“壞賬損失”科目中核算。

根據(jù)醫(yī)保剔除費(fèi)用的性質(zhì)和產(chǎn)生的原因，本文認(rèn)為，上述醫(yī)保剔除費(fèi)用中，“不符合指證用藥和檢查治療”、“用藥與病情不符”、“超劑量用藥”、“未按物價(jià)政策收費(fèi)”和“冒用醫(yī)?？ㄅ渌幒蜋z查治療被查處的應(yīng)追回費(fèi)用和罰款”屬于醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因而造成的，應(yīng)確認(rèn)為壞賬損失，在“壞賬損失”中核算，定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生上述原因被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒付而不能收回的應(yīng)收醫(yī)療款時(shí)，按照拒付金額，借記壞賬損失，貸記應(yīng)收醫(yī)療款——××醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)?！俺偪刭M(fèi)用”、“均次費(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用”、“藥品比例超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用”三項(xiàng)并非醫(yī)院違規(guī)治療等管理不善原因而造成的，而是屬于醫(yī)院按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算確認(rèn)的應(yīng)收醫(yī)療款金額與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確認(rèn)金額之間的差額，應(yīng)在“醫(yī)療收入”的“結(jié)算差額”二級(jí)明細(xì)科目中核算，定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生上述原因被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)剔除而不能收回的應(yīng)收醫(yī)療款時(shí)，按照剔除金額借記醫(yī)療收入（門(mén)診收入、住院收入——結(jié)算差額），貸記應(yīng)收醫(yī)療款——××醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

三、建議

3.1 醫(yī)院會(huì)計(jì)制度規(guī)定，“結(jié)算差額”二級(jí)明細(xì)科目的余額要在每月月末按比例攤?cè)肫渌?jí)明細(xì)科目，“結(jié)算差額”月末沒(méi)有余額，不在會(huì)計(jì)報(bào)表中反映。筆者認(rèn)為，這種做法不妥，不能真實(shí)反映每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)剔除費(fèi)用的金額，也不能反映醫(yī)療收入的真實(shí)情況。平時(shí)應(yīng)該保留“結(jié)算差額”科目的余額，并在會(huì)計(jì)報(bào)表中進(jìn)行反映，到年終結(jié)算時(shí)和其他科目一并轉(zhuǎn)賬。

3.2 醫(yī)院會(huì)計(jì)制度規(guī)定，醫(yī)院會(huì)計(jì)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制基礎(chǔ)。醫(yī)院以在院病人該核算期實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用作為醫(yī)療收入，而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般要到下個(gè)月才能與醫(yī)院結(jié)算，這樣就形成了該核算期的醫(yī)療收入結(jié)算差額到下個(gè)核算期才沖減，即跨期沖減結(jié)算，與權(quán)責(zé)發(fā)生制相抵觸，影響了當(dāng)期醫(yī)療收入的真實(shí)反映，建議有關(guān)部門(mén)對(duì)這兩點(diǎn)作出統(tǒng)一規(guī)定。

參考文獻(xiàn)：

[2]醫(yī)院會(huì)計(jì)制度。財(cái)政部、衛(wèi)生部制定，2011年5月。

篇10

關(guān)鍵詞：高海拔；醫(yī)療保障費(fèi)用；計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

四川甘孜州、阿壩州、涼山木里地區(qū)位于青藏高原邊緣地帶，地形復(fù)雜、氣候惡劣，建設(shè)費(fèi)用計(jì)算中所涉及的人工費(fèi)、材料費(fèi)及機(jī)械費(fèi)等都與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)存在很大差異，其施工環(huán)境與地區(qū)較為類(lèi)似。2015年四川省電力建設(shè)定額站了“關(guān)于《定額在其他高海拔地區(qū)應(yīng)用研究》成果試用的通知(川電定[2015]22號(hào)文)”，明確四川省甘孜、阿壩地區(qū)、涼山州木里藏族自治縣，海拔3000m以上的工程參照試用電網(wǎng)工程定額和預(yù)規(guī)①。將高原醫(yī)療保障費(fèi)、高原習(xí)服費(fèi)列入間接費(fèi)，以人工費(fèi)為基數(shù)計(jì)取，具體費(fèi)率為：高原醫(yī)療保障費(fèi)計(jì)算費(fèi)率：變電建筑工程2.16%，變電安裝工程5.6%，送電線路工程1.57%，通信線路工程4.16%；高原習(xí)服費(fèi)計(jì)算費(fèi)率：變電建筑工程2.11%，變電安裝工程2.82%，送電線路工程1.7%，通信線路工程2.69%。本文選取了涵蓋四川省內(nèi)甘孜、阿壩地區(qū)，海拔高度2000～5000m，35kV及110kV已完成工程結(jié)算的樣本輸變電工程共17個(gè)。經(jīng)對(duì)比，在工程施工中實(shí)際支出的醫(yī)療保障費(fèi)用遠(yuǎn)高于依據(jù)定額費(fèi)率計(jì)價(jià)方式計(jì)算出的醫(yī)療保障費(fèi)用，差異對(duì)比見(jiàn)下圖：圖1-1醫(yī)療保障費(fèi)用比較分析圖為確保工程造價(jià)更具合理性，在本章中考慮通過(guò)費(fèi)用和費(fèi)率兩個(gè)層面，對(duì)四川高海拔地區(qū)醫(yī)療保障費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正和完善。

一、定額計(jì)價(jià)方式下的費(fèi)用項(xiàng)目完善

在實(shí)際的結(jié)算費(fèi)用當(dāng)中，醫(yī)療站的設(shè)置費(fèi)用和醫(yī)療車(chē)輛購(gòu)置及租用費(fèi)是一項(xiàng)比較特殊的費(fèi)用，具有較強(qiáng)的獨(dú)立性。從具體項(xiàng)目分析可以看到，并不是所有的項(xiàng)目都發(fā)生此類(lèi)費(fèi)用，有的項(xiàng)目?jī)H計(jì)列醫(yī)療站使用費(fèi)，或者同一個(gè)項(xiàng)目建設(shè)地區(qū)的醫(yī)療站可以一次建設(shè)供多個(gè)項(xiàng)目共同使用。在樣本工程中，醫(yī)療站設(shè)置費(fèi)往往由項(xiàng)目業(yè)主與提供醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接簽訂合同并結(jié)算，而定額計(jì)價(jià)中的費(fèi)率則是作為間接費(fèi)進(jìn)入施工單位的結(jié)算成本，最終由業(yè)主和施工單位結(jié)算。因此，建議通過(guò)增列費(fèi)用項(xiàng)目，將醫(yī)療站的設(shè)置費(fèi)(含車(chē)輛購(gòu)置及租賃費(fèi))作為一項(xiàng)業(yè)主費(fèi)用在其他費(fèi)用報(bào)表中計(jì)列，用以彌補(bǔ)高海拔地區(qū)的醫(yī)療保障費(fèi)用的不足，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照已結(jié)算工程扣除預(yù)規(guī)中費(fèi)率已包含部分②．2.二級(jí)站醫(yī)療費(fèi)用單個(gè)二級(jí)醫(yī)療站醫(yī)療費(fèi)用及聯(lián)系費(fèi)用預(yù)估為15萬(wàn)元。3.單臺(tái)車(chē)輛費(fèi)用合計(jì)。

二、定額計(jì)價(jià)方式下的費(fèi)率修正

在實(shí)際結(jié)算的醫(yī)療保障費(fèi)用中，扣除醫(yī)療站的設(shè)置費(fèi)(含車(chē)輛購(gòu)置及租賃費(fèi))后，以實(shí)際結(jié)算的單項(xiàng)工程人工費(fèi)為基數(shù)反算費(fèi)率，得到高原醫(yī)療保障費(fèi)的實(shí)際費(fèi)率并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，匯總形成下表：1.變電建筑工程依據(jù)樣本工程測(cè)算，變電建筑工程的高原醫(yī)療保障費(fèi)反算費(fèi)率的方差為0.001，標(biāo)準(zhǔn)差為0.025，表明本組數(shù)據(jù)離散程度較小，數(shù)據(jù)波動(dòng)不大，與平均值的偏離程度較低，均值在數(shù)據(jù)組中的代表性較強(qiáng)。反算費(fèi)率的平均值為4.7%，中值為4%，除去極大值和極小值后的均值為4.17%。2.變電安裝工程變電安裝工程的高原醫(yī)療保障費(fèi)反算費(fèi)率的方差為0.002，標(biāo)準(zhǔn)差為0.048，反算費(fèi)率的平均值為9.35%，中值為8%，除去極大值和極小值后的均值為8.22%。3.架空線路工程架空線路工程的高原醫(yī)療保障費(fèi)反算費(fèi)率的方差為0.000，標(biāo)準(zhǔn)差為0.02，反算費(fèi)率的平均值為3.76%，中值為3%，除去極大值和極小值后的均值為3.19%。4.通信線路工程通信線路工程的高原醫(yī)療保障費(fèi)反算費(fèi)率的方差為0.002，標(biāo)準(zhǔn)差為0.041，反算費(fèi)率的平均值為7.8%，中值為7%，除去極大值和極小值后的均值為6.78%。與實(shí)際水平(除去極大值和極小值后的均值)相比，13版預(yù)規(guī)中對(duì)各單項(xiàng)工程規(guī)定的高原醫(yī)療保障費(fèi)率水平較低。但根據(jù)已簽訂高原醫(yī)療保障服務(wù)合同內(nèi)容，實(shí)際結(jié)算的高原醫(yī)療保障費(fèi)中實(shí)際已涵蓋高原習(xí)服③工作內(nèi)容，因此與高原醫(yī)療保障及高原習(xí)服費(fèi)率做出比較后，可以看到13版預(yù)規(guī)中對(duì)各單項(xiàng)工程的設(shè)置的高原醫(yī)療保障及習(xí)服費(fèi)率已基本滿足需要。費(fèi)率及比較情況詳見(jiàn)下圖：圖2-1高原醫(yī)療保障費(fèi)費(fèi)率比較分析圖

三、結(jié)論與建議

本文從已竣工投產(chǎn)的35kV及110kV輸變電工程結(jié)算的實(shí)際醫(yī)療保障費(fèi)用入手，與2013版預(yù)規(guī)的費(fèi)率水平做出了比較詳細(xì)的對(duì)比。根據(jù)總體測(cè)算情況，在具體實(shí)踐中，盡管已增列高原醫(yī)療保障費(fèi)用，但工程項(xiàng)目結(jié)算的醫(yī)療保障費(fèi)用與工程施工中實(shí)際支出的醫(yī)療保障費(fèi)用還存在一定差異，故而需要對(duì)現(xiàn)行的費(fèi)用計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析和修正，對(duì)目前正在執(zhí)行的“關(guān)于《定額在其他高海拔地區(qū)應(yīng)用研究》成果試用的通知(川電定[2015]22號(hào)文)”做出進(jìn)一步的補(bǔ)充。根據(jù)分析結(jié)果，為滿足目前四川省高海拔地區(qū)電網(wǎng)工程建設(shè)的需要，建議將醫(yī)療站的設(shè)置費(fèi)及車(chē)輛購(gòu)置費(fèi)等一次性支出費(fèi)用通過(guò)增列費(fèi)用項(xiàng)目的方式在其他費(fèi)用報(bào)表中補(bǔ)充計(jì)列。除此之外，13版預(yù)規(guī)中對(duì)各單項(xiàng)工程規(guī)定的高原醫(yī)療保障及習(xí)服費(fèi)率基本能夠滿足建設(shè)現(xiàn)狀和工程實(shí)際造價(jià)。在下一階段的研究中，將進(jìn)一步研究高原醫(yī)療保障費(fèi)中的各項(xiàng)組成費(fèi)用的歸口管理界面，明確在實(shí)際結(jié)算工作中高原醫(yī)療保障費(fèi)和高原習(xí)服費(fèi)的劃分，從而保障工程參建各方的利益。

參考文獻(xiàn)：

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