導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)方式，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

乙方：

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92號）及有關(guān)政策規(guī)定，甲方依法定職權(quán)并受市醫(yī)療保險局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方簽訂約定書如下：

第一條　甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和本市有關(guān)基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條　乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，必須配備專（兼）職管理人員（三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有專門管理醫(yī)療保險工作的部門，并至少配備一名醫(yī)務(wù)管理人員和一名財務(wù)管理人員），與甲方共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關(guān)部門或人員，甲方可通報其上級主管部門，并責(zé)令其整改。

第三條　乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銅牌；以設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本約定書的重點(diǎn)內(nèi)容向參保人員公布。

第四條　乙方的各項收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須遵守物價部門的有關(guān)規(guī)定，并將相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公布在醒目的地方。同時，乙方必須向參保人員及時提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，各種清單要清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)。

第五條　乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)，包括藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施及特需服務(wù)等，需由參保人員承擔(dān)自費(fèi)費(fèi)用時，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自費(fèi)費(fèi)用。

第六條　甲方應(yīng)保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學(xué)合理的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)及信息安全管理要求。乙方應(yīng)保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，保證與其系統(tǒng)連接的準(zhǔn)確性；乙方應(yīng)滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性；乙方應(yīng)接受甲方或受其委托的機(jī)構(gòu)對乙方信息系統(tǒng)準(zhǔn)確性和安全性的檢查。

第七條　乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括《門急診就醫(yī)記錄冊（自管）》）；在參保人員門診大病就診時還應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)登記項目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時應(yīng)當(dāng)拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付；對乙方認(rèn)真核驗(yàn)醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報違規(guī)情況的，經(jīng)查實(shí)，甲方應(yīng)對乙方予以獎勵。

第八條　乙方對參保人員在本院或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的各類檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門的有關(guān)規(guī)定，予以互相認(rèn)可，避免不必要的重復(fù)檢查。否則，甲方將追回相關(guān)的違規(guī)費(fèi)用。

第九條　乙方應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)?！瞂X〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內(nèi)用量。對部分慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內(nèi)用量。

第十條　參保人員要求到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十一條　乙方經(jīng)甲方準(zhǔn)予開展的醫(yī)保診療項目約定服務(wù)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險部分診療項目約定服務(wù)的有關(guān)規(guī)定。對不符合規(guī)定所發(fā)生的診療項目醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。

第十二條　乙方在機(jī)構(gòu)新建、擴(kuò)建，購置大型儀器設(shè)備，開展新的醫(yī)療服務(wù)項目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時應(yīng)事先與甲方協(xié)商，未經(jīng)協(xié)商事項所發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，甲方不予支付。

第十三條　甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市精神病防治機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療保險費(fèi)用按床日付費(fèi)結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。

第十四條　甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92號）對乙方的預(yù)付費(fèi)用實(shí)行暫緩支付。

第十五條　甲方在年終時對乙方實(shí)行考核扣減和分擔(dān)清算，對超預(yù)算費(fèi)用由甲乙雙方共同分擔(dān)。

第十六條　甲方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應(yīng)當(dāng)按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費(fèi)用，由甲方進(jìn)行審核；對未能通過日對帳或明細(xì)上傳數(shù)據(jù)與實(shí)際不符的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費(fèi)用的申報結(jié)算。甲方在接到乙方醫(yī)保費(fèi)用申報后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時進(jìn)行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用，在規(guī)定的時限內(nèi)向乙方撥付；對違反規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用，甲方有權(quán)作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十七條　乙方對因患軀體性疾病造成醫(yī)療費(fèi)用過高的特殊病例，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定事先進(jìn)行特殊申報審核，對不按規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用，甲方不予支付。

第十八條　乙方應(yīng)當(dāng)接受甲方或受其委托的機(jī)構(gòu)定期或不定期審核和檢查。乙方應(yīng)按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)當(dāng)予以合作。甲方應(yīng)當(dāng)將檢查結(jié)果及時向乙方反饋，并在10日之內(nèi)接受乙方的陳訴和申辯。

第十九條　甲方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保支付費(fèi)用的預(yù)算管理，若乙方當(dāng)月及年內(nèi)累計費(fèi)用超過預(yù)算指標(biāo)比例較高的，甲方將對乙方的醫(yī)保費(fèi)用使用情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查。

第二十條　甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機(jī)抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費(fèi)用加倍予以追回。

第二十一條　乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實(shí)，甲方可責(zé)令其限期整改、追回費(fèi)用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：

1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)?；饟p失的；

2.違反市物價局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；

3.將本市基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算的；

4.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十二條　乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實(shí)，甲方除按第二十一條處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內(nèi)對其醫(yī)保約定服務(wù)項目或相關(guān)科室所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算；對情節(jié)嚴(yán)重的，可中止其醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或解除本約定書：

1.私自聯(lián)網(wǎng)并申請結(jié)算有關(guān)醫(yī)保費(fèi)用的；

2.為未取得醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的；

3.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項目，并發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

4.將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員或其他機(jī)構(gòu)，并以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展診療活動，且發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

5.未經(jīng)許可或不按醫(yī)保規(guī)定開展約定的服務(wù)項目，并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的；

6.通過制作虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)?；鸬?；

7.無故拒絕、推諉病人，并造成嚴(yán)重后果或重大影響的；

8.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十三條　甲方若發(fā)現(xiàn)乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告；對情節(jié)嚴(yán)重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內(nèi)，對其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算：

1.濫用藥物、無指征或重復(fù)檢查、濫作輔治療等造成醫(yī)保基金損失的；

2.協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的；

3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?；

4.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十四條　本約定書執(zhí)行期間，乙方機(jī)構(gòu)合并或機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發(fā)生變化時，應(yīng)按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（滬醫(yī)保〔XX〕10號）第十三條的規(guī)定重新辦理審批手續(xù)或進(jìn)行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系。

第二十五條　本約定書執(zhí)行過程中發(fā)生的爭議應(yīng)首先采取協(xié)商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協(xié)商解決時，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，依法提起行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十六條　本約定書有效期自XX年8月1日起至XX年7月31日止。約定期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽約定書。若乙方在當(dāng)期約定書有效期內(nèi)未受到甲方通報批評或行政處罰的，本約定書有效期自動延長一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動延長一年。本約定書有效期（包括延長期）總共不得超過三年。

第二十七條　在本約定書延長期內(nèi)，甲乙雙方對需修改的約定內(nèi)容不能達(dá)成一致意見時，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達(dá)對方之日起本約定書終止。

第二十八條　本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本約定書相同。

第二十九條　本約定書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，區(qū)縣醫(yī)保辦留存一份，具有同等效力。

甲方：上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心 乙方：

簽章：　 簽章：

篇2

（一）新農(nóng)合醫(yī)療總費(fèi)用增長過快

從近七年呼倫貝爾市新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用支出情況可以看出，由于參合農(nóng)牧民不能理性利用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效提供服務(wù)，過度追求醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)利益，開大處方、濫檢查等原因，造成醫(yī)療費(fèi)用增長過快。呼倫貝爾市新農(nóng)合患者醫(yī)療總費(fèi)用逐年呈大幅度增長趨勢將增加新農(nóng)合基金運(yùn)行的風(fēng)險系數(shù)。

（二）籌資水平增長幅度不能滿足農(nóng)牧民對醫(yī)療的服務(wù)需求

我國實(shí)行的新農(nóng)合制度的指導(dǎo)思想是“低水平、廣覆蓋”。從2006年開始，中央和地方各級政府都加大了投入，但總體水平并不高，2006年呼倫貝爾市新農(nóng)合市級籌集到的資金為3355.56萬元，醫(yī)療總費(fèi)用為5120萬元；2014年，籌資總額雖然增加到28727.88萬元，但醫(yī)療總費(fèi)用卻高達(dá)47937.65萬元，籌資水平的增長幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療總費(fèi)用的增長幅度，各級政府和參合農(nóng)牧民共同籌集的新農(nóng)合基金被過快增長的醫(yī)療費(fèi)用所抵消，嚴(yán)重影響了參合農(nóng)牧民的受益水平。

（三）醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)增長過快

隨著新農(nóng)合的進(jìn)一步發(fā)展，參合農(nóng)牧民住院需求在大量釋放，患者在各級定點(diǎn)醫(yī)院住院人數(shù)逐年增多，目前仍有上升的趨勢。在公立醫(yī)院財政補(bǔ)償體制改革路徑不明確的情況下，現(xiàn)行財政補(bǔ)償政策促使公立醫(yī)院不得不考慮自身的經(jīng)濟(jì)利益，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用醫(yī)療服務(wù)信息的不對稱性，出現(xiàn)誘導(dǎo)患者服務(wù)需求，過度提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)過多使用高檔檢查儀器和設(shè)備，開大處方藥品，在效益分配機(jī)制的誘惑下，臨床醫(yī)生多開檢查項目、反復(fù)檢查及大處方的問題不可避免，不合理檢查的直接表現(xiàn)是檢查結(jié)果陰性率居高不下。另外不合理收費(fèi)或亂收費(fèi)、特殊材料費(fèi)用等也是次均住院費(fèi)用快速增長的主要原因，抵消了政府每年提高籌資水平增加的資金，次均住院費(fèi)用越高，住院費(fèi)用的平均補(bǔ)償率越低。補(bǔ)償后農(nóng)牧民實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用并沒有明顯減少，新農(nóng)合的最大受益者不是農(nóng)牧民，變成了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（四）住院基金支出比例上升

住院基金支出是新農(nóng)合基金支出的重要部分，控制住院基金支出對確保新農(nóng)合基金安全運(yùn)行具有關(guān)鍵性作用。通過對2007-2014年新農(nóng)合住院基金支出情況進(jìn)行分析，呼倫貝爾市新農(nóng)合近八年住院基金總支出共增長近14倍，平均年遞增1.7倍。住院費(fèi)用的增長造成合作醫(yī)療基金的過度支出，不僅增加了農(nóng)牧民群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而且降低了合作醫(yī)療基金的社會效益。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用上漲的原因分析

（一）客觀原因

一是由于人口控制政策長期效應(yīng)的顯現(xiàn)，老齡人口迅速增長，人口老齡化成為重要的社會問題，老年人口常發(fā)的高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性非傳染性疾病消耗的醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比重增大。二是隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，工業(yè)化、城市化的推進(jìn)，人們的生活節(jié)奏加快、競爭加劇，加上呼倫貝爾市特有的牧區(qū)、林區(qū)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和氣候寒冷因素，使布魯氏菌病、結(jié)核病、肝炎、腫瘤、精神疾病等發(fā)病上升，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求急劇增長，醫(yī)療費(fèi)用上升。三是由于科技進(jìn)步所帶來的高精尖儀器設(shè)備在臨床上的廣泛應(yīng)用，一次性衛(wèi)生材料的普及，以及其他消費(fèi)品價格的上揚(yáng)，拉動醫(yī)療費(fèi)用總量的增長。

（二）主觀原因

隨著醫(yī)療成本的升高和醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制不完善，醫(yī)院產(chǎn)生不規(guī)范的醫(yī)療行為：一是醫(yī)院從自身生存、發(fā)展出發(fā)，走入大處方、不合理濫用高檔抗生素和貴重藥品、大量使用基本藥物目錄外藥品、重復(fù)檢查、不合理使用高新技術(shù)設(shè)備、延長患者住院時間的誤區(qū)，造成醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。這種不合理提供醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象導(dǎo)致合作醫(yī)療基金的低效使用，造成資源浪費(fèi)。二是醫(yī)院的入不敷出，促使醫(yī)院內(nèi)部層層包干經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，實(shí)行各種形式的經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，把醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入與醫(yī)務(wù)人員個人利益掛鉤，在利益的驅(qū)動下，醫(yī)務(wù)人員會利用醫(yī)療服務(wù)信息的不對稱性，誘導(dǎo)需求、過度提供醫(yī)療服務(wù)，從而推動醫(yī)療費(fèi)用大幅度上升。三是由于醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值沒有得到充分體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的價值取向錯誤，重“業(yè)務(wù)收入”，輕患者治愈水平，出現(xiàn)了分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、巧立名目亂收費(fèi)、利用職權(quán)開“搭車”藥、收藥品回扣及串換藥品等，造成醫(yī)療費(fèi)用的不正常上升。此外，由于監(jiān)管稽核不到位，加上醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心和職業(yè)道德缺失，造成對參合農(nóng)牧民補(bǔ)償不合理，損害了新農(nóng)合基金的公共利益。主要體現(xiàn)在：參合患者住院后醫(yī)生順從其不合理需求，如改寫病例、虛掛住院病人、造假病歷；醫(yī)務(wù)人員不認(rèn)真檢驗(yàn)參合證、隨意登記診治或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便；把《新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基本藥物目錄》外的藥品、不予報銷的醫(yī)用耗材及治療項目等納入補(bǔ)助范圍；串換藥品報銷，把《目錄》外的用藥在清單中改成可報藥品；將不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍內(nèi)的診治項目通過弄虛作假后報銷等等。有的不法分子甚至采取私造假病歷、假發(fā)票、虛開發(fā)票等手段騙取新農(nóng)合基金。這些問題導(dǎo)致新農(nóng)合基金的流失，損害了其他參合農(nóng)牧民的合法權(quán)益，損害了政府監(jiān)管部門在人民群眾心目中的形象。

三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制的原則

（一）新農(nóng)合政策管理與醫(yī)療行為管理相結(jié)合

通過貫徹國家新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的方針政策，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理。在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理上，重點(diǎn)是監(jiān)管合作醫(yī)療基金的合理使用，確保參合農(nóng)牧民的合法利益，保障新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展?？陀^上要求新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)制度建設(shè)，從各個環(huán)節(jié)介入，采取與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署合同約束的辦法，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為。新農(nóng)合政策管理與加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政管理相結(jié)合是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的有效舉措。

（二）制度管理、機(jī)制激勵和法律約束相結(jié)合

在合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制中采用制度管理、機(jī)制激勵和法律約束相結(jié)合來統(tǒng)籌實(shí)施。在制度管理方面，主要的手段是從規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為入手，加大基本用藥目錄、診療規(guī)范及日常的檢查、監(jiān)督及管理力度；機(jī)制激勵是引進(jìn)競爭機(jī)制，采取考核擇優(yōu)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，允許病人在確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自由選擇，形成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互相競爭的態(tài)勢，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和效率；法律約束是嚴(yán)格依照新農(nóng)合管理辦法的規(guī)定，通過合同的方式使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、患者的行為得以規(guī)范。

（三）日常信息化管理與現(xiàn)場稽查相結(jié)合

建立完善的新農(nóng)合醫(yī)療管理信息系統(tǒng)，借助現(xiàn)代化信息技術(shù)對新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行及時的監(jiān)管。但由于新農(nóng)合對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效管理的復(fù)雜性，在對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息化管理的同時，還要加強(qiáng)現(xiàn)場稽查，對合作醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效監(jiān)督，確保新農(nóng)合政策得以全面貫徹落實(shí)，合作醫(yī)療服務(wù)行為不斷規(guī)范。

（四）專門管理、行政管理和社會監(jiān)督相結(jié)合

新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為新農(nóng)合的專門管理機(jī)構(gòu)在一定程度上發(fā)揮了對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管作用，但是不能完全代替政府的行政管理。因此衛(wèi)生、財政、審計等政府職能部門應(yīng)該定期不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。通過監(jiān)管，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)費(fèi)用控制意識，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。

四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制的建議

（一）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行嚴(yán)格的定點(diǎn)制度

新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)要派出專門人員，采取定期與不定期相結(jié)合的方式，對提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行資格認(rèn)定和審查制度。對已經(jīng)取得服務(wù)資格認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如在檢查中一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，要堅決取消其定點(diǎn)資格。通過建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)出機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合理競爭，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制費(fèi)用水平。

（二）加快支付方式改革

支付方式是指醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方對醫(yī)療服務(wù)提供方所提供服務(wù)進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償?shù)姆绞健Ｒ环矫婕涌熘Ц斗绞礁母?，已?jīng)成為目前控制醫(yī)療費(fèi)用增長的一個重要途徑。另一方面做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引導(dǎo)、監(jiān)管工作，通過建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級制度，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束醫(yī)療費(fèi)用的過快增長；第三也可以建立醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督系統(tǒng)，可以及時查詢、了解各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分項醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)比例、平均住院日等有關(guān)指標(biāo)，對于不合理的醫(yī)療費(fèi)用，通過提醒、警示以及拒付的方式，達(dá)到有效控制過快增長的醫(yī)療費(fèi)用的目的。

（三）探索適合地區(qū)實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

目前，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的支付方式正從后付式向預(yù)付制、從按服務(wù)項目付費(fèi)向按病種定額支付方式的方向發(fā)展。各種支付方式都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，沒有一種支付方式是完美的。因此不宜采取“一刀切”的辦法，應(yīng)結(jié)合實(shí)際綜合采取幾種不同的基本支付方式，最大可能地消除其負(fù)面效應(yīng)，發(fā)揮其優(yōu)點(diǎn)。目前，各地比較廣泛實(shí)行的是按服務(wù)項目付費(fèi)，即后付費(fèi)制度。這種制度難以有效控制醫(yī)療費(fèi)用。因此，要根據(jù)各地區(qū)實(shí)際情況，選擇適宜的綜合支付方式，這樣可以有效控制醫(yī)療保險費(fèi)用。從2014年開始，呼倫貝爾市積極探索支付方式改革，實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和平均住院費(fèi)制度等混合支付方式，次均醫(yī)療費(fèi)用同期相比下降了4%，對控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用，起到了較明顯的效果。

（四）加強(qiáng)審核監(jiān)督，對醫(yī)療行為實(shí)行考評制度

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核監(jiān)督是控制費(fèi)用的重要環(huán)節(jié)。2013年，呼倫貝爾市出臺了新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療評價體系，評價體系系統(tǒng)地規(guī)范了新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合人員的行為。如對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取病例醫(yī)囑的抽查核對、大額費(fèi)用重點(diǎn)稽查、網(wǎng)上審核、現(xiàn)場審核相結(jié)合等多種方式，加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核力度。同時結(jié)合對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的審核，很好地促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，有效控制了費(fèi)用的不合理增長。

（五）適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價格，體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價值

醫(yī)療服務(wù)價格項目的制定和修訂必須充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，提高技術(shù)勞務(wù)價值在醫(yī)療服務(wù)價格中所占比重，將技術(shù)培養(yǎng)費(fèi)納入成本核算。要注重提高手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、普通掛號費(fèi)、專家費(fèi)等能夠反映醫(yī)務(wù)人員勞動量和技術(shù)水平的醫(yī)療服務(wù)價格，通過提高醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)價格，使醫(yī)務(wù)人員的勞動價值得以體現(xiàn)，從而扭轉(zhuǎn)在當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償機(jī)制不合理情況下的醫(yī)務(wù)人員價值觀取向。

（六）規(guī)范診療行為，促進(jìn)合理用藥、合理診療

篇3

醫(yī)保支付制度包括支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法。支付方式是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償方式。我國醫(yī)保支付制度的探索從“兩江”試點(diǎn)開始。1993年，江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市被定為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革的試點(diǎn)城市，其試點(diǎn)醫(yī)院采取“定額結(jié)算”的醫(yī)保支付體系，這是一種比較接近于按服務(wù)項目支付的方式，其初衷是解決原公費(fèi)勞保醫(yī)療制度的弊端，滿足人民群眾的基本醫(yī)療保障需要。隨后，鎮(zhèn)江還實(shí)施了總額預(yù)付的支付方式。2004年，原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，確定在天津、遼寧等省市開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)。2009年新醫(yī)改以來，我國總結(jié)多年來醫(yī)保在管理和運(yùn)行實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從國情出發(fā)，對醫(yī)保支付制度進(jìn)行了一系列探索，尋求醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新，取得了一定的成效。例如，上海市和湖南省株洲市都納入了總額預(yù)算管理的支付方式；江蘇省鎮(zhèn)江市、淮安市和黑龍江省牡丹江市將總額預(yù)算和按病種付費(fèi)相結(jié)合，實(shí)行彈性結(jié)算；葫蘆島市將按病種支付與按服務(wù)項目支付相結(jié)合；針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療，云南省祿豐縣實(shí)行住院單病種付費(fèi)與床日付費(fèi)相結(jié)合，門診總額預(yù)付的支付方式。2011年5月，人社部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見》，提出在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上探索按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)的支付方式。隨后，北京市啟動了按病種分組付費(fèi)的研究和試點(diǎn)工作，將病種劃分為500-600個診斷相關(guān)組并確定其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以此作為建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的依據(jù)。截至2014年，我國基本醫(yī)保覆蓋率已達(dá)到95%左右，28個省份啟動實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)，27個省建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，我國已基本形成了門診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按服務(wù)單元付費(fèi)和總額預(yù)付相結(jié)合的復(fù)合支付方式。這標(biāo)志著我國醫(yī)保開始由按服務(wù)項目付費(fèi)向總額預(yù)付、按人頭、按病種(含DRGs)付費(fèi)等支付方式轉(zhuǎn)變。2015年，我國將深化醫(yī)保支付制度改革作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)之一，鼓勵各地選擇與自身衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相適宜的醫(yī)保支付方式，推行以按病種付費(fèi)為主，按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合支付方式，建立并加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判和風(fēng)險分擔(dān)，將藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定納入管理體制，逐步將醫(yī)保監(jiān)管的范圍擴(kuò)大到醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)監(jiān)管。

二、我國醫(yī)保支付制度改革亟待解決的問題

1.缺乏有效的談判機(jī)制，醫(yī)保機(jī)構(gòu)仍存在被動付費(fèi)的局面。一方面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)議價能力有限。目前，我國醫(yī)保管理部門管理水平有限，醫(yī)療信息系統(tǒng)不健全，部分地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施不完善。此外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)并沒有充分履行參保委托人的職責(zé)，在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保協(xié)議中，對支付范圍、支付辦法以及對違規(guī)行為的處罰等具體事項都沒有做出詳細(xì)規(guī)定。因而，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商談判方面的能力依然受限。另一方面，受到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我國醫(yī)療服務(wù)市場仍然占主體地位。在管理體制制約下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏市場適應(yīng)性和競爭意識，既不想接受醫(yī)保機(jī)構(gòu)強(qiáng)制性的行政管理，又不愿意接受談判機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)處于被動付費(fèi)的局面。

2.臨床路徑不規(guī)范，醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷。社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療環(huán)境的改善導(dǎo)致醫(yī)療供給成本不斷上升；生活水平的提高和人口老齡化問題使慢性疾病比例攀升，也推動了醫(yī)療費(fèi)用快速增長。而醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)在結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的制定方面并沒有綜合考慮經(jīng)濟(jì)和其他社會經(jīng)濟(jì)因素，導(dǎo)致醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)無論是在總體上還是在不同地區(qū)間都缺乏彈性。而且，由于臨床路徑規(guī)范不完善，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到有效保障，病種成本核算不科學(xué)，合理的病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)也就無法確定，執(zhí)行的支付標(biāo)準(zhǔn)與客觀實(shí)際存在差距，沒有形成支付標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。比如，按病種結(jié)算只能在一定程度上控制醫(yī)療費(fèi)用，無法保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。納入按病種支付的病種數(shù)量不多，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不盡合理，地區(qū)間差異也很大，有時會出現(xiàn)患同一種疾病的參保人在同一家醫(yī)院接受治療，相同金額的治療費(fèi)用卻因?yàn)樵诓煌慕y(tǒng)籌地區(qū)報銷水平不同的現(xiàn)象。在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒有制定針對醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的管理制約辦法，導(dǎo)致結(jié)算辦法存在缺陷，出現(xiàn)了“上有政策，下有對策”的現(xiàn)象。如果某個統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行定額結(jié)算，醫(yī)生會推諉重癥患者，通過讓患者重復(fù)入院來分解住院人次，或?qū)⒆≡嘿M(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)的部分轉(zhuǎn)移到門診；如果某個統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行按病種結(jié)算，則會出現(xiàn)醫(yī)生提高診斷級別、分解病種的現(xiàn)象。雖然通過以上方式增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生個人的收入，但是卻損害了參保患者的切身利益，也降低了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

3.對醫(yī)療行為缺乏有效監(jiān)管，過度醫(yī)療現(xiàn)象嚴(yán)重。由于實(shí)行第三方付費(fèi)，現(xiàn)實(shí)中誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療、醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。而我國醫(yī)保支付制度對不合理醫(yī)療行為缺乏有效約束，沒有規(guī)定相關(guān)的懲罰性條款，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管不到位，再加上醫(yī)院自身內(nèi)涵建設(shè)及內(nèi)部分配機(jī)制不健全，缺乏對員工有效的約束和激勵機(jī)制，因而，醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療的行為沒有得到有效控制，造成我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。

4.缺乏有效的轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)療衛(wèi)生資源利用不充分。首先，由于我國大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)力量薄弱。其次，沒有制定詳細(xì)的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施細(xì)則和指南，無法對其實(shí)施情況做到有效監(jiān)管，再加上醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制不健全，無法發(fā)揮良好的調(diào)節(jié)作用。因此，社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首診功能未能充分發(fā)揮，無論病情輕重患者都集中在大醫(yī)院就診，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲和醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

三、醫(yī)保支付制度改革的國際經(jīng)驗(yàn)借鑒

成熟的市場經(jīng)濟(jì)國家把支付制度的改革作為醫(yī)療保險制度控制費(fèi)用的主要手段。通過在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間建立公共契約模式、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、加強(qiáng)信息化建設(shè)及績效管理等方式，有效地抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的充分利用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給方服務(wù)效率和質(zhì)量的提升，更好地提高了公共福利，對于我國醫(yī)保支付制度改革和完善具有借鑒意義。

1.公共契約模式。美國在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間建立起一種公共契約模式。醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過購買合同代表患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提高醫(yī)療服務(wù)的性價比來獲得最大收益。自20世紀(jì)90年代起，其他實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國家紛紛效仿美國的做法。例如，德國由疾病基金會和醫(yī)院協(xié)會針對醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、價格及服務(wù)質(zhì)量的保障措施等與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，在服務(wù)購買方和服務(wù)提供方之間建立了這種公共契約模式。世界銀行對此進(jìn)行過深入研究，認(rèn)為只要設(shè)計好購買機(jī)制的細(xì)節(jié)，完全可以通過這種契約手段實(shí)現(xiàn)公共福利。

2.按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）。DRGs支付方式由按病種付費(fèi)進(jìn)化而來。根據(jù)病情的輕重和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對每組疾病分別定價，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)事先制定的支付標(biāo)準(zhǔn)一次性付費(fèi)。為了實(shí)現(xiàn)這一科學(xué)的支付方式，德國對1000多個病種編碼分類并制定了完整的臨床路徑規(guī)范，又將每種疾病區(qū)分不同的等級，分別制定支付標(biāo)準(zhǔn)，從根本上明確了不同疾病的治療成本、途徑和方法，經(jīng)過多年推廣，取得了良好效果。

3.加強(qiáng)信息化建設(shè)，按績效付費(fèi)。德國和日本依托于醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息平臺建立電子健康檔案，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門和居民之間實(shí)現(xiàn)了資源共享和信息透明；英國在信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，積極探索按績效付費(fèi)，制定一套反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的指標(biāo)和評分體系，對每種支付方式輔以績效指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合評分加以獎懲，從而激勵醫(yī)療服務(wù)供給方不斷完善創(chuàng)新、提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

4.推行轉(zhuǎn)診制度，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。日本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三個等級：初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門診服務(wù)；中級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供住院治療；高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究并治療疑難重癥。患者首先要到初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，要想轉(zhuǎn)診必須嚴(yán)格依據(jù)初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診同意書。除急診外，如果想直接進(jìn)入中級或高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，必須額外支付一筆高額費(fèi)用。日本通過這種嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，有效緩解了大醫(yī)院的壓力，使資源得到合理利用。

四、深化我國醫(yī)保支付制度改革的對策建議

我國醫(yī)保支付制度改革關(guān)鍵在于醫(yī)療保險支付方式的選擇，其目的在于提高醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的可及性。由此可見，醫(yī)保支付制度的改革不能追求短期效應(yīng)，而要做好長期改革的準(zhǔn)備。

1.完善談判機(jī)制，轉(zhuǎn)向公共契約模式。首先，要提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的議價能力，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別和級別的不同，與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)依法簽訂協(xié)議書，加強(qiáng)協(xié)議管理。在協(xié)議中明確總量指標(biāo)、支付內(nèi)容、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、考核指標(biāo)和處罰條款等，完善對醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核的指標(biāo)體系和獎懲措施。其次，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競爭，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行方式，從而使談判機(jī)制得到有效實(shí)施。此外，采取定期與不定期稽查相結(jié)合，網(wǎng)上監(jiān)控與實(shí)地稽查相結(jié)合，普遍監(jiān)管與重點(diǎn)監(jiān)管相結(jié)合的方式。加大醫(yī)保機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行談判協(xié)議的監(jiān)管力度，只有建立醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供者購買服務(wù)的契約化模式，兼顧醫(yī)、患、保三方面的訴求，達(dá)到互利多贏，最終才能有效抑制過度醫(yī)療，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.深化臨床路徑管理和藥品價格改革，完善醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。首先，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)推廣臨床路徑管理，逐步建立臨床診療指南和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并使臨床操作和臨床用藥得到規(guī)范，避免濫檢查、濫用藥，規(guī)范診療行為，使診療過程更加科學(xué)合理。借鑒德國等國家經(jīng)驗(yàn)，積極研究和推行DRGs這種支付方式。其次，推進(jìn)藥品價格改革，發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用。2015年5月4日，國家發(fā)改委等7部委聯(lián)合了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價格改革意見的通知》，指出自2015年6月1日起，除品和第一類外，取消原政府定價，通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定形成合理的藥品定價機(jī)制。因此，醫(yī)保管理部門應(yīng)從醫(yī)保基金的支付能力和患者的承受能力出發(fā)，將醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購政策緊密銜接，通過醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定引導(dǎo)市場交易價格的形成，從而有效規(guī)范藥品市場。最后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)體現(xiàn)出對基本藥物的政策傾斜：一方面，要增加在醫(yī)保報銷目錄中基本藥物的數(shù)量；另一方面，對醫(yī)保報銷目錄中的藥品實(shí)行基本藥物全額報銷，非基本藥物根據(jù)其常用性和價格按不同比例報銷，從而積極引導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物，降低藥品費(fèi)用。

3.實(shí)行信息化績效監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為。首先，構(gòu)建結(jié)算與監(jiān)管兼容的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)。一方面，開展醫(yī)保制度統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)整合，統(tǒng)一規(guī)范支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式等；另一方面，在信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)上尋求突破，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保即時結(jié)算報銷，建立居民健康檔案和居民健康卡，實(shí)現(xiàn)全國就醫(yī)“一卡通”。其次，在院、科兩級建立醫(yī)保信息共享管理平臺，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、反饋和查詢。設(shè)置各科室績效目標(biāo)，對其進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析，督導(dǎo)超標(biāo)科室整改跟進(jìn)。定期考核，全程跟蹤監(jiān)控，使醫(yī)院內(nèi)部分配制度與醫(yī)保支付制度改革保持聯(lián)系，獎勵節(jié)約成本、積極創(chuàng)收、提高服務(wù)質(zhì)量的科室和個人，懲罰藥占比、次均費(fèi)用、高值耗材比等指標(biāo)靠前，遭到投訴、醫(yī)保拒付、罰款的科室和個人。從而使醫(yī)務(wù)人員將個人利益與單位和患者利益相聯(lián)系，形成一種有效的約束和激勵機(jī)制。最后，推動醫(yī)保管理信息的公開透明，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性競爭。通過搭建一個醫(yī)保管理信息公開平臺，可以征求來自社會各方面的意見和建議。同時，使預(yù)算指標(biāo)分配原則公開化，分配過程透明化，有利于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，增強(qiáng)競爭意識，自發(fā)地降低醫(yī)療成本，提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)保付費(fèi)制度實(shí)施的公平與效率。

篇4

（一）服務(wù)固定化

許多醫(yī)療人員的服務(wù)相對固定化，沒有對服務(wù)市場進(jìn)行詳細(xì)的分析，各項服務(wù)均沒有差別，實(shí)際情況是，即是是同類疾病的患者，由于其思維觀念、消費(fèi)心理及經(jīng)濟(jì)承受能力不同，其對于身體狀況及治療的要求也會有區(qū)別，如部分患者經(jīng)濟(jì)條件良好，要求徹底根治疾病，而經(jīng)濟(jì)條件一般的患者則會選擇暫時先控制病情等，或者對于醫(yī)療環(huán)境的要求有差別等，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則不理會其需求，提供相同的醫(yī)療服務(wù)，其不能自主選擇，或者無法達(dá)到其需求等，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

（二）醫(yī)療價格不規(guī)范

醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的產(chǎn)品時無形的服務(wù)，其沒有實(shí)體，許多醫(yī)療服務(wù)沒有定性，或者其沒有明確的分類，雖然國家在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用方面有各類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然有較大的自由裁量權(quán)，其在制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時，往往著眼于自身的情況，而沒有考慮到整個醫(yī)療市場的總體水平及當(dāng)?shù)厝嗣竦膶?shí)際經(jīng)濟(jì)能力，定價過高等，使得人們會選擇較為底層、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，流失了大量的受眾群體，需要對其進(jìn)行相應(yīng)的整改措施。

（三）宣傳效果不佳

醫(yī)療機(jī)構(gòu)最常用的宣傳方式是滾動廣告、有償新聞、電視廣播廣告等，宣傳方式較為單一，手段不豐富，且許多廣告過于夸大事實(shí)，使得人們不僅感覺審美疲勞，無法有效辨別真是情況，且逐漸產(chǎn)生不信任感，而公益廣告、健康咨詢服務(wù)、免費(fèi)義診等活動卻十分少見?，F(xiàn)代醫(yī)療糾紛數(shù)量不少，醫(yī)院費(fèi)用高、態(tài)度差等，人們對于醫(yī)院的印象不佳，使得其消費(fèi)觀念有偏差，阻礙了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

二、相應(yīng)改進(jìn)措施

（一）以需求為導(dǎo)向

為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好服務(wù)營銷的主要渠道之一。首先需要將綜合醫(yī)療作為重點(diǎn)，才利用良好的醫(yī)療技術(shù)、貼心的服務(wù)，共同構(gòu)成優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成差異化的對比。現(xiàn)代人們對于身體的健康狀況及其他方面的理想化，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求也發(fā)生了較大的變化，需求的特征由單一性逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄻踊?、多層次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需要緊密結(jié)合患者的實(shí)際需求，進(jìn)行各項轉(zhuǎn)變。如許多患者更加傾向于看?？苹蛘邔＜遥t(yī)療機(jī)構(gòu)則需要制定好相應(yīng)的管理制度，包括專家或者?？频拈_診、停診、輪休等制度，達(dá)到供需平衡的狀態(tài)，使得患者能夠獲得良好的服務(wù)，也能夠充分利用資源的各項資源；醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，女性對于為在美的不斷追求，使得美容、整形、各種外形缺陷修復(fù)等也逐漸成為了現(xiàn)代人們較為常見的需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要在該方面加大建設(shè)力度，并開展健康咨詢、家庭保健等服務(wù)，擴(kuò)寬市場及消費(fèi)人群，而不僅僅局限于單純的患者。上述方法要落實(shí)到位才能收到良好的效果，因此在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建筑制度方面需要進(jìn)行相應(yīng)的改革。首先可以設(shè)置專門的機(jī)構(gòu)，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個部門的活動、行為進(jìn)行監(jiān)督、檢查、考核，規(guī)范服務(wù)活動，有效提升服務(wù)質(zhì)量。

（二）價格調(diào)控

價格是醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化服務(wù)營銷的重要方式，在很大程度上可以決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消費(fèi)人群，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理調(diào)整控制價格。首先需要嚴(yán)格按照國家制定的醫(yī)療價格標(biāo)準(zhǔn)來確定各項服務(wù)的費(fèi)用，在價格方面爭取優(yōu)勢，提高市場占有率，在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)是需要對各類檢查及藥物制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。由于市場經(jīng)濟(jì)的多變性，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要全面的調(diào)查當(dāng)前的醫(yī)療市場及其特醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況，主要內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)、藥品服費(fèi)用、設(shè)施、醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)內(nèi)容、方便度、定點(diǎn)醫(yī)療保險等，掌握了目標(biāo)市場及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況后，才能以其作為可靠的根據(jù)，逐步調(diào)整各項價格，并及時發(fā)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)的不足或者存在的問題，及時校正，并提供更貼合大眾實(shí)際需求的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

（三）擴(kuò)大影響力

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在分布較為分散，社區(qū)的數(shù)量不斷增加，該類衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量也隨之不斷升高，其與居民的拘謹(jǐn)最近，最貼近其日常生活，可以較為方便且全面的為居民提供健康知識教育、提供疾病預(yù)防服務(wù)等，屬于一項便民服務(wù)，居民也更加容易接受，從而在居民中構(gòu)建良好的品牌形象，擴(kuò)大影響力。各個社區(qū)數(shù)量的增加，使得社區(qū)的活動也十分頻繁，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)洪佐，以社區(qū)為依托，使得社區(qū)網(wǎng)點(diǎn)能夠起到擴(kuò)展?fàn)I銷渠道的作用。具體來說是全面的調(diào)查社社區(qū)居民的各項醫(yī)療衛(wèi)生信息，根據(jù)相關(guān)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為居民提供醫(yī)療服務(wù)，并在社區(qū)做好宣傳活動。如果存在無法當(dāng)時進(jìn)行治療的患者，需要及時轉(zhuǎn)至醫(yī)院進(jìn)行深入的治療，并提供多樣化的服務(wù)方式，如家庭保健服務(wù)，具體有上門出診、家庭護(hù)理、家庭病床等。社區(qū)網(wǎng)點(diǎn)的人員需要提高覺悟，不僅需要看到個人利益，也需要從醫(yī)院的高度類考慮大局，不只考慮個人收入，更應(yīng)考慮醫(yī)院大局，使得個人利益與醫(yī)院整體毅力達(dá)到一致。另外農(nóng)村地區(qū)也需要做好宣傳工作，或者與當(dāng)?shù)氐奈磳徲嫼筮M(jìn)行合作，進(jìn)行宣傳活動，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響力深入人心。

三、總結(jié)

篇5

【關(guān)鍵詞】合作醫(yī)療；付費(fèi)方式；醫(yī)療服務(wù)

1.目前新型合作醫(yī)療的付費(fèi)方式

改革開放前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的收入基本上來自三個方面：財政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品收費(fèi)。這三個方面的收入基本維持了醫(yī)院的正常運(yùn)營。80年代初，財政體制改革，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院來自當(dāng)?shù)卣斦难a(bǔ)貼急速下降，且逐年萎縮至幾乎為零。醫(yī)院處于虧損狀態(tài) ，難以維持日常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院的生存和發(fā)展面臨困難。1994年，政府提出擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)自，支持個體開醫(yī)，實(shí)行多種形式辦醫(yī)，因此，把鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院推給了市場。同時，為了彌補(bǔ)醫(yī)院的成本，維持鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的正常運(yùn)營，國家改革了部分醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并且出臺了一個政策，就是允許醫(yī)院對藥品加價。在無情的市場中，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面面臨巨大的生存壓力，另一方面放松管理使農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)了產(chǎn)生了追求自身的利益機(jī)會，重新設(shè)定了服務(wù)的目標(biāo)—“利益最大化”。為了競爭和生存的需要，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其補(bǔ)償?shù)闹攸c(diǎn)放在藥品收費(fèi)和服務(wù)收費(fèi)上。生存的壓力和“利益最大化”的目標(biāo)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)誘導(dǎo)需求的原由。

從目前的合作醫(yī)療的試點(diǎn)上看，大部分試點(diǎn)在付費(fèi)方式上采取的是：農(nóng)民到醫(yī)院看病先行支付醫(yī)藥費(fèi)，然后再持處方和收據(jù)到合作醫(yī)療管理辦公室報銷的方式。即付費(fèi)方式上采取“后付制”的形式。我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)采用的是“按項目付費(fèi)”的方式。所以合作醫(yī)療的付費(fèi)方式從總體上說是“按項目付費(fèi)的后付制”?！鞍错椖扛顿M(fèi)”的優(yōu)點(diǎn)是方便患者，容易操作，對醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付依據(jù)充分。同時，患者能夠獲得各種醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會。“按項目付費(fèi)的后付制”的重要缺陷是無法約束醫(yī)院的醫(yī)療行為。由于合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能在病人診治后才能對服務(wù)項目和費(fèi)用支出進(jìn)行審核，處于被動的付費(fèi)的地位，既難以約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，又難以協(xié)同控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。醫(yī)院對于醫(yī)療技術(shù)的壟斷，很容易刺激醫(yī)療供方過度服務(wù)，通過提供更多的醫(yī)療服務(wù)項目和服務(wù)量，以獲得更多的補(bǔ)償，刺激醫(yī)療費(fèi)用過度支出。

2.按服務(wù)項目付費(fèi)的后付制度存在的問題

從醫(yī)療價格的受益者和承擔(dān)者的角度看，病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)人士擁有較多的診治手段選擇權(quán)，患者則由于專業(yè)知識的匱乏而只能被動地接受治療，對醫(yī)療服務(wù)的定價標(biāo)準(zhǔn)也難以直觀地進(jìn)行評判。同時，在醫(yī)療市場上，醫(yī)患雙方地位不對等的狀況也直接導(dǎo)致個體患者無力對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和器械的定價與收費(fèi)進(jìn)行辯駁和質(zhì)疑。在權(quán)威的醫(yī)療鑒定與評判機(jī)構(gòu)遙不可及的情況下，病患個體的“無能”與“無力”使其不得不為高價位的藥物和治療服務(wù)買單。

醫(yī)院以低價采購藥品，以高出幾倍、十幾倍的價格賣給患者，這種現(xiàn)象在我國醫(yī)療行業(yè)中司空見慣。至于藥品差價率（藥品零售價與采購價的差價再除以采購價）為何如此之高，不少醫(yī)院所持的托辭無非是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，以藥品的高利潤拉動醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

醫(yī)院從藥品生產(chǎn)企業(yè)或醫(yī)藥公司購進(jìn)藥品，直到將藥品轉(zhuǎn)買給消費(fèi)者（患者），以高出幾倍、十幾倍的價格賣給患者，獲取暴利。醫(yī)院采購、保管藥品，并沒有使藥品本身的價值增加；醫(yī)院在藥品上獲得如此高的利潤，與醫(yī)院為藥品支付的成本極不相稱。

從醫(yī)療行業(yè)的市場定位來說，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益應(yīng)該主要來自診斷、救治、護(hù)理等環(huán)節(jié)，而不應(yīng)主要來自藥品銷售環(huán)節(jié)，應(yīng)該立足“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”而不是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。可是現(xiàn)在絕大多數(shù)醫(yī)院的實(shí)際情況卻是，藥品銷售成了醫(yī)院獲利的主要途徑，而醫(yī)療利潤所占的份額卻很小?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”并不是因?yàn)獒t(yī)院難以維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而是為了追求更高的利潤。

醫(yī)療服務(wù)市場嚴(yán)重的信息不對稱，這就為醫(yī)院利用信息優(yōu)勢進(jìn)行服務(wù)的誘導(dǎo)需求提供了一個必要條件。也為醫(yī)院各個科室，“業(yè)務(wù)收入最大化”的目標(biāo)提供了重要的動力。按項目付費(fèi)的后付制的補(bǔ)償方式是合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行有效的監(jiān)督和制約。這種監(jiān)督和制約機(jī)制的缺乏，實(shí)質(zhì)上是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)上的誘導(dǎo)需求提供了一個制度上的便利條件，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生帶來巨大的經(jīng)濟(jì)收益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得巨大收益卻帶來了合作醫(yī)療資金的巨大浪費(fèi)。

那么這種按項目付費(fèi)的后付制是如何對合作醫(yī)療資金產(chǎn)生沖擊的呢？ 在醫(yī)療市場中，由于醫(yī)生和患者信息高度不對稱，醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)供給方，同時也扮演著為需求者病人提供醫(yī)療需求決策的角色。病人對醫(yī)療信息掌握的匱乏，使他通常沒有選擇和決策的能力。醫(yī)療供求關(guān)系中病人的醫(yī)療需求是由供給方醫(yī)生作出的。醫(yī)生受生存壓力和“業(yè)務(wù)收入最大化”的目標(biāo)驅(qū)使 ，供給曲線會不斷上移。由于供需均衡由供給方醫(yī)生決定，醫(yī)療市場均衡點(diǎn)確定是隨意性的。（醫(yī)療市場的供需曲線）由此可見，只要醫(yī)院和醫(yī)生存在會利用信息優(yōu)勢進(jìn)行服務(wù)的誘導(dǎo)需求的動力，醫(yī)療服務(wù)供給的增加，醫(yī)療服務(wù)需求也對應(yīng)增加，醫(yī)療服務(wù)價格不但不會下降，甚至?xí)霈F(xiàn)上升的趨勢。

誘導(dǎo)需求使得醫(yī)療價格上漲是農(nóng)村合作醫(yī)療資金浪費(fèi)的暗道。廣大農(nóng)民因?yàn)獒t(yī)療價格持續(xù)上漲看不起病，使醫(yī)療資源利用效率低下，又導(dǎo)致不得以來看病的農(nóng)民過渡利用衛(wèi)生資源，造成醫(yī)療資源巨大浪費(fèi)。這同我們有效地緩解農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，避免農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的初衷形成了強(qiáng)烈的反差，直接影響到合作醫(yī)療制度的持續(xù)性。

3.提高合作醫(yī)療基金運(yùn)用效率的對策

按項目收費(fèi)的后付制度對誘導(dǎo)需求的促進(jìn)作用，嚴(yán)重制約甚至是阻礙了合作醫(yī)療制度的長期生存和發(fā)展，導(dǎo)致合作醫(yī)療資金運(yùn)用效率的低下甚至浪費(fèi)。要使合作醫(yī)療制度合理有效，真正惠及與民，必須要改變按服務(wù)項目收費(fèi)的后付制度。對于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用制度的變革并不是合作醫(yī)療本身能夠解決的，需要政府的積極干預(yù)。

任何一種醫(yī)療付費(fèi)方式都會對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率和費(fèi)用也會產(chǎn)生不同的影響，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)方式的選擇中，最重要的是根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況，規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的有關(guān)機(jī)制，并通過相關(guān)法律法規(guī)的完善，明確利益各方的責(zé)和權(quán)，通過改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度安全有效的運(yùn)行提供保證，為農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)方式提供合理和科學(xué)性的選擇。

【參考文獻(xiàn)】

篇6

關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險；道德風(fēng)險；防范

一、商業(yè)醫(yī)療保險的特殊性

相對于一般的保險產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險服務(wù)過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費(fèi)而獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，保險人通過向投保人收取保險費(fèi)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)而獲得保險人的補(bǔ)償。保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于同一個醫(yī)療服務(wù)和保險運(yùn)行系統(tǒng)當(dāng)中。一方面，保險人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以保障被保險人（病人）的醫(yī)療需求為社會目標(biāo)；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤（或價值）最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險獨(dú)特的市場關(guān)系，使得保險人除與被保險人關(guān)系緊密外，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。

在保險公司沒有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來已久。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅(qū)動，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險對醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實(shí)上，病人在就診時往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問又是醫(yī)療服務(wù)提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟(jì)利益。當(dāng)病人缺乏醫(yī)療知識時，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)的額外需求。

醫(yī)療保險的介入，改變了醫(yī)療服務(wù)供需雙方的關(guān)系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾?；颊卟惶诤踽t(yī)療費(fèi)用的多少，醫(yī)院也沒有了財路變窄的危機(jī)，患者和醫(yī)院都皆大歡喜?？墒聦?shí)上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險公司。保險公司的介入使得醫(yī)療服務(wù)雙方的直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系消失或退居次要地位，而保險人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、被保險人的經(jīng)濟(jì)關(guān)系上升到了主導(dǎo)地位。此時保險公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的外行，作為支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度服務(wù)行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險賠償?shù)目赡?。所以，保險公司介入醫(yī)療保險領(lǐng)域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實(shí)上只是把原來的雙方交易關(guān)系演變成了保險公司－被保險人－醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

二、商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險

（一）投保人(被保險人)的道德風(fēng)險

投保人的道德風(fēng)險可以分為事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險，事前道德風(fēng)險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當(dāng)然這種道德風(fēng)險在醫(yī)療保險領(lǐng)域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因?yàn)橥侗６辉诤踝约旱慕】档模虼?，本文將事前道德風(fēng)險忽略不計。事后道德風(fēng)險是指被保險人患病或受傷以后，對醫(yī)療服務(wù)的過度利用。事后道德風(fēng)險在醫(yī)療保險領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出，服務(wù)付費(fèi)方式下的醫(yī)療保險意味著投保人患病時基本不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果，在不需要特別關(guān)注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療費(fèi)用極度膨脹。

來自被保險人的事后道德風(fēng)險主要表現(xiàn)為：（1）醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的選擇性問題。一般來說，疾病發(fā)生之后，使患者恢復(fù)健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當(dāng)然都希望在醫(yī)療保險的賠付限額之內(nèi)享受盡可能多的醫(yī)療服務(wù)，而且我國有不少投保人有“如果繳了費(fèi)，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實(shí)上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風(fēng)險對于醫(yī)療費(fèi)用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業(yè)醫(yī)療保險領(lǐng)域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業(yè)保險公司在理賠的時候不易得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，取證調(diào)查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險

來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“過度供給”行為，也就是“小病大醫(yī)”和“開大處方”等隨意加大醫(yī)療費(fèi)用的行為。從經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險人的目標(biāo)是不一致的。在傳統(tǒng)的按實(shí)際服務(wù)收費(fèi)制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與它提供服務(wù)的多少成正比，為了追求更多的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然愿意提供更多、更昂貴的醫(yī)療服務(wù)。很顯然，這和保險人控制被保險人過多的濫用醫(yī)療花費(fèi)的目標(biāo)是不一致的。來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計有關(guān)，也就是醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險人直接支付，而是由保險人來買單。從心理上來講，患者（被保險人）和醫(yī)生在交易過程中的感受都是“免費(fèi)的”。從被保險人的角度來看，在保險賠付額度范圍之內(nèi)，接受醫(yī)療服務(wù)都是免費(fèi)的；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來看，在被保險人出現(xiàn)過度消費(fèi)的同時，醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能夠得到更多的經(jīng)濟(jì)利益。因此，在這樣的機(jī)制下，被保險人的過度消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實(shí)上既是被保險人的人，也是保險人的人，在這復(fù)雜的三角的委托—關(guān)系中，由于信息不對稱，保險人根本無法全面掌握被保險人的健康信息和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息，加上醫(yī)療服務(wù)的特殊性，保險人很難有足夠的證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度供給行為。

三、商業(yè)醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的防范

（一）投保人道德風(fēng)險的防范

遏制投保人道德風(fēng)險較為有效的方式是建立醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的共付制。當(dāng)參保者分擔(dān)了部分醫(yī)療費(fèi)用后,相應(yīng)也加強(qiáng)了其醫(yī)療費(fèi)用成本意識，促使其關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用，合理有效地使用醫(yī)療服務(wù)。而且，參保者對醫(yī)療服務(wù)的理性消費(fèi)客觀上也形成了一種對醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的制約機(jī)制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的共付制將風(fēng)險在投保人與保險人之間進(jìn)行合理分擔(dān)，可以有效降低投保人產(chǎn)生道德風(fēng)險的程度。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險防范

目前，醫(yī)療費(fèi)用的控制已經(jīng)是世界性的難題，而在所有導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險可以說是最重要的因素。醫(yī)療保險費(fèi)用的支付方式從付費(fèi)的時間上來看，可分為預(yù)付制和后付制。雖然預(yù)付制可以降低醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險，但也有不足。另外保險公司通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務(wù)的審查，可以減少保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)二者之間的信息不對稱程度，增加對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)全過程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的產(chǎn)生。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險防范體系的構(gòu)建上，筆者認(rèn)為最為根本的問題在于借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，改變我國目前的買單式醫(yī)療保險模式，建立和發(fā)展管理型醫(yī)療保險模式。買單式醫(yī)療保險模式是我國商業(yè)醫(yī)療保險目前采用的經(jīng)營模式。所謂買單式醫(yī)療保險就是投保人向保險公司繳納保險費(fèi)后被保險人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，被保險人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。買單式醫(yī)療保險模式導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)和保險服務(wù)是兩個獨(dú)立的過程，保險公司作為支付醫(yī)療費(fèi)用的第三方，僅僅參與了保險服務(wù)，沒有介入醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致道德風(fēng)險的控制無法得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合。因此，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險模式是導(dǎo)致保險公司難以控制道德風(fēng)險的根本原因。管理型醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)，通過保險公司參股醫(yī)院或投資醫(yī)院及醫(yī)療費(fèi)用包干模式將保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險人合謀的道德風(fēng)險。管理型醫(yī)療保險是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險模式，具體做法是將投保人交納給保險公司的保費(fèi)的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)院，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險人的健康風(fēng)險，醫(yī)療費(fèi)用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，贏余歸醫(yī)院所有，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]李飛，商業(yè)醫(yī)療保險領(lǐng)域的信息不對稱問題研究，西南財經(jīng)大學(xué)碩士學(xué)位論文。

篇7

第一條通過加大投入，整合資源，結(jié)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）和中省財政專項資金建立農(nóng)村孕產(chǎn)婦醫(yī)療保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩，使廣大農(nóng)村孕產(chǎn)婦能夠平等享受到安全、有效、規(guī)范、便捷的孕產(chǎn)期保健服務(wù)。

第二條通過項目實(shí)施，到2012年底，全區(qū)以鎮(zhèn)辦為單位達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：

1、孕產(chǎn)婦住院分娩率≥95%；

2、高危孕產(chǎn)婦住院分娩率≥98%；

3、產(chǎn)前五次檢查覆蓋率≥90%。

第二章補(bǔ)助對象及其權(quán)利義務(wù)

第三條補(bǔ)助對象：有區(qū)戶籍、農(nóng)業(yè)戶口并在取得助產(chǎn)服務(wù)許可的定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)住院分娩的孕產(chǎn)婦（以下簡稱“農(nóng)村孕產(chǎn)婦”）。

第四條補(bǔ)助對象確認(rèn)：農(nóng)村婦女孕情由鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)摸底并上報鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院。鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院婦幼專干審核后，負(fù)責(zé)填寫、匯總《農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩卡》(以下簡稱《免費(fèi)分娩卡》)，并報區(qū)項目經(jīng)辦中心。區(qū)項目經(jīng)辦中心進(jìn)行復(fù)核、登記、蓋章后，再由鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院領(lǐng)回，將《免費(fèi)分娩卡》和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊一同發(fā)至孕婦手中?！睹赓M(fèi)分娩卡》應(yīng)包含孕婦基本信息、照片、免費(fèi)服務(wù)項目、使用說明、產(chǎn)前檢查記錄、審核發(fā)證部門蓋章等內(nèi)容。分娩卡的發(fā)放實(shí)行全區(qū)統(tǒng)一編號登記發(fā)放，嚴(yán)格管理。

第五條補(bǔ)助對象權(quán)利和義務(wù)：

補(bǔ)助對象享有以下權(quán)利：

1、享受項目規(guī)定范圍內(nèi)的產(chǎn)科醫(yī)療保健服務(wù)；

2、監(jiān)督農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩資金的管理和使用；

3、了解農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩的相關(guān)政策規(guī)定；

4、對農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩實(shí)施方案提出建議和意見。

補(bǔ)助對象應(yīng)履行以下義務(wù)：

1、主動向鄉(xiāng)村醫(yī)生報告孕情，接受管理；

2、遵守農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩的規(guī)章制度，積極配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好產(chǎn)前檢查和住院分娩服務(wù)；

3、遵守定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項日常管理制度；

4、檢舉舉報農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩制度實(shí)施中的各種違規(guī)違紀(jì)行為，并積極配合有關(guān)部門的調(diào)查。

第三章管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第六條成立區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩補(bǔ)助項目工作領(lǐng)導(dǎo)小組,由區(qū)政府主管領(lǐng)導(dǎo)任組長，成員為區(qū)婦聯(lián)、財政局、民政局、衛(wèi)生局、計生局等部門主要負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組主要職責(zé)是：

1、負(fù)責(zé)審定實(shí)施方案；

2、協(xié)調(diào)指導(dǎo)項目開展；

3、定期召開會議，研究解決項目實(shí)施過程中存在的問題和困難。

第七條區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩補(bǔ)助項目領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室。辦公室設(shè)在區(qū)衛(wèi)生局，其職責(zé)是：

1、負(fù)責(zé)制定和修訂實(shí)施方案；

2、負(fù)責(zé)項目的日常管理和實(shí)施；

3、負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查、確認(rèn)；

4、對本項目經(jīng)辦中心、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行考核、檢查和指導(dǎo)；

5、負(fù)責(zé)項目資金的管理，結(jié)算和補(bǔ)助并對使用情況進(jìn)行檢查。

第八條成立區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩補(bǔ)助項目經(jīng)辦中心。該中心在區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩補(bǔ)助項目領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)辦理項目具體業(yè)務(wù)。中心設(shè)在區(qū)婦幼保健院，其職責(zé)是：

1、對農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩費(fèi)用進(jìn)行審核匯總；

2、對免費(fèi)住院分娩卡進(jìn)行核發(fā)；

3、為農(nóng)村孕產(chǎn)婦提供咨詢服務(wù)；

4、負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。

第九條成立區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩補(bǔ)助項目專家技術(shù)指導(dǎo)小組，由區(qū)衛(wèi)生局主管副局長任組長，抽調(diào)市、區(qū)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)7－10名婦產(chǎn)科技術(shù)人員為成員。其職責(zé)是：

1、負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異常分娩、剖宮產(chǎn)以及嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥診斷結(jié)果進(jìn)行定期檢查和隨機(jī)抽查；

2、負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)科技術(shù)支持和指導(dǎo)；

3、負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評定。

第十條成立區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩補(bǔ)助項目監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，由區(qū)監(jiān)察局局長任組長，成員為區(qū)婦聯(lián)、財政局、民政局、審計局、衛(wèi)生局、局、物價局等部門負(fù)責(zé)人。其職責(zé)是：

1、負(fù)責(zé)對項目運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督；

2、受理群眾來信來訪；

3、監(jiān)督并查處項目資金使用過程中的違規(guī)違紀(jì)行為；

4、對農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩實(shí)施方案提出建議和意見。

第四章項目補(bǔ)助原則及標(biāo)準(zhǔn)

第十一條農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩補(bǔ)助項目補(bǔ)助原則是補(bǔ)助農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩的基本醫(yī)療費(fèi)用。由區(qū)項目辦公室制定《區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩服務(wù)包》(以下簡稱《免費(fèi)分娩服務(wù)包》)，明確免費(fèi)服務(wù)項目，作為本方案的附件。

對符合《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》報銷規(guī)定的，且在《免費(fèi)分娩服務(wù)包》內(nèi)包含的服務(wù)項目費(fèi)用按照本方案第十三條、十四條規(guī)定補(bǔ)助。

第十二條農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩補(bǔ)助項目資金由以下兩部分構(gòu)成：“新農(nóng)合”報銷、本項目補(bǔ)助。

第十三條農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩按以下標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助：

1、陰式產(chǎn)實(shí)行最高定額免費(fèi)限價：

鎮(zhèn)級醫(yī)院最高定額免費(fèi)限價標(biāo)準(zhǔn)為500元，其中合療定額補(bǔ)助300元，本項目補(bǔ)助200元；二級以上定點(diǎn)醫(yī)院最高定額免費(fèi)限價標(biāo)準(zhǔn)為800元，其中合療定額補(bǔ)助300元，本項目補(bǔ)助500元，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

2、剖宮產(chǎn)實(shí)行最高定額免費(fèi)限價：

二級以上助產(chǎn)機(jī)構(gòu)最高定額免費(fèi)限價標(biāo)準(zhǔn)為2400元。其中合療定額補(bǔ)助1300元，本項目補(bǔ)助1100元。超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

3、住院分娩發(fā)生產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥（產(chǎn)科出血、妊高征、心臟病、羊水栓塞）及危重孕產(chǎn)婦搶救的，補(bǔ)助方法及標(biāo)準(zhǔn)是：

（1）其總費(fèi)用先按“新農(nóng)合”規(guī)定比例報銷；

（2）本項目按分娩方式設(shè)定最高定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

屬陰式產(chǎn)的，本項目最高定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為600元?！靶罗r(nóng)合”報銷后，剩余部分如不超過600元，本項目按實(shí)際剩余數(shù)額給予補(bǔ)助；如超過600元，本項目按最高定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)600元給予補(bǔ)助。

屬剖宮產(chǎn)的，本項目最高定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1500元?！靶罗r(nóng)合”報銷后，剩余部分如不超過1500元，本項目按實(shí)際剩余數(shù)額給予補(bǔ)助；如超過1500元，本項目按最高定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)1500元給予補(bǔ)助。

（3）其余部分由患者自付。

4、如果產(chǎn)婦需要特殊服務(wù)，助產(chǎn)機(jī)構(gòu)必須履行告知義務(wù)，并簽訂特需服務(wù)知情同意書，超出服務(wù)包外的費(fèi)用全部由患者自行承擔(dān)，項目不予補(bǔ)助。否則，未履行告知義務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用一律由助產(chǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，如向產(chǎn)婦收取，一經(jīng)查實(shí)必須全額退還產(chǎn)婦。各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)科抗生素使用原則，合理施治，規(guī)范服務(wù)行為，嚴(yán)禁助產(chǎn)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)和強(qiáng)迫產(chǎn)婦產(chǎn)生特需服務(wù)。

第十四條外出務(wù)工孕產(chǎn)婦在市以外助產(chǎn)機(jī)構(gòu)住院分娩按以下標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。

1、陰式產(chǎn)及剖宮產(chǎn)：

（1）不超過最高定額免費(fèi)限價標(biāo)準(zhǔn)的，按其費(fèi)用90%予以補(bǔ)助。

（2）超過最高定額免費(fèi)限價標(biāo)準(zhǔn)的，在鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的按本鄉(xiāng)級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)定額免費(fèi)限價標(biāo)準(zhǔn)的90%予以補(bǔ)助；在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的按本區(qū)二級以上助產(chǎn)機(jī)構(gòu)最高定額免費(fèi)限價標(biāo)準(zhǔn)的90%予以補(bǔ)助。

2、住院分娩發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥及危重孕產(chǎn)婦搶救的，補(bǔ)助方法和標(biāo)準(zhǔn)是：

（1）其總費(fèi)用先按“新農(nóng)合”規(guī)定比例報銷；

（2）本項目按分娩方式設(shè)定最高定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

屬陰式產(chǎn)的，本項目最高定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為540元。“新農(nóng)合”報銷后，剩余部分如不超過540元，本項目按實(shí)際剩余數(shù)額給予補(bǔ)助；如超過540元，本項目按最高定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)540元給予補(bǔ)助。

屬剖宮產(chǎn)的，本項目最高定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1350元?！靶罗r(nóng)合”報銷后，剩余部分如不超過1350元，本項目按實(shí)際剩余數(shù)額給予補(bǔ)助；如超過1350元，本項目按最高定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)1350元給予補(bǔ)助。

（3）其余部分由患者自付。

第十五條對于支付自付費(fèi)用困難的特困家庭孕產(chǎn)婦，由本人可按有關(guān)規(guī)定申請民政醫(yī)療救助資金補(bǔ)助。

第五章住院及結(jié)算程序

第十六條孕產(chǎn)婦住院程序：持《免費(fèi)分娩卡》的孕婦可自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)單位執(zhí)行）。接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《免費(fèi)分娩服務(wù)包》規(guī)定項目開展服務(wù)。產(chǎn)婦出院時，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)收回產(chǎn)婦《免費(fèi)分娩卡》和區(qū)孕產(chǎn)婦保健手冊，用于相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

第十七條產(chǎn)婦同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算程序：

1、陰式產(chǎn)及剖宮產(chǎn)實(shí)行直通車補(bǔ)助方式：正常順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)且參加新農(nóng)合的農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩期間不繳納任何檢查和分娩費(fèi)用，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額墊付。未參加新農(nóng)合的只收取新農(nóng)合患者自負(fù)部分費(fèi)用，待孕產(chǎn)婦出院后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別同區(qū)“新農(nóng)合”經(jīng)辦中心、項目辦結(jié)算。

2、發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥及危重孕產(chǎn)婦搶救的實(shí)行住院押金結(jié)算方式：如發(fā)生產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥和危重癥需搶救者，助產(chǎn)機(jī)構(gòu)以先行搶救為原則，并及時向區(qū)項目經(jīng)辦中心報告?zhèn)浒?，項目?jīng)辦中心接到備案報告后及時到助產(chǎn)機(jī)構(gòu)審閱相關(guān)資料并予以登記，雙方簽字確認(rèn)后醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照病情收取一定數(shù)額押金，出院時由醫(yī)療機(jī)構(gòu)同孕產(chǎn)婦結(jié)算后，按照病人自付費(fèi)用予以多退少補(bǔ)。未及時向項目經(jīng)辦中心報告的費(fèi)用一律由助產(chǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

3、外出務(wù)工孕產(chǎn)婦在市以外助產(chǎn)機(jī)構(gòu)住院分娩實(shí)行孕產(chǎn)婦先墊付再補(bǔ)助的方式：其費(fèi)用先由本人全部墊付，出院后2月內(nèi)，由本人將相關(guān)資料（住院診斷證明、住院病歷復(fù)印件、身份證原件及合療證原件、戶口本原件、產(chǎn)前檢查及住院發(fā)票原件）交到戶口所在地鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院，鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院補(bǔ)發(fā)《孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩卡》連同相關(guān)資料到相關(guān)機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。交出手續(xù)3月內(nèi)，孕產(chǎn)婦到戶口所在地鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院領(lǐng)取補(bǔ)助費(fèi)用。

第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同相關(guān)機(jī)構(gòu)結(jié)算程序：

實(shí)行按月結(jié)算制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月26日，按以下程序同相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)先同區(qū)“新農(nóng)合”經(jīng)辦中心結(jié)算“新農(nóng)合”報銷部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同區(qū)“新農(nóng)合”經(jīng)辦中心結(jié)算時，應(yīng)按“新農(nóng)合”有關(guān)規(guī)定提供相關(guān)資料。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在區(qū)項目辦結(jié)算本項目補(bǔ)助部分；

在向區(qū)經(jīng)辦中心報送材料時，應(yīng)提交由經(jīng)辦人、稽核人、負(fù)責(zé)人有效簽名并加蓋單位印章的“項目補(bǔ)助資金登記表”、“項目補(bǔ)助資金匯總表”和孕產(chǎn)婦住院分娩醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、身份證原件、合療證原件、免費(fèi)住院分娩卡、區(qū)孕產(chǎn)婦保健手冊、病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用清單復(fù)印件及三聯(lián)單。

第六章資金來源與管理

第十九條農(nóng)村產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩補(bǔ)助資金由中、省財政統(tǒng)籌安排。項目資金使用原則是補(bǔ)助農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩基本醫(yī)療費(fèi)用，項目資金全部納入財政專戶管理，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，不得用于平衡財政預(yù)算，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、工作經(jīng)費(fèi)等。

第二十條本項目補(bǔ)助資金實(shí)行管用分開，封閉管理。在區(qū)財政局設(shè)立補(bǔ)助資金專戶，在項目辦設(shè)立支出專戶。補(bǔ)助資金支付，由區(qū)財政專戶劃入支出專戶，由支出專戶分別撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十一條本項目省級補(bǔ)助資金全部用于孕產(chǎn)婦住院分娩費(fèi)用補(bǔ)助，不得用于其它事項。項目啟動、設(shè)備配備與管理經(jīng)費(fèi)（計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)使用費(fèi)、免費(fèi)住院分娩卡印制費(fèi)、宣傳材料費(fèi)、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理手冊印制費(fèi)、有關(guān)會議經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、督導(dǎo)檢查費(fèi)等）由區(qū)財政承擔(dān)。

第二十二條資金撥付程序：

1、“新農(nóng)合”報銷部分按“新農(nóng)合”有關(guān)規(guī)定進(jìn)行資金撥付；

2、本項目補(bǔ)助部分由區(qū)項目辦按月?lián)芨断嚓P(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院分娩期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)撥付至接產(chǎn)單位。

第七章服務(wù)管理

第二十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定：區(qū)衛(wèi)生局按照《母嬰保健法》和《省產(chǎn)科質(zhì)量建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)資格進(jìn)行審核認(rèn)定，確定住院分娩定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議書。

第二十四條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照省產(chǎn)科質(zhì)量建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范產(chǎn)科服務(wù)，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，為廣大孕產(chǎn)婦提供全程、安全、優(yōu)質(zhì)的助產(chǎn)服務(wù)。

第二十五條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)操作規(guī)程和本項目實(shí)施方案，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)，堅持因病施治、合理治療、合理檢查、合理用藥，嚴(yán)禁私設(shè)項目、增設(shè)項目變相收取孕產(chǎn)婦費(fèi)用，嚴(yán)禁誘導(dǎo)患者開展《免費(fèi)分娩服務(wù)包》外的服務(wù)項目增加孕產(chǎn)婦負(fù)擔(dān)，嚴(yán)禁弄虛作假套取項目資金，確保項目資金發(fā)揮最大的作用。區(qū)項目辦每月?lián)芨吨a(chǎn)機(jī)構(gòu)資金時要預(yù)留10%的風(fēng)險金，年底對剖宮產(chǎn)嚴(yán)重超標(biāo)者和其他違規(guī)情況一經(jīng)查實(shí)予以處罰，對各項指標(biāo)考核合格者予以全額返還。

第二十六條村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)掌握孕期動態(tài)基本信息和上報；鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院負(fù)責(zé)高危孕產(chǎn)婦的篩查和日常管理，嚴(yán)格執(zhí)行高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診指征，及時轉(zhuǎn)送難產(chǎn)、高危孕產(chǎn)婦。各鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院不得開展難產(chǎn)、高危孕產(chǎn)婦分娩、剖宮產(chǎn)和晚孕引產(chǎn)業(yè)務(wù)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理。二級以上醫(yī)院要做好危重孕產(chǎn)婦診治、搶救工作，提倡自然分娩，減少不必要的剖宮產(chǎn)。二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率不得超過住院分娩總數(shù)的20%，產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生比率不得超過住院分娩總數(shù)的10%。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要大力宣傳自然分娩的好處和剖宮產(chǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)，簽訂分娩方式知情同意書（內(nèi)容包括陰式產(chǎn)的好處和剖宮產(chǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)等），讓產(chǎn)婦有明確的選擇余地。確因產(chǎn)科原因需要剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦必須做到指征明確、告知到位、風(fēng)險和收益評估資料完全準(zhǔn)確，避免人為因素的剖宮產(chǎn)。區(qū)婦幼保健院和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)產(chǎn)科健康教育特別是對于難產(chǎn)預(yù)防的健康教育，通過降低剖宮產(chǎn)率降低資金運(yùn)行風(fēng)險。

第二十七條區(qū)項目經(jīng)辦中心要加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員及項目操作人員的培訓(xùn)力度，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)管理，使其熟知項目實(shí)施方案和操作程序，提高各項業(yè)務(wù)辦結(jié)效率。

第二十八條實(shí)行孕產(chǎn)婦入院分娩報告制度：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在孕產(chǎn)婦入院48小時內(nèi)，產(chǎn)科并發(fā)癥及危重?fù)尵劝l(fā)生后24小時內(nèi)，要將相關(guān)情況上報本項目經(jīng)辦中心。

第二十九條各鎮(zhèn)政府、街道辦事處及衛(wèi)生等部門要切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩政策宣傳，使這項補(bǔ)助制度家喻戶曉、人人皆知，確保每一個農(nóng)村孕產(chǎn)婦都能享受到這一項惠民政策；區(qū)財政局要加強(qiáng)資金的管理,確保資金撥付及時到位；區(qū)合療經(jīng)辦中心要在合療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提升后，適時提高對孕產(chǎn)婦住院分娩的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

第三十條區(qū)“新農(nóng)合”經(jīng)辦中心及本項目經(jīng)辦中心要加強(qiáng)對業(yè)務(wù)管理和協(xié)同，規(guī)范工作人員服務(wù)行為。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把本項目經(jīng)辦業(yè)務(wù)同“新農(nóng)合”業(yè)務(wù)結(jié)算科室相結(jié)合，并實(shí)行“新農(nóng)合”、本項目“一站式”辦公，以方便孕產(chǎn)婦辦理結(jié)算業(yè)務(wù)，提高費(fèi)用結(jié)算效率。

第八章監(jiān)督管理

第三十一條實(shí)行孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩補(bǔ)助情況公示制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向社會公布一次項目補(bǔ)助情況，在醒目處公開服務(wù)包內(nèi)容及就醫(yī)補(bǔ)助流程，并向孕產(chǎn)婦或家屬發(fā)放免費(fèi)限價分娩的宣傳材料等接受社會監(jiān)督。市以外分娩的在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和新農(nóng)合公示一同進(jìn)行。

第三十二條區(qū)項目經(jīng)辦中心設(shè)立舉報熱線，對于舉報線索，要認(rèn)真調(diào)查處理，堅決制止各種違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。

第三十三條區(qū)衛(wèi)生局要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩服務(wù)工作納入目標(biāo)考核內(nèi)容（指直管單位），定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)開展情況進(jìn)行綜合考核，獎優(yōu)罰劣。各醫(yī)療助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的法人為第一責(zé)任人，主管領(lǐng)導(dǎo)是直接責(zé)任人，婦產(chǎn)科主任或婦幼工作者是當(dāng)事人。加強(qiáng)鎮(zhèn)村兩級婦幼工作人員的管理，對該享受項目補(bǔ)助因工作疏忽未享受者一經(jīng)查實(shí)，該產(chǎn)婦的所有費(fèi)用由鎮(zhèn)村兩級婦幼工作人員全額承擔(dān)。

篇8

關(guān)鍵詞：農(nóng)村基層醫(yī)學(xué)；臨床醫(yī)療；診治技術(shù)

1面向農(nóng)村基層醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)療診治技術(shù)應(yīng)用價值

1.1提高診治效率和質(zhì)量

國際醫(yī)學(xué)界研究結(jié)論顯示，優(yōu)化臨床醫(yī)療診治技術(shù)能夠提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減少醫(yī)療服務(wù)之間的差異，這是因?yàn)槿绻\治技術(shù)得不到有效的應(yīng)用，例如出現(xiàn)延遲應(yīng)用、錯誤應(yīng)用、過度應(yīng)用等問題，便會降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而影響到醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)行應(yīng)用。同時需要注意的是臨床診治工作的進(jìn)行會受到很多因素的影響，如醫(yī)務(wù)人員專業(yè)程度醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境條件等，這些均可能會造成醫(yī)療質(zhì)量上的差異，甚至還會造成醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用不公平問題。而對面向農(nóng)村基層醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)療診治技術(shù)的優(yōu)化和應(yīng)用，能夠在解決有效規(guī)避上述問題的同時，提高診治效率和質(zhì)量。

1.2提高醫(yī)療人員的專業(yè)程度

目前臨床醫(yī)療診治技術(shù)的應(yīng)用不單需要考慮到醫(yī)學(xué)因素，還需要考慮到經(jīng)濟(jì)因素，為此，想要提高臨床醫(yī)療診治技術(shù)的應(yīng)用效果，需要提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)程度、改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療環(huán)境、規(guī)范患者醫(yī)療需求等[]。同時，需要考慮到在經(jīng)濟(jì)因素對臨床醫(yī)療診治影響力逐漸增多的情況下，醫(yī)務(wù)人員對臨床診治工作的認(rèn)知和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知，會對臨床診治工作的進(jìn)行及規(guī)范臨床診治技術(shù)的應(yīng)用造成關(guān)鍵影響，因此需要通過提高優(yōu)化面向農(nóng)村基層醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)療診治技術(shù)的方式來提高醫(yī)療人員的專業(yè)程度。

2面向農(nóng)村基層醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)療診治技術(shù)優(yōu)化方式

2.1完善補(bǔ)償機(jī)制

補(bǔ)償機(jī)制在逐漸完善是很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者優(yōu)化面向農(nóng)村基層醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)療診治技術(shù)的原因，但是目前我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用的支付方式依然是以服務(wù)項目為依據(jù)，這種支付方式容易令醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)過度醫(yī)療的現(xiàn)象。為此，部分社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在探索新型的支付方式，應(yīng)用比較廣泛的是單病種支付方式，由此可見，完善補(bǔ)償機(jī)制能夠激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者優(yōu)化醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)療診治技術(shù)，進(jìn)而提高診治質(zhì)量和效率。同時醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要工作人員，其工作的質(zhì)量直接關(guān)系到了臨床醫(yī)療診治技術(shù)的應(yīng)用效果和診治精確程度，為此，還需要制定相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員激勵制度來激勵醫(yī)務(wù)人員積極進(jìn)行臨床醫(yī)療診治工作，激勵可以是精神激勵、物質(zhì)激勵、專業(yè)認(rèn)可等多種類型。

2.2應(yīng)用全封閉式管理方式

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要盡量應(yīng)用全封閉式管理方式，盡量減少特殊科室、特殊病種、特殊專業(yè)的存在數(shù)量，盡量強(qiáng)調(diào)規(guī)范和指南等指導(dǎo)性工具在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用，以此來強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)臨床路徑在臨床診治中的應(yīng)用[2]。如果想要實(shí)現(xiàn)臨床路徑在面向農(nóng)村基層醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)療診治技術(shù)的應(yīng)用，需要注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)各個科室的協(xié)調(diào)合作，如果不能做到全封閉式管理，可能便會出現(xiàn)管理缺口和被忽視的管理環(huán)節(jié)，這樣在實(shí)際運(yùn)行過程中便會影響到整個醫(yī)療線路的運(yùn)行。

2.3結(jié)合農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況

在制定優(yōu)化方式的同時需要考慮農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況和農(nóng)村基層醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)療診治技術(shù)應(yīng)用實(shí)際情況，如就診患者的就診習(xí)慣、醫(yī)務(wù)人員的規(guī)則制度，以此來在增強(qiáng)規(guī)則意識的同時逐漸提高臨床路徑的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。同時還需要考慮到醫(yī)療行業(yè)的行業(yè)需求，考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)行過程中可能出現(xiàn)的問題以及相關(guān)的影響因素，因此，臨床路徑是一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體版本，而不是全國執(zhí)行的統(tǒng)一版本，此外還需要考慮到人文因素，真正做到以患者為中心開展診治治療工作?？傊?，臨床路徑屬于標(biāo)準(zhǔn)化方式，但是考慮到疾病和疾病之間的不同、患者和患者之間的不同，不能因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)化將所有的決策簡單化，還是要結(jié)合具體的疾病和具體的患者采取相應(yīng)的診治方案，以此來提高臨床路徑的靈活程度。

篇9

1月6日，承載著社會辦醫(yī)試點(diǎn)重任的通州區(qū)傳出利好消息，北京市人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)北京國際醫(yī)療服務(wù)區(qū)試點(diǎn)工作的若干意見》（京政辦發(fā)〔2014〕2號）（以下簡稱《若干意見》），明確了位于通州潞城鎮(zhèn)的北京國際醫(yī)療服務(wù)區(qū)發(fā)展的總體思路、功能定位和發(fā)展目標(biāo)，針對園區(qū)建設(shè)過程中的規(guī)劃、土地、準(zhǔn)入、注冊登記、合作辦醫(yī)以及運(yùn)營過程中的設(shè)備采購、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、財稅價格等突出問題，制定了有針對性的系列試點(diǎn)政策，為園區(qū)高起點(diǎn)規(guī)劃、高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、高水平運(yùn)營提供了發(fā)展動力。

重大的利好消息再次驗(yàn)證了促進(jìn)社會辦醫(yī)是當(dāng)今醫(yī)療行業(yè)大勢所趨。北京此番政策的放開，鼓勵北京國際醫(yī)療服務(wù)區(qū)在社會資本辦醫(yī)方面先行先試，加快構(gòu)建符合首都特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)體系和多元化辦醫(yī)格局，毫無疑問，使其具有了北京乃至全國社會辦醫(yī)最為寬松的政策環(huán)境。

誰可辦醫(yī)？

盡管鼓勵在先，但到底鼓勵什么樣的社會資本在北京辦醫(yī)？此次政策給出了明確的答案。

【政策】外資辦醫(yī)：支持外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)到園區(qū)發(fā)展。

【解讀】按照2000年頒布的《中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》規(guī)定，中外合作合資舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中方股權(quán)比例不得低于30%，投資總額不得低于2000萬元，合作年限不得超過20年，外商獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅允許在局部地區(qū)試點(diǎn)。由于園區(qū)定位為面向國內(nèi)外提供國際化、高端化服務(wù)，需要引入一批有實(shí)力、有特色的外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入，而國際一流外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)多傾向于長遠(yuǎn)發(fā)展和擁有更多自，外國醫(yī)師私人診所更注重小、精、專，因此需要向國家有關(guān)部門申請適當(dāng)放寬準(zhǔn)入條件?！秶鴦?wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號，以下簡稱“國發(fā)40號文”）也提到：“進(jìn)一步放寬中外合資、合作辦醫(yī)條件，逐步擴(kuò)大具備條件的境外資本設(shè)立獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)?！币虼?，北京將積極向國家有關(guān)部門爭取此項政策在北京試點(diǎn)。

【政策】內(nèi)資辦醫(yī)：鼓勵社會資本與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作辦醫(yī)。

【解讀】目前國家政策雖然鼓勵社會資本參與公立醫(yī)院改制重組，禁止政府舉辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但對于社會資本與公立醫(yī)院合作辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)沒有具體規(guī)定。北京市社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)參差不齊，在目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)絕對主導(dǎo)地位的情況下，促進(jìn)社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)規(guī)范、高端起步符合社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)發(fā)展需求，同時可實(shí)現(xiàn)合作雙方的共贏。

兼顧當(dāng)期投資與長遠(yuǎn)發(fā)展

先行先試，也就意味著不可能一步到位，未來仍有調(diào)整拓展的空間。在醫(yī)療用地項目中如何切實(shí)體現(xiàn)政府的支持，以及如何為未來的北京國際醫(yī)療服務(wù)區(qū)發(fā)展留足空間，事關(guān)北京國際醫(yī)療服務(wù)區(qū)的當(dāng)前投資和長遠(yuǎn)發(fā)展。

【政策】土地利用：完善園區(qū)建設(shè)的土地政策。

【解讀】此條政策分為開發(fā)和供地兩個環(huán)節(jié)。在開發(fā)環(huán)節(jié)，現(xiàn)有土地開發(fā)方式是按照土地用途分別開發(fā)和核定成本，考慮到醫(yī)教研用地主要是按照劃撥和協(xié)議出讓方式供地，為了分擔(dān)土地開發(fā)成本，實(shí)現(xiàn)資金平衡，減輕政府財政壓力，《若干意見》提出允許醫(yī)教研用地和多功能用地組團(tuán)開發(fā)。在供地環(huán)節(jié)，目前有劃撥和出讓兩種方式，出讓又分為協(xié)議出讓和招拍掛公開出讓。社會辦非營利性和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用地方式，《若干意見》按照“京十八條”土地政策進(jìn)行了重申；對于規(guī)劃為經(jīng)營性用地的項目用地按照相關(guān)規(guī)定應(yīng)采取招拍掛公開出讓的方式進(jìn)行，但由于“醫(yī)、養(yǎng)、康一體化”項目具有一定的專業(yè)性和公益性，也是政策鼓勵方向，《若干意見》明確此類項目用地可以采取招標(biāo)的方式取得。

【政策】融資模式：鼓勵園區(qū)創(chuàng)新融資模式。

【解讀】健康服務(wù)業(yè)涉及面廣、產(chǎn)業(yè)鏈長、技術(shù)含量高，僅靠分散資本各自為戰(zhàn)很難短期內(nèi)形成集群效應(yīng)。在國發(fā)40號文中明確提出，“政府引導(dǎo)、推動設(shè)立由金融和產(chǎn)業(yè)資本共同籌資的健康產(chǎn)業(yè)投資基金”。《若干意見》支持園區(qū)設(shè)立產(chǎn)業(yè)基金，促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展壯大。該基金可在做好產(chǎn)業(yè)發(fā)展的同時，支持臨床科研和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)等項目在園區(qū)發(fā)展。另外，醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)中許多產(chǎn)業(yè)類型是新興產(chǎn)業(yè)，傳統(tǒng)的融資模式難以滿足發(fā)展需求，《若干意見》鼓勵金融機(jī)構(gòu)創(chuàng)新金融產(chǎn)品，提供配套服務(wù)。

【政策】未來發(fā)展：為園區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)項目預(yù)留發(fā)展空間。

【解讀】按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》（國務(wù)院令第149號）規(guī)定，設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃應(yīng)當(dāng)根據(jù)行政區(qū)域人口、醫(yī)療資源、醫(yī)療需求和現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布狀況確定。園區(qū)以培育面向全國、服務(wù)國際的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈為核心，主要滿足國內(nèi)外多層次的健康服務(wù)需求，重點(diǎn)提供非基本醫(yī)療服務(wù)和著力發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，因此《若干意見》提出“在編制醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時，為園區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)項目規(guī)劃預(yù)留發(fā)展空間”，其包含著兩層含義：一是將園區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃納入全市規(guī)劃，不受通州區(qū)域規(guī)劃指標(biāo)限制；二是在全市規(guī)劃中，對園區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置預(yù)留發(fā)展空間，配置額度向園區(qū)傾斜。

辦醫(yī)實(shí)踐中的政策支持

確立了準(zhǔn)入門檻和用地等政策，在社會資本辦醫(yī)的具體操作中，政策也明確了政府的支持方向。

【政策】工商登記：推進(jìn)營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)工商登記便利化。

【解讀】這條政策包括三方面內(nèi)容：注冊資本認(rèn)繳制、籌建登記和總部注冊。一是根據(jù)國務(wù)院關(guān)于企業(yè)工商登記制度改革的精神，實(shí)行注冊資本認(rèn)繳制，可以明顯降低辦醫(yī)成本。二是比照《中關(guān)村國家自主創(chuàng)新示范區(qū)條例》籌建登記的做法，先辦理營業(yè)執(zhí)照，再取得行業(yè)準(zhǔn)入許可，社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)在取得企業(yè)法人資格后，可以在申辦行業(yè)準(zhǔn)入許可期間著手開展招工、洽談、簽約、貸款等前期籌備工作，縮短籌備時間。三是根據(jù)國發(fā)40號文提出了總部注冊、連鎖經(jīng)營政策等，吸引營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)等健康服務(wù)業(yè)機(jī)構(gòu)到園區(qū)注冊總部，發(fā)展健康服務(wù)業(yè)總部經(jīng)濟(jì)，形成產(chǎn)業(yè)集聚效應(yīng)。

【政策】政府扶持：對園區(qū)建設(shè)項目給予政府資金支持。

【解讀】該條政策一是對市、區(qū)兩級政府在園區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施投入責(zé)任進(jìn)行了劃分，明確符合市政府固定資產(chǎn)投資等相關(guān)政策的園區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目，可以給予市級資金支持；二是非營利性醫(yī)療項目公益性強(qiáng)、資金需求量大，為支持園區(qū)項目盡快落地并降低辦醫(yī)成本，政府可以給予非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的建設(shè)資金支持，具體辦法正在制定之中；三是基于園區(qū)“醫(yī)、教、研、養(yǎng)、康”五位一體的功能定位和特點(diǎn)，對于園區(qū)內(nèi)非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可按照《北京市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于加快本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)實(shí)施辦法的通知》（京政辦發(fā)〔2013〕56 號）享受建設(shè)和運(yùn)營資金補(bǔ)助。

【政策】多點(diǎn)執(zhí)業(yè)：支持在園區(qū)開展多種形式的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)。

【解讀】人才缺乏是社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)發(fā)展的最大制約因素。一是目前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)須原單位審批同意，政策支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與園區(qū)內(nèi)社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合作協(xié)議，支持醫(yī)師及團(tuán)隊到園區(qū)內(nèi)社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，通過調(diào)動公立醫(yī)院、社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)和醫(yī)師三方積極性，既可解決園區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才需求問題，又可防止對公立醫(yī)院沖擊過大，還可為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)積累經(jīng)驗(yàn)。二是按照目前規(guī)定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職醫(yī)師不允許舉辦獨(dú)立診所，政策提出將向國家有關(guān)部門爭取試點(diǎn)政策。三是考慮到園區(qū)定位為國際化，政策鼓勵外國醫(yī)師按照有關(guān)規(guī)定來園區(qū)執(zhí)業(yè)。

【解讀】目前大型醫(yī)用設(shè)備的相關(guān)管理政策主要針對的是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行。按照規(guī)定，對甲類大型設(shè)備配置需求由國家衛(wèi)計委直接依申請一事一議審批，乙類大型設(shè)備由國家衛(wèi)計委審批配置規(guī)劃并向各省市下達(dá)年度總額控制指標(biāo)。考慮到園區(qū)定位，為支持園區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主發(fā)展，政策提出，對甲類大型設(shè)備配置需求，向國家衛(wèi)計委申請放寬審批條件；對乙類大型設(shè)備配置需求，按照《北京市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范大型醫(yī)用設(shè)備配置管理工作的通知》（京衛(wèi)藥械字〔2013〕52號）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

【政策】醫(yī)保合作：鼓勵園區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險機(jī)構(gòu)開展合作。

【解讀】制定這條政策基于以下考慮：一是園區(qū)定位為國際醫(yī)療服務(wù)區(qū)，服務(wù)對象面向全國、服務(wù)國際人群，付費(fèi)方包括國際商業(yè)保險和國內(nèi)商業(yè)健康保險，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)需要通過JCI等國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證?！度舾梢庖姟诽岢鲋С謭@區(qū)機(jī)構(gòu)與國際醫(yī)保和國內(nèi)商保開展合作。二是為了方便醫(yī)保支付結(jié)算，《若干意見》提出推動平臺對接，簡化理賠手續(xù)，方便國內(nèi)外患者就醫(yī)。

篇10

這三個不同時期的確定,不是依據(jù)社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的成熟度,而是描述社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系。

在社區(qū)醫(yī)療發(fā)展初期,國家采取的方式都是,讓社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依賴其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展,特別是依賴三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目的是讓社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提高診療技術(shù),為老百姓提供較高質(zhì)量的基本醫(yī)療服務(wù)。

當(dāng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)有所提高,特別是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索出自我發(fā)展路線(個體化的健康管理等)時,社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始進(jìn)入獨(dú)立期。他們的管理者和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自身的診療水平有了提高,一些預(yù)防保健、康復(fù)等工作給社區(qū)醫(yī)療帶來頗為豐厚的利潤,社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過自身的能力來維持運(yùn)營,便開始有意識地脫離大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶。

但在逐漸獨(dú)立的過程中,社區(qū)醫(yī)務(wù)人員又會慢慢發(fā)現(xiàn),很多時候患者所需要的服務(wù)是他們不能獨(dú)立完成的,需要大醫(yī)院作為銜接。而大醫(yī)院在發(fā)展中也慢慢發(fā)現(xiàn),很多工作需要社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合,這時醫(yī)療機(jī)構(gòu)間便進(jìn)入了互賴期。

例如,車禍患者首先會送到大醫(yī)院急診科,待外科醫(yī)生通過手術(shù)等方式對患者實(shí)施診治后患者,還需要一個漫長的康復(fù)期。而大醫(yī)院的床位相對來說有限,醫(yī)生的經(jīng)歷大都放在治療疾病上,很少顧及患者的康復(fù),但患者的確有這方面的需求。大醫(yī)院的醫(yī)生發(fā)現(xiàn),社區(qū)醫(yī)生是最為貼近患者的醫(yī)務(wù)人員,可以較好地幫助患者康復(fù)。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在工作中也慢慢發(fā)現(xiàn),有些常見病、多發(fā)病患者癥狀很嚴(yán)重,超出了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范疇,這時他們也需要大醫(yī)院醫(yī)生的幫助,才能得以解決。