導語：如何才能寫好一篇衛(wèi)生院醫(yī)療保險管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、目標任務

認真宣傳發(fā)動城鄉(xiāng)居民積極參保，宣傳面達100%；全縣參保率達90%以上，貧困弱勢群體達到全覆蓋；完善制度，規(guī)范管理，提高服務水平，住院實際補償比提高到50%以上，合作醫(yī)療保險基金當年利用率控制在85%左右。

二、基金管理、籌集和使用

（一）基金管理實行專戶儲存，封閉運行，縣籌縣管。用原*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶。

（二）基金籌資標準：籌資水平分為兩個檔次。

一檔：籌資水平為每人100元,其中：居民個人自籌20元，中央財政、市財政、縣財政補助80元，其中中央40元，市36元，縣4元。

二檔：籌資水平為每人200元,其中：居民個人自籌120元，財政補助標準與第一檔相同。

沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的我縣城鄉(xiāng)戶籍居民,以戶為單位可自由選擇其中一個檔次參保。

（三）基金籌集

1.居民個人參保資金籌集

居民個人繳費部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負責組織收取。居民個人繳費部分于*年11月10日前籌集到位，并在*年11月15日前繳存到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶。居民繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險經(jīng)費后，在2009年1月1日至2009年12月31日期間享有獲得城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險醫(yī)藥費用補償?shù)臋嘁妗?/p>

農(nóng)村的五保戶、低保對象、鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象（不含一至六級傷殘軍人）和未享受民政“三類”救助的持證殘疾居民貧困人員，選擇一檔參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，個人應繳納的20元參保費用除五保對象、未享受民政“三類”救助的持證殘疾居民，由政府全額資助外，其余對象由政府資助10元、個人繳納10元；選擇二檔參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，個人應繳納的120元參保費用除五保對象、未享受民政“三類”救助的持證殘疾居民由政府資助20元、個人繳納100元，其余對象由政府資助10元、個人繳納110元。

城鎮(zhèn)的低保對象、重度（一、二級）殘疾人和本人收入低于我市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金最低標準的60周歲以上老年人（后簡稱“城鎮(zhèn)三類人員”），參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，政府每年再按不低于60元給予補助。城鎮(zhèn)三類人員選擇第一檔參保，政府從補助的60元中安排10元用于資助參保，個人每年繳費10元；政府補助余下的50元由縣合作醫(yī)療保險管理辦公室記賬，用作當年個人醫(yī)療費用的個人負擔部分。城鎮(zhèn)三類人員選擇第二檔參保，政府補助60元，個人繳費60元。

2.政府補助資金籌集

財政補助經(jīng)費按相關規(guī)定及時撥付到*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶。

（四）基金分配及用途

1.基金分配

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金分為家庭賬戶基金和統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金分為大病、風險基金。

家庭帳戶基金占總基金的26%。一檔為26元/人；二檔為52元/人。

大病統(tǒng)籌基金分為住院補償金和慢病補償金，大病統(tǒng)籌基金占其基金的64%。其中住院補償金占其資金的54%，慢病補償金占其基金的10%。

風險基金占總基金的10%，風險基金分為大病儲備金和風險儲備金，其中大病儲備金和風險儲備金各占總基金的5%。

2.城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金用途

門診家庭帳賬戶基金在家庭參保人員內部可調劑使用，用于參保人員門診醫(yī)藥費用的補償，未使用或未用完的可以結轉下年使用，但不能沖抵下年參保自籌資金。

大病統(tǒng)籌基金主要用于參保人員因大?。ㄖ缸≡杭奥苑莻魅拘约膊。┌l(fā)生的醫(yī)藥費用補償，其中住院補償金用于參保人員住院醫(yī)藥費用補償（含二檔籌資水平參保的人員所增加的范圍），慢病補償金用于參保人員因患主要慢性疾病所發(fā)生的醫(yī)藥費用補償。

風險基金用于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金超支或意外情況的應急支付。

（五）基金補償

1.補償模式：門診家庭賬戶＋住院統(tǒng)籌＋大病二次補償

2.補償標準

門診補償：一檔26元/人，在定點醫(yī)療服務機構就診的醫(yī)藥費用在家庭賬戶中實報實銷支出，用完為止；二檔52元/人，在定點醫(yī)療服務機構就診的醫(yī)藥費用在家庭賬戶中實報實銷支出，用完為止。選擇二檔參保的居民，發(fā)生惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，腎臟移植術后的抗排異治療三種重大疾病的門診醫(yī)藥費用，不設起付線，補償比例按住院補償標準執(zhí)行，僅限于在縣級及其以上非盈利性醫(yī)療機構報銷，每人每年補償限額為10000元。

住院補償標準：

醫(yī)療機構級別

類別一級醫(yī)療機構

（含未定級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）二級醫(yī)療機構

（含未定級縣級醫(yī)療機構）三級

醫(yī)療機構

起付線100元300元1000元

一

檔補償比例75%50%40%

封頂線累計30000元

二

檔補償比例80%55%45%

成年人封頂線累計50000元

未成年人封頂線累計60000元

慢病補償：納入慢性病補償?shù)挠新灾夤苎住⒏哐獕?、糖尿病、慢性風心病、腦血管意外康復期、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、肝硬化、結核病、計劃生育節(jié)育手術并發(fā)癥10種疾病。由縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理辦公室指定的定點醫(yī)療機構提供專項體檢報告，或由縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理辦公室組織專家到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行巡回診斷，經(jīng)縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理辦公室審核確認，由當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理辦公室根據(jù)確診報告進行登記，發(fā)給《*縣慢性病門診藥品費用補償卡》。在縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療服務機構門診治療，藥品費用補償比例為50%，“一檔”每人每年最高補償限額為1000元，“二檔”每人每年最高補償限額為2000元。

3.補償范圍

門診補償范圍：各種檢查檢驗費、藥品費、治療費、觀察床位費。外出人員憑在外地非盈利性醫(yī)療機構門診收費發(fā)票到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院報結補償費用，補償費用在其門診統(tǒng)籌賬戶內支出。

住院補償范圍：城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金只對城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險規(guī)定疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用進行補償，在城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基本用藥目錄和基本診療項目范圍內給予補償。如：住院費、護理費、藥品費（輸血費用）、治療費、手術費、麻醉費、三大常規(guī)檢驗費、肝腎功能檢查費、血糖檢查費、血生化檢查費、X光費檢查費、B超費檢查費、心電圖檢查費、胃鏡檢查費、CT費。

外出人員發(fā)生的住院醫(yī)藥費用補償。只對在外地非盈利性醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用進行補償,住院患者必須在入院3日內報告戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理辦公室，方能獲得住院醫(yī)藥費用補償。其補償起付線、補償比例按規(guī)定標準執(zhí)行。

參保人員同時又參加了其它商業(yè)保險的補償。對其在非盈利性醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，患者或其親屬須持所需要報帳資料原件報結醫(yī)藥補償費用。

對資助參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的對象實行大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助不設起助線，不限定病種，實行住院治療及時審定，事前事中及時救助。大病醫(yī)療救助辦理程序按民政相關規(guī)定執(zhí)行。

對參保孕產(chǎn)婦補償。孕產(chǎn)期保健檢查診療服務項目實行定額補助每人100元，住院分娩平產(chǎn)的每例孕產(chǎn)婦定額補助400元，剖宮產(chǎn)按普通住院病人報銷費用。

提高住院醫(yī)藥費用中的中醫(yī)藥費用補償比例。住院醫(yī)藥費用中的中成藥、中藥飲片、中草藥、中醫(yī)診療費用、經(jīng)市藥監(jiān)局批準的院內中藥制劑和中醫(yī)適宜技術的費用補償比例提高10個百分點。縣內醫(yī)療機構由收費軟件自動結算，縣外醫(yī)療機構手工審核分類結算。

提高床位費用限額。在物價政策范圍內，一級（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)療機構床位費用最高限額為15元/日，二級（含縣級）醫(yī)療機構床位費用最高限額為35元/日，三級醫(yī)療機構床位費用最高限額為40元/日。本縣內鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構取得物價部門批準收取床位費用超過9元/日標準的依據(jù)，以及縣級醫(yī)療機構取得物價部門批準收取床位費用超過11元/日標準的依據(jù)，報縣合管辦備案。

縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領導小組根據(jù)全縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金結余情況，可對發(fā)生的住院醫(yī)藥費用數(shù)額較高參保居民進行大病二次補償（大病二次補償方案根據(jù)當年基金使用情況另行制定）。

4.不予補償范圍

下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險補償范圍：

因工傷、交通事故、打架斗毆、自殺、犯罪行為及酒后鬧事而發(fā)生的醫(yī)療費用；

醫(yī)療事故、司法鑒定、勞動鑒定、職業(yè)病等發(fā)生的費用；

在盈利性醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；

使用的非基本用藥及非規(guī)定診療項目目錄發(fā)生的醫(yī)療費用；

近視矯正術、氣功療法、音樂療法、保健性療法、營養(yǎng)療法、磁療等發(fā)生的費用；

各種美容、健美、減肥、增高、增胖項目以及非功能性整容、矯形手術等發(fā)生的費用；

假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用；

各種自用保健、按摩、檢查和治療器械費用；

治療性病和戒毒費用；

特殊檢查（如核磁共振等）、特殊材料以及城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險不報銷的輔助檢查等。

5.補償方式

（1）參保者在本縣內定點醫(yī)療服務機構憑《*縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險證》、身份證或戶口簿可自由選擇縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診。轉縣外醫(yī)院就診由定點醫(yī)療服務機構出具轉院相關證明。

（2）參保者在本縣內定點村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）門診，使用合作醫(yī)療專用三聯(lián)處方，在家庭賬戶余額限額內，由病人或其親屬在報銷登記簿上簽字生效，家庭賬戶余額不足部分由居民自行承擔，村衛(wèi)生室墊付的醫(yī)藥費用每月憑專用處方、門診補償?shù)怯洷〉洁l(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理辦公室經(jīng)審核，憑審核結算單到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報結補償經(jīng)費，其補償經(jīng)費由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院墊付。

（3）參保者在本縣內定點縣級醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院及其門診部門診實行現(xiàn)場報銷，即隨看隨付隨報，并由病人或其親屬在報銷登記簿上簽字生效。參?；颊咝枳≡褐委熢谌朐簳r出示《合作醫(yī)療保險證》和身份證或戶口簿,醫(yī)療機構核對其真實性,保存《合作醫(yī)療保險證》原件和身份證或戶口簿的復印件,預付醫(yī)藥費用，出院時結清后退還其《合作醫(yī)療保險證》。定點醫(yī)療機構每月將相關材料報鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理辦公室審核，后由縣財政局復核直撥其墊付的醫(yī)藥補償資金。

（4）參保者在縣外醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，本人自付醫(yī)藥費，治療結束后憑有效發(fā)票、一日清單、醫(yī)院診斷證明、出院證明、《合作醫(yī)療保險證》、身份證或戶口簿等證明材料，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理辦公室審核報結補償費用。

（五）違規(guī)行為責任追究

參保人員轉借、涂改《合作醫(yī)療保險證》的，其證為無效證件，定點醫(yī)療機構不予補償醫(yī)藥費用。借出證者當年再無權獲得醫(yī)藥費用補償，并由管理經(jīng)辦機構沒收證件。借出證者和借證者騙取基金行為由城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理經(jīng)辦機構查處，所騙取基金必須如數(shù)退還縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金專戶，對態(tài)度惡劣、拒不退還、情節(jié)嚴重的移交公安機關進行處理。

定點醫(yī)療機構及相關經(jīng)辦人員在接診參保患者、墊付或支付患者醫(yī)藥費用時，必須認真核對其身份真實性，并在其《合作醫(yī)療保險證》內如實進行填寫相關信息。對發(fā)生的門診醫(yī)藥費用未如實在《合作醫(yī)療保險證》內記錄填寫的，由醫(yī)療機構和相關經(jīng)辦人員按發(fā)生的醫(yī)藥費用3倍進行賠償，對情節(jié)嚴重的，將取消經(jīng)辦人員從業(yè)執(zhí)資。對制造虛假證據(jù)等套取合作醫(yī)療保險基金的行為按發(fā)生的醫(yī)藥費用3倍進行賠償。

三、實施步驟、任務及職責

（一）宣傳動員（*年10月至*年11月10日）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及時召開城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作會議，對鄉(xiāng)村干部和醫(yī)務人員做好宣傳，進一步提高認識，明確任務。充分利用好廣播、電視、標語、板報、宣傳車、手機等宣傳通訊工具，采取多種方式，向居民宣傳2009年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險政策，重點是如何辦理參保手續(xù)、補償標準、補償程序，幫助居民群眾消除參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的思想顧慮，增強居民群眾的健康意識、自我保健意識和互助共濟意識。深入了解居民對城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的意見和建議，針對居民群眾普遍關心的具體問題，有的放矢，做好耐心、細致的宣傳、解釋和引導工作。

（二）收取居民自籌資金（*年10月10日至11月10日）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要明確責任，在做好深入細致的政策宣傳基礎上，采取鄉(xiāng)鎮(zhèn)領導駐村，鄉(xiāng)、村干部進村入戶等多種靈活方便的方式，積極籌措居民自籌資金，向居民戶出據(jù)《重慶市新型合作醫(yī)療收費專用收據(jù)》。廣泛挖掘社會各界對城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的關注，多方籌資解決特困鄉(xiāng)村居民參保自己出資困難的問題。城鄉(xiāng)居民繳納參保費用截止時間為*年11月10日，收取的居民自籌資金于*年11月15日前存入縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金專戶。

（三）基礎信息管理（*年10月10日至*年12月31日）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)在收取居民自籌資金的同時要做好《參保人員登記表》的填寫、校核工作，在*年12月25日前完成參保人員基本信息資料的校錄、入保、激活，《合作醫(yī)療保險證》打印工作，在*年12月31日前完成《合作醫(yī)療保險證》的發(fā)放到戶工作。

（四）補償標準執(zhí)行和監(jiān)管（2009年1月1日至2009年12月31日）。各定點醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行對參保人員醫(yī)藥費用補償標準、兌現(xiàn)落實補償費用。定點醫(yī)療機構發(fā)生的就診補償信息要及時準確的錄入專網(wǎng)，縣鄉(xiāng)經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構申報的醫(yī)藥費用進行嚴格審核。縣鄉(xiāng)監(jiān)督機構按職責規(guī)定進行監(jiān)督檢查，嚴厲查處違規(guī)行為，確保制度規(guī)范運行。

四、工作要求

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要認真組織學習制度和方案，準確把握政策，制定完善本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的管理制度和措施。切實落實各項責任，抓緊抓落實各階段具體工作，確保各項任務圓滿完成。進一步建立健全城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理相關制度，從快、從嚴查處違規(guī)、違紀行為，確保城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作健康發(fā)展。建立目標責任考核辦法，嚴格兌現(xiàn)獎懲。

篇2

一、xx區(qū)居民基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀

(一)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：在完善中成熟

1、基本情況。xx區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險于2004年4月啟動。現(xiàn)有927戶國家機關、企事業(yè)單位54896人參保。其中，國家機關6253人，事業(yè)單位15716人，企業(yè)31915人，靈活就業(yè)1012人。2007年共籌資7022萬元，截止2007年11月底，門診就診114510人次，住院就診4774人次，共支出醫(yī)療費4286萬元。據(jù)了解，2008年1月1日起，我區(qū)將納入xx市主城9區(qū)市級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

2、完善成熟。針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保運行初期問題多、參保人員意見大狀況，區(qū)政府采取了若干切實可行措施予以完善。一是增加醫(yī)療服務網(wǎng)點。將2004年只有定點醫(yī)院40家擴展到46家(其中市級醫(yī)院15家)、8家社區(qū)服務站、35家藥店，且刷卡購藥、看病，方便了參保人員。二是調低個人自付比例。目前，我區(qū)機關事業(yè)單位參保人員報銷住院費達80-90%，門診費1000多元;企業(yè)人員報銷住院費70-80%，均比主城區(qū)市級統(tǒng)籌多報銷15-20%左右。三是加強定點醫(yī)療服務機構監(jiān)管。采取細化醫(yī)療服務協(xié)議、改變醫(yī)療結算辦法、網(wǎng)上時時監(jiān)控、公示醫(yī)院醫(yī)保費用發(fā)生情況、強化定點醫(yī)療機構負責人和經(jīng)辦人培訓、不定期對定點醫(yī)療機構運行情況檢查、嚴肅查處違規(guī)違紀行為等措施，創(chuàng)造出了定點醫(yī)療機構管理較為規(guī)范、醫(yī)?；疬\行安全的局面。四是完善參保政策。2007年11月，區(qū)政府發(fā)出了《關于原區(qū)屬國有改制企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險實施意見》(xx府發(fā)[2007]109號)，解決了1200多名原區(qū)屬國有改制企業(yè)退休人員的醫(yī)保問題，在社會上產(chǎn)生了良好反響。

3、待解問題。2008年我區(qū)職工醫(yī)保將納入市級統(tǒng)籌，需要向市級醫(yī)保機構反映解決以下問題。一是企業(yè)職工報銷比例較低，個人負擔偏高問題。二是要進一步加強對定點醫(yī)療服務機構、尤其是定點藥店的監(jiān)管。三是要理順勞動部門內部醫(yī)保辦、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理中心、工傷與生育保險中心關系。

(二)“新農(nóng)合”：創(chuàng)特色三方滿意

1、運行狀況。xx區(qū)作為xx首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點區(qū)縣，自2003年11月啟動以來，按照“惠民、便民、放心”的要求扎實工作，2007年，參合農(nóng)民達到41.4萬人，占全區(qū)50.1萬農(nóng)業(yè)人口的82.6%。2008年參合44萬人，參合率達到了87%。2007年籌集“新農(nóng)合”基金1983.8萬元，至11月底，參合農(nóng)民門診就診83233人次，住院就診16150人次，支出“新農(nóng)合”基金1536萬元。幾年來，“新農(nóng)合”在農(nóng)民“小病能治、大病有救”方面起到了積極作用，收到了群眾得實惠、醫(yī)院得發(fā)展、政府得信譽三方滿意的效果。國家衛(wèi)生部已把xx納入“未來衛(wèi)生體系聯(lián)合研究”國際課題項目單位，并在亞洲地區(qū)推廣xx經(jīng)驗。

2、主要特點。一是強化管理，農(nóng)民放心。通過建立健全“新農(nóng)合”監(jiān)督委員會、年度審計、“四公開”和“一公示”等制度，管好用好了農(nóng)民的保命錢，農(nóng)民參合放心。通過加強定點醫(yī)療機構的建設和監(jiān)管，改善農(nóng)村衛(wèi)生院醫(yī)療環(huán)境和條件，規(guī)范行為，農(nóng)民看病放心。二是多措并舉，凸顯便民。將區(qū)外定點醫(yī)療機構由原有7家擴大到所有市級公立醫(yī)院，每個鎮(zhèn)街、村均設立定點醫(yī)療機構;建立“新農(nóng)合”計算機管理系統(tǒng)，實行轉院網(wǎng)絡審批制度;推行參合農(nóng)民醫(yī)藥報銷鎮(zhèn)街“全程制”，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院設置專門報銷窗口，有效地解決了參合農(nóng)民就醫(yī)難、報銷難問題。三是政策優(yōu)化，惠及農(nóng)民。農(nóng)民外出務工符合規(guī)定的住院費予以報銷，8個慢性病在統(tǒng)籌資金中報銷，對住院分娩定額補貼，區(qū)內住院費起付線由500元降為100元，住院報銷比例提高5-25個百分點，擴大用藥目錄，門診實行零門檻，參合農(nóng)民到任何醫(yī)療機構和藥店就診購藥的費用均可在家庭帳戶中報銷，推行單病種醫(yī)療費最高限價制，實行大病二次補助制度。通過政策優(yōu)化，做到用最少的錢辦更多的事，確保了農(nóng)民實惠最大化。四是鏈接救助，擴大保障。通過制度銜接、醫(yī)院共用、信息共享、監(jiān)管統(tǒng)一等措施，“新農(nóng)合”與民政部門的農(nóng)村醫(yī)療救助實現(xiàn)了無縫鏈接。這是xx“新農(nóng)合”的最大亮點，“xx模式”已經(jīng)叫響全國推向全國。通過民政渠道按個人繳費的10元標準給予農(nóng)村低保戶、五保戶和重點優(yōu)撫對象全額資助;給上述對象中患慢病和特殊病及80周歲以上老人每人每年300元日常醫(yī)療救助金;對上述對象實行住院支付零門檻，費用在1000元以內，按“新農(nóng)合”規(guī)定報銷后，自付部分由民政部門全額救助;費用在1000元以上部分在“新農(nóng)合”按規(guī)定報銷后，自付部分由民政部門救助60%，最高救助金額在3000元以內。2007年1-10月全區(qū)已救助1144人、146.6萬元，切實解決了農(nóng)村困難群體病有所醫(yī)問題。

3、尚待完善。xx區(qū)“新農(nóng)合”雖然創(chuàng)造了特色，但也有一些問題亟待解決。一是保障水平低，需要完善不同的籌資檔次。二是農(nóng)村衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療條件差和服務水平低，邊遠山區(qū)參保農(nóng)民仍然存在小病拖成大病重病現(xiàn)象，“窮人出錢、富人看病”問題應該引起重視。三是鎮(zhèn)街“新農(nóng)合”專職人員和專項經(jīng)費尚未配套，2007年區(qū)政府取消鎮(zhèn)街“新農(nóng)合”工作經(jīng)費后，對“新農(nóng)合”工作造成了較大的消極影響。四是“新農(nóng)合”計算機網(wǎng)絡建設需要完善。

(三)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：翹首以待條件具備

1、市民構成。2007年底，xx區(qū)除北部新區(qū)外有本區(qū)戶籍城鎮(zhèn)居民309593人，其中城鎮(zhèn)職工54896人已參加醫(yī)療保險，未參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民244697人。在非職工城市居民中，有低保對象30638人，重點優(yōu)撫對象1560人。

2、急盼參保。開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點以來，城鎮(zhèn)居民對農(nóng)民分享到的改革發(fā)展成果看在眼里、急在心里，渴望參保。一是征地農(nóng)轉非人員轉非后失去“新農(nóng)合”醫(yī)療保障，給征地拆遷工作增加了難度。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險缺失，民政部門醫(yī)療救助因缺少必要的平臺和網(wǎng)絡而難以到位，城鎮(zhèn)困難群眾就診看病難問題難以有效解決。三是普通城鎮(zhèn)居民無醫(yī)療保障，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時有發(fā)生。為此，不少城鎮(zhèn)居民強烈要求加入“新農(nóng)合”。

3、條件具備。一是黨的十七大明確提出“病有所醫(yī)”要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已成為當前的民生大事。二是xx市人民政府已作出開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點部署，2008年將在主城區(qū)全面推開。三是我區(qū)財力可以承受。按照市政府現(xiàn)有試點方案測算，開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點，真正在我區(qū)實現(xiàn)全民醫(yī)保，區(qū)級財政每年僅需新增資金300萬元左右。四是已有“新農(nóng)合”的管理網(wǎng)絡、信息網(wǎng)絡、醫(yī)療服務網(wǎng)絡和運作的成功經(jīng)驗，啟動城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，可以事半功倍。

二、啟動城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險應注意的問題

(一)要堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌思路

面對全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)分割的“兩張皮”現(xiàn)狀，建立城市非職工居民醫(yī)保和農(nóng)民醫(yī)保制度，必須堅持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“一個平臺，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，相同標準，均衡服務”的工作思路，形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一套班子運作，一個網(wǎng)絡運轉，一個政策導向，一套機構服務的工作格局。城市居民醫(yī)保不應該自成體系，更不適宜套用城市職工醫(yī)保模式和政策。

(二)應選擇恰當?shù)墓芾砟Ｊ?/p>

城市居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，市級以上分屬勞動部門和衛(wèi)生部門管理。2007年xx5個城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點區(qū)中，形成了永川和南川的由勞動部門和衛(wèi)生部門各管城鄉(xiāng)模式、九龍坡由衛(wèi)生部門統(tǒng)管城鄉(xiāng)模式、南岸區(qū)和江北區(qū)設立正處級獨立機構管理模式。永川保持了與上級部門對口的特點，但因城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由兩套機構管理，形成重復建設的兩套網(wǎng)絡及城鄉(xiāng)政策落差、以及分散的兩個醫(yī)?；瓞F(xiàn)狀，付出了雙倍的運行成本、打折的惠民便民效果和基金分散風險增大等代價。九龍坡是在衛(wèi)生部門對“新農(nóng)合”啟動基礎上形成的城鄉(xiāng)統(tǒng)管模式，管理機構、信息網(wǎng)絡、服務網(wǎng)絡統(tǒng)一，運行成本低、基金風險小、惠民便民充分，主要問題是與市勞動和社會保障局不對口。南岸因農(nóng)民少市民多，“新農(nóng)合”一直未啟動，為了避開勞動部門和衛(wèi)生部門爭管此項工作的羈絆，設立了正處級機構專管此事，這一模式雖然具有九龍坡模式的優(yōu)點，但增設獨立機構與機構改革要求相悖，與市級勞動部門和衛(wèi)生部門均不對口，失去必要依托，“合管中心”有“孤兒”的無助感覺。

(三)制度設計應科學

對于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，xx市人民政府已經(jīng)設計出一整套制度。據(jù)試點區(qū)反映，這一制度必須與區(qū)情結合進行調整與完善。如應將“新農(nóng)合”一整套成功政策制度和管理移植過來、籌資50元和160元兩檔標準要適用城鄉(xiāng)、要把民政部門醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險無縫鏈接、不應將大額補充醫(yī)療保險交給營利性的商業(yè)保險公司運作、應以家庭為單位參保、設立家庭帳戶、門診費用不宜過多統(tǒng)籌、實行藥品集中詢價采購等等，都應求真務實，不能盲目執(zhí)行上級有關規(guī)定。

(四)高度重視網(wǎng)絡建設

從xx市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點區(qū)看，都對管理體系、信息網(wǎng)絡、服務機構網(wǎng)絡建設極為重視。試點區(qū)“合管中心”屬財政全額撥款事業(yè)單位，編制和人員充足。鎮(zhèn)街設有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理委員會和具體辦事機構，區(qū)級財政對鎮(zhèn)街工作機構安排有專項工作經(jīng)費。計算機信息網(wǎng)絡建設一步到位。南岸區(qū)近幾年持續(xù)加大對區(qū)內定點醫(yī)療機構建設的資金投入，決定在2008年對區(qū)內公益性醫(yī)院實行財政全額撥款，切實加強服務體系的能力建設，為參保群眾就地就醫(yī)創(chuàng)造了良好條件。

(五)要保證醫(yī)?；疬\行安全

醫(yī)?；鸢踩饕Q于醫(yī)保基金盤子大小、政策是否科學和監(jiān)管的實效。永川區(qū)目前城市居民參保僅2.2萬人，人少資金少，風險度極高。九龍坡區(qū)將籌資50元標準的門診報銷定為50元和30元，雖然做到最大限度惠民，但如果區(qū)財政不兜底，醫(yī)?；鸫嬖诒辣P的危險。在財政投入不足、公益性醫(yī)院尚未變?yōu)楝F(xiàn)實之前，定點醫(yī)療機構的趨利性難以避免，只有切實有效地對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)管，才能堵住醫(yī)保經(jīng)費支出的“黑洞”，確保醫(yī)?；鸢踩\行。

三、啟動我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的建議

(一)高度重視，納入日程

啟動xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險是我區(qū)當前的民生大事，是區(qū)委區(qū)政府執(zhí)政為民要辦的實事，建議納入2008年區(qū)委區(qū)政府實施的十大民心工程。同時，應設立xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領導小組，盡快向市人民政府提出我區(qū)開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的申請。

(二)確定模式、方便運行

據(jù)考察，xx市開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點區(qū)的三種管理模式各有利弊。鑒于xx區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療在區(qū)衛(wèi)生部門強力運作下，已有完整的管理、服務和信息網(wǎng)絡，已經(jīng)成功地摸索和總結出了農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)驗。由于城市居民醫(yī)療保險與農(nóng)村合作醫(yī)療保險基本相同，為了保證我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的順利啟動和健康運行，建議隸屬于區(qū)人民政府的xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心暫時設在區(qū)衛(wèi)生部門，作為財政全額撥款的副處級事業(yè)單位，配備相應編制和人員，負責區(qū)內城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的日常管理工作。

(三)遵循原則，優(yōu)化方案

xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，是在政府組織引導下具有本區(qū)戶籍的非城鎮(zhèn)職工的城鄉(xiāng)居民自愿參加，由個人、集體、社會和政府共同籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟性質的醫(yī)療保險制度。啟動我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，要以惠民便民為宗旨，按照低水平、便參保、廣覆蓋、易流動、?；?、可持續(xù)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、均衡服務、自愿參保、控制風險等原則，移植我區(qū)“新農(nóng)合”成功經(jīng)驗，無縫鏈接民政醫(yī)療救助，精心制定xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點實施辦法和相關管理制度，為創(chuàng)造xx特色的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險模式奠定堅實基礎。

(四)完善網(wǎng)絡，強化保障

要及時完善覆蓋城鄉(xiāng)的管理、信息、服務網(wǎng)絡。在健全區(qū)級城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理機構的同時，各鎮(zhèn)街應成立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理委員會，其辦公室設在社會事務辦公室(科)，由社會保障服務所承辦本區(qū)域的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險具體事務。各定點醫(yī)療衛(wèi)生機構內應相應設立“合管辦”。依托“新農(nóng)合”醫(yī)療信息網(wǎng)絡基礎，按照整合資源、增加模塊、完善功能、無縫鏈接的要求，盡快完善涵蓋城鄉(xiāng)、信息精準、運行快捷的計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)。按照公益性醫(yī)院的建設目標和財政全額撥款的要求，努力改善區(qū)內各定點醫(yī)療機構的就醫(yī)條件，優(yōu)化城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生管理體制和運行機制，加強鎮(zhèn)村衛(wèi)生機構人才隊伍建設，不斷提升醫(yī)療服務水平。要確保區(qū)級和鎮(zhèn)街城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理機構各項工作經(jīng)費、專項經(jīng)費及編制人員的落實。

篇3

中國雖然初步形成覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度體系，但城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度差異較大[2]。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三種醫(yī)療保險制度的差異主要體現(xiàn)在籌資機制、管理制度等方面。就籌資機制而言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險明確規(guī)定繳費主體是用人單位和職工，單位負擔工資的8%，個人負擔工資的2%，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都是以政府財政補助為輔以個人繳費為主。其中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險根據(jù)不同的人群政府有不同的補助標準，新農(nóng)合的政府補助在不斷上升，各地區(qū)的標準也不一，2013年要求各級政府補助不得低于280元。從醫(yī)療保險的基金賬戶來看，城鎮(zhèn)職工采取“統(tǒng)賬結合”，個人賬戶主要支付門診或小病醫(yī)療費，統(tǒng)籌賬戶基金支付住院或大病醫(yī)療費，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合則不設立個人賬戶。就管理機制而言，三種醫(yī)療保險的基金管理機構、統(tǒng)籌層次均不相同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基本為地市級以上，并納入單獨的社會保障基金財政專戶，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療一般實行縣(市)統(tǒng)籌，基金在國有商業(yè)銀行設立專用賬戶，農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構定期向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報合作醫(yī)療基金收支、使用情況，保證參加合作醫(yī)療農(nóng)民的參與、知情和監(jiān)督權力。顯然，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相比就存在一定的基金風險。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由勞動和社會保障部管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是由衛(wèi)生部管理。由于上述制度安排的差異，三種醫(yī)療保險保障水平也相差很大。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的住院報銷比例約在70%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的住院報銷比例約50%，新農(nóng)合的報銷比例約75%。報銷比例還只是名義保障水平，而實際補償比例則更能體現(xiàn)真實保障水平[3]。根據(jù)國家衛(wèi)生服務調查結果顯示，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實際補償比例52.28%，新農(nóng)合實際補償比例49.20%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實際報銷比例僅44.87%。與此相關的醫(yī)療救濟社會福利水平也存在較大差異（表2）。雖然醫(yī)療救濟金額在不斷上升且農(nóng)村的醫(yī)療救濟支出始終大于城市地區(qū)，但人均醫(yī)療救濟金額農(nóng)村地區(qū)遠低于城鎮(zhèn)地區(qū)。顯然，雖然按照人群分別設計的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度有其歷史原因，但如果長期并行，既違背社會公平原則，也必然導致待遇攀比與群體矛盾，給醫(yī)療管理工作增加難度，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費。整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度勢在必行。那么，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的內涵和目標是什么？筆者認為，所謂城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合，就是要將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度“合三為一”：建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。具體包括參保原則、保障范圍、繳費主體、籌資機制、醫(yī)療保險基金管理、繳費時效、統(tǒng)籌層次、管理部門等方面趨同和統(tǒng)一。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的總目標應當是：中國城鄉(xiāng)居民平等享有醫(yī)療保險參保權利、公共醫(yī)療衛(wèi)生資源、醫(yī)療衛(wèi)生服務。也就是要從城鄉(xiāng)分割的三元制度變成城鄉(xiāng)融合的二元制度基礎上，逐步建立由區(qū)域性統(tǒng)一而全國統(tǒng)一的國民醫(yī)療保險制度，確保人人享有比較充分的基本醫(yī)療保障。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的主要約束

將城鄉(xiāng)三種醫(yī)療保險制度整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)全民社會基本醫(yī)療保險均等化是一個巨大的系統(tǒng)工程。由于中國經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡，三種醫(yī)療保險制度整合無疑存在一系列制約因素。筆者現(xiàn)進行可能存在的主要制約因素予以分析，以有助于制定有針對性的政策措施。

（1）經(jīng)濟貧困地方政府的財政約束。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，根據(jù)不同人群，不同地區(qū)地方政府給予不同比例補助，新農(nóng)合中地方政府也給予不同比例的補助。當前，各地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務所需的經(jīng)費主要來源于地方財政，上級政府的撥款金額相對較少。這導致各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和財政收入狀況決定了當?shù)氐幕踞t(yī)療衛(wèi)生服務的實際供給水平，尤其給經(jīng)濟貧困地區(qū)地方財政帶來嚴峻的挑戰(zhàn)。財政轉移支付制度的不完善使得城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的經(jīng)濟實力存在著顯著差距，經(jīng)濟實力強的省份和地區(qū)能夠有更多的財力投入到醫(yī)保領域中，而經(jīng)濟相對貧困的西部地區(qū)、民族貧困地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)，沒有足夠的財政資金投入醫(yī)療衛(wèi)生建設。所以，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合過程在一定程度上受經(jīng)濟貧困地方政府的財政約束。

（2）經(jīng)濟困難群體個人保險費問題。中國現(xiàn)有的三種城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度都需要個人繳納一定比例的醫(yī)療保險費用。個別地方根據(jù)參保人所繳納的不同繳費檔次，實行不同的財政補貼標準，并且個人繳費檔次越高，政府財政補貼越多。這在一定程度上忽視了經(jīng)濟困難群體的個人醫(yī)療保險繳費能力，甚至有些家庭經(jīng)濟條件特別困難的人，他們甚至連基本的溫飽問題都不能得以解決，更談及不到繳納醫(yī)療保險。經(jīng)濟困難的群體由于營養(yǎng)狀況差，生活條件惡劣，衛(wèi)生醫(yī)療知識缺乏，所以患病的可能性增大。這些人一旦生病，由于負擔不起醫(yī)療保險費用，不能得到及時治療，容易將小病拖大病，最后花費高額的醫(yī)療費用，從而導致在困難群眾中因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象不斷發(fā)生。所以，在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險整合中如何根據(jù)經(jīng)濟困難群體的貧困程度制定個人保險費用的繳納比例，財政補貼的標準如何界定都是必須面對的現(xiàn)實問題。

（3）戶籍制度的阻礙。由于歷史原因，長期以來形成的城鄉(xiāng)二元結構，一元是由市民構成的城市社會，另一元是由農(nóng)民構成的農(nóng)村社會[4]。這種二元社會結構是以二元戶籍制度為核心，包括就業(yè)制度、二元福利保障制度、二元醫(yī)療衛(wèi)生制度和二元公共事業(yè)投入制度等在內的一系列社會制度體系。醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)分割不利于公民基本健康權利的實現(xiàn)，由于戶籍制度引起的身份差異，在城市打工的農(nóng)民由于戶籍制度問題不能享受和城市居民同等的醫(yī)保待遇。目前以戶口性質和就業(yè)來最終確定居民參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險還是新農(nóng)合的做法，容易造成許多矛盾，促成制度的不公平。隨著城鄉(xiāng)一體化進程的不斷加快及就業(yè)結構的優(yōu)化升級，使得城鄉(xiāng)居民的身份界定日漸模糊，但如何真正打破城鄉(xiāng)二元戶籍制度對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的阻礙，真正實現(xiàn)全民社會醫(yī)療保險制度，也成為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的重要問題。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合路徑與策略

鄭功成認為應從整合城鄉(xiāng)制度入手建立公平普惠的全民醫(yī)療保險[5]；申曙光認為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度和城職醫(yī)療保險制度整合應走一條漸進式的改革與發(fā)展之路，應根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度差異所導致問題的影響程度以及問題的輕重緩急，優(yōu)先解決眼前急需解決的問題，再逐步實現(xiàn)制度的完全統(tǒng)一[6]；王紅漫認為在經(jīng)濟發(fā)展水平不同地區(qū)，應將三種醫(yī)療保險制度轉化為統(tǒng)一制度下的三種醫(yī)療保障水平，允許居民自由選擇，建立開放型醫(yī)療保險可提高百姓滿意度[7]；秦立建、蔣中一認為將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險進行合并是實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌的基礎[8]。《中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展報告》一書中對如何整合三大醫(yī)療保險制度提出了兩大思路。一是先將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，再與職工醫(yī)療保險整合為全民醫(yī)療保險制度；二是先將城鎮(zhèn)地區(qū)的職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險以家庭為單位整合為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，隨著城鎮(zhèn)化的推進，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參加人口增加，新農(nóng)合參加人口減少，待城鎮(zhèn)化完成之時再考慮建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度。報告也指出，這種整合路徑必須正視城鄉(xiāng)之間的差距，“整合進度不能操之過急”，采用“分步走”的戰(zhàn)略整合醫(yī)療保險管理體制，是現(xiàn)實和有效的途徑。因此，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合將是一個循序漸進的過程。

1.建立貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險財政資金轉移

支付和經(jīng)濟困難群體醫(yī)療保險資助機制短時間要改變受地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平程度的影響而產(chǎn)生的各地區(qū)基本醫(yī)療服務供給不均衡現(xiàn)狀，不能單存依靠貧困地區(qū)自身經(jīng)濟發(fā)展水平的緩慢提升，必須加大中央政府對貧困地區(qū)政府財政轉移支付力度，逐漸增強貧困地區(qū)政府財力與事權的匹配度。根據(jù)中央與地方政府財政收入水平確定貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險財政轉移支付資金的負擔比例。合理劃分貧困地區(qū)地方政府在基本醫(yī)療保障方面的財政職責。同時，對貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險財政轉移支付必須依靠制度化的程序才能得以規(guī)范實現(xiàn)，透明、高效的財政轉移支付程序是防范財政轉移支付過程中權力濫用和資源浪費的重要保障。此外，對于經(jīng)濟困難群眾來說，建立困難群體醫(yī)療保險資助機制，保障困難群眾能夠享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。政府應安排專項救助資金，對城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療保險費用給予補助。各地區(qū)充分動員和發(fā)動社會各界力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集醫(yī)療救助資金。財政部門應加強對醫(yī)療救助資金管理和使用情況的監(jiān)督與檢查，落實安排救助資金，確保救助資金的利用效率。

2．成立城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合專門機構

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險在參保政策、籌資政策、保障水平等方面都與其他兩種醫(yī)療保險制度存在很大差異，所以很少有地區(qū)將三種醫(yī)療保險制度完全并軌，必須正視城鄉(xiāng)之間客觀存在的差距，采取循序漸進的方式進行整合，整合醫(yī)療保險管理體制是現(xiàn)實和有效的途徑。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險都是由勞動和社會保障部進行管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是由衛(wèi)生部管理，在制度的并軌中必然會遇到誰來管理的問題，因此為使三種制度順利合并，需要成立一個機構負責三種醫(yī)療保障制度的并軌工作，這個工作可以由勞動與社會保障部專門成立一個專門部門來管理，主要負責制定三種醫(yī)療保險制度的整體并軌規(guī)劃，解決在并軌過程中遇到的各種問題，監(jiān)督并軌工作的順利進行[9]。在并軌規(guī)劃中，主要任務是要計劃出具體的時間段需要完成的工作，如第1～3年之內，完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合的合并工作，在第1～4年內，完成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與其他兩種醫(yī)療保險的的合并工作，逐漸實現(xiàn)縣級、市級、省級的醫(yī)療保險統(tǒng)籌，最終實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，建立全民社會基本醫(yī)療保險制度。

3．整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度信息系統(tǒng)

現(xiàn)存三種醫(yī)療保險制度是按城鄉(xiāng)、就業(yè)與非就業(yè)劃分的，因此在并軌后要一視同仁即不分身份差異，例如近幾年熱議的取消戶籍制度，取消城鄉(xiāng)間的身份差異，雖然在一些大城市開始試點，但在全國實施還需要一定的過程。因此，可以借鑒美國社會保障改革的經(jīng)驗，建立完善統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，采用社會保障號，參保人可以根據(jù)自己的參保號及有身份信息在全國任何地區(qū)都可以使用，每個參保人都擁有一張參?？?，作用相當于身份證一樣，看病就醫(yī)時可以刷卡。所以城鄉(xiāng)醫(yī)療保險信息制度整合主要從兩個方面著手：一方面，為實現(xiàn)社會保障卡的通用，必須運用互聯(lián)網(wǎng)，借助現(xiàn)代信息化技術的優(yōu)勢，將并軌后的各級醫(yī)療保險機構全部聯(lián)網(wǎng)，這樣才能使參保人走到任何地方，只要采取刷社會保障卡或輸入社會保障號就可以查到就醫(yī)、報銷等個人全部醫(yī)療保險信息；另一方面，加快醫(yī)療保險信息化建設步伐，逐漸建立覆蓋全國的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，加強網(wǎng)絡監(jiān)管，逐步實現(xiàn)與電子病歷系統(tǒng)、居民健康檔案等對接，實行醫(yī)療救助和商業(yè)保險經(jīng)辦一站式服務，逐步推進醫(yī)療保險異地結算制度，方便群眾就近就醫(yī)。

4．合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源

中國現(xiàn)存看病難、大醫(yī)院掛號難、排隊難等現(xiàn)象不是因為缺乏醫(yī)療資源的匱乏引起的，而是醫(yī)療資源分配的不合理、不平等造成的。受政府投入及體制等因素的制約，城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量少、醫(yī)務人員業(yè)務水平低、醫(yī)療設備陳舊使得農(nóng)民的基本醫(yī)療服務得不到滿足，而縣級以上的醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源則相對集中。因此，必須合理分配城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理流動。首先，政府應加強對醫(yī)療公共衛(wèi)生資源的宏觀調控和監(jiān)管職能，不斷加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設，改變城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不均衡狀態(tài)。其次，完善城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員資源配置機制，促進城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員數(shù)量的均衡，鼓勵一些業(yè)務水平拔尖的醫(yī)生和優(yōu)秀大學生到基層醫(yī)院、小醫(yī)院工作[10]。此外，城市醫(yī)療機構應充分發(fā)揮其擁有的優(yōu)質資源的作用，建立城鄉(xiāng)醫(yī)療機構醫(yī)療衛(wèi)生資源整合、技術逐漸指導的城鄉(xiāng)醫(yī)療機構對口關系。最后，加大對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配力度，加強對農(nóng)村醫(yī)護人員的培訓，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的待遇水平，提升基層醫(yī)院、小醫(yī)院的醫(yī)療水平。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配，有利于促進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整理，建立全國統(tǒng)一醫(yī)療保險制度。

5．引入多元化補充醫(yī)療保險體系

篇4

一、不忘初心，堅定方向

22年前，傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟體制下的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度已然垂老、舉步維艱：一方面，企業(yè)與財政資金保障“壓力山大”、難以維系，職工醫(yī)療費用積壓嚴重、報銷困難；另一方面，以藥易物、一人公費全家享用等現(xiàn)象泛濫成災，醫(yī)療消費沒有節(jié)制，醫(yī)療資源浪費嚴重，醫(yī)療費用以年均34%的幅度急劇攀升。“黑云壓城”，必須破舊立新。鎮(zhèn)江人敢為人先、勇立潮頭、同舟共濟，按照國家八部委《醫(yī)保改革試點指導意見》提出的“建立符合社會主義市場經(jīng)濟體制要求，與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結合的職工基本醫(yī)療保險制度”目標，率先在全國舉起醫(yī)療保險制度改革試點大旗，開啟破解“世界難題”的艱辛探索。

——醫(yī)保改革的初心：

1．保基本。堅持保障基本醫(yī)療，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平合理確定籌資水平和保障水平，統(tǒng)籌兼顧財政、企業(yè)、個人等方面經(jīng)濟負擔，平衡醫(yī)患雙方利益，努力用相對有限的基金，相對有效地保障廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求。

2．社會化。按照社會主義市場經(jīng)濟要求，徹底破除原計劃經(jīng)濟體制下公費、勞保醫(yī)療“單位化”管理運行模式，建立全社會統(tǒng)一的“社會化”醫(yī)療保險管理運行機制，減輕企事業(yè)負擔，服務企業(yè)改革、結構調整和轉型升級，促進和保障經(jīng)濟發(fā)展與社會和諧穩(wěn)定。

3．重共濟。依據(jù)“大數(shù)法則、統(tǒng)籌共濟”原則，堅持“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結合”的基本制度，融合個人賬戶儲蓄積累制與社會統(tǒng)籌現(xiàn)收現(xiàn)付制的互補優(yōu)勢。在鼓勵和引導人們在年輕、少病時為年老、多病時積累資金的同時，最大程度發(fā)揮社會統(tǒng)籌對醫(yī)療費用的互助共濟功能。

4．促公平。堅持促進社會公平正義，發(fā)揮社會保險“二次分配”的調節(jié)作用，突出重大疾病、慢性病的互濟與保障，努力減輕低收入人員的繳費和醫(yī)療經(jīng)濟負擔，防止“因病致貧、因病返貧”。

5．控浪費。強化醫(yī)保“第三方”控制，堅持引導合理治療、合理用藥、遏制醫(yī)療浪費。不斷完善醫(yī)保支付方式，強化醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管，助推醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療資源合理配置，努力把醫(yī)療費用過快增長的“高溫”降下來。

——醫(yī)保改革的成效：

（一）社會醫(yī)療保障體系覆蓋全民。率先在全國建立以“兩基本一救助多補充”為框架的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民的多層次社會醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)全市城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的全覆蓋。全市職工基本醫(yī)療保險參保由1995年的45.51萬人發(fā)展到88.51萬人，參保率達99%以上；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保59.98萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)無縫全覆蓋。“讓人人享有基本醫(yī)療保障”，成為醫(yī)保改革取得的最重要成果。

（二）費用分擔機制提高了運行效率。形成合理的醫(yī)保分擔機制。一是籌資分擔，單位與個人按一定比例繳費，既體現(xiàn)用人單位的社會責任，也體現(xiàn)個人對等的保險義務；二是醫(yī)療費用分擔，個人與醫(yī)保基金按一定比例分擔醫(yī)療費用，既有利于增強個人費用意識，遏制過度醫(yī)療需求，也有利于提高基金運行效率。醫(yī)保制度實施以來，全市職工基本醫(yī)療保險基金征繳率保持在98%以上，2015年共籌集醫(yī)?；?5.93億元，全市醫(yī)?；鹗杖肽昃鲩L率10.19%，與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；參保人員制度內醫(yī)療費用人均自付率12%，低于省內平均水平，參保人員醫(yī)療負擔較為適中。

（三）統(tǒng)籌共濟機制保障了基本醫(yī)療。完善社會統(tǒng)籌制度，建立醫(yī)療保險與醫(yī)療救助相互銜接機制，強化醫(yī)保對重大疾病患者和低收入人員的保障，參保人員醫(yī)療可及性穩(wěn)步提高。截至2015年底，全市職工醫(yī)療保險個人賬戶滾存積累27.4億元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金結余6.28億元，其中提取醫(yī)保風險調節(jié)金5981萬元，風險金備付水平達12個月；近十年來，財政用于對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補貼年均增幅11.84%，較好地改善了群眾醫(yī)療保障水平。

（四）醫(yī)保制約機制節(jié)約了醫(yī)療費用。積極推動醫(yī)療保險“第三方”支付與監(jiān)管能力建設，著力改善監(jiān)管制度與環(huán)境，不斷改革完善支付方式，努力遏制醫(yī)療浪費，爭取將有限的醫(yī)保基金更合理、更節(jié)約地用于群眾基本醫(yī)療保障。據(jù)測算，我市醫(yī)保改革22年來，財政用于衛(wèi)生發(fā)展的基金年均增長10%，醫(yī)保改革前后財政和企業(yè)用于職工醫(yī)療費用的支出降幅年均23.8%。相對1995年以前，醫(yī)保制度的實施極大減輕了企業(yè)和財政的經(jīng)濟負擔。

（五）“三醫(yī)”聯(lián)動機制促進了醫(yī)改深化。發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改的基礎性推動作用，逐級提高基層醫(yī)療機構門診報銷比例，加大基層醫(yī)療機構尤其是社區(qū)醫(yī)保政策傾斜，促進分級診療的實施，積極將社會保障卡搭載居民健康卡功能，使醫(yī)療保障與全民保健有機結合。醫(yī)保改革較好地促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展：醫(yī)療服務資源不斷擴大，近三年來全市投入10多億元用于市一人醫(yī)等機構建設；醫(yī)療效率不斷提升，公立醫(yī)院平均醫(yī)療成本費用率同比下降近2.3個百分點，百元醫(yī)療收入耗材同比下降2個百分點；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構不斷發(fā)展，核增鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制458個，公開招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師58名，2015年二級以上醫(yī)療機構共下轉社區(qū)康復病人946人；人才隊伍不斷壯大，2015年以來市直醫(yī)療衛(wèi)生機構引進博士7名、碩士236名，6個項目入選省六大人才高峰選拔培養(yǎng)計劃，獲得資助20萬元；醫(yī)務人員收入穩(wěn)步提高，市直醫(yī)療機構績效工資水平人均增長20%左右，公立醫(yī)院醫(yī)務人員收入位于各行業(yè)第三位，為事業(yè)單位平均水平的2倍左右。

二、反思初心，品味得失

反思醫(yī)保走過的22個春秋，深切感到：必須始終堅持醫(yī)保的基本原則、基本屬性和根本目標，不斷沿著正確的改革方向前進，醫(yī)保才能科學發(fā)展；必須堅持問題導向，立足“改革永遠在路上”，“走穩(wěn)步、不停步”與時俱進不斷調整完善，積小進為大進，醫(yī)保才能健康發(fā)展；必須始終堅持共濟共擔原則，合理平衡參保人員、用人單位、政府財政、醫(yī)藥機構的利益與負擔，醫(yī)保才能均衡發(fā)展；必須始終堅持強化“第三方”控制，正確協(xié)調處理醫(yī)、患、保三方關系，不斷推進支付方式改革、完善監(jiān)管機制，醫(yī)保才能平穩(wěn)發(fā)展；必須始終堅持“三醫(yī)”聯(lián)動改革，發(fā)揮醫(yī)保在推動和促進醫(yī)改中的基礎性作用，醫(yī)保才能高效發(fā)展。

雖然醫(yī)保制度改革取得了一定成效，但隨著經(jīng)濟結構調整、社會轉型發(fā)展、供給側改革深化、人口老齡化進程加快、城鎮(zhèn)化建設等新形勢新環(huán)境新變化，以及歷史形成的體制機制等因素影響，醫(yī)療保險正面臨許多深層次的復雜問題。

（一）醫(yī)保供養(yǎng)比下降，統(tǒng)籌基金支出比例上升。市區(qū)職工醫(yī)保在職退休比為2.1∶1，低于全省3.1∶1的平均水平，每百名參保人員中的退休人數(shù)比全省平均水平多7.13人。2015年市區(qū)職工醫(yī)保劃入個人賬戶的基金占60.49%，劃入統(tǒng)籌基金占39.51%；而個人賬戶基金支出占47.76%，統(tǒng)籌基金支出占52.24%。與七年前相比，統(tǒng)賬基金支出比例由49∶51上升到52∶48。

（二）費用控制不力，醫(yī)療費用增長較快。缺乏有力的“第三方”支付與控制，2015年，市區(qū)參保人員醫(yī)療總費用20.36億元，是2008年的21.13倍，年均增長率19.26%；與醫(yī)?；鹣啾?，醫(yī)療費用平均增幅高于基金收入平均增幅9.07個百分點，高于統(tǒng)籌基金支出平均增幅5.43個百分點，給基金支付帶來巨大壓力。

（三）不合理費用增多，群眾額外醫(yī)療負擔加重。不合理醫(yī)療費用轉嫁問題突出：一是門診費用轉嫁到住院。2015年市區(qū)參保人員門診費用10.41億元，占51%，住院費用9.95億元，占49%；與2008年相比，門診與住院費用比從58∶42下降到51∶49，存在醫(yī)生誘導住院、患者小病大養(yǎng)問題。二是醫(yī)療機構向患者轉嫁自費。近年來，參保人員醫(yī)保制度外的自費醫(yī)療負擔明顯加重，2015年參保人員醫(yī)療自費率達20.19%，群眾普遍感到“看病貴，主要貴在醫(yī)生開自費”。

（四）監(jiān)管體制不暢，違規(guī)行為有禁不止。“拉人頭”、空刷卡騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，在一些基層醫(yī)療機構呈泛濫態(tài)勢。醫(yī)保“亮劍”行動調查信息顯示，2015年市區(qū)發(fā)生的0－10元門診單次異常醫(yī)療費用99.3萬人次、15.07萬人，涉及28個基層醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）；市區(qū)門急診人次700.81萬人次，住院人次9.08萬人次，分別比七年前增長19倍和6倍多，不合理醫(yī)療服務量虛高，造成醫(yī)?；鹆魇?。某參保人員三年內共發(fā)生門診費用72萬多元，其中95%為藥費，平均每年24萬元，存在騙取醫(yī)保基金的違法嫌疑。

（五）管理碎片化明顯，“兩個統(tǒng)籌”推進困難。一是市級統(tǒng)籌推進難。鎮(zhèn)江醫(yī)保試點起步早，市與各轄市（丹徒區(qū)）政策、體制、機制存在差異，醫(yī)保管理體制上下不能對口銜接。全市醫(yī)療保險有5個統(tǒng)籌區(qū)、14個經(jīng)辦服務機構，職能交叉重疊，資源不集約、協(xié)調難度大、效率不夠高，給推進醫(yī)保市級統(tǒng)籌帶來相當大的困難和阻力。二是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌推進難。全市醫(yī)保存在城鄉(xiāng)分割，目前市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)整合，揚中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也已整合納入社會保障體系一體運行，丹陽和句容城鄉(xiāng)居民醫(yī)保還未完全整合到位。城鄉(xiāng)割裂以及各地政策和管理運行差異，致使醫(yī)保統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、一體運行遲遲未能實施。

上述問題，究其原因：一是人口老齡化造成基金結構發(fā)生變化。老齡化率攀升，退休人員養(yǎng)老金持續(xù)增長、個人賬戶劃入比偏高等因素，造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入比下降、支出比上升。二是體制不暢增加了“第三方”監(jiān)管難度。醫(yī)保管理運行體制歷史上幾經(jīng)變化，醫(yī)保行政部門管收不管支，醫(yī)、保雙方博弈環(huán)境復雜，“第三方”支付控制乏力，監(jiān)管介入不暢，造成不合理費用增長缺乏有效遏制、違規(guī)行為過多、“兩個統(tǒng)籌”困難。目前，各轄市醫(yī)保管理體制已基本理順，市直醫(yī)保經(jīng)辦機構仍然分散。三是“三醫(yī)”聯(lián)動改革仍需深化，資源配置有待優(yōu)化。公立醫(yī)院公益性回歸不夠，醫(yī)療收費改革尚未促使醫(yī)療費用合理變化，取消藥品加成，雖然藥占比小幅下降，但檢查、診療等費用大幅增長。醫(yī)保費用呈現(xiàn)“兩頭大”：一方面，一些大中型醫(yī)療機構持續(xù)擴張，為獲取最大利潤，在醫(yī)療服務成本與利潤邊際效應的影響下，醫(yī)療機構必然每年用完、用足、用超醫(yī)保預算，“超總控”醫(yī)療費用居高不下；另一方面，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構投入加大，但總體人才和能力缺乏，服務存在短板，群眾信任度不高，分級診療制度尚未形成合理分流，醫(yī)療服務資源大醫(yī)院“吃不飽”、小醫(yī)院“吃不了”。一些基層醫(yī)療機構“拉人頭”、空刷卡，人為增加服務量，造成基金流失，醫(yī)保“守門員”嚴重缺位，影響了醫(yī)保運行效率，增加了醫(yī)?；鸷蛡€人負擔。

三、堅守初心，破浪前行

面對新情況、新問題，必須堅守醫(yī)保制度的基本原則和目標，審時度勢、與時俱進、深化改革。

（一）新形勢

1．建設“健康中國”，賦予醫(yī)保新的使命。在全國衛(wèi)生與健康大會上的講話，強調要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，全方位、全周期保障人民健康。全面小康，離不開全民健康。廣大群眾健康需求日益增長，醫(yī)療保險需要從保障全民醫(yī)療向保障全民健康發(fā)展，將保障的關口由保治病向保防病、保健康前移。

2．深化“三醫(yī)”聯(lián)動改革，醫(yī)保肩負新重任。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革（新醫(yī)改）的不斷深化，迫切需要更深入推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，進一步厘清醫(yī)保與醫(yī)改的關系，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性助推作用，不斷優(yōu)化醫(yī)保運行方式，提高醫(yī)?；鹦屎捅Ｕ夏芰Γ玫卮龠M醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不斷優(yōu)化，推動公共醫(yī)療衛(wèi)生質量、水平與效率提升，引導醫(yī)療機構用比較低廉的價格提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務。

3.經(jīng)濟社會發(fā)展的新常態(tài)對醫(yī)保發(fā)展提出新要求。當前醫(yī)療保險制度改革同經(jīng)濟社會各領域改革一樣，已進入深水區(qū)。復雜的經(jīng)濟形勢對醫(yī)保參保、籌資和運行帶來深刻影響；城市化和城鎮(zhèn)化進程加快，迫切需要建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系；區(qū)域同城化、城市圈建設，拉近了城市間距離，異地同城化趨勢明顯，對擴大醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，推進異地醫(yī)保政策銜接和就醫(yī)結算提出更高要求；“銀潮”來襲，未來十年人口老齡化率將進一步提高，社會未富先老，給醫(yī)?；饚砭薮笾Ц秹毫?；等等。

（二）新目標

今后一段時期，醫(yī)療保險制度改革發(fā)展的目標和方向是，由“全民醫(yī)保”逐步向“全民健保”發(fā)展。具體表現(xiàn)為：基金保障范圍將由“保治病”逐步向“保防病”拓展，從基金使用效費比看，“花大錢治病”不如“花小錢防病”；群眾保障需求將由對醫(yī)療費用的保障逐步向健康費用的保障延伸，即由“保病災”向“保健康”轉變；管理運行方式將由事后介入向事前管理轉變，管理重點從對醫(yī)療費用控制向個人健康管理前移；第三方購買的重點將由購買參保人群的醫(yī)藥消費向購買醫(yī)藥和健康消費擴大，醫(yī)保集團購買的范圍更廣。

（三）新舉措

1.建立全民醫(yī)療與健康保障體系。探索建立滿足多元化需求的多層次城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療與健康保障制度體系。加大保健防病機制建設，形成社會醫(yī)療健康保障制度為主體、商業(yè)健康保險制度為補充的保障體系。在籌資方面，建立以個人、單位繳費為主，政府財政資金為引導，商業(yè)保險保健理財籌資為輔助的多元化籌資渠道。在基金使用方面，突出個人賬戶資金的疾病預防和保健功能，提高全民的健康水平。在管理方面，通過政策引導，推進家庭醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生制度建設，將社會保障卡搭載居民健康卡功能，加快兩卡信息的有機融合與共享，實現(xiàn)對居民全過程的健康管理和醫(yī)療管理。

2.優(yōu)化個人賬戶管理與使用。研究制訂《職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理與使用辦法》，明確個人賬戶的基本屬性、管理使用原則、保障范圍，規(guī)范個人賬戶基金的轉移、繼承、存儲、結算等規(guī)程，強化個人賬戶積累功能，鼓勵和引導參保人員在年輕健康時為年老多病時積累醫(yī)療和健康基金。實施個人賬戶分級分類管理與使用機制，明確二級賬戶和個人繳費部分賬戶的屬性，強化個人賬戶保健康、防疾病，讓賬戶更多行使疾病預防與保健功能，拓展二級個人賬戶在個人保健、疾病預防、健康管理、家庭共濟等方面的使用空間。

3.完善醫(yī)保管理運行體制機制。健全醫(yī)療保險運行方式和管理機制，統(tǒng)籌平衡用人單位、參保人員、財政、醫(yī)療機構和醫(yī)?；鸬雀鞣矫娴睦婧徒?jīng)濟負擔。一是突出“第三方”控制原則，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務機構現(xiàn)代法人治理機制改革，明確經(jīng)辦機構收、支、管和確保基金平穩(wěn)、安全、健康運行的責任，強化醫(yī)保行政管理與監(jiān)督，優(yōu)化“第三方”支付和管理控制機制。二是突出統(tǒng)籌共濟原則，不斷優(yōu)化各項政策的指標、系數(shù)、標準和界限，優(yōu)化醫(yī)保統(tǒng)賬結構和醫(yī)療費用結構，優(yōu)化完善醫(yī)保運行方式方法。三是突出維護公平原則，強化醫(yī)保制度的醫(yī)療可及性，提升醫(yī)保對低收入人員、重大疾病患者的保障能力。四是突出費用分擔原則，合理確定醫(yī)療費用分擔比例，均衡個人和基金負擔，形成小病低費用個人適當多分擔、大病高費用基金多分擔的合理保障機制，努力將個人醫(yī)療負擔控制在合理的、可承受的范圍內，減輕個人經(jīng)濟負擔，促進統(tǒng)籌基金的收支平衡、略有結余。

4．推進醫(yī)保支付方式的改革與創(chuàng)新。探索“集團分級預算＋點值法”為主體的醫(yī)保復合式支付方式，引導醫(yī)療集團實質推進分級診療。完善醫(yī)保協(xié)議、談判與監(jiān)管機制，強化協(xié)議管理制度，優(yōu)化醫(yī)保支付標準，建立集團購買談判為主的醫(yī)保談判機制，形成科學合理的費用補償機制。建立智能化、常態(tài)化、社會化醫(yī)藥健康行為監(jiān)管機制，加大違規(guī)行為的查處。有效控制參保人員醫(yī)保制度外醫(yī)療負擔，努力將參保人員醫(yī)療費用自費率控制在一個較低的水平。

5.大力推進“兩個統(tǒng)籌”。全力推進醫(yī)保市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一全市醫(yī)保政策、基金運行、經(jīng)辦方式、管理機制，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌管理。全面推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，理順醫(yī)保管理運行體制，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保政策、管理、運行體系。推進醫(yī)保異地就醫(yī)結算，擴大城市和區(qū)域結算范圍。