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篇1

【緒論】香港醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)與啟示緒論

【第一章】醫(yī)療保障基本概念與研究理論基礎(chǔ)

【第二章】粵港醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程與基本現(xiàn)狀

【第三章】粵港醫(yī)療保障制度的比較分析

【第四章】粵港醫(yī)療保障制度差異性的根源分析

篇2

關(guān)鍵詞：異地保障 對(duì)新生患兒和絕癥患者的保障 醫(yī)院服務(wù)體系 政府職責(zé)

中圖分類號(hào)：C93 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1008-925X(2012)O9-0086-01

一、我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問題及改革措施

（一）異地就醫(yī)保障困難

第一，異地就醫(yī)人員在就醫(yī)過程中需先墊付全額費(fèi)用，醫(yī)保制度并不能解決他們的燃眉之急，巨額的醫(yī)藥費(fèi)用仍然是他們的沉重負(fù)擔(dān)，甚至在花光費(fèi)用，無力繼續(xù)支付的情況下，不得不四處舉債。

第二，回到本地進(jìn)行審核報(bào)銷時(shí)，程序復(fù)雜且報(bào)銷周期長(zhǎng)。從決定報(bào)銷的金額，到金額的正式發(fā)放，報(bào)銷人員都要經(jīng)歷很漫長(zhǎng)的等待時(shí)間。

第三，報(bào)銷比例低且報(bào)銷范圍具有很大的伸縮性。由于在異地就醫(yī)的報(bào)銷部分及報(bào)銷比例方面沒有明確具體的規(guī)定，為了獲得更大程度的報(bào)銷，就會(huì)產(chǎn)生不少找人托關(guān)系以提高報(bào)銷費(fèi)用的情況，這為受理人員利用自身權(quán)限謀取私利創(chuàng)造了不少便利。

改革措施：

提高醫(yī)療保障的統(tǒng)籌層次，擴(kuò)大具有醫(yī)療保障職能的醫(yī)院范圍。統(tǒng)籌層次主要是按照縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)的方式予以逐級(jí)式統(tǒng)籌。橫向上擴(kuò)大范圍，一方面可以防止壟斷，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高醫(yī)院的服務(wù)效率和質(zhì)量。另一方面可以賦予人們更大的就醫(yī)選擇權(quán)。此外，在報(bào)銷范圍及報(bào)銷比例方面要進(jìn)行明確細(xì)致的規(guī)定，鏟除腐敗的溫床，防止公職人員利用制度缺陷謀取私人利益。

（二）醫(yī)療保障制度的實(shí)際運(yùn)作情況參差不齊，不同地區(qū)的保障程度和保障范圍存在著很大的差距。

改革措施：

加快經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐，加強(qiáng)地區(qū)間的轉(zhuǎn)移支付力度，加大對(duì)貧困地區(qū)的財(cái)政支持等措施來提高地區(qū)間醫(yī)療保障的公平性。另外要加強(qiáng)對(duì)地方政府政策執(zhí)行的監(jiān)督，促使醫(yī)療保障制度落到實(shí)處。

（三）雖然醫(yī)療保障在制度上幾乎把所有人都編排進(jìn)去了，但是在保障體系中農(nóng)民仍然處于相對(duì)弱勢(shì)的地位。

第一，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的了解還只是處于相對(duì)概念化的階段，真正能很好地運(yùn)用新農(nóng)合來保障自己應(yīng)得利益的農(nóng)民并不多。

改革措施：

制定千條制度，一個(gè)都不執(zhí)行，或在執(zhí)行中大打折扣，還不如制定一條，落實(shí)一條。除了完善現(xiàn)有制度外，最根本最重要的是充分有效地發(fā)揮已有制度的作用。主要需要兩方面的努力：一方面，加強(qiáng)新農(nóng)合的宣傳。宣傳要層層下達(dá)，層層落實(shí)，要具體到村，具體到戶。使農(nóng)民明白新農(nóng)合到底保什么，不保什么，怎么保，如何保?？梢酝ㄟ^具體的以村小組或者村等集體為單位，明確具體的宣傳責(zé)任人，并建立相應(yīng)的宣傳責(zé)任追究制度，促使其將宣傳落到實(shí)處。另一方面，將新農(nóng)合的具體落實(shí)情況列入政績(jī)考核的范圍，使各級(jí)政府人員從思想上重視起來，從而加強(qiáng)制度執(zhí)行的效力。

第二，各級(jí)地方政府具體配套措施不完善，對(duì)于保障的具體細(xì)節(jié)缺乏明晰化的規(guī)定，對(duì)一些重大疾病存在突擊保障，之后便杳無音訊的情況。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，突擊保障并不能從根本上解決問題。因?yàn)檫@種方式只是對(duì)部分地區(qū)部分人的保障，并不能全面覆蓋，況且疾病是一個(gè)發(fā)展的過程，每時(shí)每刻都有受害者。

建立規(guī)范化、制度化的保障程序，使人們明白得了白內(nèi)障等疾病后，應(yīng)該怎么辦，而不是苦苦地等待政府的突擊。在具體的保障細(xì)節(jié)，如找哪家機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷及如何報(bào)銷等實(shí)際問題上都必須要具體化。

（四）對(duì)新生患兒及絕癥患者的保障是保障制度的一大漏洞

兒童是家庭的希望，是民族國(guó)家的未來。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己的孩子有先天疾病時(shí)，鑒于現(xiàn)實(shí)中的各種困難與考慮，有些父母就會(huì)產(chǎn)生丟棄孩子的念頭。造成丟棄新生患兒的根本原因在于國(guó)家缺乏相關(guān)的制度性保障或者保障力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，使人們?cè)诶щy中看不到希望，找不到解決問題的方法。因此，國(guó)家急需出臺(tái)相關(guān)政策制度，切實(shí)保護(hù)新生兒的生命權(quán)。

改革措施：

第一，建立對(duì)新生患兒的疾病保障制度，明確制度運(yùn)行的機(jī)制。在制度中要具體規(guī)定患兒的哪類疾病是由政府統(tǒng)籌解決及解決方法，哪些疾病可以由社會(huì)公益組織解決及由什么公益組織解決。同時(shí)，政府要充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)地位，利用自身影響力，積極引導(dǎo)各種社會(huì)公益組織加強(qiáng)對(duì)這一領(lǐng)域的投入。

如基于切身經(jīng)歷，其中由王菲、李亞鵬倡導(dǎo)建立的嫣然天使基金會(huì)就是對(duì)唇腭裂兒童進(jìn)行救助的一個(gè)典型實(shí)例，這在喚醒人們對(duì)新生患兒重視的同時(shí)，也為政府如何為新生患兒家庭提供有效幫助提供了不少借鑒

第二，在實(shí)際運(yùn)行中，可以建立政府或相關(guān)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的直接銜接機(jī)制，為患兒家庭減少一些不必要的麻煩。

對(duì)絕癥患者的具體保障，是保障制度的另一真空地帶。如今，癌癥、白血病、艾滋病等絕癥正在全世界肆虐，貪婪地吞噬著無數(shù)人的生命，且這些疾病的蔓延速度疾快，年輕化傾向也日益明顯。由于這些疾病至今都沒有有效的醫(yī)治方法，如果花血本進(jìn)行治療，到頭來只能是人財(cái)兩空，丟給家人的只能是無盡的負(fù)擔(dān)。因此，很多人會(huì)放棄治療，默默地忍受著巨大的病痛折磨。對(duì)此，國(guó)家需要建立專項(xiàng)救助制度，設(shè)立專項(xiàng)資金，對(duì)他們進(jìn)行專門保障。同時(shí)可以給他們安排適當(dāng)?shù)墓ぷ鳎ǜ綆Э梢詼p輕財(cái)政負(fù)擔(dān)），充分發(fā)揮他們的余熱，讓其能快樂地有價(jià)值地度過余下的生命時(shí)光。

二、醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)存在的問題及解決措施

第一，醫(yī)院的結(jié)構(gòu)建設(shè)及就醫(yī)的各種程序化流程都是以效益最大化為目標(biāo)設(shè)置的，這給病人帶來了諸多不便。因此，在流程安排上可以適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行窗口合并。能在一個(gè)窗口辦成的手續(xù)或取得的服務(wù)，盡量不讓病人跑好幾個(gè)窗口，將以醫(yī)院效益為目標(biāo)的工作流程變?yōu)橐圆∪死鏋橹行牡姆?wù)流程。

第二，醫(yī)院利用其主體優(yōu)勢(shì)地位，在可以用低價(jià)位的藥替代時(shí)，為了獲取更高的利益，仍然會(huì)給病人開高價(jià)位的藥。對(duì)此，除了通過制度改革、政府補(bǔ)貼等途徑改變醫(yī)院的資金來源方式外，更重要的是要轉(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)營(yíng)理念，促使其積極構(gòu)建以病人需求為核心的醫(yī)院價(jià)值文化。

篇3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1006-1533(2009)09-0411-03

目前，世界上大約有129個(gè)國(guó)家建立了醫(yī)療保障制度。其中，93個(gè)國(guó)家(72％)采取社會(huì)保險(xiǎn)方式；30個(gè)國(guó)家(23％)由企業(yè)負(fù)擔(dān)；僅6個(gè)國(guó)家(5％)采取社會(huì)救助或其它保障制度。我國(guó)實(shí)施的是被普遍認(rèn)同的社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障制度，保險(xiǎn)費(fèi)用采取多方繳費(fèi)形式。

以來，江蘇省確立了建設(shè)以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為核心的醫(yī)療保障制度。2007年，江蘇在全國(guó)率先建立了以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由于住院費(fèi)用高，病情重，即使出院后仍需進(jìn)行后續(xù)治療，故將大病保障作為一項(xiàng)制度來建立是非常必要的。參保患者能夠報(bào)銷相當(dāng)比例的醫(yī)療費(fèi)用，由此有效緩解大病醫(yī)療所帶來的沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

江蘇省的大病醫(yī)療保障制度實(shí)施的對(duì)象主要是城鎮(zhèn)居民，有些地方還許可當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)民參加，繳費(fèi)主要以個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼為主。相對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，大病醫(yī)療保障制度中的政府補(bǔ)貼力度較大，反映了該項(xiàng)制度主要是解決城鎮(zhèn)和農(nóng)村弱勢(shì)群體看大病的問題。低收入的弱勢(shì)群體難以承受大病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，往往會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問題而放棄治療或者導(dǎo)致家庭生活條件的惡化。從該制度實(shí)踐結(jié)果看，大病醫(yī)保制度確能部分解決弱勢(shì)群體看病難的問題。但在具體的實(shí)施中，也暴露出很多政策上的不完善。例如，在藥品報(bào)銷目錄中，沒有將那些性價(jià)比好、但市場(chǎng)價(jià)較高的藥品列入進(jìn)去，使得弱勢(shì)群體的患者無法得到更好藥品的治療；另有一些患者使用了價(jià)格昂貴、但又是必要的醫(yī)用輔材如心臟支架等，卻無法報(bào)銷，從而使整個(gè)家庭承受沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由此可見，大病保障制度還待完善，尤其在報(bào)銷的比例、起付線標(biāo)準(zhǔn)、封頂線標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療救助等方面。

在新醫(yī)改制度環(huán)境下，完善大病保障具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。加強(qiáng)對(duì)大病的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和管理，深化和完善大病保障的各項(xiàng)政策，從而對(duì)那些真正需要幫助的弱勢(shì)群體提供切實(shí)有效的醫(yī)療保障。

1　江蘇省大病醫(yī)療保障的現(xiàn)狀分析

目前對(duì)“大病”還沒有一個(gè)統(tǒng)一的定義或衡量標(biāo)準(zhǔn)。一種是將住院醫(yī)療服務(wù)定義為“大病”，因?yàn)樽≡和ǔ０殡S著昂貴的住院費(fèi)用支出；另一種是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用支出的金額來確定“大病”范圍，這種定義考慮到了患者的實(shí)際支付水平和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文根據(jù)疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出金額來界定大病范疇。

江蘇省醫(yī)療保障制度改革十余年來，取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。作為“兩江改革”試點(diǎn)之一的江蘇鎮(zhèn)江的醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革，為全國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供了較好的經(jīng)驗(yàn)。目前，江蘇省已初步建成以大病醫(yī)療保障為核心的醫(yī)療保障體系。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的大病保障以住院補(bǔ)償為主、適當(dāng)兼顧門診報(bào)銷為原則。江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人口覆蓋率已超過90％，各地“新農(nóng)合”制度試圖不斷降低住院補(bǔ)償?shù)摹捌鸶毒€”，提高大病補(bǔ)償?shù)摹胺忭斁€”。2008年參加江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，大病補(bǔ)償金額可達(dá)6萬(wàn)元。其中，蘇南蘇州市“新農(nóng)合”制度在實(shí)施補(bǔ)償時(shí)，沒有設(shè)置起付線，個(gè)人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為8萬(wàn)元；南京市“參合”農(nóng)民個(gè)人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為7萬(wàn)元；蘇北淮安市“參合”農(nóng)民贊用補(bǔ)償不設(shè)起付線，個(gè)人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為6萬(wàn)元。大病住院補(bǔ)償規(guī)定為，按可報(bào)費(fèi)用1萬(wàn)元以內(nèi)報(bào)銷50％，1萬(wàn)元以上報(bào)銷比例不低于60％。總之，無論是蘇南地區(qū)還是蘇北地區(qū)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中大病報(bào)銷的限額和比例都還應(yīng)進(jìn)一步提高。但是大病報(bào)銷比例和封頂線有待提高與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的低籌資標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)非常突出的矛盾，這使得“新農(nóng)合”制度中的大病報(bào)銷幾乎不可能從根本上解決農(nóng)民看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的大病保障存在著“逆向選擇”和“道德風(fēng)險(xiǎn)”等問題。以住院大病保障為例，2008年，蘇州市大病住院報(bào)銷三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，報(bào)銷限額為10萬(wàn)元；南京市大病住院報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，報(bào)銷比例為55％，報(bào)銷限額為8萬(wàn)元；淮安市大病報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷限額為6萬(wàn)元。居民醫(yī)保中的大病保障在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面比“新農(nóng)合”的層次高，報(bào)銷的補(bǔ)償力度更大，這與居民醫(yī)保中的籌資標(biāo)準(zhǔn)高于“新農(nóng)合”有關(guān)。雖然從補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)和水平看，城鎮(zhèn)居民參加大病保障享有一定的報(bào)銷比例，但是總體水平較低。同時(shí)，受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響，各地的報(bào)銷限額和水平差距較大，患者得大病導(dǎo)致貧困的現(xiàn)象不容忽視。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高，參保人員患大病相對(duì)有保障。由于江蘇省目前城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一般是平均工資的10％左右，每年約在1000元以上，個(gè)人繳費(fèi)部分進(jìn)入個(gè)人賬戶，其余則進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶，所以在繳費(fèi)基數(shù)較高的前提下，就能享受到較高的大病報(bào)銷的比例和額度較高的大病醫(yī)療救助，職工患大病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕。由此可見，無論從醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇還是藥品報(bào)銷目錄層次和范圍、以及報(bào)銷的補(bǔ)償比例等方面來看，城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保在三大基本醫(yī)保制度中是具有相對(duì)比較優(yōu)勢(shì)的，保障能力也相對(duì)較強(qiáng)。

2　完善江蘇省大病醫(yī)療保障政策的建議

2.1　加大政府對(duì)大病保障的支持力度

政府作為大病保障實(shí)施的主體，在制定政策時(shí)應(yīng)更多地向大病傾斜，不斷降低大病患者個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例，努力提高大病保障的公益性和公平性，提升服務(wù)質(zhì)量和效率。加強(qiáng)對(duì)大病保障的財(cái)政支持力度，建立多種形式的大病補(bǔ)償方式，逐步擴(kuò)大大病的保障范疇。

2.2　明確大病范疇，擴(kuò)大報(bào)銷范圍，完善報(bào)銷方式

目前，大病保障中的“大病”概念還沒有統(tǒng)一的定義，有必要明確大病的范疇，使得大病保障能進(jìn)一步制度化。應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大報(bào)銷的范圍，如將一些性價(jià)比好、但市場(chǎng)價(jià)格較高的更好藥品列入大病保障藥品目錄，同時(shí)還應(yīng)將一些特殊慢性病納入大病保障對(duì)象，以維持這部分患病的基本生活。加強(qiáng)對(duì)大病的統(tǒng)一管理和確認(rèn)，可以通過省級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)一定期公布大病目錄，不斷深化和完善大病保障的各項(xiàng)政策。

此外，要不斷完善報(bào)銷方式，建立以技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為主的大病保障的評(píng)價(jià)體系，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，最大程度地方便于民。應(yīng)真正減輕大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)努力提高城鄉(xiāng)居民參加大病保障的積極性。

2.3　加強(qiáng)資金統(tǒng)籌管理，降低大病醫(yī)療保障的起付線標(biāo)準(zhǔn)

不斷加強(qiáng)大病保障統(tǒng)籌基金管理，實(shí)行專門的主管部門監(jiān)管，做好資金的保值、增值工作，增強(qiáng)大病保障基金的安全性和有效性。保險(xiǎn)基金可以納入財(cái)政專戶，?？顚Ｓ?。費(fèi)用的征收、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和支付，由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)。審計(jì)部門要對(duì)基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。同時(shí)，根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，適當(dāng)降低大病住院起付線標(biāo)準(zhǔn)，減輕城鄉(xiāng)居民的大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.4　提高大病補(bǔ)償?shù)膱?bào)銷比例和封頂線標(biāo)準(zhǔn)

大病保障雖然報(bào)銷了一定比例的費(fèi)用，但是對(duì)于城鄉(xiāng)弱勢(shì)群體的患者來說，他們?nèi)匀浑y于承擔(dān)余下費(fèi)用。三項(xiàng)基本保障制度中除職工醫(yī)保外，“新農(nóng)合”和居民醫(yī)保的大病報(bào)銷比例是較低的，尤其是較高的起付線和較低的封頂線，以及并不合理的報(bào)銷比例使得大病中的很多患者仍然會(huì)因病致貧或因病返貧，甚至不得不放棄治療，這與我國(guó)將來建立真正意義上的全民醫(yī)保有很大的差距。所以，各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)在現(xiàn)階段報(bào)銷比例和封頂線的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際情況，不斷地、有計(jì)劃地提高政府的醫(yī)療保障水平和能力，降低患者自付比例，真正解決城鄉(xiāng)大病患者看病難的問題。

篇4

摘 要 中國(guó)社會(huì)進(jìn)入到了老齡化階段，隨著社會(huì)變遷速度加快，養(yǎng)老方式也發(fā)生著各種各樣的變革，老年人口的流動(dòng)問題也成為不可忽視的問題。一些老年人愿意選擇異地養(yǎng)老，但在這一過程中社會(huì)保障制度存在一些問題成為異地養(yǎng)老主要瓶頸。本文從異地養(yǎng)老不同群體出發(fā)，考察中國(guó)異地養(yǎng)老中遭遇的社會(huì)保障問題，以期更好的促進(jìn)社會(huì)發(fā)展，提高社會(huì)保障制度有效性，促進(jìn)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞 社會(huì)保障 異地養(yǎng)老 可持續(xù)發(fā)展

一、異地養(yǎng)老內(nèi)涵

異地養(yǎng)老一般指老年人離開原有的居住地到另外的地方生活的的養(yǎng)老方式。對(duì)于異地養(yǎng)老有很多解釋，范圍較廣，本文為討論由于老年人口流動(dòng)帶來的社會(huì)保障制度設(shè)置上的問題，所以將異地養(yǎng)老內(nèi)涵限定為中國(guó)范圍內(nèi)老年群體在不同于自己社會(huì)保險(xiǎn)或就業(yè)所在地的養(yǎng)老，這樣就將農(nóng)民工返鄉(xiāng)養(yǎng)老，城鎮(zhèn)外出務(wù)工人員回到居住地的養(yǎng)老納入視野中，也就是說從地域上看，我們不僅考察那些離開原有居住地到另外的地方生活的養(yǎng)老方式，也考察那些出外打工人員返回原有居住地養(yǎng)老方式。從時(shí)間上看，不僅考察那些一次變更自己養(yǎng)老地點(diǎn)還包括多次變更養(yǎng)老地點(diǎn)的養(yǎng)老方式?？傊?，本文涉及到的異地養(yǎng)老中的“異地”是指異于自己的社會(huì)保險(xiǎn)投保所在地，是和社會(huì)保障制度緊密關(guān)聯(lián)的一個(gè)集合性概念。

二、異地養(yǎng)老動(dòng)因分析

促成異地養(yǎng)老的因素有很多，自然環(huán)境、社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、文化等的變化都會(huì)引起老齡人口的居住環(huán)境和社會(huì)生活的變化，從而引發(fā)老齡人口的流動(dòng)。但從老齡群體自身來看異地養(yǎng)老是內(nèi)在外推力與外在牽引力共同作用的結(jié)果，即當(dāng)原居住地有不適應(yīng)人口居住或發(fā)展的外推力，而目的地又有適合于該人口居住或發(fā)展的吸引力時(shí)，異地養(yǎng)老就發(fā)生了。根據(jù)異地養(yǎng)老的動(dòng)因不同可以將異地養(yǎng)老的老年群體劃分為以旅游為主的候鳥型養(yǎng)老即有些老齡群體愿意選擇在冬天到南方過冬，夏季在北方避暑候鳥式的養(yǎng)老方式；以探親為主的交友型養(yǎng)老即有些老齡群體為了和兒女或者和親屬居住和生活在一起，選擇離開自己原來的生活居住地到其他城市養(yǎng)老；以回家為主返鄉(xiāng)型養(yǎng)老即一部分農(nóng)民工考慮到故土難離的情節(jié)回到老家養(yǎng)老，另外城市養(yǎng)老成本高問題也是農(nóng)民工返鄉(xiāng)的主要原因?？傊?，就在這些內(nèi)在的外推力和外在的牽引力的共同作用下異地養(yǎng)老就發(fā)生了。單純從養(yǎng)老的視角我們似乎看不出什么問題，但是從社會(huì)保障視角看，異地養(yǎng)老的根本原因在于社會(huì)保障制度的設(shè)計(jì)。因?yàn)楸疚纳婕暗漠惖仞B(yǎng)老中的“異地”不是一個(gè)簡(jiǎn)單的概念，而是以個(gè)集合概念，它是異于自己社會(huì)保險(xiǎn)繳納所在地的概念。所以進(jìn)一步來說從社會(huì)保障視角看，異地養(yǎng)老的根本原因在于社會(huì)保障制度的設(shè)計(jì)的“碎片化”問題?，F(xiàn)有的社會(huì)保障制度的框架是條塊分割，是與“單位制”結(jié)合的產(chǎn)物。而隨著“單位制”的解體，現(xiàn)行的社會(huì)保障制度已經(jīng)不適于社會(huì)流動(dòng)速度加快的今天，隨著城市化進(jìn)程的推進(jìn)，原有的社會(huì)保障制度成為阻礙人們進(jìn)行流動(dòng)的瓶頸。

三、異地養(yǎng)老選擇中的社會(huì)保障問題簡(jiǎn)析

1．異地養(yǎng)老中的養(yǎng)老保險(xiǎn)問題

國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定，從2010年1月1日起施行《城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》。包括農(nóng)民工在內(nèi)的參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的所有人員，其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系可在跨省就業(yè)時(shí)隨同轉(zhuǎn)移；在轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額的同時(shí)，還轉(zhuǎn)移部分單位繳費(fèi)；參保人員在各地的繳費(fèi)年限合并計(jì)算，個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額累計(jì)計(jì)算，對(duì)農(nóng)民工一視同仁。這一政策中仍然存在幾個(gè)問題：第一，《辦法》中強(qiáng)調(diào)基本養(yǎng)老關(guān)系可在跨省就業(yè)時(shí)隨同轉(zhuǎn)移，忽略了一部分群體就是那些在企業(yè)工作繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)后失業(yè)或從事個(gè)體經(jīng)營(yíng)的城市職工，他們既不能像農(nóng)民工一樣退保，也沒有接續(xù)繳費(fèi)的單位，在自我繳費(fèi)后，原有的繳費(fèi)不能和自我繳費(fèi)合并。第二，《辦法》中指出在轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的同時(shí)，還轉(zhuǎn)移部分單位繳費(fèi)。這說明單位繳費(fèi)不能全額轉(zhuǎn)移。這樣依然會(huì)造成參保人員的賬戶損失，那些選擇異地養(yǎng)老人員養(yǎng)老金水平會(huì)異于原來的養(yǎng)老地水平。

2．異地養(yǎng)老中的醫(yī)療保險(xiǎn)問題

農(nóng)民難以享受到與城市居民大致同等的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)。從總量上看，城鄉(xiāng)差距突出表現(xiàn)在：占全國(guó)70%的農(nóng)業(yè)人口，僅享受了23%的衛(wèi)生資源。從人均水平看，城市人均衛(wèi)生費(fèi)用為農(nóng)村的3.53倍。農(nóng)村基層醫(yī)療技術(shù)水平低，民族地區(qū)、貧困地區(qū)和絕大多數(shù)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備陳舊、技術(shù)落后。農(nóng)村衛(wèi)生人員狀況也堪憂，40%和88%的鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生未取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格。由于缺醫(yī)少藥，服務(wù)水平不高，致使60%的農(nóng)村居民不得不舍近求遠(yuǎn)到縣以上醫(yī)院就診，增加了看病成本。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)所進(jìn)行了一次“社會(huì)和諧穩(wěn)定問題”全國(guó)抽樣調(diào)查，此次調(diào)查覆蓋全國(guó)28個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）130個(gè)縣（市、區(qū)）。在調(diào)查的17個(gè)社會(huì)問題中，“看病難、看病貴”排列第一①。

選擇異地養(yǎng)老期中更大的制度障礙來自于醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)跨統(tǒng)籌區(qū)域異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機(jī)制的缺失，參保人員須墊付所有醫(yī)療費(fèi)用，再返回參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。參保人報(bào)銷等待時(shí)間長(zhǎng)、個(gè)人負(fù)擔(dān)過重、結(jié)算手續(xù)復(fù)雜繁瑣。大部分省市的規(guī)定是，職工一般在本地享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，對(duì)于在工作出差途中在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需要職工回到本地向社保主管部門提供有關(guān)憑證，才能報(bào)銷在異地產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；而如果職工主動(dòng)提出需要到異地就診，則需要本地衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社保主管部門批準(zhǔn)，才能獲得醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。這就造成了兩個(gè)問題，一是職工為報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用需要往返奔波于不同地區(qū)，相當(dāng)不便，對(duì)于住院職工尤其如此；二是申請(qǐng)到異地就診有一定難度，因?yàn)椴煌貐^(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間存在互相認(rèn)可的問題，職工在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)也有一定的困難。期間還存在著在異地病重的老人無法回到原居住地就醫(yī)，或者回到原居住地?zé)o法得到照顧的老人?，F(xiàn)行政策考慮到退休人員是低收入、高醫(yī)療消費(fèi)的人群，對(duì)其采取個(gè)人賬戶高比例劃入的醫(yī)療照顧政策，但實(shí)際效果如何，值得進(jìn)一步探討：一是個(gè)人賬戶的劃入比例主要考慮的是年齡因素，而沒有考慮要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行照顧政策的初始原因，即高患病和低收入因素，而是以退休為主線，在退休人員中進(jìn)行了平均分配，造成有病時(shí)，退休人員個(gè)人賬戶的錢解決不了問題，沒病時(shí)，個(gè)人賬戶的錢沉淀積累。個(gè)人賬戶原來設(shè)計(jì)的縱向調(diào)劑功能在退休人員群體中發(fā)揮不了作用，更無法達(dá)到設(shè)計(jì)目的?！傲⒎ê笠獔?zhí)法，還要社會(huì)行為去配合。不是立法就能把問題解決了②。”

3．異地養(yǎng)老的其他其他情況

“異地養(yǎng)老”的老人還常常遇到應(yīng)享受的福利卻難享受的情況。在每個(gè)城市，老人都有一些特別的福利，譬如公園等場(chǎng)所向老人免費(fèi)開放以及免費(fèi)乘坐公交車輛等等。然而，通常這些福利只有本地老人才能享受，這對(duì)“異地養(yǎng)老”的老人來說是有失公平的。

四、異地養(yǎng)老社會(huì)保障對(duì)策分析

1．建立全國(guó)統(tǒng)籌，避免政策碎片化

《城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》實(shí)際上還是在原有的制度框架內(nèi)的權(quán)益之策，不能從根本上解決社會(huì)保障的轉(zhuǎn)移問題，只有盡快建立全國(guó)統(tǒng)籌，才能避免政策的碎片化。建立全國(guó)統(tǒng)籌要解決幾方面的問題：一、參保人的參保繳費(fèi)記錄必須是清晰的，無論記錄格式是紙質(zhì)的還是電子的，全國(guó)要統(tǒng)一，否則就沒有辦法在全國(guó)流動(dòng)。二、需要重新設(shè)計(jì)一些轉(zhuǎn)出賬戶和轉(zhuǎn)入賬戶，以保證資金在轉(zhuǎn)移過程中的安全和準(zhǔn)確。三、需要完善的就是在轉(zhuǎn)移之后，必須保證參保人在最后領(lǐng)取待遇的時(shí)候，能夠把他在各地就業(yè)積累的養(yǎng)老保險(xiǎn)權(quán)益累計(jì)計(jì)算。

2．加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)的均等化，推進(jìn)醫(yī)療制度改革

首先從源頭上提高社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)的統(tǒng)籌層次。如果能夠?qū)崿F(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，統(tǒng)一費(fèi)率、統(tǒng)一待遇支付，老年人異地就醫(yī)的制度障礙就會(huì)不攻自破。

其次、在屬地管理體制下，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)。通過信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息的全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，將醫(yī)?？ǖ膫€(gè)人信息在醫(yī)療信息平臺(tái)進(jìn)行處理，使得老年人異地就醫(yī)就像到商業(yè)銀行存取款一樣方便、快捷。海南、山西、黑龍江、廣東、廣西、貴州等六省區(qū)8日在此間舉行異地就醫(yī)結(jié)算合作協(xié)議簽約儀式。

再次、建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)制度；建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)服務(wù)協(xié)管制度；采取委托對(duì)方醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的方式，建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度。

最后、加快農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生措施建設(shè)。隨著工業(yè)化，城市化進(jìn)程的加速發(fā)展，選擇異地養(yǎng)老的人群有逐年遞增的趨勢(shì)，然而醫(yī)療衛(wèi)生水平不均衡性是異地養(yǎng)老遇到的最大的障礙，老年是醫(yī)療服務(wù)高需求人群，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施是老年人選擇居住地的重要因素之一，建立公平老年人的社會(huì)服務(wù)體系，尤其是醫(yī)療服務(wù)體系。我國(guó)2003年和2007年起先后試點(diǎn)實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（本文簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（本文簡(jiǎn)稱“城居醫(yī)?！保瑯?biāo)志著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了制度層面的全覆蓋。但是這兩項(xiàng)制度仍然是按人群劃分的，而且這種劃分延續(xù)我國(guó)城鄉(xiāng)二元的體制的。無論怎么發(fā)展都會(huì)造成城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生水平的差異化，因而解決老年人異地就醫(yī)問題一定要與醫(yī)療保障制度的工農(nóng)一體化、城鄉(xiāng)一體化聯(lián)系在一起，不能就事論事，試圖在現(xiàn)有的制度框架內(nèi)尋求解決問題的答案，最終造成制度的“碎片化”。

另外加速城市化進(jìn)程，必須從根本上改變與“單位制”相適應(yīng)的社會(huì)保障制度，代之以與社會(huì)服務(wù)相適應(yīng)的“社區(qū)”主導(dǎo)型的社會(huì)保障制度?！爱惖仞B(yǎng)老”是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)工程，不僅包括為老人提供集中養(yǎng)老的居住環(huán)境，還包括一系列的配套服務(wù)，如老年人保險(xiǎn)、房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓抵押、養(yǎng)老信息中介等。有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這些養(yǎng)老問題的政策研究，切實(shí)簡(jiǎn)化“異地養(yǎng)老”的辦理手續(xù)，讓更多“異地養(yǎng)老”的老人晚年生活更幸福、更快樂。

注釋：

①關(guān)于縮小城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)差距的思考.來源:人民網(wǎng).2009.11.26.

②老年人渴望醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)"一卡通".來源:中國(guó)老年網(wǎng).2009.7.16.

參考文獻(xiàn)：

[1]馬蘭翠.完善社會(huì)保障體系的建議.經(jīng)濟(jì)研究參考.2001(23).

篇5

整合的相關(guān)概念與內(nèi)涵解析

近年來，學(xué)術(shù)界已逐漸出現(xiàn)一些關(guān)于醫(yī)保制度整合的文獻(xiàn)，但完全符合這種提法的文獻(xiàn)相對(duì)較少，更多的散見于對(duì)“全民醫(yī)保”、“醫(yī)保一體化”、“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”等相關(guān)概念的論述中，本文將在深入剖析這些概念之間內(nèi)在聯(lián)系的基礎(chǔ)上探討醫(yī)保制度整合的內(nèi)涵。關(guān)于“醫(yī)保制度整合”與“全民醫(yī)?！钡穆?lián)系與區(qū)別。朱俊生提出“全民醫(yī)?！钡暮诵膬?nèi)容至少有兩點(diǎn)：一是全面覆蓋，二是同一受益標(biāo)準(zhǔn)［4］。在覆蓋面方面，截止到2009年12月底，我國(guó)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人數(shù)分別達(dá)到2.19億人和1.82億人，參加新農(nóng)合的人數(shù)達(dá)到8.3億人，共計(jì)12.31億人，已基本上實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋層次上的全民醫(yī)保，那么，如何實(shí)現(xiàn)均等化層次上的全民醫(yī)保呢？世界衛(wèi)生組織（WHO）與瑞典國(guó)際發(fā)展合作機(jī)構(gòu)（SIDA）指出：社會(huì)成員應(yīng)該以需求為導(dǎo)向獲得衛(wèi)生服務(wù)，而不是取決于社會(huì)地位、收入水平等因素，也就是說，具有相同的衛(wèi)生服務(wù)需求的社會(huì)成員應(yīng)該獲得相同的衛(wèi)生服務(wù)。依據(jù)這一原則，胡愛平建議以人為本，借助制度整合實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，整合辦法是打破現(xiàn)有以戶籍制度為界限的人群劃分法，依據(jù)就業(yè)狀態(tài)和收入來源，重構(gòu)醫(yī)保對(duì)象的社會(huì)群體分類，并調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)保制度［5］。不難看出，全民醫(yī)保是整合的目標(biāo)，整合蘊(yùn)含著動(dòng)態(tài)性，是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的必要手段。

關(guān)于整合與“醫(yī)保一體化”的關(guān)系?！耙惑w化”是一個(gè)源自區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)的名詞，是指多個(gè)原來相互獨(dú)立的實(shí)體通過某種方式逐步結(jié)合成為一個(gè)單一實(shí)體的過程，陳健生、陳家澤、余夢(mèng)秋在綜合前人觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將醫(yī)保一體化界定為“通過在制度上整合規(guī)范、在管理上統(tǒng)籌安排、在組織上統(tǒng)一協(xié)調(diào)、在受益上基本均等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體制機(jī)制的一致性”［6］。基于上述分析，“醫(yī)保制度整合”與“全民醫(yī)?！?、“醫(yī)保一體化”三者之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系可以表述為：只有通過整合實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保制度一體化、管理一體化和組織一體化，才能實(shí)現(xiàn)均等化層次上的全民醫(yī)保，使醫(yī)保體系全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”也是在討論醫(yī)保制度整合時(shí)出現(xiàn)頻率較高的一個(gè)概念。從實(shí)務(wù)部門的角度出發(fā)，醫(yī)保制度的“統(tǒng)籌”主要是指醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)一管理以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的歸并合一［7］，“銜接”是指在不同社保制度間建立良好的轉(zhuǎn)換機(jī)制，方便參保人社保關(guān)系的轉(zhuǎn)、接、并、續(xù)［8］。因此，“統(tǒng)籌”側(cè)重醫(yī)保基金的整合和管理的整合，“銜接”側(cè)重個(gè)人醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接，兩者都是整合的重要組成部分。在我國(guó)以城鄉(xiāng)對(duì)立為主要特征的二元社會(huì)保障制度下，“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”則聚焦于打破人為的城鄉(xiāng)戶籍界限，使得城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民之間醫(yī)保償付水平逐步拉近，償付范圍不斷靠攏，醫(yī)保功能趨于相同［9］，因此，“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”的最終目的也是通過整合實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)均等化，特別是城鄉(xiāng)之間的均等化。在厘清“醫(yī)保制度整合”與“全民醫(yī)?！?、“醫(yī)保一體化”、“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”四個(gè)概念異同的基礎(chǔ)上，本文對(duì)整合的內(nèi)涵界定如下：醫(yī)保制度整合是指打破以醫(yī)保制度的人群分割與城鄉(xiāng)分割，建立制度相對(duì)統(tǒng)一、責(zé)任明確、轉(zhuǎn)接靈活的醫(yī)保體系，實(shí)現(xiàn)多種醫(yī)保制度在較高統(tǒng)籌層次上的管理、組織、信息和標(biāo)準(zhǔn)一體化。

整合的方案與標(biāo)準(zhǔn)探討

（一）整合方案

多元分割的醫(yī)保制度為整合提供了多種可能的方案，現(xiàn)有文獻(xiàn)中，多數(shù)學(xué)者主張先行整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合，鄭功成的“三步走戰(zhàn)略”在這類觀點(diǎn)中非常具有代表性，在該戰(zhàn)略規(guī)劃下，多元制度的整合步驟是先實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的并軌，再實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的并軌，該戰(zhàn)略在考慮多元制度整合的同時(shí)，還兼顧到了統(tǒng)籌層次的提升，并將更廣泛的健康保險(xiǎn)需求納入整合范疇，主要思路是首先形成區(qū)域范圍內(nèi)統(tǒng)一的繳費(fèi)型醫(yī)保制度，然后通過提高統(tǒng)籌層次構(gòu)建全國(guó)范圍內(nèi)的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度，基本消除城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生事業(yè)與醫(yī)療保障水平之間的差異［10］。我國(guó)擁有世界上最大數(shù)量的農(nóng)民工，也有學(xué)者從解決農(nóng)民工醫(yī)療保障的視角出發(fā)，提出新農(nóng)合與職工醫(yī)保的整合方案，例如：董文勇認(rèn)為除了戶籍性質(zhì)之外，有勞動(dòng)合同的農(nóng)民工，與城鎮(zhèn)戶口的職工相比，并無任何社會(huì)差別，因此其醫(yī)保關(guān)系可參考城鎮(zhèn)職工處理，若新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)周期與基金結(jié)構(gòu)一致，兩制度會(huì)嚴(yán)密銜接［11］；胡務(wù)認(rèn)為農(nóng)民工城鎮(zhèn)醫(yī)?？梢耘c新農(nóng)合進(jìn)行銜接，并且研究了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接模式［12-13］。此外，還有學(xué)者另辟蹊徑，借鑒“教育券”的理念，提出“醫(yī)療保險(xiǎn)券”的整合模式，即政府每年向全國(guó)居民發(fā)放等額的“醫(yī)療保險(xiǎn)券”，由居民自己選擇加入哪一個(gè)醫(yī)保項(xiàng)目，同時(shí)允許居民在不同年份里，只要符合一定的條件，可以更換自己選擇的醫(yī)保項(xiàng)目［14］。不難看出，與其他方案強(qiáng)調(diào)通過行政力量實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度一體化的思路相比，醫(yī)療保險(xiǎn)券整合方案在設(shè)計(jì)理念上是“靠腳投票”，即將醫(yī)療衛(wèi)生資源的部分控制權(quán)轉(zhuǎn)移給參保人，強(qiáng)調(diào)通過市場(chǎng)機(jī)制拉平多種醫(yī)保制度的差異，不僅如此，醫(yī)療保險(xiǎn)券形式的整合方案還為解決我國(guó)農(nóng)民工和異地養(yǎng)老人群的醫(yī)保關(guān)系接續(xù)困難問題提供了一條新穎的思路［15］。從具體實(shí)踐情況來看，上述幾種整合方案中，先行整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合的方案已在我國(guó)一些統(tǒng)籌地區(qū)得到實(shí)際應(yīng)用，其中，最有代表性的是廣東省東莞市，張亞林等基于實(shí)務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了東莞醫(yī)保制度的實(shí)施歷程，包括三個(gè)階段：第一階段打破職工戶籍界限，在2000年將非本市戶籍的外來務(wù)工人員納入到基本醫(yī)保體系中，享有與本市戶籍的企業(yè)職工同等的醫(yī)保待遇；第二階段打破居民城鄉(xiāng)戶籍界限，在2004年建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村戶籍居民和城市戶籍居民在醫(yī)保上的無差異；第三階段打破就業(yè)人群和非就業(yè)人群體系分割，于2008年7月成功實(shí)施了企業(yè)職工和居民醫(yī)保的全面并軌，建立東莞市社會(huì)基本醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體系的城鄉(xiāng)一體化運(yùn)行，開創(chuàng)了醫(yī)保統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用、統(tǒng)一管理服務(wù)的“四統(tǒng)一”局面［16］。其他已經(jīng)采用或者正在采用第一種整合方案的地區(qū)還包括：江蘇鎮(zhèn)江市［17］，浙江省余杭市、廣東省珠海市和中山市［18］。至于為什么先整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合的方案在實(shí)踐中得到了較為廣泛的應(yīng)用，本文認(rèn)為主要是因?yàn)檫@兩種制度都是采用個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合、不設(shè)個(gè)人賬戶和終生繳費(fèi)的籌資機(jī)制，且保障水平相當(dāng)，只要妥善處理好組織機(jī)構(gòu)整合（即醫(yī)保管理中心和新農(nóng)合辦的合并）問題，難度和阻力就會(huì)比較小。與居民醫(yī)保和新農(nóng)合相比，職工醫(yī)保采用單位與在職職工繳費(fèi)相結(jié)合、設(shè)立個(gè)人賬戶和退休人員不繳費(fèi)的籌資機(jī)制，且保障水平相對(duì)較高，宜后行整合。

（二）整合標(biāo)準(zhǔn)

由于不同的醫(yī)保制度在籌資和保障水平上差異較大，對(duì)于整合后的標(biāo)準(zhǔn)，目前學(xué)術(shù)界存在三種意見：第一種是達(dá)到多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，劉繼同、陳育德認(rèn)為整合最后應(yīng)達(dá)到“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”［19］，也就是現(xiàn)行各制度統(tǒng)一為一個(gè)制度，但是針對(duì)不同人群設(shè)計(jì)多種繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，顧昕也認(rèn)為三大醫(yī)保制度要構(gòu)成繳費(fèi)水平不同、給付水平不同、服務(wù)水平不同的三層次醫(yī)保體系［20］，類似的還包括李迎生提出的“有差別的統(tǒng)一”的“城鄉(xiāng)整合”模式［21］，其主要思路是在制度統(tǒng)一的情況下，具體給付標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)城鄉(xiāng)、地區(qū)生活水平差異的實(shí)際而有所不同，高和榮也認(rèn)為整合后的社會(huì)保障制度應(yīng)當(dāng)是剛性與柔性的統(tǒng)一，有差別的統(tǒng)一，職業(yè)與戶籍相一致，以及國(guó)家、個(gè)人和集體共負(fù)擔(dān)的新型社會(huì)保障制度［22］。第二種意見是達(dá)到一種標(biāo)準(zhǔn)，如果想實(shí)現(xiàn)真正意義上的社會(huì)保障，應(yīng)該納入財(cái)政預(yù)算，一步到位建立全覆蓋全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保障制度，不能分區(qū)分片［23］；第三種意見是一種折中觀點(diǎn)，即近期內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差異化，等時(shí)機(jī)成熟再向一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變，例如，孫祁祥、朱俊生、鄭偉等認(rèn)為目前城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的保障水平差異很大，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保制度與農(nóng)村醫(yī)保制度的整合的主導(dǎo)思想是：在未來一段時(shí)間內(nèi)，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，待條件成熟以后，最終要實(shí)現(xiàn)不同制度框架下保障水平“多種標(biāo)準(zhǔn)”向“單一標(biāo)準(zhǔn)”的轉(zhuǎn)化［24］?？傮w上看，第一種意見，即“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”得到了大部分學(xué)者的認(rèn)可，在實(shí)踐中也得到了具體應(yīng)用，例如：成都市2007年將居民醫(yī)保險(xiǎn)和新農(nóng)合整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度之后，提供了3種自愿選擇方案和1種學(xué)生、兒童方案，3種自愿選擇方案的籌資標(biāo)準(zhǔn)分別是100元/人年、200元/人年和300元/人年，不同方案的最高支付限額和報(bào)銷比例也有所不同，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇不同的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)［25］。采用“一個(gè)制度、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”的地區(qū)目前還比較少見，東莞市的案例具有一定的示范性，東莞市的企業(yè)職工、居民、農(nóng)民、靈活就業(yè)人員、退休人員及失業(yè)人員，都被統(tǒng)一納入東莞市社會(huì)基本醫(yī)保制度中，然后依據(jù)就業(yè)狀態(tài)，將所有參保人重構(gòu)成“由用人單位辦理參?！薄ⅰ皞€(gè)人以靈活就業(yè)人員身份參?！焙汀按澹ň樱┟裎瘑T會(huì)辦理參保”三類；在待遇和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)上，三類人群在住院和門診時(shí)，報(bào)銷比例和封頂線相同，平等享受同等醫(yī)保待遇，繳費(fèi)比例也相同，以住院統(tǒng)籌保險(xiǎn)項(xiàng)目為例，三類人群的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例均為5萬(wàn)元以內(nèi)的為95%，5萬(wàn)至10萬(wàn)元的為75%，年度報(bào)銷額度為10萬(wàn)元；三類人群的住院統(tǒng)籌繳費(fèi)比例則統(tǒng)一為上年度全市職工平均工資2%［16］。

整合中的資金籌集問題研究

（一）籌資渠道

關(guān)于籌資渠道，通過個(gè)人（家庭）、國(guó)家和單位的多渠道籌資是學(xué)術(shù)界的基本共識(shí)，例如：胡大洋認(rèn)為在其提出的“以家庭為參保繳費(fèi)單位的全民醫(yī)保制度”下，籌資來源主要是家庭、雇主和政府［17］。在實(shí)務(wù)操作中，仍以東莞市為例，在東莞市“一個(gè)制度、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”的制度設(shè)計(jì)下，不同人群雖然籌資標(biāo)準(zhǔn)相同，但考慮到收入來源和經(jīng)濟(jì)能力有所不同，籌資來源還是有所區(qū)別的，例如：住院統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一設(shè)定為上年度全市職工平均工資2%，由用人單位辦理參保的參保人，籌資來源全部為單位；個(gè)人以靈活就業(yè)人員身份參保的參保人，籌資來源全部為個(gè)人（家庭）；由村（居）民委員會(huì)辦理參保的，籌資來源為個(gè)人繳納1%,市鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼1%，這樣既體現(xiàn)了“均等受益”的原則，又實(shí)現(xiàn)了“公平籌資”［16］。對(duì)于各渠道的籌資比例，一些學(xué)者對(duì)比例分配原則進(jìn)行了探討，例如：李迎生指出可以先根據(jù)以往的發(fā)生率、費(fèi)用情況和發(fā)展變化趨勢(shì)，預(yù)測(cè)人均醫(yī)療費(fèi)用，再根據(jù)社會(huì)及個(gè)人合理負(fù)擔(dān)的原則，測(cè)出個(gè)人繳費(fèi)，及國(guó)家、集體（企業(yè)）的分?jǐn)偙壤?1］。在多種籌資渠道中，政府的籌資比例得到許多學(xué)者的關(guān)注，其中隱含的一個(gè)問題是籌資中的政府責(zé)任，一些學(xué)者建議政府應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療籌資領(lǐng)域發(fā)揮主導(dǎo)作用，隨著政府財(cái)政籌資能力的進(jìn)一步增強(qiáng)，可以適當(dāng)增加政府的分擔(dān)比例，各地可以根據(jù)實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況具體確定保費(fèi)分擔(dān)比例［26］；對(duì)于廣大農(nóng)村參保者，政府應(yīng)克服困難，加大中央財(cái)政對(duì)社會(huì)保障制度建設(shè)的轉(zhuǎn)移支付力度，否則，單純依靠農(nóng)村集體、社區(qū)或農(nóng)民個(gè)人的力量，農(nóng)村社會(huì)保障制度建設(shè)只會(huì)與城市差距越來越大［27］。

（二）籌資方式

關(guān)于籌資方式，目前，我國(guó)三大醫(yī)保制度采取的主要籌資方式是由個(gè)人和企業(yè)繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。來自世界衛(wèi)生組織、世界銀行和許多學(xué)者的研究表明，稅收作為一種醫(yī)療籌資渠道不僅公平性強(qiáng)［28-30］，而且管理效率高［31］，世界衛(wèi)生組織中超過55%的國(guó)家或地區(qū)都是以稅收籌資為主的醫(yī)療籌資體系［32］，據(jù)此，有學(xué)者認(rèn)為稅收是醫(yī)?；I資領(lǐng)域最有效率的籌資手段，稅收籌資的作用不斷增強(qiáng)是醫(yī)?；I資領(lǐng)域不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，目前由三大醫(yī)保制度以及其他配套機(jī)制形成的全民醫(yī)?？蚣?，在長(zhǎng)期中有望過渡到以稅收籌資為主的全民醫(yī)保體系［26］。設(shè)計(jì)“醫(yī)療保險(xiǎn)券”整合模式的課題組也建議醫(yī)療保險(xiǎn)券對(duì)應(yīng)的資金可以通過稅收體系籌集，至于選擇哪一種稅收為主，需要綜合考慮各種稅收的公平和扭曲問題，但部分資金應(yīng)當(dāng)通過向吸煙、飲酒等行為征稅籌集，因?yàn)槲鼰熀惋嬀茣?huì)最終會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的上升，個(gè)人不應(yīng)當(dāng)因?yàn)樽约旱牟涣夹袨榻o社會(huì)帶來負(fù)擔(dān)［14］。

（三）籌資水平

現(xiàn)有的三大醫(yī)保制度無論是籌資水平還是待遇水平都存在明顯差異，由于福利制度的向下剛性，在醫(yī)保制度整合過程中，需要對(duì)低待遇水平的制度進(jìn)行提升，依據(jù)醫(yī)?；鹗罩М?dāng)期平衡的原則，一個(gè)不可避免的問題是需要提高籌資水平。針對(duì)如何對(duì)籌資水平進(jìn)行調(diào)整，周壽祺提出不同費(fèi)率的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接必須經(jīng)過政府“托低就高”，增加投入[33]；劉繼同也建議逐步增加政府對(duì)全民醫(yī)保的投資力度和規(guī)模，加快制度創(chuàng)新與整合，利用社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)法則與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，解決籌資問題［34］。實(shí)務(wù)操作過程中，廣東省率先實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合和居民醫(yī)保制度整合的7個(gè)地級(jí)市，都是通過加大財(cái)政投入，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)補(bǔ)助一致［26］，鎮(zhèn)江市在整合過程中，籌資標(biāo)準(zhǔn)已從2004年人均籌資65元提高到2008年的150元，其中財(cái)政補(bǔ)助從人均補(bǔ)助20元增加到100元［17］。也有學(xué)者針對(duì)整合中的籌資水平與財(cái)政補(bǔ)助規(guī)劃問題做了一些定量方面的探索性研究，例如：賈洪波對(duì)醫(yī)保繳費(fèi)率做了系統(tǒng)的理論研究和定量分析，提出若未來職工醫(yī)保和居民醫(yī)保走向一體化，實(shí)施統(tǒng)一的城鎮(zhèn)人口基本醫(yī)保制度的話，就要提高現(xiàn)行醫(yī)保制度的實(shí)際繳費(fèi)率［35］。

境內(nèi)外的整合經(jīng)驗(yàn)借鑒

（一）境外開展整合的歷程與啟示

在全國(guó)或地區(qū)范圍內(nèi)建立單一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將不同職業(yè)、不同人群全部納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，比較典型的是德國(guó)以及我國(guó)的臺(tái)灣地區(qū)，其灣于1995年實(shí)施的全民健康保險(xiǎn)，統(tǒng)一了勞動(dòng)保險(xiǎn)、政府雇員保險(xiǎn)和農(nóng)民保險(xiǎn)這三類保險(xiǎn)，并將其推向全民［36］。韓國(guó)醫(yī)療保障達(dá)到全民覆蓋的主要步驟是先強(qiáng)制中大型企業(yè)雇主為其雇員建立醫(yī)療保障，進(jìn)而為小公司、農(nóng)民和自雇人員建立區(qū)域性醫(yī)療保障，然后針對(duì)低收入公民政府建立了醫(yī)療救助制度，Yu認(rèn)為這一模式可以為發(fā)展中國(guó)家所借鑒［37］。墨西哥的經(jīng)驗(yàn)是通過醫(yī)療保障財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)的改革來達(dá)到醫(yī)療保障的全民覆蓋［38］。在日本，“國(guó)民皆保險(xiǎn)”制度要求所有國(guó)民都應(yīng)成為醫(yī)保的被保險(xiǎn)者，在法律上均享有醫(yī)保權(quán)益，這項(xiàng)制度在日本構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保制度的過程中發(fā)揮了極其重要的作用［39］。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看，由于身份的中間性和工作狀態(tài)的不穩(wěn)定性，失地農(nóng)民、農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員等特殊人群是醫(yī)保制度整合過程中最難操作的部分，例如：奧地利花了40年的時(shí)間（1890-1930）將醫(yī)保覆蓋面從7%提高到60%，但為了將醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大到農(nóng)民和公務(wù)人員，又花了35到37年（1930-1965或1967年），最終才達(dá)到96%的覆蓋率；在德國(guó)，醫(yī)保的覆蓋面從10%提高到50%，經(jīng)歷了47年（1883-1930），但為了將自雇人員涵蓋進(jìn)來，將覆蓋率提高到88%，又花了58年的時(shí)間［40］。與上述國(guó)家相比，這三類特殊群體在我國(guó)不僅數(shù)量更加龐大，占參保人群的比重也將呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，因此，在整合這些特殊人群的道路上，我國(guó)勢(shì)必將付出更多的努力。

（二）國(guó)內(nèi)典型城市的整合經(jīng)驗(yàn)歸納

國(guó)內(nèi)方面，比較典型的開展醫(yī)保制度整合城市包括：杭州市2007年將職工醫(yī)保、城居醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療困難救助制度整合成一個(gè)基本醫(yī)保制度，每年從基本醫(yī)保費(fèi)的總籌資額中提取5%作為調(diào)劑基金，用于各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金之間的調(diào)劑，以防范基金風(fēng)險(xiǎn)［40］；廣東省作為改革開放的排頭兵，已在珠三角較發(fā)達(dá)地區(qū)的深圳、珠海、佛山、中山、東莞和東西兩翼欠發(fā)達(dá)地區(qū)的湛江、揭陽(yáng)等7個(gè)地級(jí)市率先建立起了城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度［26］；仇雨臨及其課題組對(duì)我國(guó)西安市、成都市、東莞市和太倉(cāng)市四個(gè)地區(qū)開展統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實(shí)踐與探索進(jìn)行了專題研究，結(jié)果表明：這四個(gè)地區(qū)醫(yī)保制度整合的辦法盡管各有不同，但都與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，或者可以說是各地的發(fā)展條件決定了他們的制度選擇，當(dāng)?shù)卣睦砟顒?chuàng)新與積極的財(cái)政投入也是制度發(fā)展的重要?jiǎng)恿εc保障，從組織保障來看，四個(gè)地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦管理的統(tǒng)一化確保了制度整合的有效運(yùn)行［41］。學(xué)者們對(duì)其他地區(qū)整合經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)研究還包括：昆山市［42］、上海浦東新區(qū)［43］、北京市［44］、鎮(zhèn)江市［17］、重慶市［45］等。從地區(qū)分布上看，有學(xué)者建議醫(yī)保制度整合宜在率先在城市化率較高經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)展開［17］。事實(shí)上，在我國(guó)率先探索醫(yī)保制度整合的地區(qū)中，大多數(shù)確實(shí)是集中在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)和城市化程度比較高的地區(qū)，還有一些分布在醫(yī)保改革的示范地區(qū)。由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)差異明顯，在醫(yī)保制度整合過程中，各地要充分考慮本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，在一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)，目前還不具備城鄉(xiāng)居民同等費(fèi)率的條件，適宜穩(wěn)定“一個(gè)制度，多種費(fèi)率”的現(xiàn)狀，逐步在提高財(cái)政補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上拉近籌資水準(zhǔn)，為“一個(gè)制度、同等費(fèi)率”做準(zhǔn)備［16］。

總結(jié)與評(píng)述

篇6

[關(guān)鍵詞]弱勢(shì)群體；社會(huì)保障；建議

一、弱勢(shì)群體的概念界定

弱勢(shì)群體可分為生理性弱勢(shì)群體和社會(huì)性弱勢(shì)群體，在我國(guó)，后者是構(gòu)成弱勢(shì)群體的主體，他們以為社會(huì)原因面臨著不公平的資源分配和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，卻常常受到社會(huì)的歧視?！叭鮿?shì)”意為“劣勢(shì)地位”，主要包括三個(gè)方面：（1）現(xiàn)實(shí)生活中的弱勢(shì)；（2）市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的弱勢(shì)；（3）社會(huì)地位和政治地位中的弱勢(shì)。因此，我們可以將“弱勢(shì)群體”定義為這樣一個(gè)群體――他們?cè)谏鐣?huì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和社會(huì)利益分級(jí)過程中，由于貧富差距的產(chǎn)生以及相關(guān)制度的缺乏，極易出現(xiàn)例如生活困難、難以應(yīng)對(duì)突發(fā)性事件的或難以支付某項(xiàng)大宗費(fèi)用的群體。

二、弱勢(shì)群體的形成原因

國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界善于從經(jīng)驗(yàn)層面分析弱勢(shì)群體的成因，而西方學(xué)者則側(cè)重從分配正義等法學(xué)、哲學(xué)理論來研究弱勢(shì)群體的形成。

（一）社會(huì)結(jié)構(gòu)調(diào)整及經(jīng)濟(jì)體制改革成因

經(jīng)濟(jì)體制改革是一把雙刃劍，一方面，以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)體制給我國(guó)經(jīng)濟(jì)注入了新的活力，但另一方面，它也帶來了新的問題。改革開放以前，人人有工作；可經(jīng)濟(jì)體制改革以后，有限的就業(yè)崗位取代了“充分的就業(yè)制度”，企業(yè)在精簡(jiǎn)人員時(shí)，優(yōu)勝劣汰規(guī)則將一部分知識(shí)水平較差、生存能力較弱及社會(huì)關(guān)系單一的人群逐漸淘汰，在這個(gè)過程中形成了相互數(shù)量的弱勢(shì)群體。

（二）制度根源

社會(huì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)型帶動(dòng)一部分人先富起來，但同時(shí)卻產(chǎn)生了一個(gè)新的問題――貧富差距問題，貧富差距的不斷擴(kuò)大使得弱勢(shì)群體的數(shù)量不斷增加。然而，法律制度并未隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展而逐步完善，弱勢(shì)群體作為一個(gè)龐大的集體并未產(chǎn)生與其數(shù)量相當(dāng)?shù)挠绊懥?，?dāng)下他們面臨著某些不公平的法律和制度，最典型的就是戶籍制度，城鄉(xiāng)差異（包括收入、福利、消費(fèi)能力文化娛樂、教育資源）巨大導(dǎo)致了每個(gè)社會(huì)成員獲取的資源不一樣，從而競(jìng)爭(zhēng)地點(diǎn)也不一樣，這樣長(zhǎng)期的不公平循環(huán)也是產(chǎn)生弱勢(shì)群體的一大成因。

三、弱勢(shì)群體的特點(diǎn)

（一）弱勢(shì)群體社會(huì)關(guān)系單一

在當(dāng)今社會(huì)，職業(yè)不僅僅是謀生的手段，也是生活的主要組成部分，由此產(chǎn)生的業(yè)緣關(guān)系就顯得異常重要。然而，構(gòu)成弱勢(shì)群體主要社會(huì)關(guān)系的是血緣關(guān)系，其業(yè)緣關(guān)系非常不穩(wěn)定，導(dǎo)致其只能在一些就業(yè)領(lǐng)域小、工作性質(zhì)不穩(wěn)定的崗位上工作，這種單一的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)就直接影響了弱勢(shì)群體的產(chǎn)出效益。

（二）社會(huì)地位低

不利的社會(huì)資源分配決定了弱勢(shì)群體在經(jīng)濟(jì)上的劣勢(shì)地位，反之，較低的經(jīng)濟(jì)地位又會(huì)對(duì)其參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和獲取資源的能力產(chǎn)生影響。因此，弱勢(shì)群體的經(jīng)濟(jì)地位決定了其人際交往的廣度、深度和強(qiáng)度難以得到提升，因而難以被社會(huì)認(rèn)可和接受。

（三）政治冷淡

西方學(xué)者認(rèn)為，在社會(huì)分層結(jié)構(gòu)中處于經(jīng)濟(jì)等級(jí)較高地位的人，其政治參與的比例也較高；而弱勢(shì)群體處于社會(huì)分層結(jié)構(gòu)的最下端，離權(quán)利中心甚遠(yuǎn)，政治表現(xiàn)很冷淡。另一方面，社會(huì)關(guān)系網(wǎng)單一使得弱勢(shì)群體難以接觸到上層建筑，導(dǎo)致上層決策者在制定或者設(shè)計(jì)相關(guān)制度時(shí)并不能聽到來自社會(huì)最下端的真實(shí)聲音。

四、弱勢(shì)群體社會(huì)保障制度存在的問題

（一）保障對(duì)象的不公平性

目前，我國(guó)對(duì)弱勢(shì)群體的社會(huì)保障制度的適用對(duì)象較窄，農(nóng)村大部分人口尚未覆蓋，尤其部分弱勢(shì)群體即使得到援助和保障，“應(yīng)保未保”的現(xiàn)象也使得這項(xiàng)制度淪為不公平的社會(huì)保障。

（二）救助標(biāo)準(zhǔn)較低

國(guó)家城鎮(zhèn)最低生活保障月均標(biāo)準(zhǔn)較低，農(nóng)村人口更低。對(duì)于這部分低保人口，他們只是基本生活得到了保障而已。

五、弱勢(shì)群體社會(huì)保障的相關(guān)建議

完善的法律和制度是保障弱勢(shì)群體的基礎(chǔ)，近年來，國(guó)家正加速城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展，并逐步完善社會(huì)保障制度。

（一）建立就業(yè)保障機(jī)制

隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，越來越多的務(wù)農(nóng)人員轉(zhuǎn)移到城市中求職，因此，相關(guān)部門要為這部分群體打造一個(gè)相對(duì)公平的工作平臺(tái)和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，要逐步實(shí)現(xiàn)保障對(duì)象一體化，維護(hù)農(nóng)民共合法權(quán)益。另一方面，還要積極探尋弱勢(shì)群體失業(yè)補(bǔ)救機(jī)制，制定健全弱勢(shì)群體的失業(yè)保障制度。

（二）完善醫(yī)療保障機(jī)制

弱勢(shì)群體解決突發(fā)事件的能力弱，尤其是重病、大病的應(yīng)對(duì)，因此，弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問題以引起重視，我國(guó)應(yīng)逐步完善醫(yī)療救助制度，解決弱勢(shì)群體看病貴、看病難的問題，改善醫(yī)療資源配置，提倡以強(qiáng)扶弱，建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

（三）健全農(nóng)村最低生活保障機(jī)制

農(nóng)民是弱勢(shì)群體的組成部分，農(nóng)村最低生活保障也是弱勢(shì)群體社會(huì)保障制度的重要構(gòu)成，這項(xiàng)制度是農(nóng)民應(yīng)享有的基本權(quán)利。

政府是收入的分配者，建立健全農(nóng)村最低生活保障機(jī)制有賴于政府對(duì)資金的投入，政府作為資金投資的主體，必須保證收入分配的公平和效率，在政策制定和資金投入時(shí)要與城鎮(zhèn)社會(huì)保障政策保持相同，特別在建立健全機(jī)制的初期，相關(guān)部門更應(yīng)該從農(nóng)村社會(huì)保障發(fā)展的總體方向出發(fā)，將政策在合理范圍內(nèi)向農(nóng)村傾斜。

（四）健全社會(huì)救助制度

相關(guān)部門應(yīng)做好宣傳工作，打破部門城市人口對(duì)弱勢(shì)群體的歧視，倡導(dǎo)國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體以及個(gè)人對(duì)極其困難的弱勢(shì)群體進(jìn)行經(jīng)濟(jì)救助。另一方面，對(duì)弱勢(shì)群體進(jìn)行法律意識(shí)援助，鼓勵(lì)弱勢(shì)群體參與到社會(huì)活動(dòng)和政治活動(dòng)中去，維護(hù)自身的合法權(quán)益；最后，加強(qiáng)對(duì)弱勢(shì)群體教育資源的投入，改變城鄉(xiāng)教育資源嚴(yán)重不平衡的現(xiàn)狀，以提高弱勢(shì)群體整體的教育水平、使其掌握更多的職業(yè)技能。

參考文獻(xiàn)：

[1]]陳建華.社會(huì)弱勢(shì)群體社會(huì)保障問題探析.江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006（3）

篇7

 

一、何為公共經(jīng)濟(jì)管理與民生關(guān)系

 

就國(guó)際社會(huì)來看，公共經(jīng)濟(jì)管理是把人民生活緊密結(jié)合國(guó)家發(fā)展，為達(dá)到民富國(guó)強(qiáng)的目的，把二者有針對(duì)性地結(jié)合在一起進(jìn)行分析，理論學(xué)者的大量研究認(rèn)為，公共經(jīng)濟(jì)管理是為人民謀福利，因此應(yīng)當(dāng)本著公平、公正的原則來進(jìn)行分配，這其中的關(guān)鍵是其公正性。具體而言，作為各級(jí)政府，應(yīng)當(dāng)對(duì)全部的社會(huì)成員承擔(dān)責(zé)任，通過制定具體的實(shí)施方案，合理地運(yùn)用公共權(quán)力，合理地分配公共資源。隨著民生概念的提出，普通民眾的維權(quán)意識(shí)越來越強(qiáng)，也從反面進(jìn)一步推動(dòng)了公共經(jīng)濟(jì)管理理論的發(fā)展。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步及改革開放的縱深發(fā)展，國(guó)家高度重視民生問題，通過各種惠民政策，不斷提高人民的生活水平，政府部門要合理分配公共權(quán)力和公共資源，對(duì)所有社會(huì)成員要承擔(dān)責(zé)任，制定詳細(xì)明確的實(shí)行方案。民生觀念的提出改變了人們的傳統(tǒng)思想觀念，越來越多的人開始認(rèn)識(shí)到自己利益的重要性，從而推動(dòng)了公共經(jīng)濟(jì)管理理論的發(fā)展。

 

(一)公共經(jīng)濟(jì)管理的內(nèi)涵。公共經(jīng)濟(jì)管理對(duì)民生關(guān)系具有非常重要的作用，其可以分為狹義和廣義的公共經(jīng)濟(jì)管理。廣義的公共經(jīng)濟(jì)管理包括社會(huì)人文學(xué)、金融學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)等，狹義的公共經(jīng)濟(jì)管理是一門學(xué)科。兩者是一種不可分支的二元理論，他們對(duì)民生關(guān)系具有重要的影響，共同作用于經(jīng)濟(jì)管理。公共經(jīng)濟(jì)管理?yè)碛袕V闊的知識(shí)理論，具有非常廣泛的涉及層面，能夠滿足人類對(duì)它的需求。狹義經(jīng)濟(jì)管理和廣義經(jīng)濟(jì)管理具有不同點(diǎn)，對(duì)民生關(guān)系也具有不同的作用。

 

(二)民生關(guān)系的內(nèi)涵。民生關(guān)系和公共經(jīng)濟(jì)管理一樣有狹義和廣義之分，其主體是民生。狹義的民生就是平常說的民生關(guān)系和民生問題。由于人的生理需求是社會(huì)生存與發(fā)展的前提，因此人的衣食住行是民生關(guān)系中最重要的部分。而廣義的民生包括直接相關(guān)和間接相關(guān)的事情，是同民生有關(guān)的事情。在創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)的時(shí)候，群眾會(huì)遇到需要解決的問題，即民生關(guān)系關(guān)乎每個(gè)人的生存利益和現(xiàn)實(shí)發(fā)展，是國(guó)家需要重視的問題。

 

二、公共經(jīng)濟(jì)管理與民生之間的關(guān)系

 

民生是國(guó)本，公共經(jīng)濟(jì)是國(guó)家經(jīng)濟(jì)的重要組成部分，加強(qiáng)公共經(jīng)濟(jì)管理是改善民生的重要手段，可以說公共經(jīng)濟(jì)管理與民生的關(guān)系非常緊密。我們對(duì)公共經(jīng)濟(jì)管理與民生之間存在的關(guān)系做如下分析：

 

(一)公共經(jīng)濟(jì)管理促進(jìn)對(duì)民生關(guān)系的改善

 

1、加強(qiáng)公共經(jīng)濟(jì)管理有利于為百姓提供更多的公共產(chǎn)品。百姓生活離不開國(guó)家的維護(hù)，民生發(fā)展需要政府提供更多的公共經(jīng)濟(jì)支持，通過在公共產(chǎn)品上的投入，使百姓得到更多的實(shí)惠。隨著我國(guó)最低保障制度的實(shí)施，收入低的人群也基本得到生活保障，這就是民生改善的一個(gè)方面，但目前這個(gè)制度還存在不完善的地方，如城鄉(xiāng)存在差距等，但隨著政府對(duì)農(nóng)村社保工作的重視，更多的公共產(chǎn)品開始走進(jìn)農(nóng)村，參與分配與使用，這對(duì)民生的改善具有很大的意義。

 

2、公共經(jīng)濟(jì)管理有利于促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)公平，協(xié)調(diào)民生關(guān)系。隨著全球一體化的深化，國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度提升，與此同時(shí)對(duì)民生問題更加關(guān)注，公共經(jīng)濟(jì)對(duì)于民生的投入部分增多，如在建立健全各類保障制度、增加對(duì)民生需求的財(cái)政投入等方面，且在此過程中，通過公共經(jīng)濟(jì)管理進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，這樣有效地規(guī)避了在經(jīng)濟(jì)建設(shè)中出現(xiàn)的速度與效果的矛盾，將社會(huì)高低收入人群的生活水平盡量拉近，城鄉(xiāng)之間的差距逐漸縮小，做到改善民生，協(xié)調(diào)民生。

 

3、公共經(jīng)濟(jì)管理能夠通過協(xié)調(diào)政府財(cái)政支出填補(bǔ)市場(chǎng)空缺。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的同時(shí)在公共財(cái)政支出上也出現(xiàn)了一些問題，隨著公共經(jīng)濟(jì)管理的不斷深化，在社保、醫(yī)療、教育等方面加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)助，解決問題，保障民生。從深層次的角度看，政府的調(diào)節(jié)有利于促進(jìn)公共產(chǎn)品的產(chǎn)出，但在這個(gè)過程中，公共經(jīng)濟(jì)管理不僅僅是參與進(jìn)來，更多的是作為決策，將財(cái)政預(yù)算用于刺激經(jīng)濟(jì)發(fā)展，鼓勵(lì)百姓使用公共產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)高效市場(chǎng)配置。

 

4、公共經(jīng)濟(jì)管理體制的不斷完善有利于改善民生關(guān)系。公共經(jīng)濟(jì)管理對(duì)民生關(guān)系的改善主要通過政策指導(dǎo)和資金調(diào)配，通常用于民生方面的資金投入比較大，資金的流向需要明了清晰，要確保完全用于改善民生，因此需要建立健全相關(guān)公共經(jīng)濟(jì)管理制度，對(duì)相關(guān)改善政策與改善資金進(jìn)行監(jiān)督，從根本上確保百姓得到實(shí)惠。

 

(二)改善民生對(duì)公共經(jīng)濟(jì)管理存在要求。公共經(jīng)濟(jì)管理對(duì)于民生關(guān)系的改善有很大作用，可以說他們之間緊密相連，在管理中，公共產(chǎn)品的產(chǎn)出增加，財(cái)政支出被優(yōu)化，國(guó)計(jì)民生的各個(gè)方面都因此得到改善，再加上對(duì)公共經(jīng)濟(jì)管理逐漸形成制度與法律的制約，百姓的實(shí)惠得到進(jìn)一步保障。

 

1、政府管理職能需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展國(guó)民生活水平提高，對(duì)公共產(chǎn)品有更高的要求，而政府實(shí)施經(jīng)濟(jì)管理生產(chǎn)公共產(chǎn)品，滿足民眾需求的同時(shí)，促進(jìn)民生改善。可見政府在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)、監(jiān)管市場(chǎng)的同時(shí)，提供了更多的公共服務(wù)，因此我們要更加確立政府的公共服務(wù)責(zé)任，使之承擔(dān)起相關(guān)責(zé)任，堅(jiān)持不斷地將更多公共資源提供給百姓，加強(qiáng)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，從根本上改善民生。

 

2、深化公共政策的公平公正。改善民生的必要條件是政府對(duì)公共事業(yè)的協(xié)調(diào)，這也是公共經(jīng)濟(jì)管理的重要作用。在公共經(jīng)濟(jì)管理過程中，需要制定相關(guān)的公共政策，以確保社會(huì)分配公平進(jìn)行。其中，政策的制定需要民眾參與，讓公共政策更透明、更民主，還要有相關(guān)制度對(duì)該政策的貫徹實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督。

 

三、公共經(jīng)濟(jì)管理對(duì)民生關(guān)系的重要作用

 

(一)公共經(jīng)濟(jì)管理促進(jìn)民生需求的快速實(shí)現(xiàn)。傳統(tǒng)的概念中，民生主要指百姓的衣食住行，隨著時(shí)代的發(fā)展，民生的意義逐漸擴(kuò)大，除了基本生存保障外，還包括基本的教育、醫(yī)療等方面，這也導(dǎo)致一些問題隨之而來。我黨的宗旨是“為人民服務(wù)”，因此隨著經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，政府一邊在了解民生的需求，一邊有方向地進(jìn)行經(jīng)濟(jì)建設(shè)，通過公共經(jīng)濟(jì)管理手段滿足百姓的各種需求，即實(shí)現(xiàn)民生需求，進(jìn)而從根本上實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障，保證百姓利益，實(shí)現(xiàn)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展。

 

(二)公共經(jīng)濟(jì)管理促進(jìn)公平的社會(huì)分配。改善民生是進(jìn)行公共經(jīng)濟(jì)管理的出發(fā)點(diǎn)，最終目的是提高人們生活水平、實(shí)現(xiàn)社會(huì)平衡分配。隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展，財(cái)富總值越來越高，社會(huì)分配有偏差是難免的，為了避免問題擴(kuò)大化，更好地平衡社會(huì)分配，我國(guó)政府出臺(tái)了各種惠民原則、政策，確定均等化目標(biāo)，提升公共經(jīng)濟(jì)管理工作。如在財(cái)政方面，政府在有意識(shí)地降低支出比例，逐漸實(shí)現(xiàn)從政府支配向公共支配轉(zhuǎn)型，做到平衡社會(huì)分配，改善百姓生活。

 

(三)公共經(jīng)濟(jì)管理平衡貧富差距。在人與人交往的過程中，人們的心理狀況會(huì)存在著不平衡狀態(tài)，這種心理反應(yīng)會(huì)阻礙民生工程的實(shí)施，會(huì)產(chǎn)生一些社會(huì)問題。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中，人與人之間具有貧富之差，一些人掙扎在生活線上，一些人依靠勤勞和勇敢快速地富了起來，因此一些人產(chǎn)生了不健康的心理，社會(huì)上出現(xiàn)了仇富的現(xiàn)象。由此可見，過大的貧富差距可能會(huì)造成社會(huì)的兩極分化，這對(duì)于一個(gè)國(guó)家來說不是一件好的事情。城市和農(nóng)村之間的貧富差距造成了農(nóng)村人口的銳減，城市人口不斷增長(zhǎng)，使民生關(guān)系受到不良影響。只有通過公共經(jīng)濟(jì)管理的適度干預(yù)，才能平衡貧富差距，減少社會(huì)矛盾。

 

(四)公共經(jīng)濟(jì)管理促進(jìn)就業(yè)。就業(yè)是一個(gè)國(guó)家公民的權(quán)利保障，也是民生之根本，而權(quán)利的行使和義務(wù)的履行則是民生的一個(gè)重要內(nèi)容，人們有權(quán)利要求勞動(dòng)，也有義務(wù)進(jìn)行勞動(dòng)，因此就業(yè)證實(shí)了民生關(guān)系。公共經(jīng)濟(jì)管理要提供更多的就業(yè)崗位，目前我國(guó)每年大學(xué)生畢業(yè)人數(shù)處于上升狀態(tài)，在公共經(jīng)濟(jì)管理中，一些城市并沒有做好減少失業(yè)、增加就業(yè)這項(xiàng)民生工作。大學(xué)生是知識(shí)豐富的人群，如果他們不能把所學(xué)的知識(shí)發(fā)揮在工作中，不能好好地就業(yè)，那么就會(huì)對(duì)國(guó)家造成很大的損失。在公共經(jīng)濟(jì)管理中，如何安頓失業(yè)人群是亟待解決的問題。就業(yè)包括失業(yè)再就業(yè)、初次就業(yè)等問題，在現(xiàn)代社會(huì)中，迫于生活問題，一個(gè)人在失業(yè)一段時(shí)間之后，有可能會(huì)走上違法犯罪的道路，這對(duì)于民生關(guān)系來說是一種挑戰(zhàn)，威脅到了社會(huì)和不特定人群的生命財(cái)產(chǎn)安全，還嚴(yán)重?fù)p害了自己的價(jià)值。因此，公共經(jīng)濟(jì)管理在增強(qiáng)就業(yè)方面起到了關(guān)鍵性的作用。

 

(五)公共經(jīng)濟(jì)管理在醫(yī)療、住房保障方面的作用。新時(shí)期，在醫(yī)療保障方面，我國(guó)民生關(guān)系沒有得到很好地處理，公共經(jīng)濟(jì)管理還不夠好，大病、重病醫(yī)療保障制度還不完善，體制也不夠健全。醫(yī)療保障問題是一個(gè)歷史性問題，醫(yī)患關(guān)系的緊張與不健全的醫(yī)療保障脫離不了關(guān)系，如果想在公共經(jīng)濟(jì)管理中一次性地發(fā)展好，就要加強(qiáng)醫(yī)療保障民生關(guān)系的建設(shè)。而民生關(guān)系中容易爆發(fā)問題的另一個(gè)點(diǎn)就是住房保障。新時(shí)期中隨著我國(guó)人口的增多，城市住房的需求越來越大，同時(shí)隨著城鎮(zhèn)化的不斷發(fā)展，很多城市都存在住房保障民生關(guān)系問題，由于城市房?jī)r(jià)太高，租金太貴，一部分到城市務(wù)工的農(nóng)民晚上睡在天橋底下，白天在工地干活，沒有經(jīng)濟(jì)能力住在溫暖的房子中。另外，由于沒有住房保障，一些白領(lǐng)工作人員蝸居在小房子中，這充分地說明了公共經(jīng)濟(jì)管理造成了民生關(guān)系的進(jìn)一步惡化，沒有做好住房保障民生工作。

 

四、改善民生關(guān)系的建議

 

(一)縮小貧富差距，加強(qiáng)公共經(jīng)濟(jì)管理。為了改善民生關(guān)系，第一步就要加強(qiáng)公共經(jīng)濟(jì)管理，國(guó)家和政府要實(shí)行稅收減免政策，縮小貧富差距，就農(nóng)民而言，政府對(duì)糧食的收購(gòu)價(jià)格要具有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行程序，給予農(nóng)民合理的補(bǔ)貼，從而使農(nóng)民逐漸富起來。同時(shí)，國(guó)家還可以利用財(cái)政支出大力加強(qiáng)公共經(jīng)濟(jì)管理，根據(jù)城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同情況，縮小城鄉(xiāng)、地域之間的貧富差距，對(duì)所得工資進(jìn)行稅收調(diào)整，盡可能的減少貧富差距帶來的民生問題。

 

(二)采取多種方法鼓勵(lì)就業(yè)，改善民生關(guān)系。為了進(jìn)一步改善民生關(guān)系，就要采取多種方法解決就業(yè)問題，鼓勵(lì)大學(xué)生自主創(chuàng)業(yè)。針對(duì)失業(yè)問題，公共經(jīng)濟(jì)管理要進(jìn)行一定的財(cái)政支持，政府要對(duì)失業(yè)人群進(jìn)行知識(shí)和技能的培訓(xùn)，并且要給予一定的撥款，聯(lián)系工作單位，幫助他們?cè)倬蜆I(yè)。為了使居民的個(gè)人收入增加，公共經(jīng)濟(jì)管理就要做好就業(yè)工作，從而改善民生關(guān)系，提高人民的生活質(zhì)量。

 

(三)加強(qiáng)醫(yī)療、住房保障，改善民生關(guān)系。在醫(yī)療保障基本制度框架內(nèi)，要想加強(qiáng)公共經(jīng)濟(jì)管理就要探索靈活多樣的保障方式，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，如養(yǎng)老保險(xiǎn)等，使人人都可以看得起病，吃得起藥。同時(shí)，為了規(guī)范強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理，要建立健全管理規(guī)范和運(yùn)行規(guī)則，改革醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的配套。另外，國(guó)家要加大財(cái)政投入，針對(duì)住房保障問題，加強(qiáng)公共經(jīng)濟(jì)管理，對(duì)房?jī)r(jià)的調(diào)控以及建立健全住房公積金制度，依法保障人民群眾的合法權(quán)益，改善民生關(guān)系。

篇8

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，是我國(guó)重要的國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策之一。因此，新農(nóng)合制度的績(jī)效評(píng)價(jià)可歸于公共政策的績(jī)效評(píng)價(jià)。到目前為止，一個(gè)得到大家公認(rèn)的績(jī)效概念并不存在，因?yàn)楣舱邲]有一個(gè)像私營(yíng)企業(yè)的利潤(rùn)一樣具有普適性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不同的利益相關(guān)者對(duì)于政策應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，而且績(jī)效的概念還會(huì)隨著研究與實(shí)踐的發(fā)展在內(nèi)涵與外延上發(fā)生一定的變化，這些也是政策績(jī)效研究成為熱點(diǎn)的主要因素之一。從目前學(xué)界的研究來看有兩種觀點(diǎn)占主流:一是強(qiáng)調(diào)績(jī)效所蘊(yùn)含的結(jié)果，根據(jù)韋氏詞典，績(jī)效是完成某種行為或達(dá)到某個(gè)目標(biāo)，美國(guó)公共政策專家威廉•N．鄧恩(2002)也將政策績(jī)效定義為政策行為對(duì)目標(biāo)群體需要、價(jià)值和機(jī)會(huì)的滿足程度。［1］政策績(jī)效評(píng)價(jià)則指在特定的政策制度下，評(píng)價(jià)主體按照一定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)程序，對(duì)政策執(zhí)行的效益、效率及價(jià)值進(jìn)行判斷的行為，重點(diǎn)對(duì)政策執(zhí)行一段時(shí)間的結(jié)果和影響進(jìn)行評(píng)價(jià)，借此檢驗(yàn)有關(guān)政策制定和執(zhí)行的效果，依此對(duì)政策進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。新農(nóng)合制度績(jī)效其具體含義是對(duì)新農(nóng)合達(dá)成其目標(biāo)效果及其程度方面進(jìn)行全面評(píng)價(jià)和衡量(于長(zhǎng)永，2012;張廣科，2010;陳潭，2008)。［2－3］通過對(duì)新農(nóng)合制度進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，我們可以判斷新農(nóng)合是否實(shí)現(xiàn)了其制度目標(biāo)，以及在多大程度上實(shí)現(xiàn)了這些目標(biāo)，并進(jìn)一步了解制度措施與制度績(jī)效之間的因果關(guān)系，為新農(nóng)合制度的修正和優(yōu)化提供基本依據(jù)(牟杰、楊陳虎，2006)。［4］二是從過程的角度界定績(jī)效，如科內(nèi)(Kearney)和伯曼(Berman)認(rèn)為，公共績(jī)效的一個(gè)顯著特點(diǎn)就是它由效益、效率和公正的多個(gè)同等重要的標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)和評(píng)估，［5］再如李曉燕(2010)、鄧大松和楊紅燕(2004)、胡善聯(lián)(2006)等人認(rèn)為:新農(nóng)合制度作為一個(gè)公共政策，要從制度的結(jié)果與過程的公平性，以及其是否有利于提高農(nóng)村居民健康水平、是否滿足農(nóng)村居民醫(yī)療需求等多個(gè)方面來考量。［6－8］

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績(jī)效評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容

已有研究對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績(jī)效進(jìn)行了多方面的評(píng)價(jià)，參考世界衛(wèi)生組織在《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》中提出的衛(wèi)生系統(tǒng)的3個(gè)目標(biāo)，國(guó)內(nèi)研究都緊緊圍繞新農(nóng)合促進(jìn)農(nóng)民健康、增強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性及疾病風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)三個(gè)方面展開。

1．基本實(shí)現(xiàn)了促進(jìn)農(nóng)民健康的預(yù)期目標(biāo)。新農(nóng)合制度目標(biāo)的根本價(jià)值取向是促進(jìn)農(nóng)民健康。Lei＆Lin(2009)、Chen＆Jin(2010)研究結(jié)果顯示，并未發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合顯著提高了參合農(nóng)民(兒童)的健康［9－10］;吳聯(lián)燦、申曙光(2010)，范濤、曹乾、蔣露露(2011)基于CHNS數(shù)據(jù)，采用倍差法考察了新農(nóng)合對(duì)中國(guó)農(nóng)民健康的影響，研究發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合參合對(duì)農(nóng)民健康自評(píng)具有一定積極影響，但效率不高，影響有限。程令國(guó)、張曄(2012)使用中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)的2005年和2008年兩期數(shù)據(jù)分析新農(nóng)合的制度績(jī)效。［11］研究發(fā)現(xiàn):新農(nóng)合顯著提高了參合者的健康水平，提高了其醫(yī)療服務(wù)利用率，降低了參合者的自付比例，但實(shí)際醫(yī)療支出和大病支出發(fā)生率并未顯著下降。潘杰、雷曉燕、劉國(guó)恩(2013)通過實(shí)證研究，證實(shí)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以促進(jìn)參保居民健康水平的提高，尤其對(duì)弱勢(shì)群體具有相對(duì)更大的優(yōu)勢(shì)作用，這為進(jìn)一步完善中國(guó)醫(yī)療保障制度提供了實(shí)證證據(jù)。［12］以上眾多文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示新農(nóng)合改善了農(nóng)民的健康水平，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但改善程度有限，預(yù)期目標(biāo)較低，應(yīng)根據(jù)農(nóng)戶實(shí)際情況與需要對(duì)制度進(jìn)行再創(chuàng)新。(李立清，2008)［13］

2．增強(qiáng)了衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性。目前直接地研究新農(nóng)合對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的反應(yīng)性的影響的文獻(xiàn)較少，李燕凌、李立清(2009)［14］對(duì)新農(nóng)合農(nóng)村衛(wèi)生資源利用績(jī)效進(jìn)行了實(shí)證分析。農(nóng)戶參合行為研究的重點(diǎn)主要包括農(nóng)戶的參合滿意度研究、農(nóng)戶的參合意愿研究以及農(nóng)戶參合的持續(xù)性研究。鑒于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及新農(nóng)合制度的差異，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度亦有所不同:劉近安等(2008)對(duì)山東省威海市農(nóng)民參合的滿意度進(jìn)行調(diào)研就發(fā)現(xiàn)該市農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意率較高，達(dá)到73.2%;周旭亮、石紹賓(2009)對(duì)山東省9個(gè)縣(市)、河北省和江蘇省各1個(gè)縣(市)的新農(nóng)合費(fèi)用報(bào)銷制度的滿意度進(jìn)行了分析，研究顯示參合者對(duì)新農(nóng)合費(fèi)用報(bào)銷制度的滿意度水平遠(yuǎn)低于對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度水平，成為阻礙提高新農(nóng)合整體滿意度水平的主要因素之一?！叭巳藚⒑稀笔切罗r(nóng)合制度的重要目標(biāo)之一，欠發(fā)達(dá)地區(qū)作為國(guó)家的經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體，其新農(nóng)合制度的健康運(yùn)行更是整個(gè)新農(nóng)合健康持續(xù)發(fā)展的必然要求。新農(nóng)合在促進(jìn)就醫(yī)、改善農(nóng)村衛(wèi)生條件和農(nóng)民健康狀況等方面已初見成效，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意度也逐年上升，這無疑為繼續(xù)推行新農(nóng)合奠定了良好的基礎(chǔ)，但新農(nóng)合的福利性還未充分體現(xiàn)，這將是未來新農(nóng)合制度發(fā)展的重點(diǎn)(趙蔚蔚、于長(zhǎng)永、樂章，2012)。所謂參與意愿是指人們自覺自愿地加入其中，常常通過參與行為來進(jìn)行測(cè)量和把握。方黎明、顧昕(2006)提出，影響農(nóng)民參加新農(nóng)合與否的關(guān)鍵因素不是支付能力，而是參與意愿。并且，實(shí)際的參與行為有時(shí)并非完全由意愿驅(qū)使，它還要受制于外力的影響，因此，參與行為與參與意愿之間也并不完全對(duì)等(楊文選、楊艷，2007)?！案摺眳⑴c率并不一定意味著“強(qiáng)”參與意愿，“弱”參與意愿背后的“高”參與率必定耗費(fèi)了其他代價(jià)，譬如新農(nóng)合過程中的行政動(dòng)員不僅效果不持久，還需耗費(fèi)大量的人力、物力、財(cái)力。由此可見，參合意愿才是以農(nóng)民自愿參加為原則的新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵性因素(周尚武、姚為付、曾映雪等，2010)。截至目前，已有很多專家學(xué)者對(duì)農(nóng)民的參合意愿及其影響因素進(jìn)行了研究，研究結(jié)果顯示新農(nóng)合意愿的主要影響因素大致如下:農(nóng)戶的經(jīng)濟(jì)水平和健康狀況、對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)知程度、對(duì)新農(nóng)合制度及其醫(yī)療服務(wù)的滿意度、對(duì)政府的信任程度等。部分地方政府強(qiáng)制要求以家庭為單位參加新農(nóng)合可以避免讓疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的老年人和小孩參合而青壯年不參合的情況，在一定程度克服了參合人群的逆向選擇問題(蔣遠(yuǎn)勝、宋青鋒、韓誠(chéng)，2009)。為了克服新農(nóng)合“逆向選擇”問題，朱信凱、彭廷軍(2009)提出通過“檸檬定價(jià)”，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)，分類設(shè)計(jì)合約組合，并建立一套激勵(lì)相容機(jī)制的解決方案。［15］在新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展研究方面，中國(guó)人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院課題組(2005)提出，鑒于我國(guó)現(xiàn)階段“政府能力”和“民眾能力”與“能力密集型”制度要求存在差距的具體國(guó)情，中國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的總體性思路只能是:構(gòu)筑“能力密集型”農(nóng)村合作醫(yī)療制度“自動(dòng)運(yùn)行”機(jī)制，建設(shè)“廣義”農(nóng)村醫(yī)療保障體系。［16］李立清(2012)運(yùn)用全國(guó)五省2207個(gè)農(nóng)戶的調(diào)查數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)中西部地區(qū)新農(nóng)合制度試點(diǎn)10年來，有62.17%的農(nóng)戶選擇了持續(xù)參合，從根本上保證了新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性及其健康持續(xù)發(fā)展，同時(shí)還提出了具體措施以化解農(nóng)戶退出新農(nóng)合的風(fēng)險(xiǎn)。［17］

3．建成了一定水平的疾病風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。實(shí)現(xiàn)與農(nóng)戶“疾病風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”、解決農(nóng)戶“因病致(返)貧”風(fēng)險(xiǎn)是新農(nóng)合建立初期賦予其最主要的制度任務(wù)。就該任務(wù)的完成而言，目前的新農(nóng)合制度究竟分擔(dān)了農(nóng)戶多大程度的疾病風(fēng)險(xiǎn)，使多少農(nóng)戶免于“因病致貧”等問題已經(jīng)引起學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。彭芳等(2004)，崔欣等(2005)，鄭建中、孫焱(2006)，羅力等(2006)借鑒流行病學(xué)中的相對(duì)危險(xiǎn)度的概念和方法，其研究結(jié)果均顯示:相較非貧困家庭，貧困家庭承受更高的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn);高疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)集中在少數(shù)家庭;不同機(jī)構(gòu)的疾病家庭疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)差別較大。依此，可以明確農(nóng)村居民疾病風(fēng)險(xiǎn)的分布，并在此基礎(chǔ)上明確新農(nóng)合的補(bǔ)償模式與工作重點(diǎn)。而從相關(guān)調(diào)查來看，隨著新農(nóng)合的開展，該制度對(duì)緩解因病致(返)貧發(fā)揮了一定作用。賀曉娟等(2012)通過比較2004年、2006年、2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償前后的因病致貧率(PI)，對(duì)我國(guó)新農(nóng)合實(shí)施后緩解因病致貧的效果進(jìn)行了分析，研究認(rèn)為，盡管新農(nóng)合對(duì)緩解因病致(返)貧發(fā)揮了一定作用，但并未達(dá)到理論上的預(yù)期效果。［18－19］

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績(jī)效評(píng)價(jià)的主要方法

1．定性研究成果。目前，對(duì)于新農(nóng)合制度績(jī)效分析和評(píng)價(jià)的定性研究主要集中在以下幾個(gè)方面:一是借鑒制度經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)相關(guān)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的具體國(guó)情，從制度與管理層面對(duì)新農(nóng)合績(jī)效進(jìn)行了分析和評(píng)價(jià)。二是從農(nóng)民的主觀感受和制度實(shí)施的客觀效果兩個(gè)層面分析新農(nóng)合的實(shí)施效果。新農(nóng)合的主觀感受主要包括農(nóng)民參合意愿、對(duì)新農(nóng)合制度及醫(yī)療服務(wù)的滿意度、農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的福利認(rèn)同及滿意度等方面;新農(nóng)合的客觀效果主要包括新農(nóng)合的覆蓋面、受益人次、醫(yī)療服務(wù)利用率、因病致(返)貧緩解程度等方面。三是基于農(nóng)村社會(huì)保障制度設(shè)計(jì)的初衷，對(duì)新農(nóng)合制度的公平性進(jìn)行分析。關(guān)于新農(nóng)合公平性現(xiàn)狀的研究，國(guó)內(nèi)外學(xué)者主要集中在籌資、受益、服務(wù)利用以及健康結(jié)果等4個(gè)方面(周賢君、李立清，2013)。［20］四是從醫(yī)療保險(xiǎn)的行業(yè)特征入手，針對(duì)新農(nóng)合發(fā)展中存在的主要問題，分析新農(nóng)合績(jī)效不理想的原因，最終提出政策性建議。方黎明、顧昕(2006)，朱信凱、彭廷軍(2009)深入剖析了新農(nóng)合由于自愿性原則而產(chǎn)生的“逆向選擇”問題，并提出采用“社區(qū)費(fèi)率”或者“檸檬定價(jià)”才是符合當(dāng)前國(guó)情的解決辦法。封進(jìn)、李珍珍(2009)則指出采用強(qiáng)制性是新農(nóng)合作為一項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展的趨勢(shì)。［21］

2．定量研究成果。研究方法不同績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果就不同，因此研究方法的選擇尤為重要。在定量研究方面，研究方法頗多，主要包括多元統(tǒng)計(jì)分析法、德爾菲法、綜合指數(shù)法、因子分析法、聚類分析法、Logistic模型法、Probit模型法、倍差法、傾向得分匹配法、顧客滿意度模型法、DEA等。李穎琰、王祿生、杜進(jìn)林等(2005)以Donabedian的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果架構(gòu)，建立了由1個(gè)綜合目標(biāo)指標(biāo)、3個(gè)二級(jí)指標(biāo)、12個(gè)三級(jí)指標(biāo)、41個(gè)四級(jí)初始指標(biāo)組成的四層次(目標(biāo)層、準(zhǔn)則層、結(jié)果層和指標(biāo)層)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。而后，王銀發(fā)(2009)基于HAC-CP相關(guān)理論，同樣以結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果架構(gòu)建立了與李穎琰等相類似的包含47項(xiàng)初始指標(biāo)的四層次新農(nóng)合績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。2008年，我國(guó)衛(wèi)生部基于科學(xué)性、核心性、可比性等指標(biāo)選擇原則，確定了包含非貧困人口參合率、貧困人口參合率、基金到位率等10項(xiàng)指標(biāo)對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行情況進(jìn)行快速評(píng)價(jià)。孫波(2009)基于平衡記分卡理論，構(gòu)建了以財(cái)務(wù)、參合農(nóng)民、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)的思維結(jié)構(gòu)為框架的新農(nóng)合績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并用其對(duì)威海市新農(nóng)合績(jī)效進(jìn)行了實(shí)證分析。蔣雯靜(2011)基于我國(guó)新農(nóng)合發(fā)展的具體實(shí)際，建立了包含疾病控制、衛(wèi)生保健、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生設(shè)施與人員以及成本費(fèi)用五個(gè)方面在內(nèi)，36個(gè)具體指標(biāo)的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并對(duì)我國(guó)各地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效進(jìn)行了評(píng)價(jià)。倍差法是政策分析中廣為應(yīng)用的一種計(jì)量經(jīng)濟(jì)方法，用于估計(jì)一項(xiàng)政策給政策作用對(duì)象帶來的凈影響。PSM方法和倍差法同樣適用于非隨機(jī)數(shù)據(jù)資料分析，應(yīng)用此方法可以排除樣本的選擇性偏倚和混雜偏倚。有不少學(xué)者運(yùn)用這兩種方法實(shí)證分析了新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民健康、就醫(yī)行為及醫(yī)療服務(wù)利用率的影響，如范濤等，胡靜，張檸，齊良書(2011)運(yùn)用倍差法實(shí)證分析了新農(nóng)合對(duì)健康、就醫(yī)行為及醫(yī)療服務(wù)的影響;李燕凌、李立清(2009)利用PSM法對(duì)新農(nóng)合衛(wèi)生資源利用績(jī)效進(jìn)行了研究;吳聯(lián)燦、申曙光(2010)，蘇春紅、田坤忠(2012)基于CHNS數(shù)據(jù)，采用倍差法和PSM相結(jié)合的方法對(duì)新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民健康的影響進(jìn)行了實(shí)證分析。徐雅麗、李亞青、吳聯(lián)燦(2011)提出因病致貧作為新農(nóng)合制度的重要目標(biāo)，認(rèn)為對(duì)新農(nóng)合緩解因病致貧的效果進(jìn)行科學(xué)有效的評(píng)價(jià)是必不可少的。他們將衡量金融風(fēng)險(xiǎn)的思想引入新農(nóng)合的政策實(shí)踐中，將農(nóng)民的因病致貧看作一種風(fēng)險(xiǎn)加以防范，建立了新農(nóng)合緩解因病致貧效果指數(shù)，并利用廣東省五個(gè)地區(qū)微觀調(diào)研數(shù)據(jù)，對(duì)這一評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了實(shí)證檢驗(yàn)，同時(shí)為完善該地新農(nóng)合制度提供了建議。

四、簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)與研究展望

篇9

目錄

中文摘要……………………………………………4

英文摘要……………………………………………5

前言…………………………………………………6

一、貧困地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障的現(xiàn)狀………………6

二、貧困地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障問題的成因…………8

三、在貧困的農(nóng)村建立社會(huì)保障的重要性………10

四、對(duì)于農(nóng)村社會(huì)保障問題的對(duì)策………………12

參考文獻(xiàn)……………………………………………17

辭謝…………………………………………………18

貧困地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障問題研究

專業(yè)班級(jí)：

指導(dǎo)教師：

摘要:隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,農(nóng)村社會(huì)保障在以農(nóng)業(yè)為主的我國(guó)越來越重要了,尤其是在貧困的農(nóng)村,社會(huì)保障問題更是得到人們的關(guān)注。建國(guó)以來,我國(guó)農(nóng)村的社會(huì)保障從無到有發(fā)展到現(xiàn)在,取得了令人鼓舞的成績(jī),但是在貧困的農(nóng)村地區(qū)依然存在著非常嚴(yán)重的問題,如保障覆蓋面窄,保障水平低，資金來源不足等。研究貧困地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障問題并提出可行的實(shí)施方案，對(duì)于建設(shè)和諧社會(huì)而言具有重要的意義。

關(guān)鍵詞：社會(huì)保障農(nóng)村社會(huì)保障貧困地區(qū)

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abstract:alongwithmarketeconomydevelopment,thecountrysidesocialsecurityhasbeenbeingmoreandmoreimportantbyagriculturalprimarilyourcountry,inparticularinimpoverishedcountryside,thesocialsecurityquestionobtainspeople''''sattention.sincefoundingofthenation,ourcountrycountrysidesocialsecuritygrowsoutofnothingdevelopetothepresent,hasobtainedtheinspiringresult,butstillhasextremelyseriousissueintheimpoverishedcountrysidearea,likethesafeguardcoverageisnarrow,thesafeguardlevelislow,capitalsourceinsufficiencyandsoon.studiestheimpoverishedlocalcountrysidesocialsecurityquestionandproposedthefeasibleimplementationplan,saysregardingtheconstructionharmonioussocietyhasthevitalsignificance.

keywords:socialsecuritycountrysidesocialsecurityimpoverishedarea

社會(huì)保障是一國(guó)政府為全體國(guó)民（無論是在城市還是在農(nóng)村）因各種原因失去收入來源而生活貧困時(shí)，向他們提供的生活保障。建立農(nóng)村社會(huì)保障體系，不能不考慮到我國(guó)的地區(qū)差異。我國(guó)貧困地區(qū)人口比重大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度相對(duì)較低，而且集中了我國(guó)大部分的貧困人口，建立社會(huì)保障體系的任務(wù)更艱巨，貧困農(nóng)村社會(huì)發(fā)展中的問題更為突出，建立社會(huì)保障體系的緊迫性更為明顯。我國(guó)目前正在建立的社會(huì)保障制度主要限于城鎮(zhèn)地區(qū)，盡管從1991年開始已經(jīng)在發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行了商業(yè)性的社會(huì)保障制度改革試點(diǎn)，但真正意義上的社會(huì)保障制度在農(nóng)村地區(qū)仍是一個(gè)空白。我國(guó)現(xiàn)在仍然是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，建立較為完善的農(nóng)村社會(huì)保障，其迫切性及意義不亞于城鎮(zhèn)的社會(huì)保障。

一、貧困地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障的現(xiàn)狀

建國(guó)50多年來，我國(guó)部分農(nóng)村地區(qū)建立了一些初步的社會(huì)保障制度，對(duì)于保障人民生活安定，調(diào)動(dòng)廣大農(nóng)民的積極性，都曾發(fā)揮過極為重要的作用。部分地區(qū)解決了部分群眾“老有所醫(yī)，老有所養(yǎng)”的問題。但是，由于它是在高度集中的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，在自給自足自然經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上逐步形成和發(fā)展的，隨著農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和改革開放的推進(jìn)，它對(duì)農(nóng)村社會(huì)發(fā)展的保障功能，卻沒有很好地發(fā)揮出來，存在多方面的弊端和問題。

（一）范圍小，覆蓋面窄

1994年，建立社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)雖達(dá)14854個(gè)，卻僅占全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)總數(shù)的31%，建立社會(huì)保障基金會(huì)的村委會(huì)僅占24％。沒有建立社會(huì)保障機(jī)構(gòu)的地區(qū)，盡管集體也以公益金和合作醫(yī)療基金的形式向農(nóng)民收取社會(huì)保障費(fèi)用，但由于個(gè)人繳納的公益金只是贍養(yǎng)無兒無女的孤寡老人，社會(huì)供給性差，而且使用缺乏有效的監(jiān)督和約束，農(nóng)民沒有積極性。而且大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和私有企業(yè)以及農(nóng)村勞動(dòng)力就業(yè)的國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、三資企業(yè)對(duì)農(nóng)村勞動(dòng)者的社會(huì)保障基本上是空白。這種情況，使國(guó)家無法對(duì)農(nóng)村勞動(dòng)者提供基本的生活保障，極不適應(yīng)多種所有制并存的格局。

（二）保障水平低下

由于我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)期處于極低的發(fā)展水平，農(nóng)民可自由支配的收入也極其有限，所以他們用于社會(huì)保障方面的消費(fèi)，也只能是一種低水平的社會(huì)保障。例如，自1992年開始在全國(guó)推行的農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，盡管民政部門和政府其他部門投入了相當(dāng)大的精力，但距離農(nóng)民最基本的養(yǎng)老需求的滿足尚有相當(dāng)距離。農(nóng)村的醫(yī)療保障制度也基本上處于同樣的境地。農(nóng)民很多情況下都陷入缺醫(yī)少藥、療費(fèi)昂貴、毫無醫(yī)療保障的窘境，社會(huì)保障無論是范國(guó)還是標(biāo)準(zhǔn)都是很低的。有調(diào)查顯示，占人口80%的農(nóng)村居民，僅享受社會(huì)保障的11%，可見保障水平之低。

（三）社會(huì)化程度低

目前，在我國(guó)農(nóng)村推行的各種社會(huì)保障制度從嚴(yán)格意義上說都不是真正的社會(huì)保障，而僅僅屬于社區(qū)保障。農(nóng)村以養(yǎng)老、醫(yī)療為重點(diǎn)的社會(huì)保障工作僅在小范圍內(nèi)實(shí)行。沒有在全國(guó)范圍內(nèi)大面積推廣，社會(huì)保障基金調(diào)劑范圍小，在如何確定福利水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)系方面國(guó)家沒有一個(gè)具有法律意義上的數(shù)量規(guī)定。全國(guó)雖有1100個(gè)縣開辦養(yǎng)老保險(xiǎn)，但參加人口只占總?cè)丝诘?0%，積極推行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然解決部分群眾“病有所醫(yī)”的問題，但是沒有從根本上解決農(nóng)村人口在保健醫(yī)療問題上對(duì)集體的依附關(guān)系，醫(yī)療保障只是社區(qū)化，而不是社會(huì)化。一般說來，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的東部農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村社會(huì)保障水平亦較高，而經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的西部地區(qū)，則集中了我國(guó)大多數(shù)貧困人口，許多人連溫飽還未解決，農(nóng)村社會(huì)保障水平仍然很低。另外，農(nóng)村地區(qū)各社會(huì)保障項(xiàng)目發(fā)展不平衡，大部分地區(qū)的農(nóng)村社會(huì)保障項(xiàng)目不全，而且各項(xiàng)目間缺乏有機(jī)聯(lián)系，構(gòu)不成整體優(yōu)勢(shì)。

（四）資金來源不盡合理

目前，我國(guó)社會(huì)保障資金來源是以農(nóng)民個(gè)人激納為主，集體次之，國(guó)家為補(bǔ)充。這使國(guó)家和集體所體現(xiàn)的社會(huì)責(zé)任過小，不僅造成了資金來源的不足，降低了保障標(biāo)準(zhǔn)，而且也影響了農(nóng)村參加養(yǎng)老和醫(yī)療等保障的積極性，加大了保障工作的難度。所以我國(guó)應(yīng)盡快改變目前這種資金來源方式，尋找適合我國(guó)貧困地區(qū)實(shí)際情況的多渠道的來源方式。

（五）立法不健全，管理不夠科學(xué)與規(guī)范

首先，管理體制不順，表現(xiàn)為政出多門，管理多頭。民政部門、計(jì)生委、基金會(huì)、壽險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)涉及了農(nóng)村社會(huì)保障，導(dǎo)致相互扯皮，辦事效率低下的狀況。其次，有些地方的管理規(guī)章制度不健全，難以保證農(nóng)村社會(huì)保障事業(yè)的健康發(fā)展。再次，國(guó)內(nèi)尚未立法，使農(nóng)村社會(huì)保障工作無法可依，由于多家分割，條塊分割，職）權(quán)不分，缺乏監(jiān)督，使本來已經(jīng)夠亂的管理體制更加混亂。

二、貧困地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障問題的成因

（一）貧困地區(qū)的農(nóng)村人口比重較大

貧困地區(qū)城市化僅為20%左右，低于全國(guó)20個(gè)百分點(diǎn)，這使農(nóng)村人口占總?cè)丝诘谋戎剡h(yuǎn)高于我國(guó)其他地區(qū)。而且由于貧困農(nóng)村城鄉(xiāng)非農(nóng)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，廣大農(nóng)村人口又大多積淀在農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。1999年，我國(guó)農(nóng)村第一產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員占總就業(yè)人員的比重高達(dá)63.7%，而其它產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員的比例又遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他地區(qū)。農(nóng)村人口比例大，農(nóng)業(yè)從業(yè)人員比重高，那么建立農(nóng)村社會(huì)保障體系的任務(wù)和負(fù)擔(dān)重，這是顯而易見的。

（二）農(nóng)民收入水平低下

貧困地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低，貧困面大，貧困率高，無論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，其人均可支配收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他地區(qū)。另外，貧困地區(qū)農(nóng)業(yè)產(chǎn)值水平低，農(nóng)民人均收入水平低，加上非農(nóng)產(chǎn)業(yè)落后，農(nóng)民從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)擴(kuò)大收入的機(jī)會(huì)也很有限。大部分地區(qū)的居民收入還處于維持生計(jì)水平的狀態(tài)。收入的低下使他們維持基本生活都很困難,根本不會(huì)考慮社會(huì)保障的問題。所以，農(nóng)民收入低會(huì)嚴(yán)重制約其對(duì)加入社會(huì)保障網(wǎng)的積極性。在當(dāng)前這種情況下，要農(nóng)民自己出一部分錢，無疑還是一個(gè)不小的負(fù)擔(dān)。

（三）政府財(cái)政困難大

由于一系列原因，貧困地區(qū)各級(jí)政府的財(cái)政困難較大。以1998年的統(tǒng)計(jì)資料為例，西部11個(gè)省區(qū)市財(cái)政收入共868.58億元，財(cái)政支出則高達(dá)1678.21億元，收支相抵，赤字為809.63億元，財(cái)政赤字為當(dāng)年財(cái)政收入的93%。分省區(qū)看，則各個(gè)省區(qū)市都有赤字。而東部地區(qū)地方財(cái)政既能辦大事，又能有節(jié)余，并且還有潛力可挖，西部則支出不大，赤字不小，暫時(shí)也沒有多大的潛力可挖。如果在現(xiàn)有財(cái)力的基礎(chǔ)上再增加大筆的建立社會(huì)保障體系支出，地方財(cái)政可謂是雪上加霜。

很顯然，貧困農(nóng)村經(jīng)濟(jì)實(shí)力薄弱，三農(nóng)問題突出，地方財(cái)力又很有限。而建立社會(huì)保障體系從總量上看首先是大筆的、而且是持續(xù)的支出，然后才是持續(xù)的受益。它的財(cái)政支付能力和農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承載力的困難是問題的核心。解決支出的問題在先，辦成好事的收獲在后。解決社會(huì)發(fā)展中的各種矛盾和問題在先，形成良性循環(huán)在后。這是對(duì)在此地區(qū)建立農(nóng)村社會(huì)保障體系的難題所做的基本估計(jì)。

三、建立貧困地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障的重要性

建立和完善貧困地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障制度是健全和發(fā)展社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的必然要求，是實(shí)現(xiàn)對(duì)國(guó)民收入再分配、矯正收入分配市場(chǎng)失靈的有力手段，是促進(jìn)社會(huì)公平和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要措施。

（一）建立貧困地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障是維護(hù)農(nóng)村社會(huì)穩(wěn)定和促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀要求

作為社會(huì)主義的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，實(shí)現(xiàn)共同富裕是不可動(dòng)搖的目標(biāo)，對(duì)于貧困地區(qū)的農(nóng)村尤其如此。因此我們必須注意防止兩極分化，主要是防止城鄉(xiāng)分化和農(nóng)村內(nèi)部分化。要防止兩極分化，建立完善的社會(huì)保障體系便是一個(gè)重要的措施。社會(huì)保障可以在高收入和低收入之間進(jìn)行分配，使整個(gè)社會(huì)收入趨于公平，這不僅可以保障老、弱、病、殘等農(nóng)民的基本生活，而且也促進(jìn)了農(nóng)村社會(huì)穩(wěn)定。健全的社會(huì)保障制度不僅是農(nóng)村社會(huì)的“穩(wěn)定器”，而且是經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的“穩(wěn)定器”。

（二）建立貧困地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障符合利益對(duì)等原則和稅收公平原則

從農(nóng)民的角度看，他們不僅以上繳各種費(fèi)稅直接為國(guó)家財(cái)政做出貢獻(xiàn)，而且還通過工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品剪刀差的方式間接為國(guó)家積累了大量的財(cái)政資金，且這種積累方式目前還在持續(xù)。按照利益對(duì)等的原則，政府以財(cái)政資金向社會(huì)提供服務(wù)及公共產(chǎn)品，作為這些服務(wù)及公共產(chǎn)品的受益者應(yīng)該包括所有向政府上交稅費(fèi)的人。社會(huì)保障實(shí)際上就是政府向國(guó)民提供的一種公共產(chǎn)品，與城鎮(zhèn)居民一樣，農(nóng)民應(yīng)該是享有社會(huì)保障的主體。稅收公平原則的標(biāo)準(zhǔn)之一就是根據(jù)受益的多少，即享受到政府提供的服務(wù)水平，一般而言，多享受服務(wù)者多交稅，反之則少交稅，但無論如何納稅人都應(yīng)在不同程度上享受到政府的服務(wù)。因此在農(nóng)村建立社會(huì)保障制度也符合稅收公平的原則。

（三）建立貧困地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障是貫徹以人為本，應(yīng)對(duì)人口老化，提高人口素質(zhì)的重要條件

計(jì)劃生育是我國(guó)的一項(xiàng)基本國(guó)策，執(zhí)行這一國(guó)策的難點(diǎn)在貧困地區(qū)的農(nóng)村。在農(nóng)村社會(huì)保障欠缺的情況下，除了土地，養(yǎng)兒防老是農(nóng)民生活保障的第二道防線。農(nóng)村老年人在年輕時(shí)，其全部收入投入家庭，主要是子女養(yǎng)育上，當(dāng)其年老時(shí)只能由子女尤其是兒子來贍養(yǎng)。在這種社會(huì)存在下，要改變幾千年來在儒家傳統(tǒng)文化中形成的“多子多福”、“養(yǎng)兒防老”的生育觀念，是非常困難的。何況，我國(guó)已明文規(guī)定“子女有贍養(yǎng)父母的義務(wù)?！笨梢?，只有建立健全了農(nóng)村社會(huì)保障制度，使老年人“老有所養(yǎng)，老有所用”，逐步淡化傳統(tǒng)觀念才成為可能。

隨著改革開放后農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力向城市的大量轉(zhuǎn)移，“空巢家庭”增多、“3859”部隊(duì)成為農(nóng)村主力的情況日益突出，因此農(nóng)村養(yǎng)老壓力將十分沉重，未雨綢繆是智者的選擇，對(duì)于國(guó)家也是這樣，健全農(nóng)村社會(huì)保障制度，才有可能度過這段危險(xiǎn)時(shí)期。

我們常說要提高全民素質(zhì)，全民素質(zhì)主要是指身體素質(zhì)和文化素質(zhì)，而農(nóng)村醫(yī)療保障的缺乏嚴(yán)重威脅著農(nóng)村人口的身體健康。在貧困地區(qū)的農(nóng)村，有不計(jì)其數(shù)的農(nóng)民不是因?yàn)獒t(yī)療設(shè)施不健全便是因?yàn)榘嘿F的醫(yī)療費(fèi)用而耽誤了病情。社會(huì)保障是一個(gè)寬泛的概念，它既保障公民的生存權(quán)，也保障公民的發(fā)展權(quán)，后者主要是指保障公民受教育的權(quán)利。據(jù)統(tǒng)計(jì)，“八五”期間，我國(guó)1.45億失學(xué)兒童中，絕大部分分布在中國(guó)的貧困地區(qū)。要改變這諸多情況，建立健全農(nóng)村社會(huì)保障制度是非常重要的。

（四）建立貧困地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障有利于刺激消費(fèi)，擴(kuò)大內(nèi)需

啟動(dòng)內(nèi)需，一個(gè)重要的出路就是啟動(dòng)廣大的農(nóng)村市場(chǎng)。中國(guó)是農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)村人口占大多數(shù)，農(nóng)村市場(chǎng)是非?？捎^的。但是當(dāng)前農(nóng)民消費(fèi)水平比較低，據(jù)調(diào)查，1997年全國(guó)農(nóng)村居民平均每百戶僅擁有電冰箱8.49臺(tái)，彩電27.32臺(tái)，洗衣機(jī)21.87臺(tái)，摩托車10.89輛。沒有社會(huì)保障的農(nóng)民希望為自己和家人的生老病死積攢下足夠的錢，為自己孩子的成長(zhǎng)和教育積攢基礎(chǔ)，這樣就抑制了他們對(duì)高水平的消費(fèi)。農(nóng)民每年增加為數(shù)不多的收入很大部分會(huì)沉淀到儲(chǔ)蓄中去，很多研究顯示，中國(guó)農(nóng)村居民的邊際消費(fèi)傾向要遠(yuǎn)小于城市居民。所以沒有社會(huì)保障的配合，只通過提高農(nóng)民收入水平、減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)和向農(nóng)村提供合適的產(chǎn)品并不一定就能取得理想的啟動(dòng)農(nóng)村需求的效果。

四、建立貧困地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障的對(duì)策

我國(guó)貧困地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障制度因經(jīng)濟(jì)體制改革的深入和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的建立而面臨新的任務(wù)。我國(guó)計(jì)劃生育政策的實(shí)施、家庭結(jié)構(gòu)的變化、人口老齡化以及農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化、農(nóng)村工業(yè)化、農(nóng)村城市化的趨勢(shì)等客觀現(xiàn)實(shí)情況，以及過去搞的社區(qū)型社會(huì)保障的夭折，迫使我們必須建立起中國(guó)貧困地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障制度。這對(duì)我們既是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，又是一個(gè)很好的機(jī)遇。建立貧困地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障制度必須立足我國(guó)貧困地區(qū)的基本國(guó)情，即人口多，底子薄，經(jīng)濟(jì)落后，地區(qū)發(fā)展不平衡。我國(guó)目前城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)的做法和國(guó)際社會(huì)保障經(jīng)驗(yàn)，都不能很好地解決我國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障問題。按通用的社會(huì)保障方式，即按嚴(yán)格的收入比例、嚴(yán)格的時(shí)間和地點(diǎn)、嚴(yán)格的投保年齡建立起一種規(guī)范的管理辦法，在我國(guó)貧困地區(qū)的農(nóng)村相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)是難以做到的。因此，建立我國(guó)貧困地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障制度的指導(dǎo)思想是：從農(nóng)村實(shí)際出發(fā)，堅(jiān)持以保障農(nóng)民的基本生活為目的，借鑒我國(guó)城市和國(guó)外社會(huì)保障的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以農(nóng)民自我保障為主，自助為主與互濟(jì)為輔相結(jié)合，社會(huì)基本保障與家庭保障、集體保障、企業(yè)保障相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)全方位的社會(huì)保障。建立一個(gè)包括養(yǎng)老保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)，社會(huì)福利、社會(huì)救濟(jì)和生育等全方位的、城鄉(xiāng)一體的有中國(guó)特色的社會(huì)保障體系，使農(nóng)村勞動(dòng)者和全體農(nóng)民在面臨年老、疾病、生育、喪失勞動(dòng)能力以及其他諸困難時(shí)，能夠得到最基本的生活保障，能享有老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)。

（一）加大投入，擴(kuò)大社會(huì)保障覆蓋面

覆蓋面是反映勞動(dòng)者消除生、老、病、死、傷、殘的后顧之憂，生活于有安定感的網(wǎng)絡(luò)之內(nèi)的比例數(shù)。覆蓋面越高，社會(huì)越穩(wěn)定，我國(guó)社會(huì)保障城鄉(xiāng)的差別很大，農(nóng)村社會(huì)保障覆蓋面和社會(huì)保障水平都很低。作為一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，我們必須重視農(nóng)村社會(huì)保障的發(fā)展，擴(kuò)大農(nóng)村社會(huì)保障覆蓋面。這樣就需要政府和有關(guān)部門加大資金、技術(shù)和精力的投入，建立包括養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、教育、生育等在內(nèi)的全面的保障制度。

（二）采取各種措施加速農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，從而提高社會(huì)保障水平

社會(huì)保障基金的多少直接受經(jīng)濟(jì)發(fā)展的制約，社會(huì)保障水平的提高必然要依賴經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。因此，健全和完善農(nóng)村社會(huì)保障體系的根本，在于加速農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)不夠發(fā)達(dá)，這就要求我們?nèi)Πl(fā)展經(jīng)濟(jì)，同時(shí)要求我們?cè)诮⑥r(nóng)村社會(huì)保障體系時(shí)，保障水平不能要求過高。

（三）從實(shí)際出發(fā)，因地制宜，按步驟分期實(shí)施

一般地區(qū)，先從養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)入手，創(chuàng)造條件逐步展開。經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)，根據(jù)貧困地區(qū)農(nóng)村的實(shí)際情況，要把社會(huì)保險(xiǎn)與救濟(jì)救災(zāi)工作統(tǒng)一起來，鼓勵(lì)每一位農(nóng)民參加社會(huì)保險(xiǎn)，尤其要扶持貧困戶參加社會(huì)保險(xiǎn)，提高他們戰(zhàn)勝災(zāi)害、脫貧致富的能力。保障范圍由小到大，項(xiàng)目由低到高。逐漸從社區(qū)化的保障制度中走出來，建立全國(guó)范圍的社會(huì)化的保障制度?？傊?，開展農(nóng)村社會(huì)保障工作要順應(yīng)農(nóng)民的要求，尊重農(nóng)民的感情，留有余地，循序漸進(jìn)，以適應(yīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和群眾心理上、物質(zhì)上的承受能力。

（四）多渠道籌措社會(huì)保障資金

要給我國(guó)貧困地區(qū)的農(nóng)民建立社會(huì)保障制度，無疑需要巨額的資金投入。因此，建設(shè)貧困地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障體系，首先要求國(guó)家投入資金。由于我國(guó)貧困地區(qū)農(nóng)村人口多，國(guó)家財(cái)力有限，單一依靠國(guó)家財(cái)政來開展社會(huì)保障工作，是極不現(xiàn)實(shí)的。這就需要我們多種形式籌措資金。如，通過有關(guān)政策來大力發(fā)展集體經(jīng)濟(jì)，來強(qiáng)化農(nóng)村集體對(duì)保障資金的投入，采取政府積極引導(dǎo)和農(nóng)村自愿相結(jié)合的原則，在一定范圍內(nèi)推行強(qiáng)制性養(yǎng)老保險(xiǎn)和養(yǎng)老儲(chǔ)蓄，建立個(gè)人賬戶，不論集體補(bǔ)助多少連同個(gè)人繳費(fèi)全部記在個(gè)人名下，屬個(gè)人所有，讓農(nóng)民既有安全感又有自主感，從而充分調(diào)動(dòng)廣大農(nóng)民參加社會(huì)保險(xiǎn)的積極性，鼓勵(lì)農(nóng)民積極參加各種商業(yè)保險(xiǎn)，因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)適應(yīng)性強(qiáng)，能適應(yīng)不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。

（五）加快相關(guān)立法，提高管理水平

首先，在鼓勵(lì)農(nóng)民自我保障的同時(shí)，加快農(nóng)村社會(huì)保障立法建設(shè)是非常必要的。而社會(huì)保障又必須通過國(guó)家立法才能得到保證，目前社會(huì)保障在農(nóng)村進(jìn)展不力，舉步維艱，其中很重要的一個(gè)原因就是社會(huì)保障立法滯后，比如，在許多私營(yíng)、三資企業(yè)中，常常以社會(huì)保險(xiǎn)不是法律規(guī)定為由，拒絕為農(nóng)民工設(shè)立保險(xiǎn)。因此可見，加快農(nóng)村社會(huì)保障立法建設(shè)是非常必要的，只有這樣才能使貧困地區(qū)的農(nóng)村社會(huì)保障工作有法可依，使貧困的農(nóng)民感覺到社會(huì)保障有了法律的保護(hù)，可以很容易地落在實(shí)處。其次，要根據(jù)我國(guó)農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)情況建立多層面的社會(huì)保障體系，提高社會(huì)保障的管理水平。因?yàn)榈貐^(qū)發(fā)展不平衡是我國(guó)的國(guó)情，就是在同一村莊，戶與戶之間的收入也各不一樣，單一的社會(huì)保障體系很難照顧到各方面的要求。在農(nóng)村建立社會(huì)保障體系，必須改變以往“政出多門”的現(xiàn)象。各項(xiàng)保障項(xiàng)目都設(shè)立一個(gè)統(tǒng)一管理的機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，讓保障有統(tǒng)一文件，有統(tǒng)一的人員，把事情落在實(shí)處，確實(shí)讓農(nóng)民感受到社會(huì)保障的益處。

（六）堅(jiān)持國(guó)家政策指引，農(nóng)民自我保障為主，集體補(bǔ)助為輔的保障原則

社會(huì)保障也有度的問題，社會(huì)保障若過于濃厚，農(nóng)民從社會(huì)保障中得到的好處越多，他們就會(huì)減少勞動(dòng)供給，產(chǎn)生一種惰性心理，只等著社會(huì)的補(bǔ)助，而自己不去勞動(dòng)，導(dǎo)致社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效率的損失，國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)過重。所以社會(huì)保障的實(shí)施過程中一定要設(shè)法引導(dǎo)農(nóng)民產(chǎn)生自我保障的意識(shí)，幫助他們實(shí)現(xiàn)自我保障，把集體保障作為輔助方面。務(wù)必要處理好“養(yǎng)窮人”與“養(yǎng)懶人”之間的關(guān)系。因此，農(nóng)村的社會(huì)保障制度必須要制訂一個(gè)適度的保障標(biāo)準(zhǔn)，即社會(huì)保障的均衡點(diǎn)。在這一點(diǎn)上，既能夠使低收入者在一定程度上得到制度的保障，同時(shí)又不會(huì)喪失尋找新工作機(jī)會(huì)的動(dòng)力。

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篇10

關(guān)健詞：醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理改革 衛(wèi)生資源利用效率 服務(wù)模式

中圖分類號(hào)：F243

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2012）09-117-02

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)在我國(guó)是客觀存在的，醫(yī)療服務(wù)作為一種特殊的商品，勞務(wù)服務(wù)的性質(zhì)決定了它必須具備在商品流通中應(yīng)有的要素。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理面對(duì)的是各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間激烈的競(jìng)爭(zhēng)，要在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境中謀求生存和發(fā)展，則需要大膽地借鑒、吸收和運(yùn)用企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理的一些理念，將其轉(zhuǎn)化為適合醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理模式，不僅要注重內(nèi)部管理，更要轉(zhuǎn)向?yàn)槭袌?chǎng)的經(jīng)濟(jì)管理。

一、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的涵義

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理是指醫(yī)院按照醫(yī)療科學(xué)和現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)規(guī)律的要求，運(yùn)用貨幣價(jià)值形式和經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)手段，對(duì)醫(yī)院全部的業(yè)務(wù)活動(dòng)，即醫(yī)療服務(wù)中所有的生產(chǎn)、交換、分配和消費(fèi)的全過程，進(jìn)行有計(jì)劃、有組織、有指揮的調(diào)節(jié)和監(jiān)督，合理地籌措和使用醫(yī)院人力、物力、財(cái)力等資源，力求盡可能減少經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的耗費(fèi)，取得更大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理涵蓋的學(xué)科也非常廣泛，對(duì)醫(yī)院的管理者也提出了更高的要求，更為重要的是：能否靈活地運(yùn)用市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)的理念來經(jīng)營(yíng)醫(yī)院、經(jīng)營(yíng)科室。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理是以市場(chǎng)為平臺(tái)的，經(jīng)營(yíng)也必然是要遵循市場(chǎng)的規(guī)律運(yùn)作。隨著醫(yī)療體制改革的逐漸深入，對(duì)于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理工作也賦予了新的涵義。

二、推行醫(yī)院管理者職業(yè)化

面對(duì)21世紀(jì)知識(shí)經(jīng)濟(jì)的挑戰(zhàn)，醫(yī)院面臨越來越多的內(nèi)部和外部環(huán)境壓力，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，醫(yī)院管理者職業(yè)化已成為一種勢(shì)在必行的趨勢(shì)。時(shí)展對(duì)管理者在概念、技術(shù)、協(xié)作、政策、商業(yè)、控制等科學(xué)管理的綜合能力提出了越來越高的特殊要求。國(guó)外醫(yī)院院長(zhǎng)是職業(yè)化的管理者，在國(guó)外稱為CEO。他們應(yīng)具備衛(wèi)生管理碩士(MHA)或工商管理碩士(MBA)學(xué)位，其中只有10%的人有醫(yī)學(xué)背景。當(dāng)他們走上管理工作崗位，就開始從事專職管理工作，不再參與臨床醫(yī)療工作，他們的全部精力均放在醫(yī)院的戰(zhàn)略管理和發(fā)展上面了。而中國(guó)醫(yī)院絕大部分的院長(zhǎng)都是醫(yī)學(xué)方面的專家，他們的選拔來源主要是集中在臨床醫(yī)療方面的專業(yè)人士，且在學(xué)術(shù)上具有很高的權(quán)威性和影響力。我國(guó)大多數(shù)的院長(zhǎng)都需要管理、業(yè)務(wù)一把抓，既得負(fù)責(zé)醫(yī)院的管理工作，又要領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，在從事醫(yī)院管理工作的同時(shí)，還要拿出一部分的時(shí)間(有的是大部分時(shí)間)從事臨床專業(yè)發(fā)展，不能全身心投入管理工作。他們有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和高深的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但大多數(shù)沒有經(jīng)過系統(tǒng)的醫(yī)院管理培訓(xùn)，缺乏醫(yī)院管理的專業(yè)理論知識(shí)和技能。主要是憑借著經(jīng)驗(yàn)和后期的零星學(xué)習(xí)進(jìn)行管理，很難從醫(yī)院管理經(jīng)營(yíng)的宏觀角度考慮，決策上有很大程度上取決于自身的經(jīng)驗(yàn)，日常管理工作中很少運(yùn)用確切的實(shí)際數(shù)據(jù)支持和先進(jìn)的管理理論進(jìn)行指導(dǎo)，這顯然已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理要求。

三、應(yīng)對(duì)醫(yī)保給醫(yī)院帶來的機(jī)遇性挑戰(zhàn)的策略

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的改革和發(fā)展，醫(yī)療保障制度也在逐步深入，從2000年全國(guó)實(shí)行的醫(yī)療保障制度開始，經(jīng)過十幾年的發(fā)展，醫(yī)保的覆蓋面越來越廣，參保人數(shù)越來越多，醫(yī)?；颊唛_始越來越多地占據(jù)醫(yī)院收入來源的份額。醫(yī)院作為醫(yī)療保障制度的主要載體，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者處于同一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)與服務(wù)運(yùn)行系統(tǒng)之中，三者是互相依賴互相制約的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系。如何在有限的醫(yī)?；鹋c患者無限的醫(yī)療需求之間尋求平衡的支點(diǎn)，這是醫(yī)院改革成敗的關(guān)鍵。充分履行醫(yī)院監(jiān)管職能，積極維護(hù)醫(yī)保政策和社保基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。中國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策是“低水平，廣覆蓋”的特點(diǎn)，因此醫(yī)療費(fèi)用的快速攀升已成為中國(guó)醫(yī)療所面臨的嚴(yán)重問題。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)降低醫(yī)療成本和控制醫(yī)療費(fèi)用，防止醫(yī)療行為的過度消費(fèi)導(dǎo)致的醫(yī)?；鸬氖罩Р黄胶?。確立培訓(xùn)機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保政策。對(duì)臨床醫(yī)、護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的培訓(xùn)，使他們?cè)谂R床實(shí)際工作中能客觀掌握政策、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定、合理控制費(fèi)用，從而杜絕或減少違反醫(yī)保政策的現(xiàn)象發(fā)生。借助信息化管理，實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。利用信息資源對(duì)醫(yī)?；颊甙l(fā)生費(fèi)用、用藥情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控做到實(shí)時(shí)提醒。確立新的獎(jiǎng)懲機(jī)制，完善規(guī)章制度。結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定一系列配套規(guī)定和獎(jiǎng)懲條例。要使醫(yī)保制度有效發(fā)揮其應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)效益，必須將醫(yī)保制度作為一項(xiàng)系統(tǒng)的工程來管理。應(yīng)遵循其客觀規(guī)律的要求，循序漸進(jìn)、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、合理規(guī)劃，力求達(dá)到完善和體現(xiàn)社會(huì)穩(wěn)定、社會(huì)和諧的宏觀目標(biāo)。