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［關(guān)鍵詞］ 醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 契合

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療活動中最核心、最本質(zhì)的人際關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系如何將對醫(yī)療活動產(chǎn)生重大影響，對醫(yī)患關(guān)系的研究的重要性也就突顯出來。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)在改善醫(yī)患關(guān)系中發(fā)揮著重要作用。

一、醫(yī)患關(guān)系的涵義與特點(diǎn)

醫(yī)患關(guān)系不協(xié)調(diào)的緣由是對醫(yī)患關(guān)系的定性問題爭論很多。有的認(rèn)為在市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)患之間應(yīng)該是合同關(guān)系、消費(fèi)關(guān)系，是經(jīng)營者和消費(fèi)者之間的關(guān)系，要遵循市場經(jīng)濟(jì)的原則來處理醫(yī)患糾紛。還有一種看法認(rèn)為把醫(yī)患關(guān)系視為消費(fèi)者和經(jīng)營者的關(guān)系是不公正的，醫(yī)生要用自己的知識和仁慈解除患者的痛苦，醫(yī)患關(guān)系不是單純的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。筆者認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系是指一個個體（患者）與另一個體或群體（醫(yī)生）在以醫(yī)療職業(yè)為基礎(chǔ)，道德為核心的醫(yī)療實(shí)踐過程中建立的相互關(guān)系。

醫(yī)患關(guān)系有幾個特點(diǎn)。第一，因?yàn)獒t(yī)生的服務(wù)對象是人，并且是關(guān)系人的生命和健康。生命體是人的生命質(zhì)量的載體。健康能維持人體生命活動的生理機(jī)能的正常運(yùn)作以及功能的完善發(fā)揮。第二，患者在接受醫(yī)院的服務(wù)時，必須交納一定的費(fèi)用，它們之間就建立了一種利益關(guān)系。這種利益關(guān)系帶有契約性質(zhì)，也是一種經(jīng)濟(jì)關(guān)系。第三，醫(yī)患關(guān)系是一種信托關(guān)系。在醫(yī)患關(guān)系中，一般來說，由于信息不對稱，醫(yī)生始終處于主動地位，病人的求醫(yī)行為必然隱含著對醫(yī)生的信任，醫(yī)患之間必然構(gòu)成一種受托和托付的信托關(guān)系。

二、醫(yī)患關(guān)系應(yīng)注意幾點(diǎn)

1.把醫(yī)患關(guān)系定性為具有利益關(guān)系、契約關(guān)系、經(jīng)濟(jì)關(guān)系是為了尋求符合市場經(jīng)濟(jì)特征的關(guān)系體系，對于確定醫(yī)患關(guān)系平等、公平、合理性上是有積極意義的，同時也具有時代性。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院必須自已尋找生存發(fā)展，而不是單靠國家扶持救濟(jì)。醫(yī)患關(guān)系包括經(jīng)濟(jì)交往的一面，更滲透著人道主義、福利公益、人文關(guān)懷的一面。在對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識中，如果只強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟(jì)關(guān)系一面，必然導(dǎo)致醫(yī)患之間討價還價，有多少錢看多少病，導(dǎo)致醫(yī)療行為的極度商業(yè)化。醫(yī)患之間常常被認(rèn)為應(yīng)該是建立在經(jīng)營者和消費(fèi)者之上的合同關(guān)系、消費(fèi)關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系的商業(yè)化往往會導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的不可調(diào)和，乃至醫(yī)患沖突。當(dāng)前，“以疾病為中心”的舊觀念依然普遍存在，有些醫(yī)務(wù)人員在診治中濫用貴重藥品和不必要的高檔檢查，以求取高額的經(jīng)濟(jì)利益。有的醫(yī)務(wù)人員為了自己的研究課題，愛病不愛人，只關(guān)心課題病例等，這些導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的緊張。醫(yī)患之間應(yīng)該是一個特殊的關(guān)系體系，它不僅是一種利益關(guān)系、契約關(guān)系，還應(yīng)是一種“以人為本”的人道主義關(guān)懷。醫(yī)患關(guān)系必須把生命和健康利益作為基礎(chǔ)。

2.信托關(guān)系和人道主義關(guān)懷。病人的求醫(yī)行為隱含著對醫(yī)生的信任，醫(yī)患之間必然構(gòu)成一種受托和托付的信托關(guān)系。如果醫(yī)生沒有人道主義精神，一味從醫(yī)院的暫時利益出發(fā)，診斷疾病時，夸大某些癥狀與體征，過多強(qiáng)調(diào)疾病后果的嚴(yán)重性；治療疾病時，不遵循最優(yōu)化原則，優(yōu)先使用費(fèi)用較高的手段與措施；處方用藥時，不講良心和審慎，濫用藥物，甚至使用劣藥、假藥；護(hù)理病人時，不盡心盡職，提供的護(hù)理內(nèi)容及服務(wù)水平與收費(fèi)等級有實(shí)際差距；輔助檢查時，不到位、不細(xì)致、設(shè)備檔次低而收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高；費(fèi)用結(jié)算中，采取分解項(xiàng)目、自設(shè)項(xiàng)目等不合理、不合法規(guī)收費(fèi)；等等。有錢人尚還能支付，但是對于貧困的家庭，由于付不起藥等費(fèi)用而無法得到及時的治療，造成不必要悲劇。醫(yī)患之間應(yīng)是親密關(guān)系，其間存在許多正面義務(wù)，如：關(guān)懷、幫助病人。如果將醫(yī)患關(guān)系注入不信任因素，囿于法律主義、條文主義的約定，勢必導(dǎo)致倫理學(xué)最低綱領(lǐng)主義的產(chǎn)生，醫(yī)者不可能成為病人福利的維護(hù)者、咨詢者和保護(hù)者。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)盡心盡責(zé)，給予病人力所能及的人道主義關(guān)懷。

三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的意義

醫(yī)患關(guān)系的特殊性，為醫(yī)德建設(shè)提出了更為緊迫的要求。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)對改善醫(yī)患關(guān)系，緩解醫(yī)患矛盾具有關(guān)鍵性作用。醫(yī)務(wù)工作者不僅要有精湛的醫(yī)術(shù)，還要了解患者的心理，急患者之所急，醫(yī)患關(guān)系就能在一定程度上得到改善。

1.誠實(shí)守信的醫(yī)德規(guī)范的建立有利于醫(yī)患之間建立互信關(guān)系?！罢\信”作為一項(xiàng)普遍適用的道德規(guī)范和行為準(zhǔn)則，它是維系和調(diào)節(jié)醫(yī)學(xué)人際間互信、互利的良性互動關(guān)系，保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和整個社會存在可持續(xù)發(fā)展的基本紐帶，是每一個醫(yī)務(wù)人員的立身之本、處世之寶，也是每一個醫(yī)療衛(wèi)生單位的立業(yè)之本。既利于患者的診療康復(fù)，又利于樹立和維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生單位的崇高信譽(yù)。良好的信譽(yù)是醫(yī)療單位擁有病人、占據(jù)市場、獲得巨大的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益、實(shí)現(xiàn)全心全意為人民服務(wù)的無形資產(chǎn)，也是醫(yī)務(wù)人員安身立命、實(shí)現(xiàn)自身的個人價值和社會價值的可靠保證。

2.醫(yī)德語言規(guī)范的建立，有利于醫(yī)患關(guān)系的融洽，患者心情愉悅，病情好轉(zhuǎn)。要建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，包含著各種因素和內(nèi)容。語言就是其中主要的一個重要環(huán)節(jié)。它是人們互相交流思想和表達(dá)情感的工具，是一切社會聯(lián)系的紐帶。醫(yī)患之間的思想情感交流必須借助于語言。醫(yī)院是一個特殊的環(huán)境，甚至氣味、色彩也獨(dú)具特點(diǎn)，這一切都增添了患者的不安情緒，當(dāng)患者地來到醫(yī)生面前，醫(yī)生有禮貌地說一聲“請坐”，患者思想上自然就會感到有一種親切感，感到自己的人格受到尊重，對醫(yī)生產(chǎn)生了好感，把醫(yī)生當(dāng)作親人。這樣最初成功的醫(yī)患思想情感交流，對建立良好的和融洽的醫(yī)患之間的關(guān)系奠定了基礎(chǔ)，在醫(yī)患雙方接觸的過程中，對方的要求和感受是不同的。醫(yī)務(wù)人員側(cè)重于以科學(xué)的態(tài)度去治病，患者則治病心切，首先需要的是情感上的滿足。患者在與醫(yī)務(wù)人員接觸的過程中，醫(yī)務(wù)人員待患者如親人，對他們的態(tài)度親切、和藹，這樣患者對醫(yī)務(wù)人員就有一種信賴感，不僅會把他們的病痛疾苦傾訴給醫(yī)生，還會將他們的思想負(fù)擔(dān)、實(shí)際困難講給醫(yī)生聽。［4］把藥物治療和心理治療結(jié)合起來，注重精神因素，強(qiáng)調(diào)精神治療和藥物治療結(jié)合，就能取得令人滿意的治療效果。

3.“人道主義、平等待人”的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建立是醫(yī)患關(guān)系是否融洽的關(guān)鍵。醫(yī)生對病人要不分民族、性別、貧富貴賤一視同仁，尊重每個人的生命的權(quán)利。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)得到了進(jìn)步的發(fā)揮的發(fā)展，患者的利益在某種程度上得了實(shí)現(xiàn)和保護(hù)。但是為了小集團(tuán)或個人的經(jīng)濟(jì)效益或私利，開大處方，進(jìn)行不必要的全面檢查、重復(fù)檢查、或延長患者住院時間等等；收受患者財物甚至主動索要紅包；甚至為了滿足自已研究的需要，把患者作為純粹的研究對象，加重患者的痛苦等等，看到無錢的重病者，視而不見，甚至在醫(yī)療中停止治療，導(dǎo)致不患者的不治之癥或死亡。如果醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員能人道、公平地對待每一個病人，那患者都會對它們充滿感激，并積極配合治療。這樣醫(yī)患關(guān)系將融洽到醫(yī)生和病人心情愉悅的狀態(tài)。病人看病就不用花那心思，考慮那么多因素了。

參考文獻(xiàn)：

［1］邱仁宗.臨床醫(yī)師面臨的倫理問題［N］.中國中醫(yī)藥報，2002―12―30.

篇2

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展起來的新學(xué)科，已成為當(dāng)前國際上醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。EBM的核心思想是：在個人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)以客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)，強(qiáng)調(diào)的是證據(jù)的獲取與評價。而中醫(yī)藥學(xué)在幾千年的臨床實(shí)踐中，在注重個人臨床經(jīng)驗(yàn)積累的同時，也十分重視古典醫(yī)著的理論和實(shí)踐的指導(dǎo)意義，這和EBM所強(qiáng)調(diào)的從醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)所獲取的系統(tǒng)信息指導(dǎo)臨床決策有著異曲同工之妙。因此，近年來EBM逐漸在中醫(yī)藥領(lǐng)域得到應(yīng)用。

1 概述

1.1 循證醫(yī)學(xué)的定義

EBM是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它將醫(yī)生的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與客觀的臨床醫(yī)學(xué)研究證據(jù)以及患者的個人愿望相結(jié)合，旨在把最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)應(yīng)用于每位具體患者。EBM實(shí)踐分為5個步驟：提出問題、檢索證據(jù)、評價證據(jù)、臨床應(yīng)用和效果評價。高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法，以及患者的參與是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，其關(guān)鍵是臨床證據(jù)及其醫(yī)療質(zhì)量。其目的是使醫(yī)生對患者提供的醫(yī)療服務(wù)是建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上的[1]。

1.2 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展

EBM的概念是1992年首次見于JAMA雜志上發(fā)表的論文中;首部EBM專著于1994年由加拿大著名的臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)家David Sackett撰寫，題名為《EVIDENCE-BASED MEDICINE， How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine》，該書系統(tǒng)地介紹了EBM的意義及其實(shí)踐和應(yīng)用過程。

EBM的組織機(jī)構(gòu)于1992年在英國成立，取名為Cochrane中心。隨后EBM的組織機(jī)構(gòu)速度發(fā)展，截至1999年3月，全球有13個國家共計(jì)14個中心，擁有5 000多名協(xié)作者，進(jìn)行著廣泛的國際交流與合作。隨著國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的發(fā)展，EBM更是憑借其優(yōu)秀的系統(tǒng)評價證據(jù)和高效率、高透明度的組織機(jī)構(gòu)及出色的管理制度贏得人們的肯定。EBM作為一門新興學(xué)科與臨床流行病學(xué)等學(xué)科相互交叉，深度融合，發(fā)揮著前所未有的作用，對醫(yī)療衛(wèi)生問題、方針政策、發(fā)展方向及資源配置的決策產(chǎn)生了一定的影響。

1.3 循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

EBM在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中已被廣泛應(yīng)用，其主要體現(xiàn)在政府的決策、臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)教育等方面。各國政府的衛(wèi)生決策機(jī)構(gòu)是EBM中重要證據(jù)系統(tǒng)評價(Cochrane systematic review，CSR)的重要用戶，如英國的國家醫(yī)學(xué)研究會、美國的國立衛(wèi)生研究所和衛(wèi)生決策研究所、澳大利亞的國立衛(wèi)生研究會等。廣大臨床醫(yī)師、高年級醫(yī)學(xué)生、基層衛(wèi)生保健工作者是CSR最大的用戶群。

在政府決策方面，澳大利亞利用CSR結(jié)果制定了晚期乳癌的治療指南;英國有關(guān)中風(fēng)病房的CSR影響了蘇格蘭地區(qū)的衛(wèi)生政策。

臨床實(shí)踐方面，丹麥根據(jù)CSR結(jié)果取消了對孕婦進(jìn)行常規(guī)超聲波檢查的規(guī)定;印度利用CSR建立了防治失明的國家項(xiàng)目評價標(biāo)準(zhǔn);加拿大根據(jù)CSR結(jié)果修訂了原定降低中風(fēng)治療費(fèi)用、裁減醫(yī)護(hù)人員的計(jì)劃。

在醫(yī)學(xué)教育方面，美國20%以上的大學(xué)開設(shè)EBM課程。美國Stanford大學(xué)用CSR進(jìn)行直觀信息研究，用于網(wǎng)上為社區(qū)醫(yī)師提供治療咨詢;意大利、英國、荷蘭利用Cochrane圖書館對全科醫(yī)師進(jìn)行EBM教育;英國皇家醫(yī)學(xué)院招收檢索和評價科研證據(jù)的學(xué)生全部由英國Cochrane中心推薦;澳大利亞已將EBM作為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科之一納入醫(yī)學(xué)生必修課程。此外，全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生必須接受EBM的繼續(xù)教育，通過深入研究其基本理論和方法，使EBM在日常醫(yī)療實(shí)踐中得以應(yīng)用，如在查房、會診、病例討論、學(xué)術(shù)活動、科學(xué)研究等過程中實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。

1.4 循證醫(yī)學(xué)在中國

1996年，當(dāng)年華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉鳴副教授在英國接受了EBM的系統(tǒng)培訓(xùn)后提出籌建中國Cochrane中心的建議，華西醫(yī)科大學(xué)向衛(wèi)生部提出由華西醫(yī)科大學(xué)籌建中國Cochrane中心的設(shè)想。1996年7月27日衛(wèi)生部批準(zhǔn)在華西醫(yī)科大學(xué)成立中國Cochrane中心，1999年3月經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會正式批準(zhǔn)注冊。自此，中國Cochrane中心成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)第14個中心。1999年7月，中國Cochrane中心主任李幼平教授被新選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會成員，成為亞洲地區(qū)的唯一代表。

中國Cochrane中心注冊成功后，逐步建立和完善了各工作小組的工作規(guī)范，全面開展EBM的研究和普及工作。主要的工作為：在中西醫(yī)領(lǐng)域中大力倡導(dǎo)并全面推廣EBM;培訓(xùn)EBM師資和專門人才;建立中、英文的臨床研究數(shù)據(jù)庫并與國際聯(lián)網(wǎng);編譯出版EBM教材、專著和普及讀物;組織研究者參與國際協(xié)作網(wǎng)中相關(guān)專題的研究和開展適合中國國情的EBM方法學(xué)研究[2]。

2 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥領(lǐng)域中的應(yīng)用

隨著EBM在世界范圍和國內(nèi)西醫(yī)領(lǐng)域的迅速發(fā)展，國內(nèi)外學(xué)者圍繞中醫(yī)藥學(xué)是否需要用EBM的標(biāo)準(zhǔn)來評價?如何評價?能否評價?各自從各個角度展開了廣泛而深入的討論和實(shí)踐。

中醫(yī)藥的優(yōu)勢和特色是整體觀和辨證論治。在生理上中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人體是內(nèi)、外環(huán)境等多因素相互作用下相對平衡和統(tǒng)一，這是在多部位、多環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)下維持的相對動態(tài)平衡，所以人體能保持著正常生命活動。在病理上，中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)生其外因是人與自然和人體內(nèi)部的失衡，當(dāng)這種動態(tài)平衡遭遇某種原因破壞，而又不能立即調(diào)節(jié)恢復(fù)時，人體就會發(fā)生疾病。而內(nèi)因則是在致病因素的作用下，人體陰陽兩方面失去相對的協(xié)調(diào)與平衡，形成陰陽偏盛、偏衰的病理狀態(tài)，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。疾病發(fā)展變化的過程是“正邪相爭”的過程?！罢笔侵笝C(jī)體各臟腑組織器官的機(jī)能活動及抗病能力;“邪”是指一切致病因素。故有“正氣內(nèi)存，邪不可干”和“邪之所湊，其氣必虛”之說。在治療上，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，從患者的整體出發(fā)，多部位、多環(huán)節(jié)的整體治療，其關(guān)注的是治療后的最終整體療效，而不過分強(qiáng)調(diào)藥物作用機(jī)理等復(fù)雜的中間環(huán)節(jié)。中醫(yī)藥的辨證論治所體現(xiàn)的個體化診療方式，因其獨(dú)特的理論體系，不同的表達(dá)方式，個性化的治療手段和難以完全客觀量化的療效體現(xiàn)，使得在處處強(qiáng)調(diào)以量化指標(biāo)為療效標(biāo)準(zhǔn)的今天，還難以完全被醫(yī)學(xué)工作者及患者所接受。因此，選取什么樣的國際公認(rèn)的方法和標(biāo)準(zhǔn)去衡量和解析中醫(yī)藥的科學(xué)性，評價中醫(yī)藥的有效性，是中醫(yī)藥行業(yè)一直所關(guān)注和探索的課題。EBM是遵循證據(jù)，中醫(yī)藥是辨證論治，兩者對疾病治療策略制定的出發(fā)點(diǎn)是一致的，從方法學(xué)上都忽略中間環(huán)節(jié)、中間指標(biāo)，療效上都關(guān)注整體療效，因此，EBM和臨床流行病學(xué)可能是目前以科學(xué)手段解釋和研究中醫(yī)藥較為現(xiàn)實(shí)可行的方法之一。

國家中醫(yī)藥管理局高度重視EBM對中醫(yī)藥現(xiàn)代化的推動，并竭力推進(jìn)EBM在中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究探索，以及在中醫(yī)藥行業(yè)的應(yīng)用推廣。EBM在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 臨床試驗(yàn)流程的完善

首先是在管理導(dǎo)向和制度上著手。2005年10月，中國臨床試驗(yàn)注冊中心正式運(yùn)行，其與全國48家醫(yī)藥學(xué)期刊、中國循證醫(yī)學(xué)中心等組織共同發(fā)表的聯(lián)合宣言決定，從2007年起優(yōu)先發(fā)表已注冊的臨床試驗(yàn)，并根據(jù)各期刊情況，逐步過渡到只發(fā)表已注冊試驗(yàn)報告。在制度上是建立正式臨床試驗(yàn)的倫理學(xué)批準(zhǔn)和試驗(yàn)登記制度，實(shí)行預(yù)試驗(yàn)制。規(guī)定無論是從臨床研究的原則與方法方面，還是從倫理方面，進(jìn)行臨床研究的程序是先進(jìn)行探索性研究，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行小規(guī)模的前瞻性預(yù)試驗(yàn)，小樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)是預(yù)試驗(yàn)的一種重要形式。

2.2 臨床研究報告的規(guī)范

這方面的工作主要是推廣臨床試驗(yàn)報告標(biāo)準(zhǔn)。具體的做法是：在全圍范圍內(nèi)向中醫(yī)藥臨床醫(yī)生進(jìn)行宣傳，讓臨床醫(yī)生認(rèn)識到規(guī)范地進(jìn)行臨床試驗(yàn)報告的重要性，并設(shè)立研究基金和最佳證據(jù)獎勵制度，鼓勵臨床醫(yī)生進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究;對中醫(yī)藥學(xué)術(shù)期刊編輯人員和參加論文評審的同行評議專家進(jìn)行CONSORT、STRICTA的培訓(xùn)，鼓勵雜志社采用這些標(biāo)準(zhǔn);完成臨床試驗(yàn)報告標(biāo)準(zhǔn)使用方法(手冊)中文版的翻譯及中醫(yī)藥診療特色的修訂工作。

2.3 中醫(yī)藥臨床研究的系統(tǒng)評價

在對中醫(yī)藥臨床研究的系統(tǒng)評價中注重質(zhì)量評價工具和技術(shù)的運(yùn)用和學(xué)習(xí)。如加強(qiáng)對國外知名臨床試驗(yàn)評價量表和技術(shù)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，以及針對中醫(yī)藥臨床研究的現(xiàn)狀和特點(diǎn)進(jìn)行深入的研究。在系統(tǒng)評價和Meta分析方法上重視對不同分析對象的技術(shù)和方法的掌握，如非隨機(jī)化臨床研究的Meta分析方法，不同質(zhì)量層次的臨床試驗(yàn)結(jié)果在Meta分析中的科學(xué)體現(xiàn)，單病例Meta分析方法，多個對照組臨床試驗(yàn)的Meta分析方法等。加強(qiáng)非隨機(jī)研究方法的學(xué)習(xí)與應(yīng)用。針對中醫(yī)藥的實(shí)際情況，研究合理使用各種非隨機(jī)試驗(yàn)的評價方法，以提高臨床非隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量[3]。

3 存在的問題

EBM這一新模式對醫(yī)療實(shí)踐、新藥研制、政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門法規(guī)制定等有重要指導(dǎo)和參考價值。在對中醫(yī)藥臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)性評價方面，近年來研究數(shù)量迅速增加，但EBM的應(yīng)用，特別是在中國的實(shí)踐，尚受多種因素限制，從研究的質(zhì)量和可靠性來說也存在諸多問題。

3.1 循證醫(yī)學(xué)概念模糊

EBM自1992年正式提出以來，各學(xué)術(shù)期刊紛紛開辟專欄和刊登專題報告，介紹各種疾病的循證指南、系統(tǒng)評價證據(jù)和EBM知識，在一段時間內(nèi)似乎所有的研究都冠以“循證醫(yī)學(xué)”的理念，所有課題標(biāo)書的開頭都是“以多中心、大樣本、隨即對照”開始。這主要是人們對EBM的概念、內(nèi)涵和意義的理解的不盡相同或認(rèn)識模糊所致。

EBM是一種關(guān)于臨床決策(診治方案的選擇)思維及行為的原則和方式，提倡對患者的診治決策應(yīng)根據(jù)當(dāng)前可得到的最好臨床研究證據(jù)、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿。同其他決策過程一樣，臨床決策受多種因素影響，證據(jù)只是影響因素之一。臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)和系統(tǒng)評價是多種證據(jù)中的兩種重要類型。由此可見，循證醫(yī)學(xué)的使用是有一定范圍和限制的，更何況中醫(yī)藥研究的范圍寬廣和其本身所具有的特殊性。

3.2 文獻(xiàn)檢索和評價能力有限

實(shí)踐EBM需要臨床醫(yī)生全面準(zhǔn)確地檢索已有文獻(xiàn)，嚴(yán)格分析文獻(xiàn)中的研究結(jié)果，最終作出正確的評價，從而獲得最好的證據(jù)。但由于EBM進(jìn)入中國的時間還不長，為中醫(yī)藥行業(yè)了解和使用更是短暫，其相關(guān)的培訓(xùn)教育也十分有限，加上早期醫(yī)學(xué)教學(xué)中的文獻(xiàn)檢索內(nèi)容的缺失和目前還有不少醫(yī)學(xué)院校未把文獻(xiàn)檢索列為必修課程，不少臨床醫(yī)生缺乏準(zhǔn)確檢索和嚴(yán)格評價文獻(xiàn)這一技能。大多數(shù)臨床醫(yī)生還難以勝任證據(jù)查找和評價工作。

3.3 證據(jù)及證據(jù)質(zhì)量

EBM需要的就是盡可能多、盡可能新的證據(jù)。然而，最新、最好、最全面的證據(jù)制作和形成技術(shù)難度很大，需要時日和技能，盡管國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的49個系統(tǒng)評價小組已制作出1 000余個系統(tǒng)評價，并借助于Cochrane圖書館和INTERNET網(wǎng)絡(luò)版不斷更新并向全世界傳播各臨床領(lǐng)域所需的系統(tǒng)評價，但就臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中每日、每時所面臨的大量特定問題而言，這些證據(jù)資源仍顯得杯水車薪，中醫(yī)藥臨床的系統(tǒng)評價甚少，其中高質(zhì)量的系統(tǒng)評價更是少之又少。許多醫(yī)生認(rèn)識到不從源頭上提高中醫(yī)藥臨床研究的質(zhì)量，方法學(xué)再完善的系統(tǒng)評價也會成為“無源之水”，甚至將一些虛假的信息進(jìn)行“精確”的綜合還會造成誤導(dǎo)和危害[4]。

4 前景展望

在中醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)行EBM的研究工作是一項(xiàng)艱巨但意義重大的系統(tǒng)工程。近期可望實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是提高中醫(yī)藥臨床研究的證據(jù)質(zhì)量，而遠(yuǎn)期目標(biāo)則是建立與發(fā)展循證的中醫(yī)藥學(xué)，提高中醫(yī)藥理論和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)更新的能力。由于歷史的原因和條件的局限性，中醫(yī)藥由實(shí)踐上升到理論的過程中會出現(xiàn)一些偏差和錯誤，同時中醫(yī)藥學(xué)的理論體系與臨床診療有許多不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，這就需要針對這些特點(diǎn)進(jìn)行方法學(xué)的創(chuàng)新性研究。只有認(rèn)真地開展各種臨床研究、分析臨床診療實(shí)踐積累的數(shù)據(jù)，那么，隨著研究的深入和高質(zhì)量證據(jù)的不斷積累，才能促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)理論的自我更新，才能使中醫(yī)藥真正意義上的快速發(fā)展得以實(shí)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 張鳴明，李幼平.循證醫(yī)學(xué)的起源和基本概念[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2001， 15(5)：225-227.

[2] 李幼平，劉 鳴.循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥現(xiàn)代化[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，1999，6(12)：14-16.