導語：如何才能寫好一篇臨床外科醫(yī)學，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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合理的引流過程可以提高醫(yī)療手術(shù)后續(xù)的控制和管理，從而有效的改善患者手術(shù)后的并發(fā)癥控制。肝膽外科的手術(shù)治療、護理是需要加深綜合性護理過程的無菌技術(shù)控制，實現(xiàn)綜合性引流管的切面出口，避免回流造成患者病情問題。防止引流出現(xiàn)扭曲或受損，注意觀察患者的病情和心理狀態(tài)，完善綜合性護理引流觀察過程控制，保證治療過程的合理化，對臨床引流治療過程中的各個步驟系統(tǒng)的分析，出現(xiàn)顏色不清的問題，應該立即告知醫(yī)生并采取合理的控制方法，完善綜合性的檢查，防止產(chǎn)生腹脹問題，造成引流管脫落等問題[2]。

2加深綜合控制護理管理過程

加深醫(yī)療護理的綜合治療過程，防止引流管過程的有效控制，改善綜合性肝膽疼痛，造成異位囊腫。逐步的減少引流管的引流速度，保證合理的控制過程，提高患者整體的防護意識管理，加強患者的有效溝通。提高護理的風險意識控制管理，加深安全性教育過程控制，采用合理的培訓過程，完善綜合性的護理人員安全意識控制，抱枕護理人員較高的安全防范過程，實現(xiàn)醫(yī)療設備的有效化管理，加強具有安全性的相關(guān)因素的控制，從而保證了臨床型合理護理的綜合過程控制，完成肝膽護理控制，加強護理工作人員的責任感，提高護理人員的整體嚴格流程控制，完善護理人員的控制導管的技術(shù)應用。通過對臨床醫(yī)學肝膽的外科護理控制，改善肝膽患者在身心上負擔，逐步完成治療過程中的心情治療，完成相關(guān)的臨床性治療過程，以便于醫(yī)生進行安全化的治療過程控制，保證肝膽治療過程的成功性。對護理過程中的相關(guān)內(nèi)容進行規(guī)范控制，保證患者的病情管理，記錄要保證真實性、有效性、客觀性和合理準確性。實現(xiàn)醫(yī)療設備的有效化管理，加強具有安全性的相關(guān)因素的控制，從而保證了臨床型合理護理的綜合過程控制，完成肝膽護理控制，加強護理工作人員的責任感。肝膽病人的有效護理可以保證合理的醫(yī)學外科技術(shù)，合理的糾正護理過程控制，實現(xiàn)綜合性的臨床護理，保證合理化的臨床醫(yī)學過程。提高自身的綜合技術(shù)水平，優(yōu)質(zhì)安全化護理過程質(zhì)量控制，保證最低范圍的醫(yī)患糾紛，防止產(chǎn)生誤會問題，讓患者更加滿意與自我價值管理。逐步的轉(zhuǎn)換護理的觀念，完善綜合性新型的操作控制，改善患者的自尊心，實現(xiàn)綜合性的多治療方法的合理的臨床過程控制管理，保證相關(guān)手術(shù)過程的合理性，加深綜合性護理過程控制，改善相關(guān)設備的應用效果，改善臨床醫(yī)療護理者與患者之間的關(guān)系的有效控制[3]。

3結(jié)束語

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關(guān)鍵詞：醫(yī)學；教學改革；實習質(zhì)量

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）51-0037-02

長期以來，外科醫(yī)學臨床實習中，存在學生不會主動查找學習資源、對實習不夠重視、不愿意寫實結(jié)等問題，這些小問題會對學生外科醫(yī)學技術(shù)的提高產(chǎn)生阻礙作用，影響學生的醫(yī)學水平。

一、借助信息科技進行學習

如今的信息時代給人民搜索資料帶來便利，其中有多媒體上課、校內(nèi)資源庫的建立等等。特別是許多醫(yī)學校建立教學資源庫，方便學生和老師查找資料，有的時候老師顧不上部分同學，學生就可以主動去資源庫搜查學習資料。

1.多媒體教學。由于資金有限，導致實習設備不足，許多老師建議加強設備投資。然而，多媒體教學的出現(xiàn)，給學生提供了更多模擬真實情景的教學方法。老師借用多媒體的優(yōu)勢，取得教學圖片、視頻等教學資源，這些教學資源，很好地展示了不同的真實場景，不至于讓學生感到抽象。

2.教學資源庫取材。教會學生主動查找教學資源是外科醫(yī)學老師的任務之一，一方面一個老師往往要帶許多同學，不可能每一位同學老師都顧得過來；另一方面學生大部分時間都不在老師身邊，不可能每一道問題都需要找老師解決。校內(nèi)教學資源庫是提供給學生很好的自學平臺。學生遇到學習上的問題，去校內(nèi)資源庫查找，比詢問老師更加方便。

3.網(wǎng)絡工具的利用。信息時代的產(chǎn)物給人們查找資料帶來許多便利，學生可以把視野放寬到整個網(wǎng)絡世界，利用百度、谷歌等搜索引擎進行資料查找，同時可以收藏一些著名的外科醫(yī)學網(wǎng)站，查找站內(nèi)資源。

二、加強學生對臨床實習的重視

外科醫(yī)學臨床實習缺少緊張的氣氛和嚴重的后果，學生覺得做得不好也不會有患者家屬來投訴自己，從態(tài)度和行為上對實習產(chǎn)生了輕視。

1.部分學生對臨床實習馬虎。在外科臨床實習教學中，發(fā)現(xiàn)不少同學在實習時并沒有改掉上課時的惰性，還存在隨意請假、實習不認真的現(xiàn)象，同時沒有把自己融入到實習當中，對于實習時需要注意的小問題沒有用心去留意。

2.輕視實習的后果。部分外科學生實習時，帶有一種錯誤的觀念，他們認為到了真正工作再認真便是了，結(jié)果學生剛參加工作時，一時改不了長期形成的習慣，把實習的壞習慣也帶了進來。醫(yī)學工作需要謹慎、注意細節(jié)，如果學生在實習時沒有養(yǎng)成謹慎的性格，就對他們工作出現(xiàn)嚴重錯誤增加了可能性，很多時候往往會因為一件小事而引起嚴重問題。

3.有效提高學生對其重視的方法。在臨床實習教學中，得出有效提高學生對實習重視程度的一種方法。許多時候老師跟學生講道理是沒多大作用的。如果老師采用講真實故事的方法，反而更能引起學生的注意。每當老師希望告訴學生注意些什么事情的時候，最好找到真實的相關(guān)故事，告訴學生沒有注意細節(jié)導致的嚴重后果。由于是真實發(fā)生過的事情，學生不得不信，而且后果較嚴重，大家都擔心發(fā)生在自己身上，所以就會提高注意力。

三、師生角色互轉(zhuǎn)教學

1.傳統(tǒng)教學的不足。傳統(tǒng)教學的老師傳授、學生記憶的教學方法已經(jīng)暴露出很多缺點，主要是老師講課，學生走神，同時學生在聽課過程中沒有學會動腦思考，還沒完全懂，就覺得自己已經(jīng)懂了。醫(yī)學教學是嚴謹?shù)膶W習，老師有義務幫助每一位學生熟悉每一知識，傳統(tǒng)的教學方式顯然不適合現(xiàn)代外科醫(yī)學實習教學。傳統(tǒng)的教學當中，學生感覺不到不學習的壓力，覺得學不學老師也看不出，就算學不好其他同學也不會發(fā)現(xiàn)。

2.師生角色互換教學的優(yōu)勢。為提高外科醫(yī)學學生實習質(zhì)量，老師在授課時可以采用角色互換教學的方法，具體講便是把學生當作老師，來重復老師上課的內(nèi)容。通過學生對老師所講的知識的重復，老師能夠具體看出學生掌握的程度，學生沒有真正掌握老師所教的知識，就不能復述出來。同時，在復述的過程中，學生會加強對知識的記憶和運用。角色互換教學會給每一位同學帶來適當?shù)纳险n壓力，讓他們知道自己隨時被請出來當老師，激發(fā)同學們?nèi)フJ真進行實習。

3.如何進行師生角色互換。老師該如何進行師生角色互換呢？一般來說，不可能一節(jié)課要求所有同學都當一次老師，可以隨機挑選學生，同時老師要注意聽學生復述知識，觀察有沒有細節(jié)部分學生理解不對，要及時糾正。在進行師生角色互換時，老師往往容易沒有及時指出學生理解錯誤的部分，對其他學生造成誤導。老師還要注意到挑選同學的隨機性，不能讓某些同學知道自己不會被選上，以至于不認真聽課。

四、強調(diào)實結(jié)的重要性

1.學生普遍討厭寫總結(jié)。許多實習生很討厭寫實結(jié)，甚至用各種方式來敷衍，包括抄襲、不用心寫等等，同時在總結(jié)中發(fā)現(xiàn)部分內(nèi)容雷同現(xiàn)象也存在，更多同學沒有用心思去寫，沒有寫出有創(chuàng)新思想的內(nèi)容，而且很容易感覺到學生湊夠字數(shù)就算完成任務。大多數(shù)學生認為，與其花時間寫總結(jié)，還不如把時間花費在復習知識上面，他們沒有認識到寫總結(jié)的好處。

2.寫總結(jié)的意義。孔子曰：“吾日三省吾身?！泵銊詈笕私?jīng)?？偨Y(jié)經(jīng)驗。寫總結(jié)是對學生實習過程中的知識和經(jīng)驗的概括，往往經(jīng)過動筆記錄下自己心得之后，會加深印象，同時過一段時間后還可以翻看。此外，讓學生親自動筆記錄，往往會出現(xiàn)新的感悟，老師在檢查學生總結(jié)時，也能分析出學生對課堂知識了解的程度，以便及時補充講解。經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)，認真做總結(jié)的學生對知識的吸收效果往往比不重視總結(jié)的學生要好。

五、結(jié)束語

外科醫(yī)學實習是學生步入真正工作的一個演習，在這個過程中，比任何一次學習都重要。在實習階段，基本形成了學生在工作前期的能力，提高外科醫(yī)學臨床實習質(zhì)量，提高學生醫(yī)學水平，減少學生參加工作之后會出現(xiàn)的低級錯誤。

參考文獻：

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手術(shù)前的自動控制鎮(zhèn)痛泵的控制是以消耗手術(shù)后的整體控制，防止出現(xiàn)一系列的鎮(zhèn)痛問題，合理的控制整體的循環(huán)系統(tǒng)，實現(xiàn)有效化的自動控制鎮(zhèn)痛護理管理，加深綜合性的呼吸監(jiān)控、循環(huán)控制護理，實現(xiàn)合理的綜合性呼吸頻率和幅度控制，逐步加深綜合性的呼吸抑制控制，防止出現(xiàn)低氧血癥，定時加強血氧的飽和度，按照醫(yī)生的需求進行合理的血壓控制，監(jiān)控其脈搏、體溫、呼吸等問題，指導PCA的系統(tǒng)控制結(jié)束。由于會造成緊張的問題，會影響患者的整體睡眠問題，按照患者的整體鎮(zhèn)痛問題防止出現(xiàn)疼痛問題，從而有效加深綜合性的鎮(zhèn)痛效果。觀察患者的綜合性的鎮(zhèn)痛泵導管的整體暢通問題，防止出現(xiàn)一定的皮膚紅腫問題，逐步改善患者的整體導管的控制，防止出現(xiàn)扭曲，影響藥物的整體輸入，防止出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果。由于麻醉或鎮(zhèn)痛藥物的控制造成的一系列的不良反應，造成呼吸中樞的抑制問題，影響患者的整體呼吸衰竭問題，PCA的陣痛造成呼吸的抑制比率逐漸降低，造成整體危害逐漸增加，呼吸運動、口唇顏色和整體臨床表現(xiàn)進行合理的控制，手術(shù)后需要合理的進行吸氧控制，加強綜合性的臨床護理狀況控制，改善患者的呼吸頻率，觀察患者的整體神智狀態(tài)，改善患者的整體表情變化情況?；颊咭坏┏霈F(xiàn)嗜睡、表情淡漠或呼吸減慢等問題，需要合理的控制整體患者的•綜合性臨床性狀況，加強氧量的給予，停止綜合性的鎮(zhèn)痛泵，及時匯報患者，完成相關(guān)的處理過程控制，采用鎮(zhèn)痛藥物完善綜合性的呼吸觀察控制，防止出現(xiàn)綜合性的觀察管理。

2.臨床外科的其他的相關(guān)護理過程

在手術(shù)中，需要合理的控制血量，逐步改善綜合性的血容量控制，防止出現(xiàn)低血壓問題。術(shù)后的護理需要合理的觀察血壓變化問題，改善整體的記錄過程，防止出現(xiàn)血壓的降低，快速地輸液控制速度，實現(xiàn)有效化的血壓下降，造成低血壓的20%降低，采用合理的鎮(zhèn)痛藥控制，逐步完成充分的血容量控制。惡心嘔吐問題的臨床醫(yī)學護理過程控制，是采用術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物控制，減少患者的整體胃腸道反映問題控制，以防止出現(xiàn)一系列的問題?；颊咴谥饔^上會出現(xiàn)一系列的相關(guān)心理影響，會出現(xiàn)煩躁、恐懼等問題的心理控制，距離的嘔吐會增加腹部壓力，防止引起上口的初學問題，造成疼痛控制，影響患者的整體食欲?；颊咭坏┏霈F(xiàn)強烈的嘔吐現(xiàn)象，應該及時告訴匯報醫(yī)生，完善整體的協(xié)助護理，加強患者的綜合性呼吸狀態(tài)控制。尿潴留需要合理的對鎮(zhèn)痛藥進行中樞的神經(jīng)系統(tǒng)控制，防止出現(xiàn)一系列的反射作用控制，改善患者的綜合性腹肌收縮管理，改善患者的綜合性生理干擾控制，加深綜合性的個體差異管理，防止出現(xiàn)一系列的心理因素的影響，防止出現(xiàn)PCA患者的整體尿滯留問題。在術(shù)前需要合理的在控制患者的整體大小便，防止出現(xiàn)一些列的膀胱按摩方法控制管理，采用合理的留置導尿控制。拔管錢需要合理的綜合性•功能鍛煉，需要合理的綜合性尿道管理后進行排尿，做好護理過程控制，改善綜合性的負擔問題，實現(xiàn)合理的綜合性術(shù)后排尿時間控制管理，改善患者的綜合性尿管滯留時間，實現(xiàn)有效化的綜合體優(yōu)化控制。的排氣時間控制采用合理的綜合性胃蠕動抑制控制過程，改善PCA鎮(zhèn)痛的整體效果，實現(xiàn)合理的病人術(shù)后活動管理，加深綜合性的護理過程情況分析，實現(xiàn)有效化的術(shù)后1過度，加強患者的整體創(chuàng)下活動能力，改善患者的整體地位變化，保護胃腸患者的綜合性恢復能力控制，防止出現(xiàn)一些列的腹部控制問題。改善患者的皮膚狀況，防止出現(xiàn)瘙癢問題，逐步采用的組織釋放完善綜合性的護理過程控制，實現(xiàn)合理的皮膚清潔護理。采用抗組胺藥物進行合理的控制，逐步緩解患者的整體皮膚狀況，病情嚴重的問題需要合理的降低或停止PCA。對于PCEA的綜合性護理主要是對于防止托管問題的護理過程控制，采用合理的鎮(zhèn)痛控制，改善患者的綜合性護理過程控制，護理人員需要和醫(yī)生進行合理的溝通，保證三通的效果，實現(xiàn)合理的綜合性治療過程控制，實現(xiàn)合理的藥業(yè)滲透靜脈炎控制。

3.結(jié)語

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【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學 口腔頜面外科學 臨床教學

【中圖分類號】R78 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2013）06-0251-02

循證醫(yī)學（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科學證據(jù)的臨床醫(yī)學[1]。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。臨床實習是將理論知識聯(lián)系實踐或應用于實踐的開始，對于醫(yī)學生進入臨床工作具有重要意義。

1.循證醫(yī)學和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教育模式的比較

循證醫(yī)學不同于傳統(tǒng)醫(yī)學。傳統(tǒng)醫(yī)學是以經(jīng)驗醫(yī)學為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。循證醫(yī)學并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗、臨床資料和醫(yī)學專業(yè)知識，它只是強調(diào)任何醫(yī)療決策應建立在最佳科學研究證據(jù)基礎上[2]。 我國傳統(tǒng)醫(yī)療模式是以理論知識為基礎，以臨床經(jīng)驗為指導制定醫(yī)療決策的。其運作過程是醫(yī)生知識經(jīng)驗在臨床的再現(xiàn)、驗證和重復運用，實質(zhì)上屬于經(jīng)驗醫(yī)學的范圍。傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教育模式與這種醫(yī)療模式高度一致，突出教師、課堂、教材三中心，強調(diào)以傳授知識、經(jīng)驗和技能為目的，以培養(yǎng)知識經(jīng)驗和技能型人才為目標。其弊端主要是學生用大量時間積累知識，而沒有創(chuàng)造性的實踐；教師或上級醫(yī)生在完成臨床醫(yī)學教育的過程中重在知識的灌輸，并注重知識的完整性、連貫性；強調(diào)教師的主導性，而沒有體現(xiàn)學生的主體性。傳統(tǒng)臨床實習階段，實習醫(yī)生看一看典型病例和陽性體征，能夠驗證理論和增加感性認識，再加上教師結(jié)合典型病例把課堂上講過的內(nèi)容重復一遍，實習醫(yī)生可以對疾病有比較深刻的印象。這種機械、刻板、缺少領(lǐng)悟的教學方式不利于調(diào)動學生的學習主動性，限制了臨床實踐能力的發(fā)展，難以激發(fā)學生的創(chuàng)新思維能力。

2.循證醫(yī)學的定義

David Sackett將循證醫(yī)學定義為“慎重、準確和明智地應用目前可獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完善地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”[3]。循證醫(yī)學的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際情況和意愿三者相結(jié)合。循證醫(yī)學為臨床醫(yī)學教育改革開辟了一個嶄新的領(lǐng)域。從臨床醫(yī)學教育角度看，循證醫(yī)學既是一種新的思維方式，又是在這種認識方式指導下為臨床研究和實踐提供科學依據(jù)的方法論，同時也是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式不同的教學方法，是一種新的臨床醫(yī)學教育觀。其實質(zhì)是一個新式高效的終身學習和主動學習的臨床醫(yī)學教育模式。

3.口腔頜面外科臨床實習的重要性

口腔頜面外科臨床實習具有重要作用，對學生畢業(yè)后從事臨床工作有較大影響。臨床實習階段是醫(yī)學理論與實踐相結(jié)合的第一步，是醫(yī)學基礎課與臨床之間的橋梁，對鞏固課堂知識、培養(yǎng)學生獨立思考、綜合分析等臨床思維能力能力尤為重要[4]。所謂臨床思維能力是指把理論課所學的基礎知識融會貫通于臨床實踐中，對具體臨床現(xiàn)象進行分析和思考，最后作出符合實際的判定能力。具備這種能力是一個臨床醫(yī)生獨立解決臨床問題的基本保證。而實習階段正是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力的重要階段。實習過程就是臨床實踐的初始過程，應注意培養(yǎng)學生的臨床思維能力，指導其臨床實踐，不僅能提高他們的學習興趣，還會為進入臨床工作打下良好的基礎。循證醫(yī)學在口腔頜面外科臨床實踐過程中大致可分為：（1）針對患者提出的臨床上需要解決的痛苦，明確具體問題；（2）檢索含有與臨床資料相關(guān)的所有頜面外科學文獻；（3）嚴格評價所收集證據(jù)的合理化和實用化；（4）根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和患者的愿望要求相結(jié)合評價結(jié)果，制定最佳的治療方案；（5）對治療療效進行長期追蹤隨診并進行再評價。

4.何適應新的教學模式、改進教學方法

在口腔頜面外科臨床中的診斷，治療方案，處理及其預后中所遇到的問題，都可以用循證醫(yī)學來解決。比如：關(guān)于放射性骨髓炎的診療。首先面對就診原因，臨床表現(xiàn)及其危害性等進行文獻檢索，查尋采用臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）相關(guān)的論文，同時也應重視其并發(fā)癥（如頜骨病理性骨折，神經(jīng)損傷，術(shù)后出血及感染等），應該慎重的按患者要求做合理的決定性治療方案。在治療后，應做臨床隨機對照研究并行追蹤觀察。統(tǒng)計其放射性骨髓炎的患病率，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，特別是病理性骨折的發(fā)生率，神經(jīng)的損傷率及其此在處理后的恢復率。認真評估手術(shù)治療的價值及意義，并為系統(tǒng)評價提供一定的資料。再如唇裂的手術(shù)修復治療。手術(shù)目的： 是盡量恢復唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特點：兩側(cè)鼻孔等圓等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇兩則高度相等、對稱，紅唇豐滿、唇珠微突、唇紅緣呈弓背形?；純哼m應于手術(shù)的基本條件是：一般健康情況良好，無明顯貧血，無上呼吸道感染，局部及周圍組織無感染。目前具有爭議的是手術(shù)時機，一般認為單側(cè)唇裂在嬰兒出生三個月左右手術(shù)為宜，雙側(cè)唇裂推遲到六個月。再次，手術(shù)方法也較多。現(xiàn)在，在循證醫(yī)學中根據(jù)唇裂具體情況在取證分析后采用一種最適合患者的手術(shù)方法和手術(shù)時機。其實，在面對錯綜復雜較困難的問題時往往可以在循證醫(yī)學中尋找答案，眾多臨床醫(yī)師把循證醫(yī)學和口腔頜面外科緊密聯(lián)系起來，一定會將口腔頜面外科推向一個新的臺階，新的領(lǐng)域。許多口腔疾病的臨床癥狀較重變動較大，輕型患者一般很少就診。一位合格的口腔醫(yī)生對于任何病例在選擇治療方案時必須知道并了解不同治療方案對病人好轉(zhuǎn)的可能性，需要明確各種治療方法的效果。醫(yī)生選擇治療方法或做出治療意見均可在所需的資料證據(jù)中獲知。其實，實踐循證醫(yī)學在口腔外科臨床中起著相當重要的作用。它將醫(yī)學教育與臨床實踐溶為一體，使我們臨床醫(yī)生常規(guī)地更新知識，提高臨床醫(yī)師對研究方法的理解并在使用資料時更加嚴格，同時也增加臨床醫(yī)生在做出決策時的自信心，同樣也聚焦了所有臨床醫(yī)生的力量和去發(fā)展口腔頜面外科學。

5.提高綜合素質(zhì)，加強教師隊伍建設

加強口腔頜面外科教師隊伍建設。臨床教師不但要在改進教學方法與教學手段的層面上努力，更要在教學思想這個深層次的問題上下功夫，重視向?qū)W生傳播先進的循證醫(yī)學思想。臨床教師要認識到，循證醫(yī)學教學模式取代傳統(tǒng)的教學模式是醫(yī)學發(fā)展的趨勢[5]。要充分認識循證醫(yī)學的本質(zhì)、意義、價值，熟悉循證醫(yī)學的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序，掌握實踐循證醫(yī)學的各種知識、技巧，并改進。加強教師隊伍建設。教師不但要在改進教學方法與教學手段的層面上努力，更要在教學思想這個深層次的問題上下功夫，重視向?qū)W生傳播先進的循證醫(yī)學思想。教師要認識到，循證醫(yī)學教學模式取代傳統(tǒng)的教學模式是醫(yī)學發(fā)展的趨勢。要充分認識循證醫(yī)學的本質(zhì)、意義、價值，熟悉循證醫(yī)學的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序，掌握實踐循證醫(yī)學的各種知識、技巧，并改進臨床教學工作。要求教師在實施教學過程中更新以下觀念：①從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W生學習；②讓學生從死學轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W；③從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧髮W；④從短期充電轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育；⑤變知識經(jīng)驗型人才的培養(yǎng)目標為創(chuàng)新開拓型人才培養(yǎng)目標。

總之，做為口腔外科從業(yè)人員，必須認真學習和掌握這門學科，積極進行循證實踐[6]，不斷善于尋找評價運用證據(jù)，以自己臨床實踐，為循證口腔頜面外科學提供最佳證據(jù)，在今后的工作中更好的防治口腔疾病，減輕病人的痛苦，促進人類口腔健康。

參考文獻

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受術(shù)者43例，其中祛眼袋手術(shù)28例，重瞼手術(shù)15例，年齡18-54歲，平均年齡28歲，均無絕對手術(shù)禁忌癥。

2.手術(shù)步驟及鹽酸奧布卡因的應用

2.1手術(shù)步驟

2.1.1常規(guī)消毒鋪巾，設計手術(shù)切口線

2.1.2局部注射2%利多卡因加萬分之一的腎上腺素

2.1.3切開皮膚，暴露術(shù)野

2.1.4滴1-2滴鹽酸奧布卡因滴眼液在術(shù)區(qū)，作用20秒后開始起效

2.2鹽酸奧布卡因在手術(shù)中的應用

在整形外科眼周手術(shù)中，一般是在眼袋手術(shù)或者重瞼手術(shù)過程中，皮膚被切開并且暴露了術(shù)野后，一般患者出現(xiàn)疼痛感，即可適量使用鹽酸奧布卡因，以兩三滴為宜。當然，在眼周手術(shù)開始前，仍要常規(guī)注射利多卡因，鹽酸奧布卡因的使用仍主要在于醫(yī)生完成近視手術(shù)之后。

同時，鹽酸奧布卡因使用過程中，針對心臟疾病患者、潰瘍患者、甲狀腺功能亢進癥患者應慎用，對生理功能低下的老年人也應加以注意。而在具體的整形外科眼周手術(shù)中， 要提高手術(shù)醫(yī)生進行此項手術(shù)的嫻熟程度，加強醫(yī)生與其助手之間的密切配合，盡可能減少肌肉牽拉的時間，并降低肌肉牽拉強度；手術(shù)時應盡量爭得患者的充分配合，并使之情緒保持穩(wěn)定；醫(yī)生加強與患者的溝通，使患者了解術(shù)中會出現(xiàn)的眼睛酸脹感現(xiàn)象，即使在手術(shù)過程中，也應給予患者適當?shù)男睦戆凳竞臀拷澹皇中g(shù)前，醫(yī)生應積極準備，避免那些不必要的動作，盡可能縮短手術(shù)時間。

3.鹽酸奧布卡因滴眼液及其應用優(yōu)點

3.1鹽酸奧布卡因概述

鹽酸奧布卡因滴眼液含有93.0%—107.0%的鹽酸奧布卡因（C17H28N2O3•HCl），并添加有0.01%的新潔爾滅等抑菌劑與抗氧劑。從性狀上講，鹽酸奧布卡因滴眼液屬于無色或者淡黃色的透明液體，pH值是4.0—6.0。

鹽酸奧布卡因滴眼液的鑒別方式有多種，一則參照芳香第一胺的鑒別反應；二則取適量的鹽酸奧布卡因滴眼液，加相應容量的水制成每1ml大約含有15μg鹽酸奧布卡因的溶液，然后根據(jù)分光光度法測定，該溶液將在308nm和230nm的波長處得到最大吸收；三則取10ml的鹽酸奧不開因滴眼液，將其與10ml的水混合，然后滴入混合比例為2：的無水碳酸鈉與污水碳酸鉀的混合物2g，將混合液煮沸3—5分鐘，待沉淀凝聚、放冷、濾過后，查看濾液顯現(xiàn)氯化物的鑒別反應。

3.2鹽酸奧布卡因滴眼液的應用優(yōu)點

3.2.1操作簡便，手術(shù)步驟大大簡化，手術(shù)時間明顯縮短，手術(shù)速度得以快速提高，很大程度上降低患者的擔憂。

3.2.2最大限度地規(guī)避手術(shù)中麻醉可能造成的創(chuàng)傷，尤其減少了反復穿刺損傷毛細血管而導致出血、積血等危險情況的發(fā)生。

3.2.3擴散快，作用迅速，點一滴后10-20出現(xiàn)麻醉效果，持續(xù)20分鐘。

3.2.4毒性低，術(shù)后反應輕，甚至不會出現(xiàn)全身反應和過敏反應現(xiàn)象，術(shù)后結(jié)膜充血時間較短，具有顯著的美容效果。

4.討論

篇6

黑龍江省海林林業(yè)局醫(yī)院 黑龍江省海林市 157100

【摘　要】臨床醫(yī)學的外科手術(shù)過后，患者對于自控鎮(zhèn)痛PCA 是目前的應用較為廣泛的主要術(shù)后鎮(zhèn)痛控制的護理方法，具有合理的安全可靠性，放病癥較少，可以有效的降低鎮(zhèn)痛的疼痛效果，通過臨床醫(yī)學的護理過車控制，改善整體的有效術(shù)后防御，從而減少PCA 的不良問題的反應，從而逐步改善患者的綜合性生活質(zhì)量控制，逐步降低整體手術(shù)的患者的整體應激反應，同時控制整體臨床醫(yī)學的并發(fā)癥控制，實現(xiàn)合理的有效化控制或康復過程。

關(guān)鍵詞 外科手術(shù)；自控鎮(zhèn)痛泵；護理

PCA 是一種較為合理的、方便的、及時的有效控制管理，已經(jīng)很好的應用于整體的臨床醫(yī)學上。但是PCA 在臨床醫(yī)學上的相關(guān)反應需要合理的控制，保證護理在實際的整體臨床醫(yī)學可以完善整體的護理過程控制，從而有效的減少綜合性的并發(fā)癥問題，逐步提高患者的整體安全性控制，改善患者的術(shù)后恢復效果。

1 臨床醫(yī)學外科手術(shù)后的自控鎮(zhèn)痛護理

手術(shù)前的自動控制鎮(zhèn)痛泵的控制是以消耗手術(shù)后的整體控制，防止出現(xiàn)一系列的鎮(zhèn)痛問題，合理的控制整體的循環(huán)系統(tǒng)，實現(xiàn)有效化的自動控制鎮(zhèn)痛護理管理，加深綜合性的呼吸監(jiān)控、循環(huán)控制護理，實現(xiàn)合理的綜合性呼吸頻率和幅度控制，逐步加深綜合性的呼吸抑制控制，防止出現(xiàn)低氧血癥，定時加強血氧的飽和度，按照醫(yī)生的需求進行合理的血壓控制，監(jiān)控其脈搏、體溫、呼吸等問題，指導PCA 的系統(tǒng)控制結(jié)束。由于會造成緊張的問題，會影響患者的整體睡眠問題，按照患者的整體鎮(zhèn)痛問題防止出現(xiàn)疼痛問題，從而有效加深綜合性的鎮(zhèn)痛效果。觀察患者的綜合性的鎮(zhèn)痛泵導管的整體暢通問題，防止出現(xiàn)一定的皮膚紅腫問題，逐步改善患者的整體導管的控制，防止出現(xiàn)扭曲，影響藥物的整體輸入，防止出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果。

由于麻醉或鎮(zhèn)痛藥物的控制造成的一系列的不良反應，造成呼吸中樞的抑制問題，影響患者的整體呼吸衰竭問題，PCA的陣痛造成呼吸的抑制比率逐漸降低，造成整體危害逐漸增加，呼吸運動、1 口唇顏色和整體臨床表現(xiàn)進行合理的控制，手術(shù)后需要合理的進行吸氧控制，加強綜合性的臨床護理狀況控制，改善患者的呼吸頻率，觀察患者的整體神智狀態(tài)，改善患者的整體表情變化情況?；颊咭坏┏霈F(xiàn)嗜睡、表情淡漠或呼吸減慢等問題，需要合理的控制整體患者的? 綜合性臨床性狀況，加強氧量的給予，停止綜合性的鎮(zhèn)痛泵，及時匯報患者，完成相關(guān)的處理過程控制，采用鎮(zhèn)痛藥物完善綜合性的呼吸觀察控制，防止出現(xiàn)綜合性的觀察管理。

2 臨床外科的其他的相關(guān)護理過程

在手術(shù)中，需要合理的控制血量，逐步改善綜合性的血容量控制，防止出現(xiàn)低血壓問題。術(shù)后的護理需要合理的觀察血壓變化問題，改善整體的記錄過程，防止出現(xiàn)血壓的降低，快速地輸液控制速度，實現(xiàn)有效化的血壓下降，造成低血壓的20% 降低，采用合理的鎮(zhèn)痛藥控制，逐步完成充分的血容量控制。惡心嘔吐問題的臨床醫(yī)學護理過程控制，是采用術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物控制，減少患者的整體胃腸道反映問題控制，以防止出現(xiàn)一系列的問題?；颊咴谥饔^上會出現(xiàn)一系列的相關(guān)心理影響，會出現(xiàn)煩躁、恐懼等問題的心理控制，距離的嘔吐會增加腹部壓力，防止引起上口的初學問題，造成疼痛控制，影響患者的整體食欲?；颊咭坏┏霈F(xiàn)強烈的嘔吐現(xiàn)象，應該及時告訴匯報醫(yī)生，完善整體的協(xié)助護理，加強患者的綜合性呼吸狀態(tài)控制。

尿潴留需要合理的對鎮(zhèn)痛藥進行中樞的神經(jīng)系統(tǒng)控制，防止出現(xiàn)一系列的反射作用控制，改善患者的綜合性腹肌收縮管理，改善患者的綜合性生理干擾控制，加深綜合性的個體差異管理，防止出現(xiàn)一系列的心理因素的影響，防止出現(xiàn)PCA 患者的整體尿滯留問題。在術(shù)前需要合理的在控制患者的整體大小便，防止出現(xiàn)一些列的膀胱按摩方法控制管理，采用合理的留置導尿控制。拔管錢需要合理的綜合性? 功能鍛煉，需要合理的綜合性尿道管理后進行排尿，做好護理過程控制，改善綜合性的負擔問題，實現(xiàn)合理的綜合性術(shù)后排尿時間控制管理，改善患者的綜合性尿管滯留時間，實現(xiàn)有效化的綜合體優(yōu)化控制。的排氣時間控制采用合理的綜合性胃蠕動抑制控制過程，改善PCA 鎮(zhèn)痛的整體效果，實現(xiàn)合理的病人術(shù)后活動管理，加深綜合性的護理過程情況分析，實現(xiàn)有效化的術(shù)后1 過度，加強患者的整體創(chuàng)下活動能力，改善患者的整體地位變化，保護胃腸患者的綜合性恢復能力控制，防止出現(xiàn)一些列的腹部控制問題。

改善患者的皮膚狀況，防止出現(xiàn)瘙癢問題，逐步采用麻醉藥的組織釋放完善綜合性的護理過程控制，實現(xiàn)合理的皮膚清潔護理 。采用抗組胺藥物進行合理的控制，逐步緩解患者的整體皮膚狀況，病情嚴重的問題需要合理的降低或停止PCA。對于PCEA 的綜合性護理主要是對于防止托管問題的護理過程控制，采用合理的鎮(zhèn)痛控制，改善患者的綜合性護理過程控制，護理人員需要和醫(yī)生進行合理的溝通，保證三通的效果，實現(xiàn)合理的綜合性治療過程控制，實現(xiàn)合理的藥業(yè)滲透靜脈炎控制。

3 結(jié)語

綜上所述，合理的控制綜合性的外科手術(shù)患者的自控鎮(zhèn)痛泵的整體綜合性觀察的問題分析，改善患者的整體嘔吐問題控制，實現(xiàn)有效化的綜合性治療過程控制，改善患者的整體護理過程，實現(xiàn)合理的綜合性治療過程。

參考文獻

[1] 皮紅英， 高巖著. 實用手術(shù)后護理彩色圖解[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社,2013,1001:17-108.

篇7

【摘要】PBL教學法是以問題為基礎以學生為主體的教學方法，學生在思考問題、分析問題和解決問題的過程中掌握相應的知識，教師發(fā)揮指導、引導和啟迪的作用。我們在8年制醫(yī)學生神經(jīng)外科臨床實習帶教中通過采用PBL教學法，有效地提高了學生對神經(jīng)外科學習的積極性，取得了較好的學習效果。PBL教學法對于教學模式的改革和素質(zhì)教育的完善有著積極的推動作用。

【關(guān)鍵詞】PBL 教學模式 神經(jīng)外科教學

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.050

教學模式改革是現(xiàn)今我國各大高校大力提升教學質(zhì)量的主要途徑，醫(yī)學教育模式變革尤其顯得重要。特別是由傳統(tǒng)教學模式（Lecture-based Learning，簡稱LBL）向以問題為基礎的學習模式（Problem-based Learning，簡稱PBL）的轉(zhuǎn)變更是各學科教學改革的熱點之一。只不過PBL教學目前大多尚處于探索和嘗試階段，無論是應用的范圍還是應用的水平都有待改進和提高。我們從2012年開始，對進入神經(jīng)外科臨床實習的學生實行了PBL教學，獲得了較好的教學效果，也深受學生的歡迎?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1對象

對來自上海交通大學醫(yī)學院附屬新華臨床醫(yī)學院的8年制臨床醫(yī)學系的60名學生（2012年，2013年），分為4個學習小組，每組15人。這些學生已經(jīng)完成了基礎理論課程的大班授課學習，在進入神經(jīng)外科臨床實習時采用分組形式的PBL帶教，每組都有相應的帶教老師跟隨輔導，學習結(jié)束出科時進行臨床能力考試和填寫授課滿意度調(diào)查表。

1.2方法

1.2.1教師準備臨床實習階段的PBL教學是以實際的住院病人為載體，以提出問題、分析問題和解決問題為線索的教學方法，因此承擔PBL教學任務的教師必須具有充分的課前準備。首先要熟悉教學大綱的要求，在此基礎上選擇好典型病例，并設置好PBL教學中的重點問題。教師應具備豐富的臨床經(jīng)驗，對設置問題的分析、臨床鑒別診斷、形成機制等內(nèi)容要有詳細的了解，同時還應該對學生可能提出的新問題進行輔導教學。另外，不同帶教老師之間的相互交流、病例共享、典型病例的準備、教材的編寫、參考文獻的查閱、PPT課件的制作、教師集體備課及試講都直接影響著教學的總體質(zhì)量。當然，教師還必須適應PBL教學模式對傳統(tǒng)教學理念、教學方法和教學方式轉(zhuǎn)變的要求，熟練掌握啟發(fā)式教學的精髓與方法，充分調(diào)動學生在發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題中的主動性，提高學生利用已經(jīng)掌握的基礎理論知識來分析和處理臨床問題的能力，最終培養(yǎng)學生獨立學習和獨立處理臨床問題的實踐能力。

1.2.2學生準備PBL教學模式要求學生由被動式學習向主動式學習轉(zhuǎn)變，在整個教學過程中，學生只有積極參與才能確保對主要問題的理解和主要知識點的掌握。不僅要根據(jù)老師準備的問題積極思考、查閱參考書與文獻、也要相互間積極討論，同時還必須重視臨床觀察，詳細了解病人臨床問題的演變特征，在老師指正的環(huán)節(jié)應該將自己的臨床思維方式、思考內(nèi)容與最終結(jié)論與帶教老師的講授內(nèi)容詳細比較，不斷提升自己的獨立思考和獨立處理問題的能力。當然學生還必須了解臨床實習與基礎理論學習的不同，應該緊緊圍繞病人的臨床問題進行思考、分析、判斷和制定解決方案。

1.2.3課程實施開始授課前帶教老師首先應該將本次授課的形式、步驟、主要內(nèi)容、和需要掌握的知識點簡單說明，然后把準備好的病例和相關(guān)臨床問題發(fā)給學生。學生根據(jù)拿到的問題進行臨床檢查，包括床邊詢問病史、體格檢查、臨床資料的查驗，然后分別對自己負責的問題進行分析和思考，在此過程中要積極查閱專業(yè)書籍與文獻，力求獲得正確的臨床判斷。在此基礎上，不同學生間展開討論，自由辯論，陳述觀點和列舉證據(jù)，對存在爭議的部分再次查閱文獻資料、詳細核對病史要點、體檢結(jié)果以及醫(yī)學資料的正確解讀，最終形成學習小組的一致結(jié)論。最后是帶教老師的講評與總結(jié)部分，首先讓每個學習小組派代表發(fā)言，

詳細闡述其對所負責臨床問題及對應臨床病例的分析與觀點，要求利用基礎理論、病理生理、病理解剖等基礎理論知識進行系統(tǒng)詳細的分析和推理，并結(jié)合實際病例的臨床特點進行對照，組內(nèi)的其余學生參與補充，其他學生可以隨時提問和參加討論。在此過程中，帶教老師不僅要總結(jié)歸納本課程的重點、難點，對一些共同性的問題和爭議大的疑難問題進行詳細分析和講解，同時對各組的發(fā)言進行點評，指出不足之處和今后改進的要求。同時還要充分發(fā)揮啟發(fā)和引導學生的作用，引導學生將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，傳授學生正確的臨床思維方法和處理臨床問題的規(guī)范與注意事項，激發(fā)學生獨立思考和獨立處理臨床問題的綜合能力。

2結(jié)果

2.1學生的滿意度

在每批學生出科之前進行滿意度調(diào)查問卷，以便了解學生對PBL 教學的意見及建議。調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，90%以上的學生都對PBL 教學方法非常支持，而且也強烈希望擴大PBL 教學的范圍。學生們認為PBL 教學讓他們對學習產(chǎn)生了濃厚的興趣，不再像過去枯燥的填鴨式理論學習，學生們在分析和解決臨床實際問題的過程中掌握了相關(guān)的解剖、病理、生理等基礎理論知識，學習不僅輕松，而且知識點掌握得更好。同樣學生們也對進一步改進和完善PBL 教學方式提出了很多有建設性的建議，比如建議PBL 教學問題的設置應該更有針對性和代表性，不僅符合教學大綱的要求，也適應不同年級學生的學習階段。帶教老師應該全程參與，實時給予必要的引導和指正，對于一些超出學生學習階段的臨床問題能夠及時予以解答。在總結(jié)和講評部分，帶教老師應多花時間將臨床問題與基礎理論進行結(jié)合，這樣更有助于培養(yǎng)學生正確的學習方法和提高臨床思維能力。

2.2出科考試結(jié)果

在每批學生出科之前都進行以臨床能力為主的考試，以便檢查學生對教學大綱要求知識點的掌握情況，出科考試更加注重對知識的實際應用，都是以臨床問題為基礎的口試與操作考試。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本屆參加PBL 教學的學生考試成績明顯優(yōu)于以往接受傳統(tǒng)臨床實習帶教的學生，表現(xiàn)在提高了與病人及家屬的溝通能力，提高了病史采集的準確性，提高了體格檢查的正確率，增強了面對臨床問題時的自信心和主動性，提高了利用文獻和基礎理論知識來分析解決臨床實際問題的能力，培養(yǎng)了學生自主學習、獨立思考和獨立解決實際問題的能力，而不僅僅是對知識點的死記硬背。

2.3帶教老師的反饋

所有參與PBL 教學的老師都完全支持這種全新的教學模式，也都積極參與了PBL 教學的各個環(huán)節(jié)，并對如何提高PBL 教學的質(zhì)量提出了很好的建議。首先是帶教老師的遴選，因為PBL教學對帶教老師提出了更高的要求，不僅應熟練掌握教學大綱的授課要求，而且應當具有相當水平的臨床經(jīng)驗，否則面對學生各種各樣的提問很難起到啟發(fā)、引領(lǐng)和表率的作用。其次是帶教老師教學理念的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教學模式只注重知識的講解，而忽視了學生的主動性和創(chuàng)造性，PBL教學更強調(diào)在分析解決實際問題的過程中學習和掌握相關(guān)的基礎理論知識，因此要求帶教老師更多地扮演啟發(fā)者和引領(lǐng)者的角色。再次就是教學方式方法的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教學模式多數(shù)是課堂授課，而PBL 教學更注重以病人的實際問題為導向，以分析問題和解決問題為最終目的，更加注重發(fā)揮學生的獨立思考和分析判斷能力，因此要求帶教老師要圍繞設置的問題，教授學生利用各種基礎理論和基礎知識來分析解決臨床問題的能力，在此過程中讓學生掌握教學大綱的要求。

3討論

隨著醫(yī)學及其相關(guān)學科知識的不斷豐富，傳統(tǒng)的教學模式已不能適應日趨繁重的教學任務和教學目標，尤其是臨床醫(yī)學的復雜性和多變性為傳統(tǒng)醫(yī)學教育提出了更高的要求，同樣人們?nèi)找嬖鲩L的保健與醫(yī)療需求也要求未來的醫(yī)務工作者擁有更加的醫(yī)療技術(shù)，因此填鴨式的傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式越來越不能適應當今社會的需要，如何培養(yǎng)醫(yī)學生的自學能力和創(chuàng)新能力成為了當今醫(yī)學教育改革的主要目標［1］。早在1969 年，美國的神經(jīng)病學教授BARROWS率先提出了PBL（Problem Based Learning） 教學模式［2］，并在實踐中推廣應用。PBL教學法是基于問題的學習模式，是以設置的問題為先導，通過思考問題、分析問題和最終解決問題來學習、復習和掌握相關(guān)的專業(yè)基礎理論知識。PBL教學法目前已廣泛應用于國外的醫(yī)學教學上［3-4］，但在我國，也只是近年來才開始嘗試PBL教學，雖然迄今已經(jīng)有多個醫(yī)學院校的醫(yī)學教育工作者在某些醫(yī)學課程的教學中應用或借鑒了國外的PBL 教學模式，進行了有益的嘗試和探索，取得了一定的經(jīng)驗［5-12］，但總體上PBL教學的應用范圍十分有限，應用水平也有待進一步提高。

PBL教學模式的主要優(yōu)點：①PBL教學是以學生為中心，充分調(diào)動了學生在學習中的主動性與積極性，徹底改變了傳統(tǒng)教學模式中由教師講授學生死記硬背的老方法，老師更多地扮演了引導、指導和啟迪的作用，有助于培養(yǎng)學生的自學能力和創(chuàng)新能力；②在PBL教學中，知識的傳授是以問題為導向，學生通過思考問題、討論問題、分析問題和解決問題來實現(xiàn)對相關(guān)基礎理論知識的掌握，學生是解決問題的主力與關(guān)鍵人物，這種主動型的學習方式讓學生更容易了解和掌握必要的知識；③學生與老師之間的關(guān)系會更加和諧與融洽，傳統(tǒng)的教學方式是以老師的講授知識要點為中心，老師通過多種途徑想方設法讓學生去聽、去看、去背，然而大多數(shù)學生都很難對死記硬背基礎知識產(chǎn)生興趣。在PBL教學中，學生是學習的主角，老師只是扮演引導、啟發(fā)和更正者的作用，學生在面對疑難問題時會主動向老師求教，也更愿意和更容易掌握老師講授的知識要點；④學生更容易學會獨立思考問題和獨立解決問題的能力，也會增強學生面對臨床復雜問題時的自信心，這有助于學生盡快成長為合格的臨床醫(yī)生；⑤教學方式更加多樣化，在PBL教學過程中通過設置不同類型和不同難度的問題可以讓學生在解決問題的過程中充分利用現(xiàn)有的先進科技與資料，在分析問題、討論問題和最終解決問題的過程中可以采用多種富有吸引力的方式，完全不同于傳統(tǒng)模式教學時的老師講授與學生記筆記，教學本身變得更加富有創(chuàng)造性和吸引力［2，5］。

PBL教學雖然在國外已經(jīng)有了多年的應用，也積累了一定的經(jīng)驗，但是我們在應用PBL教學模式中的經(jīng)驗還十分有限，總結(jié)我們近兩年來開展PBL教學的過程，我們認為提高PBL教學質(zhì)量的關(guān)鍵有以下幾點：①轉(zhuǎn)變觀念，形成教育模式改革的大環(huán)境。PBL教學模式的改革和推廣實施需要教育改革等的大環(huán)境支持，尤其是教育主管部門和教師隊伍都應該認識到教育改革的必要性和PBL教學模式的優(yōu)點，并愿意主動參與到教育模式改革的事業(yè)中，主動去探索PBL教學的規(guī)律與方法；②教師隊伍的培訓。要讓所有參與PBL教學的老師充分了解PBL教學的本質(zhì)、特征、流程和規(guī)律，做好PBL教學的課前準備，同時帶教老師也需要及時補充相關(guān)的專業(yè)知識，了解國內(nèi)外的研究進展，否則很難面對學生們突發(fā)奇想式的提問，也只有這樣才能充分發(fā)揮老師引導、啟迪和榜樣的作用；③課程的設置。做好PBL教學需要系統(tǒng)的課程設置，在仔細研究教學大綱和教學內(nèi)容的基礎上，對不同年級的學生需要設置相應的關(guān)鍵問題，確保這些問題的代表性和科學性，確保學生在分析問題和解決問題的過程中能夠了解和掌握相應的基礎理論知識，當然問題的設置還要充分考慮醫(yī)學專業(yè)的不同和專業(yè)的特征，既不失問題的靈活性又保證了問題的針對性［13］；④PBL教學的質(zhì)量監(jiān)控。PBL教學畢竟對許多老師和同學來說都是新生事物，在PBL教學過程中一定會遇到各種各樣的問題，而對這些問題的及時有效的解決是確保教學質(zhì)量的關(guān)鍵。為此必須進行定期的教學質(zhì)量監(jiān)控，我們認為學生的滿意度調(diào)查問卷和出科考試不失為一種有效的方法，既能定期檢查學生的學習水平，又能及時反饋學生對教學模式的建議。當然，老師在整個教學模式中應該主動監(jiān)控教學的質(zhì)量，并根據(jù)學生的反饋及時完善教學方式和教學內(nèi)容，確保PBL教學質(zhì)量的不斷提升。因此，要求我們在實踐中逐漸改進PBL 教學法，使之更適合教學要求。

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篇8

【摘要】

外科臨床醫(yī)學教育不同于理論教育，培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學人才，需要構(gòu)建新的臨床醫(yī)學教學模式。文章從建構(gòu)主義理論內(nèi)涵，借鑒建構(gòu)主義理論構(gòu)建新型外科臨床醫(yī)學教學模式，探討采用建構(gòu)主義改革外科臨床教學的理論基礎與應用。

【關(guān)鍵詞】 建構(gòu)主義 外科臨床 教學

[Abstract] Surgery clinical teaching is different from theory teaching，Cultivating innovative medical talents needs to construct a new surgery teaching model.This paper，in the light of the connotation of the constructivism theory，probes into the issue of constructing the innovative clinical medical teaching model in clinical practice teaching，to explore the application of constructivism theory in surgery clinical practice teaching.

[Key words] constructivism;surgery clinical;teaching

外科臨床教學是一門實踐性較強的學科，對在外科學習階段的臨床醫(yī)學生來說，單純的理論知識以及對疾病的認識和治療是不夠的，外科基本操作對醫(yī)學生是一項最基本和必須掌握的技能，同時外科疾病可以通過手術(shù)證實術(shù)前的診斷并能夠達到對疾病再認識，從而實現(xiàn)知識的強化和升華。因此，對外科疾病的認識更強調(diào)理論與實際的結(jié)合，并在結(jié)合中達到融合貫通，筆者根據(jù)外科疾病與外科教學的特點，在外科臨床教學中把患者作為中心，依據(jù)建構(gòu)主義理論進行設計場景，把醫(yī)學基礎理論、臨床知識、疾病實際表現(xiàn)和外科基本技能結(jié)合起來，讓學生在實際的環(huán)境中將基礎理論、臨床知識和技能與外科操作實現(xiàn)融會貫通，進而實現(xiàn)從理論認知到理論與疾病的診斷、治療和外科操作相結(jié)合的知識體系建構(gòu)的轉(zhuǎn)變。

1 建構(gòu)主義理論的基本內(nèi)涵和構(gòu)建外科臨床教學新模式

建構(gòu)主義是認知主義的進一步發(fā)展，是當代歐美國家興起的一種社會科學理論，在教學方面建構(gòu)主義認為學習是建構(gòu)的過程，強調(diào)學習的非結(jié)構(gòu)性和具體情境性以及學習中社會性及其相互作用，建構(gòu)主義提出了情境性教學模式，通過自上而下的教學設計、使學習者在具體的環(huán)境中通過自身的參與主動建構(gòu)知識體系，通過合作學習和交互式教學而實現(xiàn)的相互作用在學習中的作用[1]。建構(gòu)主義關(guān)于知識與學習的見解和觀點在國內(nèi)外教育領(lǐng)域產(chǎn)生了廣泛的影響。他們認為:知識具有情境性，學習是一個積極主動的建構(gòu)過程，學生不是被動接受知識，而是通過自己原有知識經(jīng)驗，主動對知識做出合理的解釋，教師是學生學習的幫助者、促進者和學習伙伴，教學的目標與任務是發(fā)展學生的主體性，重視教學活動與主體交往，重視教學策略，重視發(fā)展性評價，重視現(xiàn)代教育技術(shù)的運用，重視教學模式的建構(gòu)等。

外科臨床教學不同于理論教學，帶教老師的教育思想、教學理論、教學目標、課程及其結(jié)構(gòu)、教學條件、教學程序和教學評價這六個教學中的關(guān)鍵因素都與理論教學不同。外科臨床教學必須要強調(diào)學生的主體地位，重視對學生創(chuàng)新精神和實踐能力的培養(yǎng)，同時帶教老師和學生之間也是不同于理論課程教學中的關(guān)系，而是一種新型師生關(guān)系。因此，我們必須以培養(yǎng)具有創(chuàng)新能力的新型醫(yī)學人才為根本目的，積極借鑒建構(gòu)主義理論，充分依靠外科臨床教學中的先天優(yōu)勢，實現(xiàn)基礎理論與臨床實踐整合的優(yōu)化，努力創(chuàng)造出一種以建構(gòu)主義理論指導的，體現(xiàn)學生本位、重視能力培養(yǎng)、適合培養(yǎng)新型醫(yī)學人才的教學模式[2，3]。構(gòu)建既能與國際醫(yī)學教育標準接軌，又符合中國國情，并為打破舊的以傳授知識為主的教育思想與觀念的束縛，建立以建構(gòu)主義理論為主要理論依據(jù)，以“培養(yǎng)醫(yī)學生創(chuàng)新能力”為基本取向，教學過程以“學生為主”、“能力為本”、“探究活動為動力之源”的外科醫(yī)學臨床教學新模式。

2 外科臨床教學具有建構(gòu)主義教學的先天優(yōu)勢

臨床教學是培養(yǎng)醫(yī)學生的一個重要過程。3年的醫(yī)學基礎理論學習結(jié)束后，學生已經(jīng)具備了基本的醫(yī)學理論知識。為進一步深入學習臨床醫(yī)學的基本理論、基本技能和基本操作奠定了基礎。如何在該基礎上完成從理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)變是臨床醫(yī)學教學的重點。在這一階段不僅是單純的對前3年基礎理論基礎知識的復習、回顧和再現(xiàn)，而是多學科基礎理論在臨床上的運用和實踐，同時又要培養(yǎng)正確的思維方式，掌握理論指導實踐的具體方法，培養(yǎng)從事臨床醫(yī)學工作的技能，學習臨床工作的理論和實踐，如果說前三年的教學是理論的教學，那么臨床實習就是理論在實踐中的運用和綜合，同時又是在學習中對基礎理論的加深和升華，是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)折點[4]。

臨床實習中學生面對的是患者，每一個患者都是一個現(xiàn)實的情景，尤其是外科，如果教師能夠積極地引導，配合適當?shù)慕虒W技巧，將是一個有趣和有效的方法，對學生知識的建構(gòu)將起到有效的促進。建構(gòu)主義認為學習是以個體的原有知識經(jīng)驗為基礎，在社會交互作用中，主動建構(gòu)內(nèi)部心理表征和新知識意義的過程。在這種模式下教師主要是對學生學習進行指導和適時的幫助，使學生在主動與患者的交流中、加上教師的講解說明、問題探討、外科手術(shù)證實、交流互助實現(xiàn)對理論的再現(xiàn)和回顧，達到多學科理論與實踐的融合和應用，進而把前期基礎學習中各學科相互獨立的知識點進行再現(xiàn)、連接和重組，完成知識、技能和理論之樹的構(gòu)建。在整個教學過程中教師起著組織者、指導者、幫助者、促進者和示范者的作用，利用臨床上以病人為中心的多種學習環(huán)境要素，充分發(fā)揮學生的主動性、積極性和創(chuàng)造性，最終達到使學生有效地實現(xiàn)對當前所學知識的意義建構(gòu)的目的。

3 外科臨床教學中建構(gòu)主義教學模式的具體實施方式

3.1 以學生為中心創(chuàng)造自主建構(gòu)知識體系的教學模式 在外科臨床教學中，堅持學生自己主動建構(gòu)臨床知識體系原則，教師在教學過程中起指導、促進和幫助作用。在結(jié)束基礎課的學習階段之后，學生已經(jīng)具備一定的醫(yī)學理論知識并建構(gòu)了最基本的醫(yī)學知識結(jié)構(gòu)體系，他們有能力進一步豐富和完善自己的醫(yī)學知識結(jié)構(gòu)體系。通過主動的建構(gòu)過程，學生能夠形成其特有的思維方式，能夠獨立地解決所面臨的問題。對臨床工作能力的培養(yǎng)具有積極作用[5]。

3.2 以病人為中心設計相應的問題情境 知識的建構(gòu)需要從環(huán)境中獲取信息，學習環(huán)境是學生獲取知識的重要場所。在外科臨床教學過程中，建立一個生動、逼真及實用的學習環(huán)境有助于學生獲得更多的醫(yī)學知識，利于學生的知識體系建構(gòu)，更有利于在實踐中運用前期所學的理論知識。在臨床醫(yī)學教學過程中還要注重問題情境的設計[6]。根據(jù)外科的基本結(jié)構(gòu)和特點，提出相應的不同層次的問題及解決問題的多種方法，讓學生在手術(shù)前先通過自己總結(jié)、探索和認知，然后再通過參觀或參與手術(shù)證實學生自己術(shù)前的判斷。吸引學生的注意力和學習興趣，激發(fā)學生的創(chuàng)造性思維和主動性學習精神，通過問題情境使學生進行聯(lián)想，通過參與手術(shù)來修正自己的判斷，利用原有認知結(jié)構(gòu)中的經(jīng)驗，去認知、吸收和同化當前所學的新知識，在運用已經(jīng)掌握的方法去解決新問題的過程中發(fā)現(xiàn)和建立新的方法，進而在新舊知識之間建立正確的聯(lián)系。

3.3 通過教師-學生-患者之間的交互式學習和交流，強調(diào)在建構(gòu)中的互動作用 教師在安排教案、教具和病例要有選擇性，教學實施過程中要注重學科的基本結(jié)構(gòu)與學生的知識結(jié)構(gòu)的相互聯(lián)系，引導學生根據(jù)自身的特點建構(gòu)與外科相符的知識結(jié)構(gòu)體系，使學生在學習過程中不斷地感知、觀察和理解，以自身的認知結(jié)構(gòu)與學科的基本結(jié)構(gòu)交互作用，豐富和修正自身的知識體系[7]。

另外，外科臨床教學中重視指導學生討論和交流。鼓勵學生之間的學習互助。利用計算機輔助教學技術(shù)實現(xiàn)人機交互及遠程交互，利用多媒體和手術(shù)實時視頻的方式讓學生直接看到疾病在體內(nèi)的大體結(jié)構(gòu)。通過建構(gòu)的互動作用，使教師和學生的思維與智慧被整個群體共享，促進教師教學水平的提高和改進，提高學生的整體醫(yī)學知識水平[8]。

參考文獻

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篇9

中圖分類號：R2-05 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2014）04-0102-02

自從有幸成為國家第四批師承制學習的一員，筆者屢次被問到同樣的一個問題：“作為一名泌尿外科醫(yī)生，為何要拜著名內(nèi)科專家為師？”實質(zhì)上，高年資外科醫(yī)生系統(tǒng)學習中醫(yī)理論和內(nèi)科臨床，是提高臨床素養(yǎng)的必由之路，也是最終能有所建樹的捷徑。醫(yī)學是不斷進步的，表現(xiàn)在其分科和專業(yè)越來越細，但同時一些新學科的產(chǎn)生又是多學科的部分融合（如介入科）。檢驗醫(yī)學進步最重要的標志是能夠認識和解決當時難以治療的疾病，因此，醫(yī)生應不分科室專業(yè)，而以最大限度解除患者病痛為終極目標。這就要求醫(yī)生應具備廣博的基礎知識和精純的專業(yè)素養(yǎng)。筆者認為，面對患者臨床復雜多變的病情，中醫(yī)院校畢業(yè)的學生要想成為一名合格出色的外科醫(yī)生，必須系統(tǒng)學習中醫(yī)理論和內(nèi)科臨床，才能有效地提高個人整體素質(zhì)。現(xiàn)就相關(guān)學習的必要性闡述如下。

1 中醫(yī)外科學理論特點

中醫(yī)外科學是中醫(yī)學的一門分科，其中很多病種如急腹癥、泌尿系統(tǒng)疾病，原本屬于中醫(yī)內(nèi)科范疇。中醫(yī)外科的發(fā)展始終貫穿了整體觀和辨證論治的思維，如《外科精義》就指出“治其外而不治其內(nèi)，治其末而不治其本”的方法是不對的，明?汪機《外科理例》更提出了“治外必本諸內(nèi)”的思想，認為“外科者，以其癰疽瘡瘍皆見外，故以外科名之，然外科必本于內(nèi)，知乎內(nèi)，以求乎外，其如視諸掌乎”。陳實功《外科正宗》從學術(shù)思想上十分重視顧護脾胃，強調(diào)“外科尤以調(diào)理脾胃為要”，并特別指出“內(nèi)之證或不及于外，外之證則必根于內(nèi)也”?！鹅`樞?本臟》關(guān)于“視其外應，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”的論述更是強調(diào)了內(nèi)外之間的關(guān)聯(lián)和不可分性。

2 中醫(yī)學科診療特點

《臨證指南醫(yī)案》云：“醫(yī)道在乎識證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵，一有草率，不堪司命。然三者之中，識證尤為緊要?！迸R床上，患者的病情變化錯綜復雜，醫(yī)生在千變?nèi)f化的表現(xiàn)中要抓住疾病的本質(zhì)，對病證作出正確判斷，就需要熟悉和領(lǐng)悟中醫(yī)學的理論與知識，在名師指導下不斷進行臨床實踐，培養(yǎng)較強的思維能力。臨證應四診合參、病證結(jié)合，要具備司外揣內(nèi)、見微知著、以常衡變的本領(lǐng)。在跟師出診期間，筆者被導師高榮林教授“以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過”的本領(lǐng)所折服，高師遵循中醫(yī)經(jīng)典理論，從容應對各科雜癥，確有“桴鼓相應，拔刺雪污”之效。在嘆服導師中醫(yī)學識廣博精深、應用游刃有余的同時，更深刻地認識到自己對經(jīng)典理論的一知半解，基礎知識不夠扎實，缺乏系統(tǒng)性，從而更加堅定了摒棄內(nèi)外科之別，跟師多讀書、補好課的決心。

3 臨床實踐的證明

目前國內(nèi)中西醫(yī)結(jié)合學科的蓬勃發(fā)展，就是響應當年主席關(guān)于西醫(yī)學習中醫(yī)指示的成果。筆者所從事中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系統(tǒng)疾病的專業(yè)，原本屬于中醫(yī)內(nèi)科范疇。20世紀50年代后，一批優(yōu)秀的西醫(yī)人才通過“西學中班”學習，開創(chuàng)了中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科，對一些?？萍膊〉恼J識和診療水平較以往有了明顯提升，如對慢性前列腺炎的診治就是一個典型案例。筆者研究生導師劉猷枋教授作為中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科的創(chuàng)始人之一，早在20世紀60年代就通過前列腺炎指診，發(fā)現(xiàn)很多患者前列腺質(zhì)地變硬、有明顯壓痛，結(jié)合中醫(yī)理論，認為本病屬醫(yī)“積”范疇，病因雖復雜，但在病理方面有其共同特點，即多種病因均可導致前列腺腺管、腺泡及間質(zhì)充血水腫，淋巴細胞浸潤，久則腺管阻塞，腺液滯留，炎癥包裹及間質(zhì)纖維化，肛診表現(xiàn)為前列腺硬結(jié)和硬化，而臨床癥狀見腰骶、會陰、小腹等盆腔部位的疼痛不適，提示本病應屬中醫(yī)血瘀證。總之，前列腺炎主要矛盾為前列腺腺泡、腺管炎性梗阻，間質(zhì)纖維化，血瘀證是其本質(zhì)特征。因此，應將活血化瘀法貫穿于整個治療過程。遵《素問?陰陽應象大論篇》“血實宜決之”，劉猷枋教授創(chuàng)制了以活血理氣、化濕解毒為治法的前列腺湯，并取得了顯著的臨床療效，這一創(chuàng)新實踐豐富了對慢性前列腺炎的理論認識和臨床治療。同時表明中醫(yī)理論對外科疾病的治療具有重要的指導和促進作用。

其實，“醫(yī)不分中西，唯效是驗”。在科技飛速發(fā)展的大環(huán)境下，現(xiàn)代科技的融合對各行業(yè)的影響是巨大的，單純從外科角度而言，臨床上針對手術(shù)性疾病的治療已經(jīng)有了重大轉(zhuǎn)變，如由傳統(tǒng)的開放性手術(shù)進路向微創(chuàng)手術(shù)進路轉(zhuǎn)變，而這一轉(zhuǎn)變高度依賴于視頻技術(shù)和儀器設計的進步，其結(jié)果是外科醫(yī)師能為患者提供更多可供選擇的治療方案。

4 結(jié)語

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[中圖分類號] R642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（a）-0126-04

Applied research of OSCE-based teaching methods in surgical residents training

LIU Diangang1 CAO Zhanyu2 CHU Changbiao3 LI Fei1

1.Department of General Surgery， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.Department of General Surgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 3.Department of Neurology， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] Objective To study the application significance of objective structured clinical examination （OSCE） teaching method in surgical resident training program （the first phase）. Methods Eighty surgical training residents （accessed September， 2014） from Xuan Wu Hospital and Beijing Tian Tan Hospital of Capital Medical University were enrolled in this study. All residents were divided into observation group and control group according to random number table ， with 40 residents in each group. All the residents were trained by traditional teaching method， moreover the residents in observation group were trained by OSCE teaching method. Then at the end of three-year-training program， the skills in clinical theory， clinical practice and doctor-patient communication in two groups were compared. A questionnaire survey was conducted in observation group. Results Compared to control group， the skills of clinical practice in observation group were significantly improved （P < 0.01）， whereas their clinical theory skills were no significant difference （P > 0.05）. Specifically， the doctor-patient communication skill was improved after the training program within each group （P < 0.01）， and the improvement in the observation group was much more significantly （P < 0.01）. Conclusion Compared to the traditional training method， the OSCE teaching method is significantly better in improving the clinical practice and doctor-patient communication skills of the trained residents.

[Key words] Objective structured clinical examination； Surgical residents training clinical practice； Clinical practice skill； Doctor-patient communication skill

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高層次臨床人才，提高臨床醫(yī)療水平的重要環(huán)節(jié)和措施，是醫(yī)學生從事臨床診療工作的必經(jīng)之路[1-2]。如何能更好地提高外科住院醫(yī)師的培訓效果，目前仍在探索中。醫(yī)學教育培養(yǎng)的目的更強調(diào)能力的培養(yǎng)而不單純是知識獲取[3]，客觀結(jié)構(gòu)化臨床測試評價（objective structured clinical examination，OSCE）在現(xiàn)行的醫(yī)學教育模式中承擔中心作用，常用來評估各種技能，如病史、體檢和技術(shù)能力，以及其他對醫(yī)生要求的能力，如溝通和職業(yè)精神[4-5]。OSCE作為基于能力的評估模式已成為醫(yī)療衛(wèi)生教育的中流砥柱，OSCE不單單是教育評價工具，還是很重要的具有可靠性、有效性或可行性的教學工具[6-7]。結(jié)合OSCE評估方式，本研究在住院醫(yī)師培訓實踐中著重加入了與OSCE相關(guān)操作技能、醫(yī)患溝通等培訓課程，以提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院及北京天壇醫(yī)院2012年9月入職的住院醫(yī)師共80名，其中男72名，女8名，年齡為23～29歲。采用隨機數(shù)字表法將所有入選的住院醫(yī)師分為觀察組和對照組，每組40名。對照組采用三年住院醫(yī)師培訓加講述式教學方法；觀察組采用三年住院醫(yī)培訓加入與OSCE模式相結(jié)合的教學方法。培訓前，兩組性別比例、學歷背景、年齡、入院成績等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)三年住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓加講述式教學方法，由首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院及首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院具有臨床豐富經(jīng)驗、人文教學經(jīng)驗的外科主任醫(yī)師擔任，定期授課，授課內(nèi)容主要結(jié)合輪轉(zhuǎn)過程中外科疾病的診治及醫(yī)患溝通技巧，把心理學、醫(yī)學倫理學、社會關(guān)系學等多方面內(nèi)容融入到臨床，以單純講述式教學為主。

1.2.2 觀察組 采用傳統(tǒng)三年住院醫(yī)師培訓加入與OSCE模式相結(jié)合的教學方法。OSCE考試內(nèi)容和形式包括：?俗薊?口試（采集信息、信息綜合和管理能力）、體格檢查（腹部?？撇轶w）、溝通（如告知壞消息、惡性腫瘤、術(shù)后并發(fā)癥）、操作（如切開縫合、腹腔鏡模擬訓練）、資料分析（如X線片、CT、心電圖）和對應的培訓課程。每年設計的培訓課程根據(jù)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)內(nèi)容設定，3年住院醫(yī)師培訓周期中沒有重復病例（如普外科闌尾炎、膽囊結(jié)石，泌尿科前列腺增生，骨科椎管狹窄等）。案例內(nèi)容由常年從事臨床和教學工作的資深普外科專家編寫并通過專門知識主考官審查。在溝通培訓中建立臨床情景病例來模擬臨床實踐，將觀察組中每5名住院醫(yī)師分為1組，每組醫(yī)師根據(jù)實際臨床角色扮演醫(yī)生、病人及病人家屬。根據(jù)教師提供的案例，各組先進行小組內(nèi)討論，包括分工，醫(yī)生要告知的患者的具體內(nèi)容等；在模擬病房中，住院醫(yī)師按事先討論過的案例進行現(xiàn)場模擬，分析病例資料，制訂手術(shù)方案，與家屬溝通病情，模擬操作，術(shù)后并發(fā)癥處理及再次與家屬溝通等。教師在一旁全程監(jiān)督，隨時指導，及時指出住院醫(yī)生在診治及溝通中的缺陷與問題。教師還可以根據(jù)住院醫(yī)師當時的情況設置潛在問題、突況等，然后指導住院醫(yī)師分析解答。

1.3 觀察指標

1.3.1 理論考核 從首都醫(yī)科大學住院醫(yī)師外科題庫中隨機抽出100道選擇題。

1.3.2 臨床技能考核 應用的OSCE模式考核方法（采用5站式考核）：①標準化口試。包括采集信息、信息綜合和管理能力。②體格檢查。如腹部?？撇轶w。③溝通。如告知壞消息，以首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院經(jīng)驗豐富的帶教老師充當標準化患者及標準化患者家屬，標準化患者、家屬和2名觀察員（副高以上醫(yī)師）根據(jù)住院醫(yī)師表現(xiàn)評分?？己朔椒ǎ嚎己藭r間為20 min，所有住院醫(yī)師被要求結(jié)合事先準備好的經(jīng)典案例進行相關(guān)病情告知談話，在規(guī)定時間內(nèi)將計劃溝通內(nèi)容全部與患者及家屬交流完畢，幫助其決定治療策略，并獲得支持與理解。④技能操作。如切開縫合、腸吻合。在操作性考站設置主考人，使用預先設計的測試表格對考生操作進行打分。⑤資料分析。如X線片、CT、心電圖。

1.3.3 溝通能力考核 醫(yī)生溝通能力由經(jīng)過培訓的心理醫(yī)生評價：利用利物浦醫(yī)生溝通能力評價量表（liverpool communicationskills assessment scale，LCSAS）中文修訂版[8]進行評估。各個組成部分不同權(quán)重，由專題專家組成的委員會決定?？偟梅指鶕?jù)每個案例受試者的打分表和等級量表分數(shù)決定。每站成績權(quán)重相等，總分得出的分數(shù)滿分100。

1.3.4 問卷調(diào)查 對觀察組住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查，評價OSCE培訓模式。問卷內(nèi)容包括認可OSCE培訓、促進理論知識的掌握、提高醫(yī)患溝通技巧及能力、提高學習能力、提高臨床思維能力、增加技能操作能力、提高處理突發(fā)事件能力7個項目，每個項目設置同意、不確定、不同意3個選項。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師考核成績比較

培訓后，兩組理論考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組技能考核成績較對照組明顯提高（P < 0.01）。兩組LCSAS量表考核成績培訓后較培訓前均有不同程度提升（P < 0.01），且觀察組培訓后得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。

2.2 觀察組問卷調(diào)查結(jié)果

對觀察組住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：100%的住院醫(yī)師對培訓過程中應用與OSCE相結(jié)合的教學方法表示認可，并認為可以提高臨床技能和醫(yī)患溝通技巧；95%的住院醫(yī)師認為該培訓方法可以提高學習能力；同時大部分住院醫(yī)師認為可以促進理論知識掌握、提高臨床思維能力、提高處理突發(fā)事件能力。

3 討論

OSCE在全球醫(yī)學教育領(lǐng)域是一個新理念，是目前最為有效的，兼顧知識、人文和技能的評估方法，能客觀評價醫(yī)學生和低年住院醫(yī)生綜合能力[7，9-10]。通過模擬病房、手術(shù)室等，設計多站考核，結(jié)合標準化病人，通過病史采集、查體、病情溝通談話，在模擬器材上進行消毒、換藥、切開、縫合、拆線、清創(chuàng)等技能測驗，來考察醫(yī)學生的臨床能力以及溝通與職業(yè)素養(yǎng)[4，7]。OSCE突破了醫(yī)學教育傳統(tǒng)的書面考試方式，是一種較全面的評價體系[11-12]。OSCE具有統(tǒng)一的考核標準；采用與臨床實際情景結(jié)合非常密切的測試手段，對考生臨床技能的評價有廣泛連續(xù)性[13-14]。OSCE不單單具有可靠性、有效性或可行性教育評價工具，還是很重要的教學工具，是醫(yī)學生新的思考和學習方式[6]。

住院醫(yī)師培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，是醫(yī)師培養(yǎng)的有效途徑和必經(jīng)之路。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后成為合格醫(yī)生必經(jīng)的基礎訓練階段，也是住院醫(yī)師訓練扎實的臨床技能，建立科學的臨床思維的重要階段[15]。由于外科的獨特性，臨床技能是每位住院醫(yī)師必備的專業(yè)素質(zhì)，隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，患者維權(quán)意識的增強，臨床技能培訓流于形式，缺乏一定的實際操作性，而目前對醫(yī)師的臨床技能的考核也要求越來越高。目前住院醫(yī)師培訓中對臨床疾病的講解，主要通過帶教教師以幻燈形式講解示范為主，這種教學模式是一種傳統(tǒng)被動的“填鴨式”教學模式，不利于住院醫(yī)師臨床思維和實踐技能等綜合能力的培養(yǎng)。如何提高外科住院醫(yī)師的培訓質(zhì)量，提高其臨床思維、實踐技能、人際溝通能力等，是目前住院醫(yī)師培訓中亟待解決的問題。針對以上情況，本研究在住院醫(yī)師培訓中加入與OSCE模式相結(jié)合的教學方法。指導老師通過基于OSCE的培訓課程，能夠以考促學，能更好地訓練住院醫(yī)師的臨床思辨和實際操作技能，同時能提高住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通技巧及職業(yè)素養(yǎng)等臨床綜合能力。盡管書面考試已經(jīng)使用了幾十年，這些只能提供學員醫(yī)學知識的信息，不能滿足評價綜合臨床能力的需求，比如有效溝通的能力[16-17]，因此在住院醫(yī)師培訓結(jié)束后本研究采用OSCE?M行臨床技能和溝通能力的考核。研究發(fā)現(xiàn)在加入與OSCE模式相結(jié)合的教學方法后，發(fā)現(xiàn)觀察組臨床技能成績及溝通能力較對照組明顯提高。