導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)療質(zhì)控方案及細(xì)則，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

2016年6月以前我院的病歷質(zhì)控工作都是采取全面質(zhì)控的方式，沒(méi)有針對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控和總結(jié)。從6月后我院由質(zhì)控科牽頭，各臨床科室緊密配合等模式，運(yùn)用PDCA循環(huán)對(duì)病案首頁(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治近半年，取得了突出的效果，現(xiàn)就具體措施流程分享如下：

一、我院病案首頁(yè)創(chuàng)新質(zhì)控前的現(xiàn)狀分析

從6月開(kāi)始每月抽查終末病案首頁(yè)約200份篩查出缺陷，目前持續(xù)時(shí)間約6個(gè)月。病案首頁(yè)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控前我院病歷質(zhì)量的現(xiàn)狀。通過(guò)出其全面終末病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及分析。

通過(guò)統(tǒng)計(jì)圖表發(fā)現(xiàn)我院病歷質(zhì)控中目前問(wèn)題最突出的有3個(gè)，其中最主要的缺陷在病案首頁(yè)。結(jié)合《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款》和《DRGS付費(fèi)管理》等要求，病案首頁(yè)的重要性不言而喻，因此將病案首頁(yè)質(zhì)量管理改進(jìn)首先納入專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控范疇（運(yùn)用工具PDCA循環(huán)）。

二、通過(guò)根因分析查找病案首頁(yè)主要缺陷發(fā)生的原因及整改的措施。

根據(jù)原因的真該措施查找

三、運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行病案首頁(yè)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量管理

（一）制定質(zhì)控計(jì)劃和管理措施：制定并下發(fā)了我院《病案質(zhì)量管理方案》，修訂了我院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。實(shí)行院級(jí)-職能部門(mén)-臨床科室三級(jí)質(zhì)量管理體系。同時(shí)結(jié)合四川省相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定我院《住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《運(yùn)行病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《門(mén)診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《急診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《急診留觀病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》等，并指導(dǎo)臨床科室質(zhì)量管理，落實(shí)持續(xù)改進(jìn)工作，保障醫(yī)療管理水平不斷提升。Y合檢查中發(fā)現(xiàn)的不足制定我院《終末病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲細(xì)則（試行）》，使質(zhì)控工作與績(jī)效掛鉤，督促工作有效落實(shí)。

（二）開(kāi)展“病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范”培訓(xùn)會(huì)：7月針對(duì)我院目前病案首頁(yè)填寫(xiě)中的缺陷進(jìn)行了重點(diǎn)培訓(xùn)和講解。要求院科兩級(jí)加強(qiáng)質(zhì)控管理，高度重視病案首頁(yè)填寫(xiě)工作，為即將到來(lái)的全面DRGS付費(fèi)管理奠定基礎(chǔ)等。

3、落實(shí)病案首頁(yè)監(jiān)管，查找執(zhí)行中缺陷改進(jìn)情況，為解決問(wèn)題制定新的方案；

4、對(duì)沒(méi)有及時(shí)糾正的缺陷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和再培訓(xùn)；

5、總結(jié)評(píng)價(jià)病案首頁(yè)質(zhì)控方案的效果，為下一輪制度修訂做好準(zhǔn)備。

（三）按照標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)管工作

每月專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)終末病案中的病案首頁(yè)必填項(xiàng)目進(jìn)行抽查，6-10月抽查病歷1400余份，沒(méi)分病案缺陷均有詳細(xì)登記，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

首頁(yè)每月具體缺陷下發(fā)各科室對(duì)照整改。全院通報(bào)和首頁(yè)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)分析每月以“醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)”的形式下發(fā)各臨床科室，提出整改建議，次月對(duì)對(duì)上月的缺陷點(diǎn)進(jìn)行整改效果評(píng)價(jià)。至少每季度對(duì)全院的病案首頁(yè)缺陷情況在“醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì)”上進(jìn)行詳細(xì)點(diǎn)評(píng)、答疑。

篇2

近年來(lái),新農(nóng)村報(bào)銷(xiāo)需要復(fù)印病歷,不少患者或家屬拿著復(fù)印的病歷到醫(yī)務(wù)科來(lái)投訴一些醫(yī)生亂寫(xiě)病歷。根據(jù)患者的投訴,筆者意識(shí)到,如果光從病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,還不能反映出臨床醫(yī)師是否真正執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和診療常規(guī)。所以,筆者除了對(duì)各科室的病歷環(huán)節(jié)及終末檢查外,還結(jié)合住院病人問(wèn)卷調(diào)查情況綜合考核醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量,使醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步提高。筆者對(duì)全院29個(gè)臨床科室住院病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,由于該項(xiàng)工作是持續(xù)性的,越往后臨床醫(yī)師違規(guī)越少。所以,將開(kāi)始的頭半年調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下:

1 對(duì)象與方法

1.1 接受調(diào)查患者住院5天以上,如果患者不能回答如昏迷,或癌癥患者等,就請(qǐng)一直陪伴在患者身邊的親屬回答,每個(gè)科室每月隨機(jī)抽取10個(gè)病人,由調(diào)查人員就問(wèn)卷內(nèi)容詳細(xì)向患者或家屬詢問(wèn),問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回。所在科室醫(yī)護(hù)人員要回避。從2009年6月份起至2009年11月份共1740份調(diào)查問(wèn)卷。因?yàn)樵撜{(diào)查是醫(yī)療質(zhì)量管理的一部分,一直持續(xù)進(jìn)行下去。近來(lái),臨床醫(yī)師違規(guī)大大減少,所以僅抽取前半年來(lái)進(jìn)行小結(jié)。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容及其結(jié)果,見(jiàn)表1

住院病人問(wèn)卷調(diào)查表

調(diào) 查 內(nèi) 容 結(jié)果 備注

1、你入院時(shí),接診醫(yī)師問(wèn)病史,體檢是否真詳細(xì)?是否聽(tīng)心肺,觸肝脾,是否問(wèn)個(gè)人史,月經(jīng)、婚育史,家族史? 詳細(xì) 不問(wèn)個(gè)人史,月經(jīng)婚育史,家族史 不聽(tīng)心肺,不檢查腹部

1553人/次 內(nèi)科125人/次,外科13人/次 眼科27人/次,耳鼻喉科12人/次,骨科10人/次

2、您在住院期間,住院醫(yī)師每日查房幾次? 1次 2次 3次以上

3人/次 38人/次 1699人/次

3、您在住院期間,主治醫(yī)師每日查房幾次? 每日一次 不能保證每日一次 不知道誰(shuí)是主治醫(yī)師

1656人/次 84人/次

4、您在住院頭3天,科主任(包括正、副主任醫(yī)師)第幾天給你查房? 1天 2天 3天

431人/次 1287人/次 22人/次

5、您對(duì)自己的病情、診斷、治療以及如何配合給醫(yī)師治療是否清楚? 清楚 知道一些 不知道

1688人/次 52人/次

6、您在入院時(shí),主管醫(yī)師就您的病情及診療計(jì)劃等是否和您或您的親屬談話? 是 否

1740人/次

7、如您是一位手術(shù)患者,請(qǐng)問(wèn)術(shù)前手術(shù)醫(yī)師是否親自和您或您的親屬談話? 是 否 不是每個(gè)病人都手術(shù)

100

8、根據(jù)您的病情,當(dāng)醫(yī)師決定給您輸血治療,輸血前主管醫(yī)師是否親自和您的親屬談話? 是 否 不是所有患者都輸血

100

9、根據(jù)您的病情,當(dāng)醫(yī)師決定做某項(xiàng)特殊檢查(或治療)時(shí),事前醫(yī)師是否和您的親屬談話? 是 否

1740人/次

10、在您住院期間,當(dāng)您的病情突然發(fā)生變化時(shí),醫(yī)師是否及時(shí)和您或您的親屬談話? 是 否 不是所有患者都發(fā)生病情變化

100

11、當(dāng)您或者您的親屬對(duì)您的病情、診治等到有疑問(wèn)時(shí),醫(yī)師是否及時(shí)和您或您的親屬進(jìn)行耐心、詳細(xì)的解釋(談話)? 是 否

1738人/次 2人/次(不耐心或不詳細(xì)解釋)

12、目前,您對(duì)這所醫(yī)院的醫(yī)師的診治方案及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是否滿意? 不滿意 一般 較滿意

2人/次 17人/次 1721人/次

1.3 處理情況

將每月的病歷質(zhì)量及其他檢查情況和住院病人問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果來(lái)綜合扣分。病歷質(zhì)量及其他有關(guān)檢查按本院制定的《醫(yī)療質(zhì)量扣分細(xì)則》中的條款進(jìn)行扣分。住院病人問(wèn)卷調(diào)查一項(xiàng)不落實(shí)扣10分。但在第12條對(duì)醫(yī)生的診治方案及醫(yī)療質(zhì)量是否滿意這條,要詳細(xì)調(diào)查。如果是醫(yī)生過(guò)錯(cuò)才扣分。本院每月每個(gè)科室綜合考核分為1000分,其中醫(yī)療質(zhì)量占550分,每月各科室扣分必須經(jīng)過(guò)財(cái)務(wù)科核算,與勞務(wù)費(fèi)掛鉤。筆者通過(guò)每月的醫(yī)療質(zhì)量檢查與住院病人問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果相結(jié)合對(duì)各科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量綜合考核管理后,醫(yī)生的違規(guī)現(xiàn)象大大減少,病人投訴明顯減少,收到很好的效果。

2 討論

以往本院質(zhì)控人員從每月各科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查結(jié)果來(lái)看,總認(rèn)為臨床醫(yī)生在防范醫(yī)療糾紛、病歷書(shū)上做得不錯(cuò)。以前一般情況下患者及家屬看不到自己的住院病歷,但近年來(lái)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)需要復(fù)印病歷,筆者的服務(wù)對(duì)象大部分都是新農(nóng)合病人,一些臨床醫(yī)生的工作的質(zhì)量從患者的投訴中暴露出來(lái),也提示本院在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方面的一些缺陷,從住院病人問(wèn)卷調(diào)查顯示,相當(dāng)一部分臨床醫(yī)師在執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條(醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施,簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)文件,必須親自診查、調(diào)查,并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū),不得隱匿、偽造或者銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。),還做得不到位。如患者入院時(shí)醫(yī)生要詳細(xì)詢問(wèn)病史和系統(tǒng)檢查病人,但部分醫(yī)生沒(méi)有按規(guī)定進(jìn)行操作。從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分內(nèi)科醫(yī)生僅重視現(xiàn)病史、過(guò)去史,而不問(wèn)個(gè)人史,月經(jīng)、婚育史,家族史。分析其原因,可能內(nèi)科病人治療用藥與以上這幾個(gè)史關(guān)系不大,所以忽略。外科醫(yī)生之所以少犯內(nèi)科醫(yī)生的錯(cuò)誤,可能是許多擇期手術(shù)因女性月經(jīng)期不能做,術(shù)前要與患者或家屬多次談話,還有涉及手術(shù)費(fèi)用由誰(shuí)來(lái)負(fù)擔(dān),如果手術(shù)中需要改變手術(shù)方式,由誰(shuí)來(lái)簽字等等諸多問(wèn)題,需要與患者或家屬多次溝通,外科醫(yī)生自然問(wèn)得詳細(xì)一些。而眼科、耳鼻喉科、骨科部分醫(yī)生不系統(tǒng)全面做體格檢查,可能認(rèn)為本專(zhuān)科手術(shù)對(duì)心肺影響不大。所以忽略了全身系統(tǒng)體格檢查。筆者調(diào)查一位骨科僅傷到手指的病人。問(wèn)及醫(yī)生是否給你做系統(tǒng)全身體格檢查?病人回答“我只傷到手指頭,醫(yī)生要檢查其他部位干嘛,治好我的手指就行了。”患者不學(xué)醫(yī),基本不懂得我們有對(duì)住院病人進(jìn)行系統(tǒng)體格檢查要求。幾年前,民政局送來(lái)一位不到2歲的先天性唇腭裂孤殘兒要做手術(shù),主管醫(yī)生未進(jìn)行心肺體格檢查,僅檢查專(zhuān)科情況,按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求,病歷寫(xiě)得很好,從字面上看不出有什么缺陷,但在手術(shù)室剛開(kāi)始全麻時(shí),麻醉師發(fā)現(xiàn)患兒全身紫紺,一檢查發(fā)現(xiàn)患者還患有嚴(yán)重的先天性心臟病,立即搶救,避免了一場(chǎng)重大事故發(fā)生。病歷寫(xiě)得好,不能代表醫(yī)師的操作規(guī)范[1]。由于近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系緊張,在醫(yī)療告知方面臨床醫(yī)師非常重視。從住院病人問(wèn)卷調(diào)查中可看出各科醫(yī)生做得很好,執(zhí)行到位,目的也是防范醫(yī)療糾紛。目前,面對(duì)著醫(yī)改的新形勢(shì),新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)和慢性病增加門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額度需要復(fù)印病歷。病人可以直接拿到住院病歷,這就要求,我們的醫(yī)生除了寫(xiě)好醫(yī)療文書(shū)外,更要規(guī)范醫(yī)療行為,這樣才能防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生[2]。在我院住院的新農(nóng)合病人還算善良,只要求醫(yī)生更正錯(cuò)誤的寫(xiě)法。如果打官司,在法庭上只要病歷被證明是偽造的,醫(yī)院就輸官司。感謝新農(nóng)合患者的投訴,使我們從住院病人調(diào)查入手,客觀監(jiān)控臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為,對(duì)規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為起著很大的促進(jìn)作用。我們醫(yī)院通過(guò)病歷環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量檢查,結(jié)合住院病人問(wèn)卷調(diào)查來(lái)綜合考核醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量。每月與經(jīng)濟(jì)掛鉤,雖然工作量大了一些,盡管住院病人明顯增多,但患者的投訴明顯減少,在醫(yī)療質(zhì)量管理上收到良好的效果。

參考文獻(xiàn)