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篇1

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障的性質(zhì)差異

醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的三個(gè)最主要的組成部分，也是建立我國(guó)完善的社會(huì)保險(xiǎn)體系所必須首先解決的三個(gè)基本問(wèn)題。像養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，過(guò)去幾十年間，我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的辦法，就業(yè)與醫(yī)療保險(xiǎn)高度重合，“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國(guó)企職工提供了十分完善的國(guó)家醫(yī)療福利制度。隨著經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌，企業(yè)成為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，成本核算制要求企業(yè)從社會(huì)責(zé)任中解脫出來(lái)，同時(shí)也使企業(yè)擺脫苦樂(lè)不均的實(shí)際狀況，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步走向社會(huì)化。

我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的成功經(jīng)驗(yàn)，以“兩江”等地試點(diǎn)為基礎(chǔ)，逐步推出了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合、國(guó)家與企業(yè)和個(gè)人三者負(fù)擔(dān)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這樣—個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，比之原有的國(guó)家統(tǒng)包統(tǒng)攬，有利于企業(yè)與社會(huì)責(zé)任分開(kāi)。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然沒(méi)有解決醫(yī)保的核心問(wèn)題，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費(fèi)用的控制機(jī)制尚未形成和醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用不充分兩個(gè)方面。這兩個(gè)問(wèn)題不從根本上得到解決，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)就不能實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有的功能。

需要強(qiáng)調(diào)指出的是，壓療保險(xiǎn)制度的性質(zhì)完全不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)。

首先，疾病難以預(yù)測(cè)。雖然，疾病發(fā)生概率一般與年齡成正比，但個(gè)人疾病的實(shí)際發(fā)生特b提大病發(fā)生，具有難以預(yù)測(cè)的特定規(guī)律。無(wú)論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費(fèi)用劇增，不以個(gè)人收入多少、有無(wú)收入相聯(lián)系。所以，如果說(shuō)養(yǎng)老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個(gè)體可預(yù)測(cè)性，醫(yī)療和疾病則對(duì)每個(gè)人的“概率”相差很大，這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于防止“意外”。疾病及其醫(yī)療保險(xiǎn)的這個(gè)特性決定了醫(yī)療保險(xiǎn)不宜實(shí)行個(gè)人賬戶制。因?yàn)椋旱谝?，將一部分資金存人個(gè)人賬戶的直接目的是保證個(gè)人的未來(lái)使用，是將收入作時(shí)間再分配，但醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個(gè)人賬戶中無(wú)余額面發(fā)生疾病時(shí)，不可能不就醫(yī)，醫(yī)院不可以不接受病人。病人沒(méi)錢(qián)也要就醫(yī)，醫(yī)院也得給予診治，其結(jié)果是個(gè)人賬戶形同虛設(shè)。當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)中少數(shù)醫(yī)院拒絕接受無(wú)錢(qián)病人，切實(shí)起到了“約束”就醫(yī)的作用，但這恰恰是極不合理的事實(shí)，有悖于醫(yī)療保障的初衷。第三，個(gè)人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實(shí)際上是一種就醫(yī)權(quán)的繼承，也是一種更好醫(yī)療保障條件的繼承，顯然不是一種財(cái)產(chǎn)繼承，作為就醫(yī)權(quán)的繼承不符合社會(huì)公平分配的基本準(zhǔn)則，造成公民權(quán)力的不平等。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)作為針對(duì)防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養(yǎng)老保險(xiǎn)則是一種收入再分配。養(yǎng)老保險(xiǎn)作為收入再分配建立個(gè)人賬戶，是基于個(gè)人收入的時(shí)間再分配，或者說(shuō)是一種社會(huì)強(qiáng)制“儲(chǔ)蓄”。儲(chǔ)蓄存款的所有權(quán)當(dāng)然歸存款人，其財(cái)產(chǎn)權(quán)也自然可以繼承。醫(yī)療保險(xiǎn)的核心在于防止意外，而這種意外的防范對(duì)個(gè)人來(lái)講，如果一旦發(fā)生，有時(shí)即便是在有正常收入期間也是無(wú)法承受的。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)在于以“眾人”力量化解個(gè)人“風(fēng)險(xiǎn)”，并不存在收入儲(chǔ)蓄的概念，而是在計(jì)算疾病發(fā)生概率的基礎(chǔ)上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應(yīng)當(dāng)是一種個(gè)人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對(duì)個(gè)人講，能夠不返還應(yīng)當(dāng)是一種幸運(yùn)?，F(xiàn)實(shí)采取個(gè)人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個(gè)人看到既得利益，但由于其在性質(zhì)上仍然是一種個(gè)人在不同時(shí)期的自我保障，其性質(zhì)和保障程度顯然有違于醫(yī)療保障的本意。

最后，某些疾病如職業(yè)病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業(yè)病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質(zhì)上屬于“因公”，其保障可在社會(huì)保險(xiǎn)中單列，也可在疾病或醫(yī)療保險(xiǎn)中單列。無(wú)論采取何種單列方法，對(duì)職業(yè)病和工傷都應(yīng)全額提供保障，不存在繳費(fèi)和自費(fèi)比例問(wèn)題，企業(yè)或單位應(yīng)當(dāng)對(duì)職業(yè)病和工傷醫(yī)療承擔(dān)全部費(fèi)用責(zé)任。傳染病雖然沒(méi)有“因公”問(wèn)題，但傳染病的“外部非經(jīng)濟(jì)性”十分明顯，屬于社會(huì)強(qiáng)制治療和隔離治療范疇，個(gè)人無(wú)權(quán)選擇是否接受治療。所以，對(duì)傳染病也不存在個(gè)人賬戶是否“有錢(qián)”的問(wèn)題。換言之，對(duì)傳染病患者而言，接受治療既是義務(wù)也是對(duì)社會(huì)的支持；對(duì)傳染病而言，其治療是社會(huì)的責(zé)任，屬于公共品范疇，資金應(yīng)當(dāng)由政府全額提供。

簡(jiǎn)言之，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)不應(yīng)參照養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，而應(yīng)在“支出分配”的基礎(chǔ)上，以互濟(jì)為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點(diǎn)，人人參與，國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三者分擔(dān)費(fèi)用，取消個(gè)人賬戶，建立醫(yī)療保障基金。

二、醫(yī)療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個(gè)國(guó)家建立了醫(yī)療保障制度，其中，93個(gè)國(guó)家(約占72%)采取社會(huì)保險(xiǎn)方式，30個(gè)國(guó)家(約占23%)采取企業(yè)負(fù)擔(dān)的方法，僅6個(gè)國(guó)家(約占5%)采取社會(huì)救助或其他保障制度。不同形式、不同內(nèi)容、不同程度的醫(yī)療保障制度在各國(guó)為其人民的疾病和就醫(yī)提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫(yī)療保障關(guān)系到全體人民的健康水平，是世界各國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分。醫(yī)療保障以人民健康為目標(biāo)，努力創(chuàng)造一個(gè)人人“病有所醫(yī)”、“互助互濟(jì)”，國(guó)家集體個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制良好的疾病就醫(yī)保障制度。顯然，要在幾十年實(shí)報(bào)實(shí)銷、沒(méi)有積累的基礎(chǔ)上，建立這樣一種較為完善的醫(yī)療保障制度，不僅需要一個(gè)過(guò)程而且確實(shí)不是一件容易之事。我國(guó)醫(yī)療保障制度事實(shí)上難以在一個(gè)不太短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)國(guó)家福利提供制度。所以，建立我國(guó)醫(yī)療保障制度必須遵循以下三個(gè)原則。

其一，醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。醫(yī)療保障的提供可以通過(guò)國(guó)家福利，也可以通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)的方式進(jìn)行，從我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際水平看，即便在城鎮(zhèn)也不可能提供國(guó)家福利醫(yī)療，同時(shí)，國(guó)家福利醫(yī)療還存在“大鍋飯”和浪費(fèi)伺題。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)只能是我國(guó)能夠考慮和選擇的惟一模式。醫(yī)療保險(xiǎn)的最大優(yōu)點(diǎn)在于強(qiáng)化社會(huì)、企業(yè)和參保個(gè)人的共同責(zé)任，強(qiáng)調(diào)參保人權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等關(guān)系；能夠調(diào)動(dòng)大多數(shù)人的積極性，化解風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到提高醫(yī)療保障程度的目的。

其二，社會(huì)統(tǒng)籌、互助互濟(jì)的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行中應(yīng)堅(jiān)持社會(huì)統(tǒng)籌，依法統(tǒng)籌，如果沒(méi)有統(tǒng)籌，而由各個(gè)企業(yè)或行業(yè)分散管理各自運(yùn)行，其結(jié)果只能是此保彼不保，一企業(yè)或行業(yè)得到正常甚至較高水平的保障，另一企業(yè)則可能根本無(wú)法實(shí)施正常的醫(yī)療保障。疾病特別是大病發(fā)生的特點(diǎn)表明，社會(huì)統(tǒng)籌的范圍越大，基金相互調(diào)劑的余地也越大，就越是能夠發(fā)揮醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的特定功能。從醫(yī)療保險(xiǎn)具有的互助互濟(jì)的特有屬性看，堅(jiān)持統(tǒng)籌，保證統(tǒng)籌范圍達(dá)到相當(dāng)?shù)囊?guī)模，有利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)不一定面面俱到，從參保人的動(dòng)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)和要求看，大病顯然是風(fēng)險(xiǎn)最大和最需要得到保障的標(biāo)的。但現(xiàn)有實(shí)踐中往往出現(xiàn)相反的狀況，小病保險(xiǎn)的問(wèn)題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問(wèn)題，因?yàn)樾〔≠M(fèi)用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實(shí)際上，這既是指導(dǎo)思想問(wèn)題，也是統(tǒng)籌范圍過(guò)小的必然結(jié)果；指導(dǎo)思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，雖然有資金問(wèn)題，但分散的小額資金匯集起來(lái)就是大額資金。本來(lái)可以解決的多個(gè)小病保險(xiǎn)就可以用于解決一個(gè)或兩個(gè)大病保險(xiǎn)。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問(wèn)題性質(zhì)是截然不同的。小病小額資金的風(fēng)險(xiǎn)易于被多數(shù)人消化，大病大額資金的風(fēng)險(xiǎn)雖然集中在少數(shù)人身上，似乎“以少數(shù)人利益犧牲了大多數(shù)人利益’’，但這種由少數(shù)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)是這些少數(shù)人所無(wú)法依靠自身力量化解的。依靠大多數(shù)的幫助解決少數(shù)人的大困難，這正是醫(yī)療保險(xiǎn)的原則和實(shí)質(zhì)所在。所以，一定要“把資金投向少數(shù)大病患者”，而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷權(quán)。

三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障方案的實(shí)施

1.基金籌集

資金是醫(yī)療保障得以有效實(shí)施的基本保證。我國(guó)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實(shí)行個(gè)人賬戶管理。剔除個(gè)人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補(bǔ)充考慮以下三個(gè)問(wèn)題。

其一是職工家屬如何在享受醫(yī)療保障的同時(shí)承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)。長(zhǎng)期來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障制度中對(duì)職工家屬一直實(shí)行“職工掛靠制”，即在企業(yè)實(shí)行勞保、在單位團(tuán)體和機(jī)關(guān)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的情況下，家屬按職工醫(yī)療享受比例的半數(shù)同等享有。形象地講，家屬是企業(yè)和單位的“半個(gè)職工”。顯然，家屬與企業(yè)和單位相聯(lián)系的做法與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫(yī)療的現(xiàn)行辦法仍然無(wú)法解除與企業(yè)和單位的聯(lián)系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會(huì)化。具體講，近期內(nèi)可考慮將家屬醫(yī)療的權(quán)利和責(zé)任結(jié)合起來(lái)，即在職工繳費(fèi)的同時(shí)，凡是申報(bào)家屬醫(yī)療的，應(yīng)同時(shí)交納家屬醫(yī)療保險(xiǎn)金，其費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)可有a、b兩種選擇。其中，a類與職工相同，其繳費(fèi)自然也相同。b類為職工半數(shù)享受，其繳費(fèi)也為職工繳費(fèi)的半數(shù)，可由繳費(fèi)人自行選擇繳費(fèi)和享受標(biāo)準(zhǔn)。建立職工家屬醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)制度后，一方面將職工家屬繳費(fèi)和享受的權(quán)利與義務(wù)掛鉤，另一方面也為今后建立獨(dú)立與勞動(dòng)保險(xiǎn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了條件。

其二是各級(jí)政府在醫(yī)療保障方面責(zé)任的明晰化。從許多國(guó)家醫(yī)療保障實(shí)踐看，個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)基金常常不能完全滿足醫(yī)療費(fèi)用的需求，這必然要求各級(jí)政府在醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方面承擔(dān)一定的責(zé)任，具體講是要求政府通過(guò)預(yù)算每年向醫(yī)療保障領(lǐng)域提供資金。如1996～1997年英國(guó)政府用于健康和社會(huì)服務(wù)的預(yù)算支出占整個(gè)政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開(kāi)支占社會(huì)保障支出的比例1996年歐洲國(guó)家平均達(dá)到27%左右。我國(guó)對(duì)醫(yī)療保障開(kāi)支長(zhǎng)期未能“顯化”，夾雜在企業(yè)成本和行政事業(yè)單位的綜合預(yù)算撥款中，隨著政府預(yù)算制度改革和部門(mén)預(yù)算的編制，這種情況會(huì)得到改觀。政府撥款應(yīng)主要用于疾病預(yù)防如各種預(yù)防針?biāo)帯和w檢、傳染病治療、鰥寡孤獨(dú)和無(wú)業(yè)人員疾病治療、先天無(wú)勞動(dòng)能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的定額補(bǔ)助以及當(dāng)社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予的專項(xiàng)補(bǔ)助等。

其三是現(xiàn)行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫(yī)療開(kāi)支和醫(yī)療保險(xiǎn)籌資情況，從理論模式看，醫(yī)療開(kāi)支需要=資金籌集量=個(gè)人繳費(fèi) 企業(yè)單位繳費(fèi) 政府專項(xiàng)和定額補(bǔ)助 基金調(diào)劑額。從實(shí)踐中看，醫(yī)療保障基金雖然也存在越多越好的問(wèn)題，但現(xiàn)有保障基金存量并不算少，關(guān)鍵在于個(gè)人賬戶對(duì)基金起到了分散的作用。2003年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入890億元，支出654億元，年末個(gè)人賬戶基金滾存結(jié)余積累291億元，統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余379億元。

2.費(fèi)用分擔(dān)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的目的在于當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人發(fā)生疾病、需要治療時(shí)，為其提供必要的醫(yī)療費(fèi)用支付。但同時(shí)應(yīng)當(dāng)指出兩點(diǎn)：第一，繳費(fèi)人由于按工資收入水平的一定百分比繳費(fèi)，因而每個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)金絕對(duì)額存在數(shù)量上的差異，但只要繳費(fèi)人確實(shí)履行了繳費(fèi)義務(wù)，則其在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)就不應(yīng)再有任何差異。第二，繳費(fèi)人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)應(yīng)當(dāng)具有差別對(duì)待。這兩個(gè)問(wèn)題，前者是權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，雖然每個(gè)人的能力有大小，但比例繳費(fèi)制表明繳費(fèi)人盡到了義務(wù)，所以不應(yīng)有享受權(quán)利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應(yīng)當(dāng)具有享受比例的差異。

此外，為促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約使用，防止“無(wú)病”、“小病大養(yǎng)”的問(wèn)題，繳費(fèi)人在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付的同時(shí)應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。繳費(fèi)人在就醫(yī)時(shí)承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用也是“繳費(fèi)”的繼續(xù)和另一種表現(xiàn)形式。之所以要將繳費(fèi)分成“事前”和“事后”兩個(gè)部分，既是由于疾病和醫(yī)療保障表現(xiàn)在每個(gè)人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費(fèi)與“事后”繳費(fèi)相結(jié)合有利于合理分擔(dān)費(fèi)用，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的一致，也是為了在控制醫(yī)療費(fèi)用方面設(shè)立適當(dāng)?shù)目刂茩C(jī)制，促進(jìn)節(jié)約使用醫(yī)療資源。

關(guān)于在職人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。在職人員是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的主體。目前職工醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)率約為10%，即全部醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的90%有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)10%。這樣一個(gè)比例由于職工個(gè)人承擔(dān)比例過(guò)低，實(shí)際上并未起到制約醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支規(guī)模的作用，或者說(shuō)約束機(jī)制并不明顯。同時(shí)，由于一部分地區(qū)尚未完全實(shí)行統(tǒng)籌包括未對(duì)退休工人實(shí)行統(tǒng)籌，因而一方面小病的費(fèi)用約束機(jī)制作用不明顯。另一方面當(dāng)出現(xiàn)大病時(shí)其保障作用有經(jīng)常受到?jīng)_擊，許多藥物無(wú)法報(bào)銷、沒(méi)有資金拖欠報(bào)銷、缺乏資金報(bào)銷比例過(guò)低等情況時(shí)有發(fā)生。很顯然，小病約束不明顯，醫(yī)療費(fèi)用降不下來(lái)。大病出現(xiàn)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個(gè)必要措施是在適度提高小病個(gè)人承擔(dān)比例的同時(shí)，通過(guò)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔(dān)比例提高為25%-30%，大病則自行承擔(dān)5%-10%。

關(guān)于職工家屬應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。計(jì)劃體制下，國(guó)家通過(guò)企業(yè)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)包括醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)包統(tǒng)攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時(shí)享受勞保醫(yī)療或公費(fèi)醫(yī)療。其結(jié)果是將職工與家屬連接在一起，將就業(yè)與保障連接在一起，未就業(yè)者反而缺乏保障，嚴(yán)重背離了社會(huì)保障的初衷。在社會(huì)保障社會(huì)化的大趨勢(shì)下，職工家屬的醫(yī)療保障顯然應(yīng)當(dāng)與職工的醫(yī)療保險(xiǎn)分開(kāi)。職工家屬作為非就業(yè)人員的醫(yī)療保障當(dāng)然應(yīng)當(dāng)納入社會(huì)保障范疇，其資金應(yīng)當(dāng)來(lái)源于政府財(cái)政。而職工本人的醫(yī)療保障則屬于勞動(dòng)保險(xiǎn)或社會(huì)保險(xiǎn)的一部分，與就業(yè)相聯(lián)系，其資金來(lái)源于職工本人的繳費(fèi)和企業(yè)或單位等用人部門(mén)的繳費(fèi)。

問(wèn)題在于，從過(guò)去職工家屬?gòu)膶儆诼毠け救说尼t(yī)療報(bào)銷制度，向職工本人與家屬分開(kāi)的醫(yī)療保障制度過(guò)渡，事實(shí)上需要一個(gè)過(guò)渡期。因此，可考慮分兩個(gè)階段逐步實(shí)現(xiàn)。

第一階段，以5年左右的時(shí)間，仍然將職工家屬的醫(yī)療保障放在職工醫(yī)療保險(xiǎn)一起，同時(shí)調(diào)整資金來(lái)源和報(bào)銷比例。資金來(lái)源方面，過(guò)去是個(gè)人承擔(dān)了50%，企業(yè)承擔(dān)另50%，現(xiàn)應(yīng)當(dāng)逐步調(diào)整和減輕企業(yè)承擔(dān)部分如企業(yè)改為承擔(dān)25%，另25%由政府承擔(dān)。報(bào)銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫(yī)療保障以繳費(fèi)和不繳費(fèi)，相應(yīng)地事受不同報(bào)銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執(zhí)行，不再繳費(fèi)同時(shí)報(bào)銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費(fèi)25%～30%，大病自費(fèi)5%-10%計(jì)算，家屬則按小病自費(fèi)50%-60%，大病自費(fèi)10%-20%報(bào)銷。職工也可以選擇為家屬繳費(fèi)的辦法，即按現(xiàn)行職工繳費(fèi)辦法(包括企業(yè)為職工的繳費(fèi))為家屬按月繳費(fèi)，則該職工家屬可享受與職工相同的醫(yī)療報(bào)銷比例。這樣做的優(yōu)點(diǎn)在于，一方面沒(méi)有增加職工負(fù)擔(dān)，另一方面又為今后對(duì)家屬醫(yī)療社會(huì)保障的改革提供基礎(chǔ)和適應(yīng)性。

第二階段，過(guò)渡期完成后，將職工家屬醫(yī)療保障從職工醫(yī)療保險(xiǎn)中獨(dú)立出來(lái)，建立獨(dú)立運(yùn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。費(fèi)用選擇可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民收入水平制訂若干個(gè)繳費(fèi)和報(bào)銷比例等級(jí)，非個(gè)人承擔(dān)部分nu全部由政府承擔(dān)。管理上則實(shí)行社會(huì)化，由指定的公共部門(mén)負(fù)責(zé)資金籌集和資金賬戶劃轉(zhuǎn)，同時(shí)該部門(mén)還應(yīng)會(huì)同醫(yī)療單位(如醫(yī)療管理委員會(huì))確定可報(bào)銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關(guān)于退休人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用?，F(xiàn)有的退休人員是一個(gè)特殊的群體，他們?yōu)樯鐣?huì)已經(jīng)做出子自己的貢獻(xiàn)。但由于我國(guó)醫(yī)療保障的特殊歷史形成了沒(méi)有積累的歷史事實(shí)，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國(guó)歷史上的財(cái)政“大鍋飯”相適應(yīng)，常年實(shí)行低工資制度，使得他們的退休工資也相對(duì)處于低水平狀態(tài)。所以，對(duì)退休工人的醫(yī)療保障應(yīng)采取保護(hù)政策，盡量減少他們的個(gè)人負(fù)擔(dān)。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導(dǎo)思想下，對(duì)現(xiàn)有退休人員仍然由國(guó)家包下來(lái)，基本實(shí)報(bào)實(shí)銷。第二，考慮到職工本人承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)的事實(shí)和減輕國(guó)家負(fù)擔(dān)的需要，也可考慮由退休人員承擔(dān)一小部分的醫(yī)療費(fèi)用。建議的自費(fèi)比例是小病10%，大病免費(fèi)。第三，對(duì)一部分經(jīng)濟(jì)效益十分差，甚至有些已經(jīng)破產(chǎn)的企業(yè)退休職工，其醫(yī)療費(fèi)用資金來(lái)源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產(chǎn)企業(yè)的清算資金中必須有一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，二可在國(guó)有資產(chǎn)部分變現(xiàn)為養(yǎng)老基金的同時(shí)，拿出一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長(zhǎng)期疾病和短期疾病兩種，一般來(lái)講，在相對(duì)意義上短期疾病是指“小病”，患者出現(xiàn)身體不適，在確診未有嚴(yán)重疾病的情況下經(jīng)過(guò)治療短期內(nèi)恢復(fù)健康。無(wú)論對(duì)社會(huì)還是對(duì)個(gè)人都不能忽視對(duì)“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長(zhǎng)期健康，反之，“小病”的長(zhǎng)期積累將不利于身體健康，甚至轉(zhuǎn)換成“大病”。

從醫(yī)療保障看，疾病的長(zhǎng)期患者與短期患者則具有質(zhì)的差異。長(zhǎng)期患者健康水平差，身體狀況難以適應(yīng)許多工作的要求，有時(shí)甚至根本不能工作，因而長(zhǎng)期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時(shí)在收入降低或無(wú)法保證的情況下反而增加藥費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實(shí)上，長(zhǎng)期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強(qiáng)調(diào)，“大病”患者和長(zhǎng)期疾病患者及其家庭負(fù)擔(dān)沉重的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，所以，理所當(dāng)然地應(yīng)成為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。

對(duì)長(zhǎng)期疾病的醫(yī)療保障應(yīng)由醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼三部分組成。長(zhǎng)期疾病患者精神和身體都經(jīng)受極大的痛苦，財(cái)政開(kāi)支巨大，存在較大的生命危險(xiǎn)，經(jīng)常還要給家庭帶來(lái)連帶負(fù)擔(dān)。大病醫(yī)療保障應(yīng)分為醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼三個(gè)層次。醫(yī)療保障首先針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，原則上醫(yī)療保障基金應(yīng)承擔(dān)絕大部分大病醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)特殊社會(huì)成員包括鰥寡孤獨(dú)、盲聾啞、殘疾人、失業(yè)人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會(huì)優(yōu)撫人員、為社會(huì)做出巨大貢獻(xiàn)的勞模等則應(yīng)由社會(huì)承擔(dān)全部大病醫(yī)療費(fèi)用，以減輕患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保障還應(yīng)十分重視醫(yī)療照顧問(wèn)題。長(zhǎng)期疾病患者經(jīng)常出現(xiàn)生活不能自理的情況。除家庭和親屬護(hù)理外，隨著小家庭比例增多和社會(huì)工作的繁重，可能出現(xiàn)缺乏家庭和親屬護(hù)理的現(xiàn)象。在這種情況下，以護(hù)理為重點(diǎn)的醫(yī)療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會(huì)性課題。醫(yī)療保障制度必須從現(xiàn)在起就給予醫(yī)療照顧足夠的關(guān)注。醫(yī)療保障制度也有必要研究和考慮長(zhǎng)期疾病患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。雖然在醫(yī)療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對(duì)家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會(huì)成員的長(zhǎng)期疾病所需營(yíng)養(yǎng)，也有必要適當(dāng)照顧。

四、關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障是一個(gè)比城鎮(zhèn)更加復(fù)雜的問(wèn)題，其原因一方面是我國(guó)農(nóng)村人口眾多，長(zhǎng)期缺醫(yī)少藥，沒(méi)有一個(gè)比較完整的醫(yī)療體系作為醫(yī)療保障的基礎(chǔ)，另一方面是我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)相對(duì)城市更不發(fā)達(dá)，人均收人水平很低，為推行全面的醫(yī)療保障帶來(lái)極大的困難。但從我國(guó)公民權(quán)利和醫(yī)療保障長(zhǎng)期發(fā)展要求看，在討論和設(shè)計(jì)國(guó)家醫(yī)療保障制度體系時(shí)，不能不認(rèn)真研究和分析農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)問(wèn)題。

1.農(nóng)村互助合作醫(yī)療應(yīng)繼續(xù)成為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療制度建設(shè)的基礎(chǔ)

農(nóng)村互助合作醫(yī)療被我國(guó)幾十年實(shí)踐證明是符合我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平且十分有效的醫(yī)療保障制度，但與我國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)飛速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)相比較，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展跟不上經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活改善的需要。其主要表現(xiàn)有三：一是以鄉(xiāng)甚至村為單位的合作醫(yī)療，其保障范圍過(guò)于狹小，與保障社會(huì)化的要求相距甚遠(yuǎn)。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農(nóng)民和家屬發(fā)生重大疾病和長(zhǎng)期疾病時(shí)往往難以實(shí)現(xiàn)真正的保障。二是隨著全國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和壯大，一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)得到較快成長(zhǎng)，也有一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)仍然處于十分落后狀態(tài)，而落后地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療也往往難以真正落實(shí)。三是鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足。從實(shí)際情況看，鄉(xiāng)村一級(jí)嚴(yán)重缺乏必要的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員，實(shí)際上只能承擔(dān)小毛小病的就診。

現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下四個(gè)方面進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)或強(qiáng)化。第一，強(qiáng)化按人頭繳費(fèi)制度。現(xiàn)有的合作醫(yī)療制度在各地有不同的執(zhí)行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫(yī)療保障特別是合作醫(yī)療看，盡管各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平具有較大差異，但按人頭繳費(fèi)則是一種必需的制度。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費(fèi)率。但堅(jiān)持繳費(fèi)不僅是一種觀念，更重要的是權(quán)利與義務(wù)的體現(xiàn)，也是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的重要來(lái)源之一。第二，重點(diǎn)在集體增加投入。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)cdp增長(zhǎng)很快，農(nóng)村人均收入也有較大幅度增長(zhǎng)。在農(nóng)檸經(jīng)濟(jì)實(shí)力大幅度增長(zhǎng)的前提下，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時(shí)也是鄉(xiāng)村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉(xiāng)縣財(cái)政分級(jí)投入，在農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展的情況下，鄉(xiāng)縣政府必須將其納入制度化建設(shè)的重要內(nèi)容，財(cái)政應(yīng)當(dāng)安排預(yù)算項(xiàng)目作為本地區(qū)合作醫(yī)療總基金，主要用于添置醫(yī)療設(shè)施，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，預(yù)防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫(yī)療補(bǔ)充。第四，省級(jí)財(cái)政作為最后防線，建立農(nóng)村醫(yī)療保障基金用于全省范圍的統(tǒng)籌調(diào)劑。同時(shí)，省級(jí)財(cái)政還要擔(dān)負(fù)本省范圍內(nèi)的流行性疾病防治、傳染病和地區(qū)性疾病專項(xiàng)防治、省域內(nèi)醫(yī)療體系建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)引進(jìn)等方面的資金供應(yīng)。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障也應(yīng)以大病保障為重點(diǎn)

從現(xiàn)狀看，不可否認(rèn)的是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障總體水平低于城市醫(yī)療保障，而且這種狀況將會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間。我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度尚要以大病保障為重點(diǎn)，個(gè)人在小病保障方面將承擔(dān)較多的責(zé)任，農(nóng)村保障更要堅(jiān)持以大病為重點(diǎn)，保證了大病治療實(shí)際上就基本解決了群眾醫(yī)療問(wèn)題。小病方面可由各地區(qū)如地縣為單位自行確定個(gè)人承擔(dān)比例，或反過(guò)來(lái)確定合作醫(yī)療基金每次可承擔(dān)的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時(shí)可通過(guò)省級(jí)醫(yī)療管理部門(mén)統(tǒng)一定期公布大病目錄，也便于對(duì)大病的統(tǒng)一管理和確認(rèn)，有利于整個(gè)醫(yī)療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫(yī)療保障體系

農(nóng)村合作醫(yī)療和大病為重點(diǎn)的疾病保障制度離不開(kāi)醫(yī)療體系建設(shè)，沒(méi)有強(qiáng)大和健全的醫(yī)療體系作保證，疾病保障無(wú)從談起。作為疾病保障和醫(yī)療體系的統(tǒng)一，醫(yī)療保障體系必須解決范圍問(wèn)題，我國(guó)是一個(gè)地域廣大、人口眾多的國(guó)家，即便是以省級(jí)為單位，在目前情況下，要實(shí)現(xiàn)省級(jí)醫(yī)療保障體系也十分困難，有些省級(jí)地域在上百萬(wàn)或近百萬(wàn)平方公里，有些省級(jí)單位人口在7000或8000萬(wàn)人，顯然，要在這樣一個(gè)規(guī)模上實(shí)現(xiàn)完整的醫(yī)療保障體系將不現(xiàn)實(shí)。所以，應(yīng)當(dāng)先在一個(gè)適度的范圍內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系，如先在縣、然后在市的規(guī)模上通過(guò)10年左右的努力再過(guò)渡到以省為單位的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

五、進(jìn)一步健全醫(yī)療照顧和社會(huì)服務(wù)體系

疾病保障和醫(yī)療體系分別從資金和治療兩個(gè)基本方面為人民健康提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)，但僅有這些物質(zhì)基礎(chǔ)仍然是不夠的。高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度除為患者提供治療費(fèi)用外，還應(yīng)為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務(wù)。我們把這種服務(wù)稱之為醫(yī)療照顧和社會(huì)服務(wù)體系。

篇2

論文摘要：我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障經(jīng)歷了從五六十年代建立合作醫(yī)療到今天又大力試點(diǎn)推廣新型合作醫(yī)療這樣的變遷歷程。然而，從大的區(qū)域范圍看，東部、中部、西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平的差異將導(dǎo)致地區(qū)之間存在醫(yī)療保障的形式和水平的差異。本文在分析農(nóng)村醫(yī)療保障體系的歷史變遷基礎(chǔ)上，將一些有代表性的觀點(diǎn)和建議綜合起來(lái)，并對(duì)構(gòu)建有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系進(jìn)行了較為全面的設(shè)想，進(jìn)而對(duì)政府主導(dǎo)建立此體系的必然性和必要性提出了一些自己的見(jiàn)解。

一、農(nóng)村醫(yī)療保障體系研究綜述

與城市相比，在我國(guó)廣大農(nóng)村，疾病和養(yǎng)老無(wú)疑是農(nóng)民面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)，而由于農(nóng)民有土地可以依賴，同時(shí)還可以靠子女來(lái)養(yǎng)老，因此，疾病與養(yǎng)老相比，風(fēng)險(xiǎn)更大；另一方面，疾病與貧困總是聯(lián)系在一起，因病致貧在廣大農(nóng)村還很頻繁。從而，醫(yī)療保障才是農(nóng)民在社會(huì)保障體系中的第一需求。迄今為止，國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)農(nóng)村醫(yī)療問(wèn)題研究的較多，特別是近年來(lái)對(duì)新型合作醫(yī)療的研究特別多，當(dāng)然也有部分對(duì)醫(yī)療保障體系進(jìn)行了探討。

(一)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的歷史變遷

自以來(lái)，合作醫(yī)療一直是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主要形式。然而，合作醫(yī)療自出現(xiàn)雛形再到建立以來(lái)，在我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)經(jīng)歷了幾起幾落，最終在大部分地區(qū)走向衰弱。對(duì)建國(guó)后農(nóng)村醫(yī)療保障制度的歷史變遷問(wèn)題．國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)其進(jìn)行過(guò)較多論述，其中，筆者認(rèn)為，陶敏和林麗娟在

農(nóng)村醫(yī)療保障體系已有研究綜述由于各種醫(yī)療保障形式各有自己的優(yōu)勢(shì)和缺陷，任何一種形式都不可能單獨(dú)承擔(dān)農(nóng)村醫(yī)療保障的全部責(zé)任，正如有的學(xué)者提出的，目前應(yīng)因地制宜，建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。那么，如何充分調(diào)動(dòng)各種資源，發(fā)揮各種醫(yī)療保障形式的優(yōu)越性，從而構(gòu)建分工合理的有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系便被提到日程上來(lái)。到目前為止，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度也進(jìn)行過(guò)一些探討：朱俊生、齊瑞宗和庹國(guó)柱在《論建立多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系》中論述的多層次體系包括合作醫(yī)療、農(nóng)村大病醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系、城市——鄉(xiāng)村一體化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系；胡洪曙在《我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革路徑選擇》中論述了以政府為主導(dǎo)，以三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化為基礎(chǔ)，建立以提供基本衛(wèi)生保健和大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度；宗先順在《非典疫情呼喚我國(guó)新型的農(nóng)村醫(yī)療保障體制》中論述了要重新建立農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)和建立對(duì)農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療救助制度的農(nóng)村醫(yī)療保障體制。這些探討都各有側(cè)重點(diǎn)，但我認(rèn)為都不夠全面。因而構(gòu)建全面的有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系是很有必要的。

二、構(gòu)建新的有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的必要性

就我國(guó)農(nóng)村目前的醫(yī)療保障現(xiàn)狀來(lái)看，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療需求是極不適應(yīng)的，廣大農(nóng)村還主要是一些鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，只能治療一些小病，而對(duì)于一些大病則無(wú)能為力；另一方面，廣大農(nóng)民仍然主要是自我保障，在這種情況下農(nóng)民得了小病尚可自費(fèi)診治，倘若得了大病則要么傾家蕩產(chǎn)，要么因治療費(fèi)用太高而不去治療，“小病忍大病扛”在農(nóng)村還是普遍現(xiàn)象。此外，從2002年1O月中央下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出要“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”開(kāi)始到目前的試點(diǎn)和推廣時(shí)期。取得了一定成效。但是經(jīng)濟(jì)水平的不統(tǒng)一決定了醫(yī)療形式多種不可能統(tǒng)一。由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民收入有較大差異，因而不可能都統(tǒng)一建立新型合作醫(yī)療。而應(yīng)該因地制宜，建立有中國(guó)特色的符合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

三、構(gòu)建新的有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的設(shè)想

一直以來(lái)我國(guó)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)對(duì)模式的選擇差異很大，不同地區(qū)適應(yīng)不同的醫(yī)療保障形式，從而應(yīng)該因地制宜，不同農(nóng)村地區(qū)靈活選擇醫(yī)療保障模式，并界定各種醫(yī)療保障形式的次序和地位，使之合理分工，相互補(bǔ)充，提供新的有中國(guó)特色的多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

(一)基本衛(wèi)生保健——農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)

國(guó)家將有限的公共衛(wèi)生資源投到對(duì)廣大農(nóng)村居民營(yíng)養(yǎng)不良、婦幼疾病及傳染病等的預(yù)防和治療及初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域(婦幼保健和計(jì)劃免疫保健保償制)，并向全體農(nóng)村居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，仍然是農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)和首要任務(wù)。如果堅(jiān)持“預(yù)防為先”，只要花費(fèi)極小的成本就可以防患于未然，把傳染病控制在萌芽狀態(tài)，就可大幅降低發(fā)病率和治療費(fèi)用。從公平與效率的角度來(lái)分析，投資于公共衛(wèi)生，對(duì)貧窮患者實(shí)施補(bǔ)貼。是既公平又有效率的，因?yàn)檫@類投資盡管只占GDP的很小一部分，但卻可以取得很高的社會(huì)效益。

(二)以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療——目前農(nóng)村醫(yī)療保障的重點(diǎn)

根據(jù)保險(xiǎn)原理，最經(jīng)濟(jì)效率的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式就是在較大的投保人群中，對(duì)發(fā)生頻率低，治療費(fèi)用卻高的疾病進(jìn)行保險(xiǎn)。根據(jù)我國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情，農(nóng)民對(duì)于小病還有較強(qiáng)的應(yīng)對(duì)能力，而抵御重大疾病的經(jīng)濟(jì)能力卻十分有限。而我國(guó)目前正在試點(diǎn)推廣的以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度是適合農(nóng)村實(shí)際情況的。參加了新型合作醫(yī)療的農(nóng)民若患小病，只需繳少量費(fèi)用就可以得到較為優(yōu)質(zhì)、價(jià)格低的服務(wù)；而對(duì)于一些大病則應(yīng)實(shí)行大病統(tǒng)籌，也即政府應(yīng)以農(nóng)民自愿為基礎(chǔ)，采取國(guó)家、集體和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的原則，建立大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度，農(nóng)民則根據(jù)自己實(shí)際繳納個(gè)人大病統(tǒng)籌的保險(xiǎn)費(fèi)用，建立個(gè)人賬戶，遇到大病時(shí)費(fèi)用首先從個(gè)人賬戶中支出。由于我國(guó)目前所能籌集的資金有限，還不可能建立全面的、較高水平的醫(yī)療保障。只能使這些有限的資金用于最急需的地方．即對(duì)農(nóng)民威脅最大的重大疾病防治上，以此來(lái)提高農(nóng)民抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。

(三)各種形式的保險(xiǎn)

1．有條件的地區(qū)試點(diǎn)推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

對(duì)于東部沿海農(nóng)村及城市郊區(qū)等農(nóng)民生活水平較高的富裕地區(qū)來(lái)說(shuō)，已具備全面推進(jìn)農(nóng)村社會(huì)保障體系建設(shè)的條件。應(yīng)采取措施全面建立農(nóng)村社會(huì)保障的各項(xiàng)制度及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。這些地區(qū)的醫(yī)療保障體制建設(shè)，應(yīng)納人城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以向城鎮(zhèn)過(guò)渡，甚至結(jié)合。中等和較發(fā)達(dá)地區(qū)，同樣也可以在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，嘗試向醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)渡。

2．鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在農(nóng)村的發(fā)展．滿足多層次的更高的醫(yī)療需求

在一些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的農(nóng)村，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已不能滿足富裕農(nóng)民的較高的醫(yī)療保障需求時(shí)，農(nóng)民可以自愿尋求商業(yè)保險(xiǎn)的保障。中國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展本身具有不平衡性，在“讓一部分人先富起來(lái)”的指導(dǎo)思想下，經(jīng)濟(jì)收入差異Et趨加大，醫(yī)療需求趨向多層次、多元化。一部分收入較高的農(nóng)民自己愿意花錢(qián)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，享受醫(yī)療待遇，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)抓住這一潛在市場(chǎng)，推出適合這部分先富起來(lái)的農(nóng)民的醫(yī)療。

(四)建立醫(yī)療貧困救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作——農(nóng)村醫(yī)療保障的補(bǔ)充

目前，我國(guó)農(nóng)村還有大量的貧困人13和五保戶家庭，他們的生活尤其是他們之中老年人的生活還相當(dāng)貧困。為了發(fā)展生產(chǎn)，擺脫“因病致貧，因病返貧”，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)貧困人群的衛(wèi)生扶貧，對(duì)于已建立了以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療的地區(qū)．在這些人患病時(shí)除報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用外，經(jīng)濟(jì)上仍有困難的應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療補(bǔ)助；在沒(méi)有建立以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療的地區(qū)，政府部門(mén)也應(yīng)參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)下崗職工的最低生活標(biāo)準(zhǔn)給予適當(dāng)救助。醫(yī)療救助計(jì)劃是醫(yī)療保障制度的一個(gè)組成部分，應(yīng)當(dāng)把衛(wèi)生扶貧、醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來(lái)。

(五)醫(yī)療互助

社會(huì)醫(yī)療互助與前面所說(shuō)的社會(huì)醫(yī)療救助不同。社會(huì)醫(yī)療互助是建立在“加入自愿、資金自籌、辦法自訂、管理自主”的基礎(chǔ)之上，在農(nóng)村居民居住范圍內(nèi)建立居民醫(yī)療互助，通過(guò)基金援助．達(dá)到互助互濟(jì)、救急救難目的，主要用于患重大疾病者。從而增強(qiáng)農(nóng)民共同抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

(六)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和城鄉(xiāng)一體化衛(wèi)生服務(wù)體系

從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，隨著農(nóng)村發(fā)達(dá)地區(qū)的Et益城市化和城鄉(xiāng)一體化．城市——農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的二元體系必將被打破，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和功能將逐漸完善，具有某些合作醫(yī)療功能的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系實(shí)際上是城市衛(wèi)生保障體系與農(nóng)村合作醫(yī)療體系的有機(jī)結(jié)合。在我國(guó)沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，城市和農(nóng)村人13都密集，且農(nóng)村大多在城市近郊區(qū)，其將慢慢向城市的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系”靠攏，并最終納入城市衛(wèi)生體系而一體化。城市——鄉(xiāng)村一體化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系具有相當(dāng)?shù)目尚行浴?/p>

四、政府主導(dǎo)建立有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的必要性和必然性

(一)農(nóng)民的積極參與需政府的宣傳教育費(fèi)改稅后特別是逐步取消農(nóng)業(yè)稅后，廣大農(nóng)民負(fù)擔(dān)減輕，收入有所增加，因此有實(shí)力參加以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療，然而由于其不了解從而不參與；另一方面，農(nóng)民自身也缺乏自我保護(hù)意識(shí)，目光短淺，只注重眼前的經(jīng)濟(jì)利益，認(rèn)為自己得大病的概率很小，怕吃虧，因?yàn)樯〉娜水吘故巧贁?shù)，怕交了錢(qián)卻賺不回來(lái)，因而不參與。政治上的高度重視和強(qiáng)大的政治動(dòng)員力曾經(jīng)使合作醫(yī)療獲得了無(wú)以倫比的外部支持，現(xiàn)在的新型合作醫(yī)療本身就有優(yōu)越性，就更需要政府的宣傳教育。政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療上采取自愿原則、大病統(tǒng)籌、資金管理上透明化、增加民眾參與管理及加大宣傳力度均是必要的，有利于群眾的接受，也只有這樣才能取信于民，使更多的農(nóng)民參與進(jìn)來(lái)，實(shí)現(xiàn)2010年基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)。

篇3

【關(guān)鍵詞】全民醫(yī)保指標(biāo)體系評(píng)價(jià)

珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程

伴隨全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，繼1994年兩江醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)改革之后，珠海市成為1996年國(guó)務(wù)院擴(kuò)大試點(diǎn)的57個(gè)城市之一，開(kāi)始了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。從1997年到2002年9月，珠海逐步完善了正規(guī)就業(yè)人員的醫(yī)療保障，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2001年8月頒布并正式實(shí)施了《珠海市外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，解決了外來(lái)勞務(wù)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題；至2003年底，全市20多萬(wàn)的農(nóng)村人口納入了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度保障范圍，并在之后逐年提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平；2006年9月，在全市范圍內(nèi)正式實(shí)施《珠海市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，將18周歲及以下未成年人、大學(xué)生全部納入了覆蓋范圍。2008年1月1日，珠海全民醫(yī)療保險(xiǎn)政策正式實(shí)施。探索“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，小病免費(fèi)治療”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，實(shí)行“政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)”，即定點(diǎn)包干。

在10年的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程中，珠海從實(shí)際出發(fā)、分步實(shí)施、穩(wěn)步推進(jìn)，基本建立起涵蓋從成年人到未成年人、從國(guó)家公務(wù)員到一般民眾和國(guó)企特困職工、從本市戶籍到外來(lái)勞務(wù)人員、從城鎮(zhèn)到農(nóng)村這樣一個(gè)多層次、廣覆蓋、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、相對(duì)公平、協(xié)調(diào)發(fā)展的全民醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，在制度上實(shí)現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)”的目標(biāo)。

但由于相關(guān)制度是在醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展進(jìn)程中針對(duì)各種群體建立的，政策制定之初沒(méi)有把它們完完全全作為一個(gè)整體去考慮，一些新情況、新問(wèn)題又不斷出現(xiàn)，因此，在完成“人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)”目標(biāo)后，對(duì)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系及制度框架進(jìn)行一個(gè)整體性、系統(tǒng)性的整合和完善已極為必要，這就需要對(duì)現(xiàn)在正在實(shí)施的全民醫(yī)療保障制度作出全面的評(píng)價(jià)。

全民醫(yī)療保障實(shí)施效果評(píng)估指標(biāo)體系初建

構(gòu)建一套評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，可以對(duì)珠海市全民醫(yī)保不同項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，使全民醫(yī)保管理者及時(shí)采取措施，達(dá)到監(jiān)督、檢測(cè)、指導(dǎo)決策、提高資源效益的作用，使珠海市全民醫(yī)療保障體系更加安全、穩(wěn)健地運(yùn)行。

指標(biāo)體系構(gòu)建的原則。社會(huì)保障制度體系是一個(gè)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的系統(tǒng)，全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度由于涉及的利益方眾多，評(píng)估指標(biāo)體系變量多而錯(cuò)綜復(fù)雜。為使構(gòu)建的指標(biāo)體系達(dá)到醫(yī)療保障目標(biāo)的主體本質(zhì)特征、建模和評(píng)估實(shí)施可能性目的，在設(shè)置具體指標(biāo)體系時(shí)，應(yīng)遵循系統(tǒng)整體性原則、科學(xué)性原則、可操作性原則、可比性原則、動(dòng)態(tài)導(dǎo)向性原則。此外，在醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系設(shè)置中，還應(yīng)堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)實(shí)性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)和可持續(xù)發(fā)展準(zhǔn)則。

指標(biāo)體系的構(gòu)建。根據(jù)珠海市全民醫(yī)療保障實(shí)施方案的劃分構(gòu)建指標(biāo)體系，包括：珠海市全民醫(yī)保總體實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)、基本醫(yī)療保障評(píng)價(jià)指標(biāo)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)、醫(yī)療救助評(píng)價(jià)指標(biāo)。

第一，全民醫(yī)?？傮w實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。建立全民醫(yī)療保障最根本的目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性與可及性，所以對(duì)其評(píng)價(jià)應(yīng)從公平性與可及性入手，評(píng)估其運(yùn)行效率以及可持續(xù)發(fā)展性。具體指標(biāo)體系的構(gòu)建體系分為一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)，在每個(gè)一級(jí)指標(biāo)下設(shè)置若干個(gè)二級(jí)指標(biāo)。具體如下：

社會(huì)公平性。包括總參保率、參保人數(shù)增長(zhǎng)率、不同收入人群參保公平性、基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率、居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率、醫(yī)療救助人數(shù)。

費(fèi)用公平性。包括各級(jí)財(cái)政撥款比例、市民繳納比例、人均籌資額、地方財(cái)政人均籌資、籌資未到位率、基金用于支付門(mén)診費(fèi)用的總金額及比例、基金用于支付住院費(fèi)用的總金額及比例、基金的流向社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、區(qū)級(jí)醫(yī)院及市級(jí)醫(yī)院的比例、住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、人均個(gè)人負(fù)擔(dān)占社平工資比例、全額自費(fèi)比例、補(bǔ)償費(fèi)用及補(bǔ)償比、人均費(fèi)用支出的增長(zhǎng)率與人均GDP的增長(zhǎng)率的比值。

經(jīng)濟(jì)適應(yīng)性。包括人均保險(xiǎn)費(fèi)用支出的增長(zhǎng)率、人均GDP增長(zhǎng)率、人均保險(xiǎn)費(fèi)支出占社平工資比例、當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額占當(dāng)?shù)?GDP 的比例。

基金效率。包括當(dāng)期保險(xiǎn)基金總額占GDP比例、統(tǒng)籌基金占保險(xiǎn)基金比例、各級(jí)醫(yī)院保險(xiǎn)費(fèi)用支出比例、當(dāng)期基金結(jié)余率、累計(jì)基金結(jié)余率、人均統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余占社平工資比例、人均個(gè)人帳戶累計(jì)結(jié)余占社平工資比例、基金人均累計(jì)結(jié)余占當(dāng)?shù)仄骄べY的比例、個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)率、企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)率。

管理評(píng)價(jià)。包括管理費(fèi)用占醫(yī)療基金的比倒、繳費(fèi)方式的便利性。

效果評(píng)價(jià)。包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)診率、并發(fā)癥發(fā)生率。

滿意度。包括參保人群滿意度、參保單位滿意度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度。

第二，社區(qū)和村級(jí)基本醫(yī)療保障制度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。社區(qū)和村級(jí)基本醫(yī)療保障制度覆蓋所有人群，但是其保障水平比較低，即所謂的“廣覆蓋、低水平”。該制度的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括三個(gè)方面：公平性評(píng)價(jià)、效率評(píng)價(jià)、發(fā)展評(píng)價(jià)。具體指標(biāo)構(gòu)建如下：

公平性評(píng)價(jià)。包括醫(yī)保覆蓋面、基金（統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金最高支付限額、醫(yī)療救助費(fèi)用）。

效率評(píng)價(jià)。包括定點(diǎn)醫(yī)院情況、滿意度。

發(fā)展評(píng)價(jià)。包括基金（醫(yī)療費(fèi)用占國(guó)民收入的比例、醫(yī)療費(fèi)年人均水平、人均支付醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人繳費(fèi)率）、健康水平提高。

第三，居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施范圍是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)和勞保醫(yī)療覆蓋范圍以外的本市戶籍居民，具體包括18周歲及以上的本市城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、本市農(nóng)民和被征地農(nóng)民。居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度是要解決社區(qū)和村級(jí)基本醫(yī)療保障所不能涵蓋的疾病治療，但是由于其既包含原有體制下的職工基本醫(yī)療，又包括新制定的未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)，因此每個(gè)制度實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)是不同的，也就是說(shuō)，雖然同被居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度所覆蓋，但是每個(gè)人的獲得的補(bǔ)償是不同的，因此，對(duì)居民大病醫(yī)保進(jìn)行評(píng)估應(yīng)該包括對(duì)其公平性的評(píng)估。居民大病醫(yī)保是要解決群眾看病負(fù)擔(dān)重的問(wèn)題，能否有效緩解看病貴、看病難的問(wèn)題，因此，需要對(duì)其進(jìn)行效果評(píng)估。具體指標(biāo)構(gòu)建如下：

費(fèi)用評(píng)價(jià)。包括住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、人均個(gè)人負(fù)擔(dān)占社平工資比例、全額自費(fèi)比例、門(mén)診實(shí)際補(bǔ)償比、住院實(shí)際補(bǔ)償比、藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用比例、人均年醫(yī)療費(fèi)用（包括個(gè)人支付部分）、平均每門(mén)診人次費(fèi)用、慢性病人年均費(fèi)用、每住院床日費(fèi)用及平均住院天數(shù)。

衛(wèi)生服務(wù)利用評(píng)價(jià)。包括年人均門(mén)診人次、住院人次百分比、年人均住院天數(shù)、兩周就診率、應(yīng)就診未就診率、應(yīng)住院未住院率。

受益程度評(píng)價(jià)。包括門(mén)診受益率、住院受益率、門(mén)診實(shí)際補(bǔ)償比、住院實(shí)際補(bǔ)償比。

第四，醫(yī)療救助制度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。醫(yī)療救助是由政府提供資金、政策和技術(shù)支持，對(duì)因疾病生活困難和對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)缺乏支付能力的家庭提供一定經(jīng)濟(jì)支持的保障制度，目的是為了減輕這部分家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止因病致貧，促進(jìn)貧困人群的衛(wèi)生服務(wù)利用。從制度的這一目標(biāo)和內(nèi)容出發(fā)，在救助的提供、目標(biāo)人群對(duì)救助的利用、救助的效果這三個(gè)方面對(duì)城市醫(yī)療救助的實(shí)施與產(chǎn)出進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，以此為基礎(chǔ)形成醫(yī)療救助制度的綜合評(píng)價(jià)體系，提供―利用―效果，這三個(gè)環(huán)節(jié)彼此關(guān)聯(lián)，構(gòu)成了醫(yī)療救助制度運(yùn)行的全過(guò)程。具體指標(biāo)如下：

提供。包括人均籌資水平（人均籌資額/人均醫(yī)藥費(fèi)用）、試點(diǎn)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響（就診率、未就診率）、貧困家庭對(duì)救助制度效果的評(píng)價(jià)（治愈率、好轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)診率、并發(fā)癥發(fā)生率）；貧困家庭對(duì)救助制度公平性的評(píng)價(jià)（受助人群比、次平均補(bǔ)償比、因經(jīng)濟(jì)困難不能就診的比例、因經(jīng)濟(jì)困難不能住院的比例、返貧率）。

利用。包括貧困家庭對(duì)救助制度的知曉率（了解政策人群的百分比）、救助資金的利用率（資金支出/籌資總額）、次均救助水平（住院次均救助額）。

效果。包括減輕貧困家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)效果（家庭醫(yī)藥支出/家庭總收入、自付醫(yī)療費(fèi)用/總支出、自付醫(yī)療費(fèi)用/總收入）、貧困家庭的受益率（實(shí)際接受救助家庭數(shù)/家庭總數(shù)）、貧困家庭對(duì)制度可及程度的評(píng)價(jià)。

篇4

一、政府在農(nóng)村醫(yī)療保障制度中承擔(dān)主要責(zé)任的必要性

（一）政府在農(nóng)村醫(yī)療保障制度中承擔(dān)主要責(zé)任是現(xiàn)代社會(huì)保障制度的本質(zhì)要求。20世紀(jì)五十至八十年代初期的醫(yī)療合作體系是建立在集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上的，由農(nóng)民集資建成的合作醫(yī)療。這一醫(yī)療體系在頂峰時(shí)期，它的覆蓋面曾高達(dá)90%以上，其作用可想而知。然而，從20世紀(jì)八十年代初期之后，由于實(shí)行，造成集體經(jīng)濟(jì)的萎縮，政府也沒(méi)有更進(jìn)一步的介入，造成傳統(tǒng)的合作醫(yī)療體系基本解體。據(jù)2003年衛(wèi)生部門(mén)組織的第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，目前有79.1%的農(nóng)村人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障，基本上是靠自費(fèi)看病，從而導(dǎo)致農(nóng)村中“因病致貧，因病返貧”的現(xiàn)象不斷發(fā)生。

醫(yī)療保障是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分?，F(xiàn)代社會(huì)保障是國(guó)家通過(guò)法律規(guī)定的全體社會(huì)成員享有的一項(xiàng)基本權(quán)利，其實(shí)施的責(zé)任主體是政府，具有明顯的強(qiáng)制性、社會(huì)性、公益性和公平性特征。當(dāng)市場(chǎng)機(jī)制無(wú)法實(shí)現(xiàn)相對(duì)公平的農(nóng)村醫(yī)療保障時(shí)，就需要政府的介入，并承擔(dān)其相應(yīng)的責(zé)任。從我國(guó)當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀而言，政府的責(zé)任是不可缺少和不可替代的。

農(nóng)村的公共衛(wèi)生服務(wù)和產(chǎn)品是典型的公共產(chǎn)品。純粹的公共產(chǎn)品有兩個(gè)特征：一是排他性，二是非競(jìng)爭(zhēng)性。純粹的公共產(chǎn)品一般只能由政府來(lái)提供，私人只是作為補(bǔ)充。從世界范圍來(lái)看，絕大部分國(guó)家都是由政府來(lái)承擔(dān)主要責(zé)任。比如，德國(guó)是實(shí)行強(qiáng)制性的社會(huì)保障制度，以占GDP11%的醫(yī)療衛(wèi)生支出為99%以上的民眾提供了醫(yī)療保障。而美國(guó)在這一領(lǐng)域?qū)嵭械氖鞘袌?chǎng)化運(yùn)作機(jī)制，以占GDP15%的醫(yī)療衛(wèi)生支出為社會(huì)提供醫(yī)療保障，可依然還有4000多萬(wàn)人沒(méi)有任何醫(yī)療保障?？梢?jiàn)，政府參與醫(yī)療保障事業(yè)具有極為重要的作用。

（二）政府在農(nóng)村醫(yī)療保障制度中承擔(dān)主要責(zé)任是土地保障功能弱化的需要。20世紀(jì)八十年代初期以前，我國(guó)實(shí)行的是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的基本特征是以種植業(yè)為主，而種植業(yè)又是以糧食經(jīng)濟(jì)為主。這種農(nóng)村經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)對(duì)土地具有高度的依賴性，在傳統(tǒng)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生合作體系中，代表國(guó)家集體經(jīng)濟(jì)組織的資金投入占了主要部分，土地為農(nóng)民提供了醫(yī)療保障。八十年代以后，我國(guó)逐漸向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)過(guò)渡，傳統(tǒng)的醫(yī)療合作體系基本上瓦解。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，由于農(nóng)民的就業(yè)機(jī)會(huì)增加，收入渠道多元化，土地的要素成本和機(jī)會(huì)成本趨于減少，主要依靠土地保障的形式已經(jīng)滿足不了農(nóng)民的就醫(yī)需要。目前，我國(guó)農(nóng)民主要是通過(guò)家庭儲(chǔ)蓄和親朋好友的相互救濟(jì)來(lái)治療重大疾病，以至在農(nóng)村出現(xiàn)了“小病拖，大病扛，重病等著見(jiàn)閻王”的現(xiàn)象。則可以政府的參與，形成相對(duì)穩(wěn)定的資金投入來(lái)源并充當(dāng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度有效運(yùn)行的啟動(dòng)資金，以便帶動(dòng)更多的農(nóng)民參與到農(nóng)村醫(yī)療保障體系中來(lái)。

二、政府在農(nóng)村醫(yī)療保障中應(yīng)承擔(dān)的主要職責(zé)

（一）不斷擴(kuò)大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障的財(cái)政投入。現(xiàn)行的農(nóng)村醫(yī)療保障制度由于缺乏資金，致使醫(yī)療保障的覆蓋面窄，又由于醫(yī)藥費(fèi)的不斷上漲，高昂的醫(yī)藥費(fèi)用成為農(nóng)民就醫(yī)的障礙和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（表1）從表1中可以看出，農(nóng)民看病所需費(fèi)用的上升速度大于農(nóng)民收入的增長(zhǎng)速度。我國(guó)在衛(wèi)生保健上的投資一直偏低，且農(nóng)村在這方面的投資近年來(lái)是下降的趨勢(shì)。事實(shí)說(shuō)明，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健產(chǎn)品和服務(wù)的供給，在很大程度上是屬于公共產(chǎn)品，所以政府在任何時(shí)候都有不可推卸的責(zé)任，我國(guó)政府尤其如此。

在國(guó)際上，我國(guó)的衛(wèi)生支出明顯偏低，占GDP的6%，而世界上大部分國(guó)家的衛(wèi)生支出都大于GDP的8%，美國(guó)一直在13%～14%之間。因此，我國(guó)政府應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障的投入，增加農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的供給。同時(shí)，要優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)放在預(yù)防保健、人員培訓(xùn)以及救助貧困人員的大病補(bǔ)償?shù)确矫妗?/p>

（二）因地制宜地建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。我國(guó)理論界普遍認(rèn)為我國(guó)農(nóng)村可分為三個(gè)世界，即高收入的東部地區(qū)為“第一世界”，中等收入的中部地區(qū)為“第二世界”，低收入的貧困西部地區(qū)為“第三世界”。三個(gè)區(qū)域的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平差異較大，不能實(shí)行“一刀切”，應(yīng)該因地制宜選擇適當(dāng)?shù)亩鄬哟吾t(yī)療保障制度。

1、我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度層次的劃分。從政府和服務(wù)提供的角度來(lái)看，可以將醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)分為三個(gè)層次，即公共衛(wèi)生基本保障、基本醫(yī)療保障、補(bǔ)充性醫(yī)療保障，根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，實(shí)施醫(yī)療保障的側(cè)重點(diǎn)也不同。首先，公共衛(wèi)生基本保障是覆蓋全國(guó)農(nóng)村的，包括計(jì)劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、環(huán)境衛(wèi)生等，這是典型的公共物品，應(yīng)納入政府行為的范圍，由政府來(lái)承擔(dān)并免費(fèi)提供給農(nóng)民。因?yàn)檫@一類產(chǎn)品和服務(wù)不是某一個(gè)地區(qū)和某一部分人可以單獨(dú)完成的，它需要在高層次和大范圍上提供這些產(chǎn)品和服務(wù)，并且這類產(chǎn)品和服務(wù)的消費(fèi)有很強(qiáng)的外溢性。其次，基本醫(yī)療保障是針對(duì)大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病、突發(fā)重病為農(nóng)民提供所需的藥品和診療服務(wù)。由于這類產(chǎn)品和服務(wù)的消費(fèi)對(duì)象往往是由于個(gè)人原因而引發(fā)的疾病，應(yīng)當(dāng)由政府和個(gè)人共同承擔(dān)，政府出大頭，個(gè)人出小頭。最后，補(bǔ)充性醫(yī)療保障是高層次的產(chǎn)品和服務(wù)，比如健美、保健等，由于需求彈性比較大，而且這一層次的產(chǎn)品和服務(wù)的消費(fèi)并不會(huì)外溢并適應(yīng)于高收入的農(nóng)民，應(yīng)該由農(nóng)民個(gè)人來(lái)承擔(dān)。

2、因地制宜的選擇相適應(yīng)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。首先，高收入的東部地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，個(gè)人收入迅速提高，農(nóng)民已經(jīng)不滿意簡(jiǎn)陋的醫(yī)療條件、低水平的農(nóng)村“土醫(yī)生”、以預(yù)防為主的基本醫(yī)療保障體系，這一地區(qū)的農(nóng)民更關(guān)心突發(fā)的大病致貧和返貧的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。在這一地區(qū)應(yīng)該三個(gè)層次都開(kāi)展，由于這一地區(qū)第一層次的公共衛(wèi)生基本保障網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)已經(jīng)完成，所以重點(diǎn)應(yīng)該放在第二層次上，并完全開(kāi)放第三層次。第二層次的開(kāi)展過(guò)程中由于這類地區(qū)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，應(yīng)當(dāng)由地方政府來(lái)承擔(dān)重任，家庭承擔(dān)的比例相對(duì)少一些，中央政府起引導(dǎo)和規(guī)范的作用。其次，中等收入的中部地區(qū)目前大部分的醫(yī)療保障費(fèi)用是由家庭籌資，農(nóng)民抗大病風(fēng)險(xiǎn)能力較低，并且公共衛(wèi)生醫(yī)療保障體系并沒(méi)有完全成熟。因而這一地區(qū)要有次序的全面開(kāi)展前兩個(gè)層次，適當(dāng)?shù)拈_(kāi)展第三層次，在完善第一層次以后就將重點(diǎn)放在大病統(tǒng)籌補(bǔ)償為主體的醫(yī)療體系上。在第一層次的完善過(guò)程中，資金應(yīng)該由中央財(cái)政和地方財(cái)政均攤，在第二層次的開(kāi)展過(guò)程中中央財(cái)政、地方政府和家庭按適當(dāng)?shù)谋壤齺?lái)負(fù)擔(dān)。最后，在低收入的西部地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)條件的制約，第一層次的公共衛(wèi)生體系還沒(méi)有建成，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求很高，并且對(duì)醫(yī)療保障的期望值也相對(duì)較低。在這一地區(qū)應(yīng)進(jìn)一步加大政府的扶持，擴(kuò)大資金支持，以政府投資為主體，借助非政府組織參與和社會(huì)捐贈(zèng)，先免費(fèi)為農(nóng)民完成第一層次的建設(shè)，并建立重點(diǎn)針對(duì)貧困人口的醫(yī)療救助體系。同時(shí)，在這一地區(qū)建立常見(jiàn)性和地方性疾病的防治體系，在這一體系建立過(guò)程中，中央政府應(yīng)該承擔(dān)絕大部分資金，地方政府起輔助作用，以形成穩(wěn)定的資金來(lái)源，為貧困的農(nóng)民提供強(qiáng)有力的健康保障。

篇5

關(guān)鍵詞：疾病風(fēng)險(xiǎn)；農(nóng)村弱勢(shì)群體；醫(yī)療保障

中圖分類號(hào)：F840文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1008-4428（2016）11-154-03

一、引言

改革開(kāi)放以來(lái)，黨和國(guó)家高度關(guān)注民生事業(yè)，醫(yī)療保障體系不斷得以完善。由于城鄉(xiāng)二元體制的存在以及農(nóng)村弱勢(shì)群體在經(jīng)濟(jì)、文化等方面的弱勢(shì)地位，在國(guó)家醫(yī)療保障體系日漸完善的今天，該群體仍無(wú)法及時(shí)有效地避免因病致貧、因病返貧，農(nóng)村弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障相關(guān)問(wèn)題逐漸暴露出來(lái)。本文從農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度層面、醫(yī)療保障運(yùn)行層面、農(nóng)村弱勢(shì)群體的疾病醫(yī)療保障等方面入手，分析農(nóng)村弱勢(shì)群體面對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療保障體系，并提出具有針對(duì)性的意見(jiàn)和建議。

二、文獻(xiàn)綜述及相關(guān)理論基礎(chǔ)

吳昭月（2013）在農(nóng)村弱勢(shì)群體醫(yī)療救助問(wèn)題調(diào)查分析中指出，我國(guó)醫(yī)療救助制度存在局限性：衛(wèi)生資源分配不合理，從而無(wú)法保障農(nóng)村弱勢(shì)群體醫(yī)療救助；現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)錯(cuò)位和服務(wù)對(duì)象缺失，使得農(nóng)村弱勢(shì)群體醫(yī)療救助蒼白無(wú)力。何穎（2016）在我國(guó)基本醫(yī)療保障制度有效銜接互動(dòng)機(jī)制的探索中提出，現(xiàn)有醫(yī)療保障體系存在醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定程序復(fù)雜、各項(xiàng)制度保障的范圍重疊、制度分散且管理主體多、相關(guān)信息尚不能互通互聯(lián)、相關(guān)政策宣傳不到位等一系列問(wèn)題。潘金臺(tái)（2013）在我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題及對(duì)策的研究中指出，推進(jìn)制度建設(shè)以建立農(nóng)村醫(yī)療保障長(zhǎng)效機(jī)制，提高統(tǒng)籌層次確保農(nóng)村醫(yī)療保障公平發(fā)展，強(qiáng)調(diào)加大監(jiān)督力度以確保農(nóng)村醫(yī)療保障陽(yáng)光運(yùn)行等。從已有的國(guó)內(nèi)外研究文獻(xiàn)可看出，研究著重于現(xiàn)有醫(yī)療保障體系的某一方面的問(wèn)題或整個(gè)現(xiàn)有醫(yī)療保障體系總體存在的問(wèn)題，較少有農(nóng)村醫(yī)療保障體系與農(nóng)村弱勢(shì)群體相結(jié)合的研究。本文從不同的切入角度，利用相關(guān)理論探討疾病風(fēng)向?qū)r(nóng)村弱勢(shì)群體的影響、提出了農(nóng)村醫(yī)療保障體系的多種完善方式，為疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊下農(nóng)村弱勢(shì)群體農(nóng)村弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障制度研究提供了許多建設(shè)性意見(jiàn)和建議。

三、農(nóng)村弱勢(shì)群體現(xiàn)狀

在實(shí)地走訪中發(fā)現(xiàn)，襄陽(yáng)廣大農(nóng)村所存在的弱勢(shì)群體大多有以下類型：

（一）低收入家庭

家庭成員眾多，人均年收入水平低。這種類型的農(nóng)村弱勢(shì)群體生活地區(qū)相對(duì)偏遠(yuǎn)，且家庭人數(shù)大多在5人及以上，家庭收入大多依靠戶主本人及配偶，一方面有高齡的父母需贍養(yǎng)，另還有兩個(gè)甚至更多的尚未有經(jīng)濟(jì)能力的子女需養(yǎng)育，收入來(lái)源較為單一，以務(wù)農(nóng)為主、務(wù)工為輔，且不具備享有政府相關(guān)福利補(bǔ)貼的條件，該群體約占受訪人數(shù)的21.74%，鑒于襄陽(yáng)市農(nóng)村人口基數(shù)較大，該群體人數(shù)總體較多。

（二）低保戶

這類群體家庭人均月收入低于市低保標(biāo)準(zhǔn)的居（村）民，享受國(guó)家最低生活保障補(bǔ)助的家庭。主要是以下有：無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的居（村）民；領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間或失業(yè)救濟(jì)期滿仍未能重新就業(yè)，家庭人均月收入低于市低保標(biāo)準(zhǔn)的居（村）民；其他家庭人均月收入低于市低保標(biāo)準(zhǔn)的居（村）民（不包括五保對(duì)象）等。通過(guò)走訪發(fā)現(xiàn)，低保戶約占17.9%。

（三）病殘戶

此類人群因疾病、意外傷害等各種原因造成部分或完全喪失勞動(dòng)能力，一方面失去了為家庭獲取生產(chǎn)及生活資料的能力，另一方面加劇了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致整個(gè)家庭生活水平低下、抗風(fēng)險(xiǎn)能力差，此類家庭占受訪對(duì)象的15.66%。

（四）五保戶

主要包括村民中符合下列條件的老年人、殘疾人和未成年人。五保對(duì)象指農(nóng)村中無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養(yǎng)扶養(yǎng)義務(wù)人或雖有法定贍養(yǎng)扶養(yǎng)義務(wù)人，但無(wú)贍養(yǎng)扶養(yǎng)能力的老年人、殘疾人和未成年人，由政府提供主要包括：保吃、保穿、保醫(yī)、保住、保葬（孤兒為保教）等方面的保障，此類弱勢(shì)群體約占受訪對(duì)象的1.74%。

四、農(nóng)村弱勢(shì)群體醫(yī)療保障現(xiàn)狀問(wèn)題認(rèn)知

（一）新農(nóng)合執(zhí)行過(guò)程中問(wèn)題突出

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是國(guó)家惠及廣大農(nóng)戶切身利益的一項(xiàng)保障政策，但在執(zhí)行過(guò)程中仍有許多問(wèn)題凸顯出來(lái)。通過(guò)我們的走訪調(diào)查統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)顯示，59.13%的農(nóng)戶認(rèn)為新農(nóng)和保障水平較低，53.91%的農(nóng)戶認(rèn)為新農(nóng)合補(bǔ)償覆蓋范圍有限，26.09%的受訪對(duì)象認(rèn)為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量方面仍存在問(wèn)題，另有23.48%的受訪對(duì)象認(rèn)為報(bào)銷方式有待改善，18.26%的受訪對(duì)象認(rèn)為報(bào)銷程序有待簡(jiǎn)化等等。從以上調(diào)查數(shù)據(jù)中我們可以得出以下結(jié)論：

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷力度有限

新農(nóng)合作為農(nóng)村弱勢(shì)群體應(yīng)對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn)的主要途徑，一方面農(nóng)村弱勢(shì)群體反映在較低醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方面基本發(fā)揮不到作用，甚至出現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)療點(diǎn)不予報(bào)銷的問(wèn)題；另一方面，當(dāng)面臨大病，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高時(shí)，即使可報(bào)銷一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，該群體表示依然無(wú)法應(yīng)對(duì)承擔(dān)剩余的醫(yī)療費(fèi)用，即在實(shí)際操作過(guò)程中出現(xiàn)了“輕兩端，重中間”的狀況，這使得農(nóng)村弱勢(shì)群體仍然避免不了致貧的結(jié)局。

2.新農(nóng)合覆蓋范圍有限成為突出問(wèn)題

就新農(nóng)合覆蓋病種方面，現(xiàn)行體系在慢性病、非常規(guī)疾病方面尚未充分涉及。在覆蓋藥品種類方面，部分藥品對(duì)病患是很必要的，但由于相關(guān)政策，被排除在報(bào)銷范疇以外。在覆蓋群體方面，新農(nóng)合對(duì)于外出務(wù)工人員而言發(fā)揮即時(shí)效用較差，對(duì)老年人及女性疾病患者而言，缺乏針對(duì)性的保障政策及措施。

3.定點(diǎn)就醫(yī)點(diǎn)數(shù)量及服務(wù)質(zhì)量有待提高

一方面農(nóng)村弱勢(shì)群體本身所處的自然環(huán)境相對(duì)較差，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施缺乏，就近區(qū)域醫(yī)療水平低下、缺乏相應(yīng)的管理；另一方面，新農(nóng)合實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)報(bào)銷制度，對(duì)很多弱勢(shì)群體而言，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)距離較遠(yuǎn)且費(fèi)用較高，部分疾病弱勢(shì)群體患者會(huì)傾向于拖延或選擇就近小型醫(yī)療點(diǎn)就診，從而導(dǎo)致了病情的惡化及未能及時(shí)發(fā)揮新農(nóng)合的保障作用。關(guān)于服務(wù)質(zhì)量，受訪者反應(yīng)部分定點(diǎn)醫(yī)院存在就醫(yī)費(fèi)用門(mén)檻，而這部分費(fèi)用是不計(jì)算入報(bào)銷費(fèi)用里的，此外醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，尤其農(nóng)村小型醫(yī)療點(diǎn)，服務(wù)質(zhì)量較差。

4.報(bào)銷方式及程序有待改善

新農(nóng)合在我國(guó)農(nóng)村實(shí)行已有一定年份，但在實(shí)現(xiàn)報(bào)銷方式、報(bào)銷程序的簡(jiǎn)化及強(qiáng)化其即時(shí)性仍有待提高。異地報(bào)銷成為切實(shí)關(guān)系農(nóng)村弱勢(shì)群體基本利益的重要環(huán)節(jié)，現(xiàn)今農(nóng)村新型合作醫(yī)療的報(bào)銷低于限制成為制約其發(fā)揮作用的重要因子。

5.報(bào)銷水平的上漲趕不上醫(yī)療費(fèi)用的上漲

受訪對(duì)象表示，近年來(lái)，新農(nóng)合報(bào)銷比率在一定程度上獲得提升，但就病患而言，由于醫(yī)療費(fèi)用，包括檢查及醫(yī)藥費(fèi)用的上漲，使得其醫(yī)療負(fù)擔(dān)甚至高于前幾年，這就無(wú)形加重了弱勢(shì)群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中作用甚微

數(shù)據(jù)顯示，對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)本身缺乏了解成為制約農(nóng)村弱勢(shì)群體購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的首要因素，因?yàn)橄嚓P(guān)信息的缺乏，該群體不愿也不敢購(gòu)買(mǎi)該保險(xiǎn)；其次，費(fèi)用問(wèn)題是又一主要制約因子，收入水平低下，可支配收入較低，農(nóng)村弱勢(shì)群體一般拒絕購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)；再次，信任度不高是該群體另一拒絕購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的因素，商業(yè)保險(xiǎn)公司眾多，一方面該市場(chǎng)的規(guī)范性有所欠缺，另一方面農(nóng)村弱勢(shì)群體在文化水平及掌握信息水平方面處于弱勢(shì)地位，他們無(wú)法篩選和鑒別，導(dǎo)致該群體一直對(duì)商業(yè)持懷疑態(tài)度。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在農(nóng)村弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障方面并未發(fā)揮應(yīng)有的作用。

（三）現(xiàn)行農(nóng)村大病醫(yī)療保障體系相對(duì)單一

就襄陽(yáng)本地而言，現(xiàn)行農(nóng)村大病醫(yī)療保障體系由新型農(nóng)村合作醫(yī)療和商業(yè)健康保險(xiǎn)組成。近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)療保障處于不斷完善中，但諸如大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等并未發(fā)揮應(yīng)有的醫(yī)療保障作用。一方面由于農(nóng)村弱勢(shì)群體本身在信息獲取及社會(huì)資源掌握方面處于弱勢(shì)地位，另一方面也是由于相關(guān)政策執(zhí)行宣傳不到位，使得部分醫(yī)療保障政策形同虛設(shè)。

五、加強(qiáng)醫(yī)療保障制度建設(shè)的建議

（一）規(guī)范并完善鄉(xiāng)村醫(yī)療點(diǎn)、提升服務(wù)水平

鄉(xiāng)村醫(yī)療點(diǎn)作為最貼近農(nóng)村弱勢(shì)群體的就醫(yī)地點(diǎn)，在早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早期治療各項(xiàng)疾病方面發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用，然而，現(xiàn)行鄉(xiāng)村醫(yī)療點(diǎn)存在醫(yī)療點(diǎn)較少、醫(yī)療設(shè)施缺乏、醫(yī)生整體專業(yè)素質(zhì)相對(duì)較低等問(wèn)題，政府應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)的完善、注重農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施投資、加強(qiáng)醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)的監(jiān)管。此外，通過(guò)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)師的培訓(xùn)以及支持引導(dǎo)專業(yè)醫(yī)護(hù)在農(nóng)村醫(yī)療點(diǎn)就業(yè)，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生整體醫(yī)療技能水平。

（二）建立農(nóng)村弱勢(shì)群體疾病預(yù)防機(jī)制

疾病預(yù)防工作在降低大病發(fā)生率，提高大病治愈率方面發(fā)揮著不可忽視的作用。首先，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)、引導(dǎo)縣市大型醫(yī)院定期進(jìn)行免費(fèi)下鄉(xiāng)體檢活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)常見(jiàn)大型疾病的檢查與預(yù)防活動(dòng)，早發(fā)現(xiàn)、早治療。其次，衛(wèi)生局應(yīng)當(dāng)加大在農(nóng)村地區(qū)的常見(jiàn)疾病科普宣傳活動(dòng)，提升農(nóng)村弱勢(shì)群體的大病自我防御意識(shí)。

（三）推廣并完善異地醫(yī)療報(bào)銷

據(jù)調(diào)查，農(nóng)村弱勢(shì)群體的收入來(lái)源之一為務(wù)工，其中大部分為異地務(wù)工，而醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷地域限制會(huì)使得該群體難以及時(shí)、有效地發(fā)揮現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度的作用，有效推廣并完善異地報(bào)銷，簡(jiǎn)化異地報(bào)銷程序，加強(qiáng)醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)異地醫(yī)療信息互通等有助于充分增強(qiáng)農(nóng)村弱勢(shì)群體應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

（四）實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品管理四位一體

公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品管理是充分發(fā)揮農(nóng)村醫(yī)療保障作用不可或缺的環(huán)節(jié)，加大基本公共衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)投入、推進(jìn)公立醫(yī)院管理及監(jiān)管體制改革、完善國(guó)家基本醫(yī)藥相關(guān)制度、建立四位一體的管理服務(wù)系統(tǒng)等顯得尤為重要。

（五）鼓勵(lì)、支持、引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮作用

政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的規(guī)范性，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司一方面深入農(nóng)村宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)，另一方面推出更符合農(nóng)村弱勢(shì)群體的商業(yè)健康保險(xiǎn)模式，爭(zhēng)取做到政府投入一部分、農(nóng)戶投入一部分、社會(huì)募集一部分，為農(nóng)村弱勢(shì)群體提供大病商業(yè)健康保險(xiǎn)，以降低農(nóng)村弱勢(shì)群體的重大疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

（六）做好宣傳工作

總體而言，國(guó)家的醫(yī)療保障體系還是較為完善的，但在走訪農(nóng)戶的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村弱勢(shì)群體在未使用的情況下，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)都有所欠缺，對(duì)其他保障制度更是缺乏基本了解。各地村委員會(huì)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)加強(qiáng)國(guó)家醫(yī)療保障體系及申報(bào)等相關(guān)信息的宣傳工作，以做到農(nóng)村弱勢(shì)對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保障體系心中有數(shù)，從而充分發(fā)揮各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的作用，增強(qiáng)該群體抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

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篇6

關(guān)鍵詞： 城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會(huì)問(wèn)題之一，牽涉多個(gè)領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對(duì)其改革路向眾說(shuō)紛紜，但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問(wèn)題的關(guān)鍵所在，形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開(kāi)看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索，我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績(jī)。目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬(wàn)人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬(wàn)人①。一個(gè)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績(jī)，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底，全國(guó)開(kāi)展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個(gè)，占全國(guó)總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開(kāi)展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來(lái)講，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過(guò)程帶來(lái)的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來(lái)越迫切。在此背景下，2007年國(guó)務(wù)院專門(mén)頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)），就開(kāi)展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國(guó)共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國(guó)總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬(wàn)人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬(wàn)人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢(shì)之需，也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問(wèn)題，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期，難免會(huì)存在一些問(wèn)題，需要我們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項(xiàng)惠民工程，許多群眾對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點(diǎn)地區(qū)并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個(gè)方面來(lái)看，許多已經(jīng)參保的居民對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對(duì)報(bào)銷補(bǔ)償費(fèi)用期望過(guò)高，對(duì)設(shè)立的起付線不了解，對(duì)醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉，尤其是對(duì)報(bào)銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實(shí)、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點(diǎn)地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn)，也不利于資金在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來(lái)看，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出為主，最高報(bào)銷上限也有待進(jìn)一步提高。今后，各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度，在化解住院和門(mén)診大病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，要逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門(mén)診費(fèi)用問(wèn)題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點(diǎn)地區(qū)的情況來(lái)看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開(kāi)大處方、開(kāi)用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對(duì)醫(yī)保制度的誤解和不信任。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門(mén)診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療資源，造成參保居民住院費(fèi)用增長(zhǎng)。有的醫(yī)院審查不嚴(yán)，個(gè)別患者冒名頂替套取資金，嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面，也沒(méi)有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，還沒(méi)有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開(kāi)完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來(lái)，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無(wú)論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱，亟待加強(qiáng)。

當(dāng)然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。今后，要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時(shí)期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

篇7

我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過(guò)7%，60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家，中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計(jì)，1/3能夠發(fā)展（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。

嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問(wèn)卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶方式的調(diào)查訪問(wèn)，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書(shū)銘，2005）。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。更有學(xué)者認(rèn)為，在中國(guó)的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析

合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費(fèi)看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒(méi)有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外，以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn)，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利，同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問(wèn)題，長(zhǎng)期以來(lái)一直有所爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為這一問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議

下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用，Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會(huì)總體福利效益）；Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）=0時(shí)，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會(huì)總體福利效益為Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會(huì)總體福利效益）=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。

定位于保大病的機(jī)制，造成高成本、低效益、收益面過(guò)小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線，只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無(wú)法激勵(lì)農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會(huì)有人不斷退出，最后造成制度無(wú)法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無(wú)錢(qián)醫(yī)治小病而拖延成了大病。

所以，要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無(wú)力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。

四、籌資措施

從2006年開(kāi)始，國(guó)家提高了中央和地方財(cái)政對(duì)“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出，全國(guó)農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達(dá)地區(qū)120～270元，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100～119元，經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口，如何解決這一問(wèn)題成為目前的一個(gè)焦點(diǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。

從歷史上看，中國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累，以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國(guó)有企業(yè)后，農(nóng)民對(duì)原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化，在國(guó)有企業(yè)改制的過(guò)程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國(guó)家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力，所以以各級(jí)政府及其職能部門(mén)為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會(huì)化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制，認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對(duì)工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國(guó)有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤(rùn)分紅，同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。

農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會(huì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢(shì)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過(guò)程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來(lái)的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒(méi)有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對(duì)生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí)，不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無(wú)法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無(wú)償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作，以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無(wú)效率。當(dāng)工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí)，工業(yè)的邊際社會(huì)成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤(rùn)最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會(huì)成本，外在性造成了社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加了社會(huì)總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的正的外在性也會(huì)造成社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加社會(huì)總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過(guò)去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。

社會(huì)化反哺機(jī)制是對(duì)政府反哺機(jī)制的補(bǔ)充。社會(huì)化反哺就是發(fā)揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實(shí)現(xiàn)反哺目標(biāo)，并對(duì)政府反哺進(jìn)行補(bǔ)充和完善。

五、總結(jié)

在中國(guó)公共衛(wèi)生投入與世界不同發(fā)展水平的國(guó)家相比總體不足的背景下，相對(duì)匱乏的公共衛(wèi)生投入在中國(guó)城鄉(xiāng)之間分配又嚴(yán)重缺乏公平性。數(shù)據(jù)分析顯示，中國(guó)公共衛(wèi)生投入嚴(yán)重偏向于城鎮(zhèn)，中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況惡劣，疾病不僅成為制約農(nóng)村居民生活水平提高的重要因素，而且是農(nóng)村居民致貧返貧的重要原因，在我國(guó)農(nóng)村建立醫(yī)療保障制度形勢(shì)緊迫。本文從社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性、農(nóng)村居民的意愿和中國(guó)農(nóng)村醫(yī)保制度的演進(jìn)這三個(gè)方面證實(shí)了在中國(guó)農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療制度的合理性；同時(shí)分析了我國(guó)現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度目前存在的缺陷，提出要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療保障制度安排，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的農(nóng)村醫(yī)療保障模式；在資金籌措方面，結(jié)合社會(huì)反哺和國(guó)際資本等輔助籌資方式，以財(cái)政補(bǔ)貼和由農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金而組成的政府反哺為主；在制度選擇方面，通過(guò)能夠代表農(nóng)民利益、維護(hù)農(nóng)民權(quán)益的非政府機(jī)構(gòu)采取直接補(bǔ)貼的方式管理資金。

篇8

    由于農(nóng)民工群體相對(duì)于本國(guó)的新生性和特殊性、相對(duì)于外國(guó)的差異性以及區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡等原因,我國(guó)各地的農(nóng)民工保障模式各有不同,根據(jù)制度特點(diǎn)分為以下3個(gè)方面:新型農(nóng)村合作社。農(nóng)民工所能在其戶籍所在地享受醫(yī)療保障稱之為新型農(nóng)村合作醫(yī)療,簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”。該醫(yī)療保障制度采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的資金籌集方式。與其他兩種模式的不同點(diǎn)在于參保方式、繳費(fèi)方式、報(bào)銷方式的不同。農(nóng)民須到自己的戶籍所在地辦理并參保,但其他三種模式由用人單位出面集體辦理;“新農(nóng)合”大部分籌資來(lái)源于政府;農(nóng)民需要在其戶籍所在地的特定鄉(xiāng)鎮(zhèn)等地點(diǎn)就醫(yī),而其余模式為農(nóng)民工在其工作、生活的城市提供醫(yī)療保障。流動(dòng)性農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)。由于區(qū)域發(fā)展的不均衡、財(cái)政等原因,我國(guó)尚未出臺(tái)覆蓋全國(guó)的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)模式。該模式涵蓋本地戶籍人員、非本地戶籍人員、農(nóng)村以及城鎮(zhèn)人員,將農(nóng)民工看做流動(dòng)從業(yè)人員納入城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)。不建立個(gè)人賬戶,只建立用于保障門(mén)診和住院的社會(huì)統(tǒng)籌賬戶,農(nóng)民工可以根據(jù)自身情況選擇相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。黑龍江、浙江等部分城市采取城鄉(xiāng)統(tǒng)籌保險(xiǎn)模式。

    二、最優(yōu)化模式選擇及成本控制分析

    農(nóng)民工是夾縫中的特殊人群。農(nóng)民沒(méi)有徹底轉(zhuǎn)移到城市,生活在城市,而戶籍在農(nóng)村,流轉(zhuǎn)于城鄉(xiāng)之間且收入水平低下。鄭功成根據(jù)農(nóng)民工群體的流動(dòng)性、異質(zhì)性等特點(diǎn)將農(nóng)民工分為三類:一是以農(nóng)業(yè)為主,務(wù)工為輔,只用閑暇時(shí)間來(lái)城務(wù)工;二是流動(dòng)性較強(qiáng),頻繁流轉(zhuǎn)于不同城市;三是已然城市化的農(nóng)民工。由于上述三種農(nóng)民工在個(gè)人特征、行業(yè)特征、性別特征、生活實(shí)際情況等方面的差異,農(nóng)民工就要針對(duì)其面臨的各類風(fēng)險(xiǎn)和損失進(jìn)行規(guī)避,多層次的醫(yī)療保障需求分散在新型農(nóng)村合作醫(yī)療、大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)、綜合保險(xiǎn)模式、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)等多種模式中。所以,為了滿足農(nóng)民工的需求,保障農(nóng)民工的權(quán)益,大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)、綜合保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)等模式就要因地制宜、因時(shí)制宜地靈活運(yùn)用。

篇9

我市人口老齡化進(jìn)程加快，為及時(shí)研究解決老年人醫(yī)療服務(wù)保障中存在的困難和問(wèn)題，確保老年人權(quán)益保障落到實(shí)處，我局高度重視老齡事業(yè)發(fā)展，努力做好老年人醫(yī)療服務(wù)保障工作。

一是不斷提升老年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我市醫(yī)保報(bào)銷中X%以上參保人員為X歲以上老年人。截止X年X月底，我市X歲以上老年人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)X萬(wàn)人、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)X.X萬(wàn)人，共計(jì)X.X萬(wàn)人。按照市老齡工作委員會(huì)提供全市老年人數(shù)據(jù)X.X萬(wàn)人計(jì)算，參保率達(dá)X.X%。

二是積極建立完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障老年人基本醫(yī)療權(quán)益。

印發(fā)《X市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》等相關(guān)文件，切實(shí)保障老年人基本醫(yī)療權(quán)益。同時(shí)，在大病保障待遇保障制度上予以傾斜，減輕困難老年人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對(duì)普通城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線由X元調(diào)整為X元，建檔立卡貧困人口大病起付線降低X%為X元，各段報(bào)銷比例提高X%，并取消了建檔立卡貧困人口大病封頂線。

篇10

關(guān)鍵詞:失地農(nóng)民;社會(huì)保障;制度

中圖分類號(hào):F840.61,913.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1673-291X(2010)02-0039-02

一、農(nóng)民失地原因及其社會(huì)保障問(wèn)題

改革開(kāi)放以來(lái),隨著我國(guó)城市化與工業(yè)化進(jìn)程加速,再加上農(nóng)村土地制度的改革,大量農(nóng)民因各種具體原因失去了原有的土地。發(fā)生最多的情形是農(nóng)民土地被征。土地全部被征用的農(nóng)民,有的轉(zhuǎn)為非農(nóng)戶,有的仍為農(nóng)戶,由村委會(huì)調(diào)劑又獲得土地,還有的農(nóng)民土地被部分征用,仍為農(nóng)戶。失地農(nóng)民土地被廉價(jià)征用后,僅得到很少的補(bǔ)償。還有一批農(nóng)民因農(nóng)轉(zhuǎn)非、戶口遷移等具體原因而失去承包土地的機(jī)會(huì),這些人員的社會(huì)保障也是空白。此外,未來(lái)一段時(shí)間由于土地流轉(zhuǎn)等也可能導(dǎo)致農(nóng)民失地。可以推斷,我國(guó)新產(chǎn)生的失地農(nóng)民人數(shù)會(huì)大量增加,在未來(lái)的一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)期,這種狀況都不會(huì)改變。

農(nóng)村集體土地不僅是農(nóng)民的生產(chǎn)資料,而且發(fā)揮著農(nóng)村社會(huì)保障的功能,為農(nóng)民提供就業(yè)機(jī)會(huì)和生存條件。而失去土地的農(nóng)民不再是普通意義上的農(nóng)民,但又不同于城市居民,他們既不享有土地的保障,也不享有城市居民那樣相對(duì)完善的社會(huì)保障,處于社會(huì)保障的真空地帶,成為邊緣群體。一旦失去土地,就意味著農(nóng)民失去了基本生存保障。失地農(nóng)民由于在生活、就業(yè)、醫(yī)療等方面的不穩(wěn)定性,使家庭保障模式越來(lái)越受到?jīng)_擊,迫切需要建立針對(duì)失地農(nóng)民的社會(huì)保障制度。

二、建立失地農(nóng)民社會(huì)保障制度的基本思路

在這里,我們主要針對(duì)因征地而失去土地的農(nóng)民的社會(huì)保障問(wèn)題。

建立失地農(nóng)民社會(huì)保障制度,首先要堅(jiān)持先保障后征地原則,在農(nóng)民的土地被征用之前就把農(nóng)民納入已建立的社會(huì)保障體系中;其次是改變純粹的救濟(jì)方式,堅(jiān)持改善農(nóng)民生活條件與提高農(nóng)民生產(chǎn)能力相結(jié)合的原則;三是堅(jiān)持生活保障制度與就業(yè)保障制度聯(lián)動(dòng)的原則;四是堅(jiān)持政府保障與商業(yè)保障結(jié)合的原則。具體來(lái)講,建立失地農(nóng)民社會(huì)保障機(jī)制的思路,應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手:

1.建立失地農(nóng)民社會(huì)保障基金的籌集與監(jiān)管制度

失地農(nóng)民社會(huì)保障資金的籌集,總體講應(yīng)堅(jiān)持政府、集體、個(gè)人共同出資的原則,改變一次性貨幣安置為主的做法。征地地價(jià)一部分發(fā)放給失地農(nóng)民,保障其當(dāng)前的生活需要,一部分要作為失地農(nóng)民的社會(huì)保障基金。土地非農(nóng)轉(zhuǎn)用后增值收益巨大,政府從土地出讓收益中按一定比例注入失地農(nóng)民社會(huì)保障基金,這是失地農(nóng)民社會(huì)保障基金的主要來(lái)源。被征地的集體經(jīng)濟(jì)組織也應(yīng)從本集體的積累資金或土地補(bǔ)償費(fèi)用中抽調(diào)一定的資金注入失地農(nóng)民社會(huì)保障基金。個(gè)人負(fù)擔(dān)部分從征地安置費(fèi)中抵交,集體與個(gè)人所交納資金進(jìn)入個(gè)人帳戶。社會(huì)保障基金運(yùn)營(yíng)應(yīng)多元化投資,以有效降低基金運(yùn)營(yíng)中的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)要建立失地農(nóng)民社會(huì)保障基金的運(yùn)營(yíng)監(jiān)管制度。

2.建立失地農(nóng)民的最低生活保障制度

最低生活保障是一個(gè)公民應(yīng)該享有的最基本權(quán)利,因此必須重視失地農(nóng)民最低生活保障的建立。失地農(nóng)民,只要是生活水平低于或等于國(guó)家公布的最低生活水平的,就要將其納入保障體系,不得以失地農(nóng)民曾獲得高額的土地征用補(bǔ)償費(fèi)而將其排除在外。農(nóng)村居民最低生活保障資金應(yīng)由財(cái)政、村委會(huì)和集體經(jīng)濟(jì)共同負(fù)擔(dān)的,各級(jí)政府要調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu),增加對(duì)低保資金的投入,同時(shí)還須輔之以社會(huì)化幫扶的渠道募集資金。實(shí)施這項(xiàng)制度要注意以下三點(diǎn):一是科學(xué)確定最低生活保障線標(biāo)準(zhǔn);二是嚴(yán)格界定最低生活保障對(duì)象;三是堅(jiān)持多渠道籌集資金,努力做到應(yīng)保盡保。

3.進(jìn)一步加強(qiáng)失地農(nóng)民的就業(yè)、轉(zhuǎn)移和培訓(xùn)工作

一是建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的就業(yè)失業(yè)登記制度,實(shí)行企業(yè)招用農(nóng)民工備案、社會(huì)保險(xiǎn)登記、勞動(dòng)合同以及檔案管理等制度,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)勞動(dòng)者自由流動(dòng)、自由擇業(yè)和平等就業(yè)。發(fā)展和規(guī)范各類職業(yè)中介機(jī)構(gòu)和勞務(wù)派遣、職業(yè)咨詢指導(dǎo)、就業(yè)信息服務(wù)等社會(huì)化服務(wù)組織;積極穩(wěn)妥地發(fā)展小城鎮(zhèn),引導(dǎo)農(nóng)民就地就近轉(zhuǎn)移就業(yè)。

二是建立失地農(nóng)民就業(yè)扶持制度。在為失地農(nóng)民創(chuàng)造良好的就業(yè)環(huán)境,讓農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工享受同樣待遇的同時(shí),還要給予政策傾斜。另外,縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村應(yīng)通過(guò)興辦集體企業(yè),優(yōu)先安置失地農(nóng)民就業(yè)。政府在貸款、稅收、場(chǎng)地等方面對(duì)自謀職業(yè)和自主創(chuàng)業(yè)的失地農(nóng)民提供優(yōu)惠政策。金融部門(mén)應(yīng)適當(dāng)放寬信貸條件,降低貸款門(mén)檻,鼓勵(lì)和扶持失地農(nóng)民生產(chǎn)投資。

三是強(qiáng)化政府勞務(wù)服務(wù)職能,構(gòu)造就業(yè)信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。各級(jí)政府勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)要強(qiáng)化勞務(wù)服務(wù)職能,充分利用各種媒介及時(shí)收集、傳遞勞務(wù)用工信息,建立勞動(dòng)力市場(chǎng)和失地農(nóng)民之間的雙向溝通網(wǎng)絡(luò),有組織、有秩序、系統(tǒng)地轉(zhuǎn)移農(nóng)村富余勞動(dòng)力,促進(jìn)失地農(nóng)民異地再就業(yè)。

四是建立健全失地農(nóng)民再就業(yè)培訓(xùn)機(jī)制。在勞動(dòng)就業(yè)方面給予就業(yè)指導(dǎo),組織勞務(wù)輸出,加大培訓(xùn)力度,提高勞動(dòng)者素質(zhì)和技能。各級(jí)政府拿出一部分土地出讓金專門(mén)用于失地農(nóng)民的定期再就業(yè)培訓(xùn)。政府應(yīng)責(zé)成用地單位和就業(yè)主管部門(mén)搞好協(xié)調(diào)(用地單位應(yīng)支付一定數(shù)量的就業(yè)培訓(xùn)費(fèi)),共同負(fù)責(zé)失地農(nóng)民再就業(yè)的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)。根據(jù)本地農(nóng)民的實(shí)際情況和企業(yè)用工的要求,要充分利用當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有教育資源,大力開(kāi)展農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移培訓(xùn),提高失地農(nóng)民就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)能力。

4.建立失地農(nóng)民養(yǎng)老保障制度

建立失地農(nóng)民養(yǎng)老保障制度,從根本上消除農(nóng)民對(duì)失去土地后養(yǎng)老問(wèn)題的擔(dān)憂,同時(shí)可以減少因養(yǎng)老問(wèn)題而產(chǎn)生的城市化阻力。我省廣大農(nóng)村地區(qū)目前實(shí)際的養(yǎng)老方式主要是依靠傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式,這種傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式在現(xiàn)代社會(huì)具有一定的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。失地農(nóng)民由于文化素質(zhì)較低,面臨著失業(yè),又沖擊著傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式。因此,失地農(nóng)民養(yǎng)老制度的建立,將對(duì)社會(huì)穩(wěn)定和促進(jìn)失地農(nóng)民自身生存發(fā)展起到積極的作用。

對(duì)于失地農(nóng)民應(yīng)根據(jù)年齡不同采取不同的養(yǎng)老形式。55歲以下實(shí)行養(yǎng)老保險(xiǎn)模式,采用個(gè)人賬戶式的完全積累制,資金由政府、集體、個(gè)人三方籌集。政府出資部分從土地出讓金中支出;集體出資部分從土地補(bǔ)償費(fèi)中支出;個(gè)人出資部分從安置補(bǔ)償費(fèi)中支出。為應(yīng)對(duì)將來(lái)的支付風(fēng)險(xiǎn),可以從個(gè)人賬戶中提取20%建立失地農(nóng)民基本生活保障風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金。為減輕政府的負(fù)擔(dān),可以先向失地農(nóng)民發(fā)放債券的形式支付,等以后土地有收益再向農(nóng)民個(gè)人賬戶注入資金。同時(shí),鼓勵(lì)失地農(nóng)民積極參加商業(yè)保險(xiǎn)。對(duì)于55歲及以上的農(nóng)民,要發(fā)揚(yáng)中華民族的美德,采用以家庭養(yǎng)老為主、社會(huì)支持為輔的保障制度。對(duì)于這一部分農(nóng)民,可以領(lǐng)取和城鎮(zhèn)居民相同的最低生活保障金。

失地農(nóng)民養(yǎng)老保障統(tǒng)籌層次暫以縣(市)級(jí)為宜。以村集體負(fù)擔(dān)的部分資金和個(gè)人從安置補(bǔ)助費(fèi)中列支的資金建立個(gè)人賬戶?？稍趧趧?dòng)與社會(huì)保障部門(mén)或財(cái)政部門(mén)設(shè)立一個(gè)專門(mén)從事失地農(nóng)民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金存儲(chǔ)和管理的機(jī)構(gòu),實(shí)行收支兩條線和財(cái)政專戶管理,單獨(dú)建賬、?？顚Ｓ谩?/p>

5.建立失地農(nóng)民醫(yī)療保障制度

對(duì)于失地農(nóng)民,應(yīng)建立多形式、多層次的醫(yī)療保障制度。一是為失地農(nóng)民建立相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療救助制度,政府與民間結(jié)合,強(qiáng)化多元投入機(jī)制,引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助,充實(shí)失地農(nóng)民醫(yī)療救助基金。二是在有條件的地方建立新型合作醫(yī)療保障制度(由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度)。三是商業(yè)保險(xiǎn),可以為失地農(nóng)民投保團(tuán)體大病保險(xiǎn)等。要提高醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)失地農(nóng)民的覆蓋率,降低失地農(nóng)民面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn),因地制宜,建立多形式、多層次的醫(yī)療保障制度。

首先,為失地農(nóng)民建立相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療救助制度。該制度主要是為了防止貧困失地農(nóng)民因患大病而陷入經(jīng)濟(jì)困境。建立該項(xiàng)制度的有效辦法是政府與民間結(jié)合,強(qiáng)化多元投入機(jī)制,引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助,來(lái)充實(shí)失地農(nóng)民醫(yī)療救助基金。

其次,創(chuàng)新農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度,吸引失地農(nóng)民自愿參加。在既沒(méi)有將失地農(nóng)民納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療社會(huì)保障體系,又沒(méi)有為失地農(nóng)民建立專門(mén)的基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的地區(qū),可以考慮讓失地農(nóng)民參加當(dāng)?shù)氐男滦秃献麽t(yī)療,作為向醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的一種過(guò)渡。目前的新型合作醫(yī)療制度尚未全面推開(kāi),且由于受籌資水平較低的限制,報(bào)銷比例也相應(yīng)較低,無(wú)法有效降低農(nóng)民的大病風(fēng)險(xiǎn),從而對(duì)農(nóng)民的吸引力不足。為此,有必要通過(guò)加強(qiáng)失地農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行的參與,加強(qiáng)民主管理和社會(huì)監(jiān)督等措施,實(shí)現(xiàn)農(nóng)民與新型合作醫(yī)療的良性互動(dòng),推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。

最后,已經(jīng)為失地農(nóng)民建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,且運(yùn)轉(zhuǎn)良好的地區(qū)可以探索將失地農(nóng)民的醫(yī)療社會(huì)保障、醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)社保逐步并軌。在資金籌集、診治流程、待遇審核和給付、機(jī)構(gòu)管理等諸多方面均可實(shí)現(xiàn)有機(jī)整合,以簡(jiǎn)化失地農(nóng)民的醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì),降低制度運(yùn)行成本,提高制度運(yùn)行效率。

此外,商業(yè)保險(xiǎn)仍不失為一條重要的選擇途徑或補(bǔ)充模式,可以為失地農(nóng)民投保團(tuán)體大病保險(xiǎn),有效地降低失地農(nóng)民的大病風(fēng)險(xiǎn)。

6.維持失地農(nóng)民長(zhǎng)遠(yuǎn)生計(jì)的其他制度性保障

除了對(duì)失地農(nóng)民進(jìn)行就業(yè)培訓(xùn)與職業(yè)教育,以及社會(huì)保障安置外,還應(yīng)積極探索解決失地農(nóng)民長(zhǎng)遠(yuǎn)生計(jì)的其他安置方式。

一是住房安置。集體土地被征后,參照現(xiàn)代城市小區(qū)標(biāo)準(zhǔn),在城鄉(xiāng)結(jié)合部為失地農(nóng)民建造多層住宅,既解決失地農(nóng)民住所,又能靠出租多余房子增加收入,加快失地農(nóng)民向市民身份轉(zhuǎn)變,還能較好地解決目前“城中村”難題。