導(dǎo)語：如何才能寫好一篇神經(jīng)外科醫(yī)生總結(jié)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科；循證醫(yī)學(xué)；教育

循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)、有效性已逐步得到國內(nèi)外臨床各界的認(rèn)同，循證醫(yī)學(xué)教育在臨床各個(gè)專業(yè)的應(yīng)用也越來越深入和廣泛，涉及各專業(yè)的臨床實(shí)踐、科研及教學(xué)，臨床各科決策的科學(xué)化深受循證醫(yī)學(xué)教育模式推廣的影響[1-2]。在循證醫(yī)學(xué)教育的滲透下，醫(yī)學(xué)高等教育也發(fā)生著人才培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變。神經(jīng)外科屬于外科學(xué)的一門重要學(xué)科，隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，神經(jīng)外科同樣涌現(xiàn)出許多新技術(shù)、新療法，那么如何規(guī)范使用？和許多臨床學(xué)科一樣，當(dāng)面臨難以抉擇的手術(shù)入路和手術(shù)術(shù)式時(shí)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)可以給出患者可以選擇的最合適的處理方式。下面就神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)特點(diǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)生的困惑、神經(jīng)外科進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育的可行性等方面闡述自己的觀點(diǎn)和見解。

1神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)及神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的困惑

神經(jīng)外科學(xué)起源于英國，在19世紀(jì)初期的美國以一門獨(dú)立的學(xué)科展現(xiàn)出來。該學(xué)科應(yīng)用獨(dú)特的神經(jīng)外科學(xué)研究方法，是以手術(shù)為主要治療手段，研究人體神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、治療、預(yù)防技術(shù)的一門高、精、尖學(xué)科。因此神經(jīng)外科醫(yī)師從事的是一種相對高難度、高風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任重大的臨床職業(yè)，在社會(huì)上的關(guān)注度也在日益升高[3]。醫(yī)學(xué)科學(xué)迅速發(fā)展的今天，課本的知識(shí)更新速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于網(wǎng)絡(luò)知識(shí)的更新。用于教學(xué)的神經(jīng)病學(xué)課本知識(shí)更新時(shí)限比臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)況平均晚4～5年[1]。那么，面對神經(jīng)外科臨床實(shí)踐中的疑難問題，當(dāng)課本中所學(xué)到的知識(shí)與來自于信息網(wǎng)絡(luò)的知識(shí)存在分歧時(shí)，實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)該作何選擇？而且現(xiàn)實(shí)中針對某個(gè)臨床問題的信息也會(huì)出現(xiàn)數(shù)量繁多，質(zhì)量參差不齊的狀況，實(shí)習(xí)醫(yī)生如何從大量的信息中快速找到真實(shí)有用的證據(jù)資料；如何將各種來源的資料與現(xiàn)有的臨床專家經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，用于臨床實(shí)踐中；如何進(jìn)行臨床實(shí)踐效果的評(píng)估，是所有神經(jīng)外科醫(yī)生可能會(huì)面臨的問題和困惑[4]。

2循證醫(yī)學(xué)教育用于神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的必要性

首先，神經(jīng)外科領(lǐng)域需要高質(zhì)量的臨床證據(jù)。與心血管等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相比，目前神經(jīng)外科疾病領(lǐng)域高質(zhì)量的臨床證據(jù)還很缺乏，不能滿足廣大臨床醫(yī)生的證據(jù)檢索需要，所以有必要在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的教育中引入循證醫(yī)學(xué)思維理念，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生懂得什么是循證醫(yī)學(xué)，如何來提出臨床問題，通過何種途徑來查找針對臨床問題的不同級(jí)別的證據(jù)資料，如何來創(chuàng)造高等級(jí)的臨床證據(jù)，提供給后來的臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生。其次，醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展，新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)，神經(jīng)外科領(lǐng)域更是如此，因此，神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)該確立終身學(xué)習(xí)的理念，沒有學(xué)習(xí)和總結(jié)，就沒有習(xí)得和進(jìn)步。循證醫(yī)學(xué)教育可以讓實(shí)習(xí)醫(yī)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)專家經(jīng)驗(yàn)和課本知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)探索臨床問題和疑難雜癥，讓神經(jīng)外科實(shí)習(xí)生教育從終結(jié)性學(xué)習(xí)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身學(xué)習(xí)理念的教育[2]。再次，國內(nèi)神經(jīng)外科學(xué)某種程度“重教輕學(xué)”，一些臨床教師注重推理和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，輕視循證證據(jù)和客觀事實(shí)的許多固有觀念一時(shí)還很難轉(zhuǎn)變，這樣往往對臨床證據(jù)視而不見，不予應(yīng)用。由于采用傳統(tǒng)的灌輸式的教學(xué)方法，課本知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的傳承難以緊跟國際神經(jīng)外科學(xué)發(fā)展的腳步，一定程度上阻礙了國際神經(jīng)外科學(xué)成果的推廣和應(yīng)用。既然循證醫(yī)學(xué)用于神經(jīng)外科教育如此必要，但是在臨床的具體教育中仍然有以下特點(diǎn)：（1）循證理念及教學(xué)方法仍待普及應(yīng)用：如前所述，目前神經(jīng)外科疾病領(lǐng)域高質(zhì)量的臨床證據(jù)還很缺乏，循證醫(yī)學(xué)理念和方法的應(yīng)用在神經(jīng)外科教師中的普及程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，致使新的神經(jīng)外科有質(zhì)量的證據(jù)難以或較少產(chǎn)出。（2）有效臨床科研平臺(tái)的欠缺：很多醫(yī)院的規(guī)模無法讓神經(jīng)外科成為有效的臨床科研平臺(tái)，如何對神經(jīng)外科疾病進(jìn)行規(guī)范診斷、治療，采用標(biāo)準(zhǔn)化的檢測流程，規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)操作程序（standardoperatingprocedure，SOP）是制定臨床研究方案，對比臨床治療措施的有效保障之一。（3）神經(jīng)外科循證醫(yī)學(xué)教育屬于臨床各個(gè)學(xué)科循證理念教育的一部分：目前醫(yī)學(xué)已不是剛剛起步，而是有了不斷更新的臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，因此在實(shí)習(xí)醫(yī)生踏入醫(yī)學(xué)大門的時(shí)候，所面臨的的醫(yī)學(xué)知識(shí)不僅僅是課本所賦予的，而且還有難以想象的龐大的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，所以不斷學(xué)習(xí)，不斷更新該數(shù)據(jù)庫是每一位醫(yī)學(xué)人員的責(zé)任。面對神經(jīng)外科臨床循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的現(xiàn)狀，神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生更應(yīng)該感到任重而道遠(yuǎn)。

3神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的培養(yǎng)模式

有效的實(shí)習(xí)醫(yī)生培養(yǎng)模式是在常規(guī)神經(jīng)外科實(shí)習(xí)中加入循證教育的培養(yǎng)模式，通過四個(gè)模塊的相互穿插的學(xué)習(xí)實(shí)踐模式來完成實(shí)習(xí)過程。如圖1。（1）夯實(shí)理論基礎(chǔ)：通過定期的神經(jīng)外科及相關(guān)學(xué)科的專題理論培訓(xùn)來增強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的理論基礎(chǔ)，課程在常規(guī)基本理論課程的基礎(chǔ)上可以隨著每期實(shí)習(xí)醫(yī)生的需求有所增減，從而讓實(shí)習(xí)醫(yī)生從各個(gè)方面夯實(shí)神經(jīng)外科學(xué)的相關(guān)專業(yè)理論基礎(chǔ)。（2）常規(guī)顯微訓(xùn)練：顯微訓(xùn)練是神經(jīng)外科必不可少的一個(gè)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格的操作，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生練習(xí)手眼并用的靈活度及顯微縫合的技巧和能力，需要通過嚴(yán)格的考核才可以獲得相應(yīng)的合格證。顯微操作是作為一個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生必須具備的實(shí)踐能力。（3）臨床問題討論與循證：開展病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)的討論，在這樣的病例討論中幫助老師和實(shí)習(xí)醫(yī)生共同發(fā)現(xiàn)、探討臨床中的問題，通過循證理論及實(shí)踐結(jié)合，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生通過證據(jù)檢索獲得問題的解決方案或者發(fā)現(xiàn)新的需要解決的科學(xué)問題。通過循證與問題的解決逐步提高科室神經(jīng)外科的診療水平。（4）通過循證學(xué)習(xí)與再實(shí)踐：神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生在理論學(xué)習(xí)和操作訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，通過病例的管理與臨床問題的探討，進(jìn)行循證，根據(jù)證據(jù)檢索的結(jié)果，找到可行的解決方式，進(jìn)行臨床再實(shí)踐，獲得理想的臨床問題解決辦法。通過這幾個(gè)模塊的培訓(xùn)可以逐步提升神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的理論水平、實(shí)踐能力及主動(dòng)思考與學(xué)習(xí)的能力。

4結(jié)語

循證醫(yī)學(xué)促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢[5]。神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教育使臨床實(shí)踐從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰C據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育模式。從而使得神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生改變自己傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)觀念，立志終身主動(dòng)循證學(xué)習(xí)，跟上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的腳步。

參考文獻(xiàn)

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篇2

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科 腦血管病 教學(xué)

中圖分類號(hào)：G642.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2016）08（c）-0160-02

腦血管病是威脅人類健康的常見病、多發(fā)病，也是致殘的首位疾病。為此，腦血管病臨床實(shí)習(xí)在臨床教學(xué)中占有重要地位[1]。神經(jīng)外科的專業(yè)研究生在經(jīng)過本科階段外科學(xué)及神經(jīng)病學(xué)的教育后，初步掌握了腦血管疾病的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)和基本臨床技能，對其進(jìn)行更進(jìn)一步的專業(yè)化和規(guī)范化的教學(xué)和培訓(xùn)，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)相結(jié)合，對培養(yǎng)研究生的臨床思維、臨床操作能力和醫(yī)患溝通能力，以適應(yīng)日益發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)水平，更好承擔(dān)起醫(yī)生的角色都具有重要作用[2]。該文結(jié)合該院神經(jīng)外科專業(yè)研究生教學(xué)的實(shí)際情況，將經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)總結(jié)如下。

1 鞏固腦血管病基礎(chǔ)理論知識(shí)，促進(jìn)理論結(jié)合實(shí)踐

任何臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的前提是扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，研究生階段是學(xué)習(xí)理論知識(shí)的重要時(shí)期。腦血管病作為一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，不但要有堅(jiān)實(shí)的外科學(xué)基礎(chǔ)理論，還要學(xué)習(xí)腦血管病的專業(yè)知識(shí)，包括神經(jīng)系統(tǒng)解剖、腦血管解剖、腦血管生理、病理、神經(jīng)影像及神經(jīng)外科操作技能等。培養(yǎng)神經(jīng)外科研究生不斷學(xué)習(xí)、積極進(jìn)取的精神，才能準(zhǔn)確、及時(shí)地把握不斷發(fā)展的新技術(shù)，做一名合格的神經(jīng)外科醫(yī)生。

在這一學(xué)習(xí)過程中，該科根據(jù)腦血管病的特點(diǎn)制定教學(xué)計(jì)劃如下：由科內(nèi)教學(xué)秘書統(tǒng)一制定教學(xué)任務(wù)，帶教老師以自己主管的患者為主，施行一對一的帶教方式，結(jié)合典型病例讓學(xué)生對疾病建立起全面認(rèn)識(shí)。每位研究生在進(jìn)科學(xué)習(xí)一段時(shí)間后（通常是3～4周），針對腦血管病常見的疾病如動(dòng)脈瘤、腦血管畸形和腦出血等進(jìn)行系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)，并組織病例討論。研究生通過閱覽書籍、查閱文獻(xiàn)等信息確定討論內(nèi)容，每人每周做文獻(xiàn)匯報(bào)，組織病例討論，共同學(xué)習(xí)腦血管的基礎(chǔ)、診斷、影像、治療技術(shù)的最新進(jìn)展，解決臨床相關(guān)疑問。每月一次理論考核，由帶教老師主持，以臨床病例討論形式進(jìn)行，鍛煉學(xué)生臨床思維的能力，鼓勵(lì)學(xué)生形成自己的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案，并將學(xué)生自己的診療方案與帶教老師進(jìn)行對比，形成良好的互動(dòng)，使學(xué)生將所學(xué)的神經(jīng)外科知識(shí)與臨床融會(huì)貫通，有機(jī)地聯(lián)系起來，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高理論知識(shí)學(xué)習(xí)效率[3，4]。鼓勵(lì)研究生積極開展國內(nèi)外交流，參加多學(xué)科的學(xué)術(shù)會(huì)議，追蹤國內(nèi)外腦血管病研究前沿，拓展視野，以提高研究生的臨床科研水平[5]。

2 加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)

研究生階段的臨床學(xué)習(xí)與本科生不同，有著更大的自主性，會(huì)更加積極主動(dòng)地管理患者，包括患者的急診、門診收治，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合術(shù)者操作，術(shù)后病情觀察及出院辦理等。臨床研究生正是在這個(gè)階段由一名醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，逐步由機(jī)械地完成上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)囑到可獨(dú)立完成各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的過渡，正是這一過程也培養(yǎng)了研究生培養(yǎng)獨(dú)立思考問題并解決問題的能力。在這一階段，作為帶教老師的角色也在發(fā)生變化，由原來的命令式或者家長式教育轉(zhuǎn)變?yōu)橥?，上下?jí)醫(yī)師，以啟發(fā)為主，不定時(shí)地考核研究生臨床工作情況。在病例討論時(shí)引導(dǎo)學(xué)生積極參與，共同解決問題，最后由科室上級(jí)醫(yī)師對討論結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，研究生在討論結(jié)束后填寫討論記錄，總結(jié)討論內(nèi)容，上交給科室教學(xué)秘書[6]。

醫(yī)療病志的書寫是研究生每日的必要工作之一，醫(yī)療病志記錄患者從入院到出院這一階段所有醫(yī)療活動(dòng)，內(nèi)容具有法律效力，十分重要。腦血管疾病具有病情發(fā)展快、病情重及變化快等特點(diǎn)，而且多數(shù)病人需要緊急處置，因此，必須及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病人的專科情況及熟記神經(jīng)外科的各評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，具體描述病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、語言、評(píng)分、肢體活動(dòng)、肌力及肌張力、神經(jīng)系統(tǒng)的檢查情況等，還要記錄患者病情變化的時(shí)間、過程以及處理治療情況。研究生要嚴(yán)格按照醫(yī)院病歷書寫的相關(guān)規(guī)定書寫，帶教老師必須每日對病例進(jìn)行檢查，在每份病例完成后，由科教學(xué)秘書統(tǒng)一打分并評(píng)出等級(jí)。

神經(jīng)外科專業(yè)性強(qiáng)，所需器械及設(shè)備特殊，操作復(fù)雜，腦血管手術(shù)對手術(shù)技巧要求又非常高。所以，在教學(xué)過程中，研究生必須熟練掌握各器械的原理、操作及潛在的危險(xiǎn)。帶教老師在指導(dǎo)研究生操作過程中做到既可順利完成教學(xué)，又可以保證安全[5]。學(xué)生要主動(dòng)、循序漸進(jìn)地向指導(dǎo)老師學(xué)習(xí)，切勿急于求成。學(xué)習(xí)規(guī)范化的操作方法，特別是開關(guān)顱，熟悉常用手術(shù)入路，養(yǎng)成良好操作習(xí)慣。

腦血管疾病手術(shù)通常是神經(jīng)外科手術(shù)中的難點(diǎn)，需要由科室副主任醫(yī)師以上級(jí)別的醫(yī)師完成。研究生應(yīng)在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括采集病史、收集各項(xiàng)輔助檢查、完成神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w，與帶教老師或者一線醫(yī)師完成開顱程序，顱內(nèi)手術(shù)操作完成后，再共同完成關(guān)顱。術(shù)后，研究生應(yīng)每日多次觀察患者術(shù)后病情變化，包括生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)及其他輔助檢查，及時(shí)向帶教醫(yī)師或者值班醫(yī)師匯報(bào)病情，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理[7]。

3 培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德風(fēng)尚，對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和人才培養(yǎng)具有積極作用[8]。對研究生進(jìn)行經(jīng)常性的職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律教育，提高研究生思想道德素質(zhì)，以確保對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有正確認(rèn)識(shí)。帶教醫(yī)師要以身作則，才能更好承擔(dān)帶教任務(wù)。樹立以患者為中心的指導(dǎo)思想，明確臨床教學(xué)的指導(dǎo)思想是為臨床培養(yǎng)高素質(zhì)的人才，從而更好為患者服務(wù)。研究生應(yīng)重視患者的身體痛苦和心理困惑，聽取帶教老師與患者溝通，并鍛煉與患者及家人溝通能力，消除患者疑慮，更好配合醫(yī)療工作，使整個(gè)教學(xué)過程順利推進(jìn)并達(dá)到預(yù)期效果。

參考文獻(xiàn)

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篇3

王忠誠院士是世界上唯一一位完成逾萬例開顱手術(shù)的醫(yī)生，這個(gè)數(shù)字曾被國外同行誤以為多寫了一個(gè)零。

作為中國神經(jīng)外科事業(yè)的開拓者和創(chuàng)始人之一，王忠誠帶領(lǐng)中國神經(jīng)外科從無到有，從小到大，直至步入國際先進(jìn)行列，在世界醫(yī)學(xué)界挺直了脊梁。

他在生命的方寸之地執(zhí)著堅(jiān)守60余載，讓無數(shù)患者看到了生命的光亮……

在萬丈深淵上走鋼絲

1985年，17歲的趙拴柱被送進(jìn)了醫(yī)院，他的腦部長了一個(gè)直徑約9厘米的巨大動(dòng)脈瘤。這是當(dāng)時(shí)有文獻(xiàn)記載以來該部位發(fā)現(xiàn)的最大動(dòng)脈瘤。更危險(xiǎn)的是，它像氣球一樣充滿了血，隨時(shí)可能破裂，危及生命。

趙拴柱上了王忠誠的手術(shù)臺(tái)。

手術(shù)剛一開始，病人的呼吸、血壓就都沒了。是瘤體破裂！顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是埋在人腦中的“不定時(shí)炸彈”，破裂出血就相當(dāng)于引爆這顆“炸彈”。按國內(nèi)外醫(yī)學(xué)慣例，遇到這種情況就要放棄手術(shù)。

不救也在情理之中，可王忠誠果斷地決定：“立即開顱！”顱骨打開，王忠誠憑著經(jīng)驗(yàn)和手感，準(zhǔn)確探尋到破裂處，堵住了出血點(diǎn)。

5個(gè)半小時(shí)后，一個(gè)當(dāng)時(shí)世界上最大的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤被摘除了。病人慢慢恢復(fù)了呼吸，血壓也逐步正常。

王忠誠后來回憶說：“當(dāng)時(shí)只是想，只要有一絲機(jī)會(huì)，也要試試看?！?/p>

成功治療世界上最大的腦干血管母細(xì)胞瘤，成功治療世界上最大的枕大孔腦膜瘤，一次成功切除10個(gè)腦干和脊髓內(nèi)多發(fā)血管母細(xì)胞瘤……在醫(yī)學(xué)“吉尼斯紀(jì)錄大全”里，王忠誠至今仍保持著神經(jīng)外科手術(shù)的多項(xiàng)世界紀(jì)錄。

半個(gè)多世紀(jì)的職業(yè)生涯里，王忠誠不斷向威脅病患健康的疑、難、重癥發(fā)起挑戰(zhàn)，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)一次又一次地勇闖生命。

人的腦干充滿了重要神經(jīng)核團(tuán)，在醫(yī)學(xué)界一直被視為手術(shù)。在這里“動(dòng)刀子”，被稱作是“在萬丈深淵上走鋼絲”。

王忠誠率先提出“腦干和脊髓具有可塑性”的觀點(diǎn)，并經(jīng)過十幾年攻關(guān)，循序漸進(jìn)地突破了腦干腫瘤手術(shù)這個(gè)。

1995年，他在國際神經(jīng)外科大會(huì)上作了題為《腦干腫瘤250例》的學(xué)術(shù)報(bào)告，震驚四座。至今，他和他帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)已做了1200余例腦干腫瘤手術(shù)，數(shù)量之多，死亡率之低，始終保持世界第一。

隨后，王忠誠又向另一個(gè)“不治之癥”——脊髓內(nèi)腫瘤進(jìn)軍。長期以來，這種病的治療效果差，術(shù)后癱瘓多，往往“治不了聾又添啞”，國內(nèi)外幾乎無人問津。

1995年春天，江蘇淮陰一個(gè)叫范勇的病人被送進(jìn)天壇醫(yī)院。病人脊髓內(nèi)長了一個(gè)巨大腫瘤，粗約2.5厘米，長約22厘米，侵占了9節(jié)椎體的空間。這讓本該活蹦亂跳的小伙子全身肌肉嚴(yán)重萎縮，1.8米的大個(gè)子，體重還不足45公斤。

王忠誠從醫(yī)這么多年來也從未見過這么大的脊髓內(nèi)腫瘤，但他決定試一試。他查閱了大量資料，分析了以往許多病例，制定了周密的手術(shù)方案。手術(shù)那天，他親自主刀，在手術(shù)臺(tái)前整整奮戰(zhàn)了10個(gè)小時(shí)，直到把這個(gè)大瘤子干干凈凈地剝離下來。兩年后，當(dāng)醫(yī)院派出的復(fù)查小組來到淮陰，看到的是一個(gè)連煤氣罐都能扛的健壯小伙子。

這是當(dāng)時(shí)世界上成功切除的最大一例脊髓內(nèi)腫瘤，病人沒有留下一點(diǎn)后遺癥。國外同行直呼不可思議，把這次手術(shù)稱為驚人的“世紀(jì)之作”。

現(xiàn)在，王忠誠帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)已施行髓內(nèi)腫瘤手術(shù)1800余例，死亡率和致殘率低于世界先進(jìn)水平。

靠著不懈的開拓創(chuàng)新，王忠誠解決了一系列神經(jīng)外科領(lǐng)域公認(rèn)的世界難題。2000年，他獲得了中國衛(wèi)生界的最高獎(jiǎng)勵(lì)“白求恩獎(jiǎng)?wù)隆保?001年，他獲得了世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)授予的最高榮譽(yù)獎(jiǎng)?wù)拢?009年，他登上了國家最高科技獎(jiǎng)的領(lǐng)獎(jiǎng)臺(tái)。

收獲了許多榮譽(yù)，但令他最自豪的還是：“國外能做的高難度手術(shù)，我們都能完成，做的效果不比國外差；國外做不了或者做過手術(shù)達(dá)不到治療效果的患者，找到我們這兒，我們還能做，并且做成功了！”

病人的生命比醫(yī)生的面子更重要

人們常說，“才不近仙者不能為醫(yī)”。但王忠誠卻認(rèn)為，自己不但不聰明，反應(yīng)還比別人慢。

總結(jié)自己的成功之道，他說：“我做手術(shù)的死亡率很低，因?yàn)槲沂紫瓤紤]的是病人的安危?！?/p>

2003年2月，近80歲高齡的王忠誠指導(dǎo)學(xué)生張俊廷等完成一例世界罕見的巨大顱底腦膜瘤手術(shù)?；颊咧芟壬诿绹患抑萘⑨t(yī)院實(shí)施了手術(shù)。手術(shù)中腫瘤大出血，醫(yī)生只切除了部分腫瘤。抱著最后一線希望，周先生找到王忠誠。

二次開顱，在別人沒有完成的基礎(chǔ)上再次手術(shù)，是需要冒很大風(fēng)險(xiǎn)的。為了病人的生命，王忠誠沒有猶豫。

他和學(xué)生們經(jīng)過13個(gè)小時(shí)的手術(shù)，完整剝離取出了腫瘤。術(shù)后，周先生神志清醒，四肢活動(dòng)自如，術(shù)前失明的右眼也重見光明。

知道這個(gè)消息，那位曾給周先生下達(dá)“死亡判決”的美國醫(yī)生驚訝地豎起了大拇指。

顱內(nèi)手術(shù)，險(xiǎn)象環(huán)生，任何挑戰(zhàn)自我的冒險(xiǎn)都可能毀英名于一旦。王忠誠卻選擇了不斷超越。為了病人的生命，他心無雜念，從不退縮。

王忠誠常說：“作為一名醫(yī)生，任何時(shí)候都要為病人爭取生的希望?！彼貏e告誡自己的學(xué)生：“醫(yī)生首先要有醫(yī)德，手術(shù)刀是為患者服務(wù)的工具，如果借手術(shù)刀來為個(gè)人謀取私利，那就不配做醫(yī)生?！?/p>

“國內(nèi)首例”“世界首創(chuàng)”的手術(shù)，王忠誠成功地做了一例又一例。人們說，王忠誠的臨床技術(shù)已臻化境。然而這卻是用犧牲自我、千錘百煉換來的。

上個(gè)世紀(jì)50年代初，中國神經(jīng)外科事業(yè)落后國際先進(jìn)水平近30年。為了打破西方封鎖，掌握先進(jìn)的“腦血管造影”技術(shù)，王忠誠在缺少防護(hù)的情況下，無數(shù)次暴露在放射線中做實(shí)驗(yàn)。

“當(dāng)時(shí)他做一次腦血管穿刺的Ⅹ光驗(yàn)證，所接受放射線的劑量就相當(dāng)于做胸透大夫幾個(gè)月的總和?！蓖踔艺\最早的弟子羅世琪回憶說，“由于超大劑量反復(fù)接觸放射線，他的白血球降到2000多，只有正常人的一半，一輩子都沒有恢復(fù)?！?/p>

脫發(fā)，牙齦出血，體質(zhì)大為減弱，多次患肺炎，有兩次險(xiǎn)些丟掉性命……王忠誠卻說：“我知道危害性有多大，但是為了成功，必須豁出去。”

豁出命的堅(jiān)持換來了收獲。他用7年時(shí)間積累了2500份腦血管造影資料，出版了我國第一部《腦血管造影術(shù)》專著。這本里程碑式的專著，使我國神經(jīng)外科診斷水平一步跨越了30年。

見慣了生生死死的王忠誠，對每一個(gè)病人的生命看得很重，對自己的生死卻不太在意。

一次，王忠誠為一位重癥病人做手術(shù)。從清晨7點(diǎn)半直到第二天11點(diǎn)半，手術(shù)整整進(jìn)行了27個(gè)小時(shí)。古稀之年他為了減少上廁所的次數(shù)，不吃不喝。手術(shù)結(jié)束時(shí)，他已經(jīng)累得站不起來了，腳面腫得像個(gè)饅頭，兩腿淤血，就像穿了一雙“紫襪子”。手術(shù)后，王忠誠一病不起，一個(gè)月才恢復(fù)。

北京市神經(jīng)外科研究所副所長張亞平告訴記者，前些年，王忠誠每周都要做4到8臺(tái)高難度手術(shù)。由于常年高強(qiáng)度地長時(shí)間做手術(shù)，他患有嚴(yán)重的腰椎間盤突出和雙下肢靜脈曲張，并做過腰部手術(shù)。

2002年，王忠誠放下了手術(shù)刀，不再親自手術(shù)了。用他自己的話說——“只有各方面條件都是最好、最合適的醫(yī)生，才能上手術(shù)臺(tái)，不能拿病人的生命開玩笑?！?/p>

一生惟愿發(fā)展神經(jīng)外科事業(yè)

作為世界著名的神經(jīng)外科專家、中國工程院院士，王忠誠的工資不算高，生活很簡樸，多年來在一間不到10平方米的辦公室里工作。

可當(dāng)有人問他對我國神經(jīng)外科發(fā)展速度和取得的成績滿意不滿意，他的回答很干脆：“不滿意?！?/p>

他說：“神經(jīng)外科是個(gè)很年輕的學(xué)科。我們面前仍有大量問題沒有解決；就是所謂解決了的問題，也還有改進(jìn)和發(fā)展的余地?！?/p>

上個(gè)世紀(jì)顯微神經(jīng)外科技術(shù)問世之初，國內(nèi)神經(jīng)外科界對這種先進(jìn)技術(shù)還沒什么認(rèn)識(shí)，王忠誠就敏銳地把它列為自己攻關(guān)的項(xiàng)目。

僅半年后，他用這一技術(shù)成功地完成了國內(nèi)首例小腦血管吻合術(shù)。這次手術(shù)為顯微神經(jīng)外科手術(shù)在國內(nèi)的普及奠定了基礎(chǔ)。如今，談起這段往事，羅世琪依然很有感觸：“他總是比其他人看得更遠(yuǎn)，并且勇于開拓創(chuàng)新?！?/p>

現(xiàn)在，緊鄰天壇公園的北京天壇醫(yī)院里，每天操著各種口音的病人和家屬熙來攘往。這所王忠誠耗費(fèi)無數(shù)心血的醫(yī)院如今已是世界上最大的神經(jīng)外科臨床、科研和教學(xué)中心。

然而一個(gè)天壇醫(yī)院遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了所有患者的需求。為了給更多的病人帶來福音，王忠誠致力于在全國建立更多神經(jīng)外科基地，全國除以外的所有省區(qū)市，都留下了他講學(xué)和技術(shù)指導(dǎo)的身影。在他的帶領(lǐng)下，天壇醫(yī)院在全國建立了22個(gè)技術(shù)協(xié)作單位。

1996年7月，貴陽腦科醫(yī)院正式開業(yè)，請王忠誠前去講學(xué)，并為一個(gè)7歲的孩子做手術(shù)。

誰知貴陽市當(dāng)時(shí)遭受了歷史罕見的特大洪災(zāi)，醫(yī)院進(jìn)水1米多深。由于水災(zāi)停電，事先安排的手術(shù)無法進(jìn)行。王忠誠堅(jiān)持說：“7歲的孩子耽誤不得，就是發(fā)電也要手術(shù)?！?/p>

一句話為孩子送來了生的希望。王忠誠歷時(shí)近7小時(shí)，成功地完成了該院第一例手術(shù)。隨后他連飯也沒吃，又為當(dāng)?shù)?50多位醫(yī)生做講座。

王忠誠深知，要保持中國神經(jīng)外科在世界上的領(lǐng)先位置，光靠一兩個(gè)名家不行，必須培養(yǎng)一大批德才兼?zhèn)?、年富力?qiáng)的接班人。

他親自培養(yǎng)了70余名研究生和博士后。在全國近萬名神經(jīng)外科醫(yī)師中，近一半是王忠誠帶領(lǐng)的神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)出來的。

血管內(nèi)栓塞技術(shù)治療腦血管病是上世紀(jì)90年代國際上一門新興學(xué)科。剛開始，這一學(xué)科在國內(nèi)無人問津，進(jìn)口的栓塞材料價(jià)格昂貴。王忠誠瞄準(zhǔn)這個(gè)難點(diǎn)，成立課題小組，把攻關(guān)任務(wù)交給了學(xué)生吳中學(xué)。

在老師的鼓勵(lì)和指導(dǎo)下，吳中學(xué)不負(fù)眾望，成功研制出多種國產(chǎn)栓塞材料，填補(bǔ)了國內(nèi)空白，廣泛應(yīng)用于臨床后，為眾多患者解除了病痛。

吳中學(xué)感慨地說：“王老師花費(fèi)的心血比我多得多，只是面對成功和榮譽(yù)，他把我推在前面，自己退到了后面?！?/p>

在今年2月因病住院之前，王忠誠一直保持著每天9點(diǎn)上班、下午4點(diǎn)下班的習(xí)慣。雖然不再拿手術(shù)刀，但他依然關(guān)注著神經(jīng)外科發(fā)展的最前沿，參與各種疑難雜癥的診斷，親自帶多名研究生。

這些年，他始終牽掛的就是要建一所現(xiàn)代化、以神經(jīng)外科為特色的三級(jí)甲等醫(yī)院，搭建一個(gè)國家級(jí)神經(jīng)外科研究平臺(tái)，辦一所專門培養(yǎng)神經(jīng)外科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)院。

篇4

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)外科；碩士研究生；教學(xué)

[中圖分類號(hào)] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（b）-0121-04

[Abstract] Clinical neurosurgery education is an important part of postgraduate education. Canonical clinical teaching can improve the medical comprehensive quality and clinical skills for postgraduate students. Paying attention to cultivate the students' medical ethics， tamping the clinical basic theory of knowledge， improving clinical operation skill， exercising of medical writing and interpersonal relationship， these can improve the education quality of graduate students.

[Key words] Neurosurgery； Postgraduate； Education

研究生教育是培養(yǎng)神經(jīng)外科專業(yè)人才的主要途徑，在研究生培訓(xùn)階段，不僅提高學(xué)生的科研創(chuàng)新能力和綜合素質(zhì)，更重要的是提高學(xué)生的?？婆R床技能[1-4]。作為一名碩士生導(dǎo)師，倍感研究生臨床技能培養(yǎng)的重要性?，F(xiàn)結(jié)合10年來培養(yǎng)研究生的經(jīng)歷，就研究生臨床教學(xué)過程中的一些體會(huì)和思考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 研究生總體培養(yǎng)思路

1.1 注重培養(yǎng)高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

良好的醫(yī)德是醫(yī)療工作者應(yīng)具備的基本素質(zhì)。神經(jīng)外科多數(shù)患者病情危重，變化迅速，病死率和致殘率較高。因此患者的預(yù)后和醫(yī)生的責(zé)任心密切相關(guān)，如果醫(yī)生的責(zé)任感不強(qiáng)，沒有及時(shí)的觀察到病情變化，會(huì)對患者造成難以挽回的損失，甚至導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛案件的發(fā)生，也會(huì)對年輕醫(yī)師的成長造成不良影響。所以作為一名神經(jīng)外科臨床醫(yī)生，必須要具備更強(qiáng)的責(zé)任心，更無私的工作態(tài)度，要真正具備獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)事業(yè)的精神[5]。現(xiàn)階段，研究生中的絕大多數(shù)來自應(yīng)屆畢業(yè)的本科生，這些學(xué)生正從課堂學(xué)習(xí)逐漸轉(zhuǎn)向臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)，這正是形成正確醫(yī)德觀的關(guān)鍵時(shí)期，有些導(dǎo)師的臨床教學(xué)中往往極為重視對專業(yè)技術(shù)的傳授，容易忽視對學(xué)生良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)。所謂“身正，不令則行；身不正，雖令不行”，導(dǎo)師首先要有高尚的職業(yè)道德，對待患者始終保持高度的責(zé)任感，做到以身作則，為人師表，時(shí)刻注意自己的一言一行，用行動(dòng)去感染和影響學(xué)生。同時(shí)應(yīng)向?qū)W生講明醫(yī)德的重要性，結(jié)合診療過程中所遇到的具體情況，在醫(yī)德的層次對學(xué)生進(jìn)行深入的講解，以幫助研究生樹立責(zé)任意識(shí)及以患者為中心的服務(wù)意識(shí)。

1.2 加強(qiáng)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)

神經(jīng)外科相關(guān)的基本理論和基本知識(shí)主要包括神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)等，但由于疾病的復(fù)雜性，臨床神經(jīng)外科工作還需要大量的其他專業(yè)相關(guān)知識(shí)。在本科醫(yī)學(xué)教育過程中學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容較少，而且神經(jīng)外科學(xué)的知識(shí)比其他學(xué)科更新速度更快，神經(jīng)外科研究生的理論知識(shí)相對薄弱。扎實(shí)的掌握神經(jīng)外科基本理論有助于提高研究生的臨床能力，為使學(xué)生盡可能多地掌握了本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)的基本理論知識(shí)，應(yīng)至少每半個(gè)月進(jìn)行一次專業(yè)知識(shí)考試，至少每周一次教學(xué)查房。為了使學(xué)生更好的了解神經(jīng)外科的前沿，我們要求學(xué)生每一個(gè)月進(jìn)行一次文獻(xiàn)匯報(bào)，研究生通過閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)，對新的理論的提出進(jìn)行討論，教師和學(xué)生各抒己見，使學(xué)生循序漸進(jìn)的掌握專業(yè)知識(shí)。

1.3 提高神經(jīng)外科臨床技能

神經(jīng)外科的臨床操作技能涵蓋許多方面，它不僅局限于精細(xì)的顯微外科手術(shù)技巧，而且還包括專科規(guī)范的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和對實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果的正確分析能力等。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查對疾病的定性、定位診斷有重要意義，規(guī)范的神經(jīng)系統(tǒng)查體是進(jìn)入臨床的每個(gè)研究生首先必須具備的基本技能。但由于本科教育相關(guān)內(nèi)容較少，神經(jīng)系統(tǒng)檢查的內(nèi)容枯燥，技術(shù)要求高，大部分學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)踐時(shí)不能夠達(dá)到要求。導(dǎo)師應(yīng)安排專門的神經(jīng)系統(tǒng)檢查身體的演示和講解，特別提醒學(xué)生注意每一個(gè)動(dòng)作，每一個(gè)細(xì)節(jié)的檢查，使學(xué)生掌握查體的臨床意義，在日常臨床工作中不斷加強(qiáng)訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)在短的時(shí)間達(dá)標(biāo)。神經(jīng)外科手術(shù)和其他專業(yè)的操作是不相同的，基本的操作工具是吸引器和雙極電凝器。導(dǎo)師應(yīng)向?qū)W生詳細(xì)說明基本的操作方法，特別強(qiáng)凋保持操作的穩(wěn)定性、控制吸引力的大小等技巧，使術(shù)區(qū)保持清晰無血。在深部手術(shù)時(shí)尤其要注意避免由于操作不穩(wěn)定導(dǎo)致周圍組織損，給學(xué)生適當(dāng)?shù)膭?dòng)手的機(jī)會(huì)加深體會(huì)，以培養(yǎng)學(xué)生對吸引器和雙極電凝器的使用，使學(xué)生的感受更加直觀和深刻，同時(shí)導(dǎo)師應(yīng)及時(shí)指出學(xué)生在操作過程中存在的問題，并立即現(xiàn)場演示和糾正，以提高研究生的操作基本技能。同時(shí)要建立外科操作評(píng)估系統(tǒng)[6-7]，對碩士研究生臨床能力的科學(xué)評(píng)價(jià)。

1.4 規(guī)范病歷寫作

病歷不僅能夠反映醫(yī)師對病患的處理過程，更是患者轉(zhuǎn)診、會(huì)診甚至是處理醫(yī)療糾紛重要依據(jù)和參考，病案的書寫是臨床醫(yī)師的基本技能，碩士研究生參加臨床實(shí)踐過程中大多數(shù)學(xué)生在病歷書寫中存在不規(guī)范的現(xiàn)象。由于對神經(jīng)外科疾病的特殊性，患者的病情重、變化快、病死率及致殘率高、醫(yī)療糾紛發(fā)生率高，而病歷書寫規(guī)范化在神經(jīng)外科具有更現(xiàn)實(shí)的意義，應(yīng)定期檢查和糾正學(xué)生在病歷書寫中的錯(cuò)誤，只有堅(jiān)持學(xué)習(xí)和鍛煉，才能提高病歷書寫的規(guī)范化程度。

1.5 維系和諧的醫(yī)療人際關(guān)系

醫(yī)生除了要有精湛的醫(yī)術(shù)更要有較強(qiáng)的人際溝通能力。事實(shí)證明，和諧的醫(yī)患關(guān)系，可以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。很多醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生往往是由于醫(yī)生和患者之間缺乏足夠的溝通[8-10]。由于患者及家屬普遍缺乏醫(yī)學(xué)的相關(guān)背景知識(shí)，這就要求醫(yī)生要用平實(shí)的語言與患者及家屬的溝通，目的是要讓他們知道疾病的診斷、治療方法的選擇、疾病的預(yù)后及診療過程中可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥和意外等，讓患者和他們的家屬充分理解，支持治療。導(dǎo)師可根據(jù)病歷的特點(diǎn)，在臨床教學(xué)中的傳授學(xué)生重要的溝通技巧，讓研究生積極實(shí)踐，不足之處予以補(bǔ)充，提高學(xué)生的溝通能力和技巧，為今后的工作打下良好的基礎(chǔ)。

2 神經(jīng)外科臨床教學(xué)模式

2.1 提問答疑相結(jié)合

神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)性很強(qiáng)，剛剛接觸這門專業(yè)的學(xué)生，往往對這門學(xué)科不太了解，因此臨床教學(xué)的第一個(gè)目標(biāo)是讓學(xué)生對這門學(xué)科有一個(gè)基本的認(rèn)識(shí)[11-16]。這個(gè)階段，可以采取“授課-提問-答疑”的方式。教學(xué)內(nèi)容包括神經(jīng)外科的基本知識(shí)、日常工作流程、學(xué)科發(fā)展歷史、學(xué)科的發(fā)展方向等，講述要簡單概括，嚴(yán)格控制授課時(shí)間，隨后進(jìn)入答疑階段。這個(gè)階段是一個(gè)互動(dòng)的過程，主要目的是調(diào)動(dòng)學(xué)生提問的積極性，教師詳細(xì)解答，而不是教師問學(xué)生。如何調(diào)動(dòng)學(xué)生提問的積極性，使它成為一種循序漸進(jìn)教學(xué)方法，是一個(gè)合格的臨床帶教教師應(yīng)該努力掌握技能。鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)言和提問，說出他們對神經(jīng)外科的初步印象和問題，教師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的積累，真誠、耐心地回答并直接面對問題并給出答案，是解決問題、滿足學(xué)生好奇心的最直接的方式，同時(shí)也可以拉近師生之間的距離，為教學(xué)和學(xué)習(xí)創(chuàng)造和諧的氛圍。

2.2 重視神經(jīng)外科解剖教學(xué)

要求學(xué)生理解和牢固掌握解神經(jīng)外科剖學(xué)知識(shí)，使學(xué)生打下成為神經(jīng)外科醫(yī)生的基礎(chǔ)。神經(jīng)解剖復(fù)雜抽象，如果僅單單進(jìn)行教學(xué)演講，學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)不可能對其有深入的了解[17-25]，臨床帶教期間學(xué)生人數(shù)相對較少，教學(xué)實(shí)踐靈活，師生互動(dòng)是主要的教學(xué)優(yōu)勢，因此在教學(xué)過程中，可以使用多種教學(xué)工具，如顱骨和腦的解剖模型、掛圖等，教學(xué)時(shí)采用示意圖等方式，可使學(xué)生印象深刻，往往可以達(dá)到事半功倍的效果。例如，解釋神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如偏癱，利用上述方法，闡釋臨床癥狀的解剖位置關(guān)系，然后以此為基礎(chǔ)，理解臨床表現(xiàn)及手術(shù)并發(fā)癥等，把枯燥的專業(yè)知識(shí)，以直觀、生動(dòng)的方式傳授給學(xué)生，讓學(xué)生在理解的基礎(chǔ)上記憶而不是機(jī)械記憶。然后選擇合適的患者，讓學(xué)生實(shí)際接觸臨床病例。根據(jù)患者的臨床病程，從問診、查體、診斷、鑒別診斷、治療原則與策略等方面引導(dǎo)學(xué)生，并讓學(xué)生親自參與醫(yī)療行為。經(jīng)過上述教學(xué)，學(xué)生們對一種疾病，會(huì)有一定的了解，會(huì)對常見的臨床癥狀印象深刻。如學(xué)生的數(shù)量較多，可以以小組為單位進(jìn)行上述學(xué)習(xí)與討論，通常每個(gè)小組選擇一個(gè)代表進(jìn)行問診，其他學(xué)生予以補(bǔ)充。遇到問題，教師及時(shí)補(bǔ)充或修正，引導(dǎo)學(xué)生準(zhǔn)確、完整地完成問診過程。因神經(jīng)系統(tǒng)檢查有其特殊性，教師應(yīng)給予一對一的指導(dǎo)，使學(xué)生掌握查體順序，檢查點(diǎn)和檢查技術(shù)，并鼓勵(lì)學(xué)生實(shí)踐操作，加深印象。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，神經(jīng)系統(tǒng)檢查是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工作，短時(shí)間的帶教過程并不能夠使學(xué)生理解和掌握，所以需要向?qū)W生介紹有關(guān)的參考書籍，培養(yǎng)學(xué)自主探索精神。

2.3 進(jìn)行臨床實(shí)踐加深理解?？浦R(shí)

臨床教學(xué)階段，學(xué)生將直接參與臨床查房、患者管理、病歷書寫、換藥、手術(shù)等具體的實(shí)踐操作，這是學(xué)生深入接觸神經(jīng)外科的過程。我們要求學(xué)生記錄見習(xí)筆記，記錄的形式可不拘一格，也可以面面俱到，也可以記錄發(fā)病特點(diǎn)、診斷結(jié)果、查房處理等。對臨床?？撇僮髡归_討論作并記錄相應(yīng)的操作要點(diǎn)、無菌原則等。實(shí)踐操作中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)操作位置、病灶定位的方法、切口設(shè)計(jì)、操作方法的選擇、操作步驟、注意事項(xiàng)等。鼓勵(lì)學(xué)生提出問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。這樣不僅能加深臨床課程的印象，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考，獨(dú)立操作的能力，臨床實(shí)踐結(jié)束時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生提出問題進(jìn)行討論，帶教教師針對學(xué)生們討論的內(nèi)容，結(jié)合學(xué)生在臨床實(shí)踐中的不足，進(jìn)行重點(diǎn)傳授從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。通過這項(xiàng)訓(xùn)練，學(xué)生提問水平、思維深度可明顯提高，更重要的是讓學(xué)生掌握臨床學(xué)習(xí)的方法，為今后的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.4 結(jié)合典型病例進(jìn)行教學(xué)

典型病例教學(xué)方法是臨床帶教的經(jīng)典模式，在教學(xué)過程中，帶教老師將典型病例整理后，采用復(fù)合疾病診療思維邏輯的順序在理論教學(xué)和實(shí)踐課中向?qū)W生教授，從而提高學(xué)生的基本理論水平，理解疾病相關(guān)知識(shí)，提高學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力和解決臨床實(shí)際問題的能力，使臨床神經(jīng)外科教學(xué)收到更大的效果。該教學(xué)方法需要帶教老師完成大量的課前工作，選擇教學(xué)大綱的要求范圍內(nèi)的典型臨床病例并進(jìn)行整理和加工，使其主題明確，特點(diǎn)突出，而且需要設(shè)計(jì)高質(zhì)量的臨床問題，授課過程中組織學(xué)生進(jìn)行分析和討論，只有這樣才能發(fā)揮典型病例教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)。在這一過程中，教師起著至關(guān)重要的作用，帶教老師不僅要熟悉相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)和病例情況，涉及到的生理學(xué)和病理學(xué)的內(nèi)容，還要求教師具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床思維和分析問題的能力來引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生。這無疑對教師提出了更高的要求。應(yīng)用典型病例教學(xué)法后，能夠顯著提高教師和學(xué)生互動(dòng)的積極性，活躍課堂氣氛，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和思維能力，提高學(xué)習(xí)和記憶效果。除了幫助學(xué)生更好地理解和掌握臨床基本理論知識(shí)外，能夠以實(shí)踐促進(jìn)理論知識(shí)的掌握，從而提高分析和解決臨床實(shí)際問題能力。例如在講授創(chuàng)傷性腦損傷的病例過程中，我們將顱腦損傷理論的教學(xué)內(nèi)容與學(xué)生共同討論，為學(xué)生呈現(xiàn)出該疾病典型的病史、癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷和治療的過程等，取得了良好的效果。

2.5 教學(xué)中滲透循證醫(yī)學(xué)思想

神經(jīng)外科在臨床教學(xué)中難度較大，理解和記憶的知識(shí)點(diǎn)極多，神經(jīng)系統(tǒng)與其他各個(gè)系統(tǒng)聯(lián)系廣泛，學(xué)科交叉性強(qiáng)也給教學(xué)帶來困難。為使學(xué)生對神經(jīng)外科疾病有整體的把握，在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中加入循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)尤為重要。它能夠使學(xué)生不斷接受新的知識(shí)、新的觀點(diǎn)，從而建立疾病的整體觀思想。通過循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，使學(xué)生能夠達(dá)到以問題為出發(fā)點(diǎn)，通過收集證據(jù)來解決問題的思維模式。只有將循證醫(yī)學(xué)思想滲透入神經(jīng)外科臨床教學(xué)中，才能培養(yǎng)出創(chuàng)新型的神經(jīng)外科人才。在臨床實(shí)踐教學(xué)中加入循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，首先要求帶教教師必須熟練掌握醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)英語、計(jì)算機(jī)、臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論。要在臨床實(shí)踐過程中向?qū)W生提出問題，并應(yīng)用數(shù)據(jù)庫指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行檢索，對得到的結(jié)果應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想進(jìn)行分析和討論最終的到結(jié)論。教學(xué)活動(dòng)中要避免被動(dòng)學(xué)習(xí)、死記硬背等情況，加強(qiáng)學(xué)生的主體意識(shí)，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，真使學(xué)生掌握科學(xué)的循證思想，從而指導(dǎo)今后的臨床實(shí)踐。

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篇5

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)內(nèi)鏡；經(jīng)蝶竇垂體瘤切除手術(shù)；優(yōu)點(diǎn)；手術(shù)技巧

[中圖分類號(hào)]R651.13

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-9701(2009)20-32-02

垂體瘤是神經(jīng)外科一種常見的良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10％，其發(fā)生率有增多的趨勢。近幾年來微侵襲神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟使得垂體瘤的手術(shù)治療有了更多的選擇，而神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶切除垂體瘤有損傷小、取瘤方便、美觀不留瘢痕、病死率低和患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我科自2004年1月-2009年1月5年間應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除手術(shù)治療62例患者，手術(shù)效果良好，取得了初步經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對象與方法

1.1一般資料

選取2004年1月～2009年1月5年間我科應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除手術(shù)治療62例患者，其中男21例，女31例；年齡22-76歲，平均41.8歲；病程1個(gè)月～12年。

1.2臨床表現(xiàn)

視力下降42例，頭痛17例，閉經(jīng)7例，溢乳7例，肢端肥大12例，減退8例，意識(shí)障礙2例。

1.3影像學(xué)資料

均經(jīng)頭顱CT及MRI檢查，CT檢查包括鼻腔及鼻竇的軸位、冠狀位，以了解鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、蝶竇氣化程度、分隔以及對稱情況。微腺瘤(直徑小于1mm)12例，中、小腺瘤(直徑1～3mm)28例，大腺瘤(直徑大于3mm)26例。腫瘤從鞍內(nèi)破人蝶竇12例，腫瘤卒中2例。

1.4手術(shù)方法

(1)手術(shù)器械和設(shè)備：神經(jīng)內(nèi)鏡(德國蛇牌)，其中300鏡附有可拆卸沖洗保護(hù)套管，配套的監(jiān)視系統(tǒng)和相關(guān)手術(shù)器械。(2)麻醉及手術(shù)方法：常規(guī)全身麻醉，氣管插管，仰臥，封閉雙眼，以碘伏行顏面部及雙側(cè)鼻腔消毒，神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)入鼻腔，一般選擇右側(cè)鼻孔入路，如右側(cè)鼻腔狹窄可改左側(cè)鼻孔。尋找到中鼻甲及鼻中隔，以浸有腎上腺素的鹽水棉片敷在鼻南隔黏膜處，使其血管收縮，減少出血，擴(kuò)大鼻腔。如中鼻甲過于肥大者可行部分切除以擴(kuò)大手術(shù)空間。采用雙極電凝電灼鞍底硬腦膜后，遞纖細(xì)的尖刀“十”字切開，內(nèi)鏡照明下，間斷沖人生理鹽水清潔術(shù)野，此時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好吸引器、腫瘤鉗、剝離子及篩竇刮匙等以切除腫瘤，待大部分腫瘤切除后，將神經(jīng)內(nèi)鏡插入瘤腔觀察殘余腫瘤和出血點(diǎn)，直視下進(jìn)一步切除鞍內(nèi)、鞍上殘余腫瘤，出血點(diǎn)可用電凝或明膠海綿壓迫止血.無出血后，用明膠海綿涂耳腦膠修復(fù)鞍底。手術(shù)完畢，僅于術(shù)側(cè)鼻腔填塞凡士林紗條一根，術(shù)后3―5d拔除紗條。

2　結(jié)果

2.1治愈情況

病理學(xué)檢查均為垂體腺瘤。手術(shù)時(shí)間1-2_5h,平均1.5h。絕大多數(shù)病例于2周內(nèi)治愈，1例1～2個(gè)月內(nèi)治愈。平均住院7～12d。

2.2隨訪及并發(fā)癥情況

所有患者在術(shù)后3個(gè)月～1年隨訪中，均未見腦脊液鼻漏、視神經(jīng)損傷、腦膜炎、垂體功能低下等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT或MRI提示腫瘤全切7例，次全切2例。其中5例閉經(jīng)泌乳者，均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常；1例肢端肥大者有所減輕。

3　討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡技術(shù)不斷獲得提高并逐漸用于醫(yī)學(xué)臨床多學(xué)科，內(nèi)窺鏡技術(shù)在經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)中的應(yīng)用也逐漸增多，神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)是目前較先進(jìn)的一種手術(shù)方法，同傳統(tǒng)的開放式手術(shù)比較，具有手術(shù)路徑更加簡單、面部無切口、損傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)已為越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生所采用。國內(nèi)在張亞卓教授的推廣下已在多所醫(yī)院開展了此項(xiàng)工作。

3.1與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路比較，神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)

①手術(shù)創(chuàng)傷小，不會(huì)損傷鼻粘膜并可避免切開鼻中隔。②術(shù)中立體感強(qiáng)，辨認(rèn)解剖位置精確，不易誤人術(shù)區(qū)周圍正常間隙。③內(nèi)窺鏡可提供蝶竇和蝶鞍處圖像，可發(fā)現(xiàn)侵襲到鞍上及鞍旁的腫瘤，更精細(xì)地控制在蝶鞍內(nèi)間隙深部腫瘤的切除范圍，這是顯微鏡無法做到的。術(shù)中可將內(nèi)鏡置人瘤腔中檢查有無腫瘤殘留，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。④減少了病人術(shù)后不適，縮短了住院時(shí)間。術(shù)后一般不需行鼻填塞，即使需要，也只是短時(shí)間的。

3.2應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)的手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)

該手術(shù)要求術(shù)者要熟悉鼻腔、蝶竇及鞍底鞍旁的結(jié)構(gòu)，還需了解神經(jīng)內(nèi)鏡成像特點(diǎn)，不同于肉眼及顯微鏡下所見，立體感較差，需進(jìn)行雙手、手眼配合訓(xùn)練才能順利進(jìn)行手術(shù)。動(dòng)作要輕柔，蝶竇開口是手術(shù)入路的重要解剖標(biāo)志，要嚴(yán)格確認(rèn)。鞍底骨窗不宜過大，嚴(yán)格掌握解剖許可的范圍，沿中線操作，以免誤進(jìn)前顱底造成腦脊液漏甚至損傷腦組織。術(shù)中術(shù)野清晰至關(guān)重要，器械進(jìn)入鼻腔應(yīng)格外輕柔小心，順內(nèi)鏡管的方向進(jìn)入以免擦傷粘膜出血。在腎上腺鹽水棉片收縮粘膜時(shí)應(yīng)耐心等待，不可急于求成，器械操作保持在術(shù)野中，保證手術(shù)方向的準(zhǔn)確性，以免造成視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、海棉竇的意外損傷。切除腫瘤時(shí)要從鞍底向鞍上逐層切除。注意保護(hù)腫瘤周圍的垂體組織，盡可能不干擾鞍隔，以免術(shù)后發(fā)生垂體功能低下及尿崩癥。我們的經(jīng)驗(yàn)是對初學(xué)者要經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，術(shù)前對鼻腔蝶竇結(jié)構(gòu)要充分了解，術(shù)中采用30度內(nèi)鏡，手術(shù)操作始終要在視野中心進(jìn)行，動(dòng)作要連貫，沖水要及時(shí)到位，保持術(shù)野清晰非常重要。

總之，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除手術(shù)切瘤安全、簡便、微創(chuàng)，但要求手術(shù)者要有良好的局部解剖知識(shí)和豐富的臨床顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

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篇6

關(guān)鍵詞：手術(shù) 原則 步驟

【骨腫瘤手術(shù)的原則】

(1)高度重視：首次治療成功與否，在很大程度上取決于首診的醫(yī)生和首次進(jìn)行手術(shù)的骨科醫(yī)生。把本來是可以避免的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、惡變治成為不治之癥的可能減小到最低程度。骨科醫(yī)生必須具有充分的腫瘤學(xué)知識(shí)：正確的活檢及肯定的組織學(xué)診斷；豐富的術(shù)中肉眼觀察經(jīng)驗(yàn)；腫瘤生物學(xué)行為及對一定病例預(yù)后的認(rèn)識(shí)、熟悉輔治療知識(shí)。例如，如果需要放療，必須根據(jù)特定的規(guī)則進(jìn)行活檢(小切口，遠(yuǎn)離骨、避免過分取材損害骨的強(qiáng)度，正確的縫合)；既不能進(jìn)行骨移植，在一定范圍內(nèi)也不能植入人工假體(感染的危險(xiǎn)、移植骨不愈合及由金屬引起的繼發(fā)性放射線照射)。

(2)安全界線：即手術(shù)時(shí)，切除腫瘤周圍正常組織的界線。安全界線不是根據(jù)腫瘤邊界被切除的正常組織的厚度來定，有時(shí)安全界線厚度僅2cm，但可能是根治性切除；而有時(shí)切除的正常組織更厚，但腫瘤可能只是廣泛性切除。同樣，腫瘤周圍正常組織的質(zhì)量與它的厚度同樣重要，沿著薄薄的肌膜、腱膜或關(guān)節(jié)囊外切除腫瘤，比髓腔內(nèi)或間隙外的更厚的脂肪組織或反應(yīng)性組織更安全。通常所說的安全界線為5cm，當(dāng)超過5cm時(shí)，即為根治術(shù)。發(fā)生在間隙內(nèi)，以深筋膜為界的皮下腫瘤，當(dāng)切除包括深筋膜及腫瘤周圍少于5cm的皮膚及脂肪組織時(shí)，這種邊緣為廣泛性。

(3)無瘤技術(shù)：手術(shù)過程中，盡量在腫瘤外操作，如果腫瘤組織未覆蓋，摩擦破潰或被穿通，則傷口被污染，周圍所有的組織都有腫瘤局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。如果不清除這些組織，手術(shù)仍為病灶內(nèi)切除。如果清除了這些組織，手術(shù)屬于廣泛切除或根治切除術(shù)，但組織已被污染。

(4)慎重對待活檢手術(shù)：活檢手術(shù)雖然可以達(dá)到確診的目的，有助于腫瘤的進(jìn)一步治療。但是，活檢也可帶來不利的影響，造成腫瘤播散轉(zhuǎn)移，影響腫瘤徹底切除，為腫瘤復(fù)發(fā)埋下隱患。曾有1例肢體腫瘤術(shù)前穿刺活檢，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤沿針道向外生長，呈串珠樣。所以，活檢手術(shù)穿刺或切口入路要仔細(xì)設(shè)計(jì)，最好與下次手術(shù)切口相一致，在手術(shù)時(shí)將活檢通道與腫瘤一并切除；另外，盡可能安排活檢與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，在切口范圍內(nèi)對腫瘤充分暴露后，無瘤技術(shù)下取活檢，等冷凍結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)。

如果沒有腫瘤切除和保肢經(jīng)驗(yàn)時(shí)，活檢手術(shù)也最好不做。

(5)多科協(xié)作：骨科醫(yī)生必須與放射科、病理科、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生密切合作。制定和執(zhí)行手術(shù)計(jì)劃前需要放射科醫(yī)生對放射線、CT、MRI、骨掃描及血管造影有正確的解釋，術(shù)前的局部動(dòng)脈灌注化療和腫瘤血管栓塞，可以使腫瘤縮小，減輕腫瘤周圍水腫，利于手術(shù)。術(shù)中冷凍活檢、標(biāo)本切下后的檢視、腫瘤切除范圍的判定，都需要病理科醫(yī)生的協(xié)助。當(dāng)需要開胸開腹、需要分離或縫合血管及內(nèi)臟器官、需要血管移植、需要軟組織覆蓋時(shí)，應(yīng)該請普外醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生和顯微整形外科醫(yī)生共同手術(shù)。

【通常的手術(shù)步驟】

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前除常規(guī)檢查外，有條件的應(yīng)行血管造影，了解腫瘤血供，同時(shí)行局部動(dòng)脈灌注化療和腫瘤血管栓塞，使腫瘤進(jìn)一步縮小和減少術(shù)中出血；術(shù)中要準(zhǔn)備充足的血源，特別是骶骨腫瘤有時(shí)出血難以遏制；術(shù)前要準(zhǔn)備好重建的材料和器械，要有術(shù)中臨時(shí)改變手術(shù)方式的準(zhǔn)備。

(2)腫瘤顯露：依腫瘤所在的部位選擇切口，根據(jù)腫瘤廣泛切除原則，將軟組織內(nèi)的腫瘤整塊切除。但應(yīng)根據(jù)腫瘤所在的部位不同對腫瘤段骨進(jìn)行不同的方法顯露和切除。切除腫瘤時(shí)，必須考慮有足夠的皮膚和軟組織覆蓋重建物。軟組織重建在保肢手術(shù)中十分重要。可選用帶筋膜和帶蒂的皮瓣順行或逆行轉(zhuǎn)移，帶血管蒂的島狀皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移，吻合血管的皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移。操作方法以下肢保肢手術(shù)為例，按廣泛切除操作游離腫瘤及病骨，股骨達(dá)粗隆下，若為脛骨則至脛骨下端。切斷膝交叉韌帶及側(cè)副韌帶而使膝關(guān)節(jié)解脫，徹底顯露腫瘤及病骨，用適當(dāng)?shù)姆椒ㄇ谐驕缁钅[瘤組織。用任何一種可行的方法重建骨缺損，選用髓內(nèi)針或鋼板固定。在操作過程中，若有病骨斷裂，應(yīng)以骨水泥或鋼絲加固。修復(fù)關(guān)節(jié)韌帶，軟組織覆蓋。

篇7

目的：通過對顱腦損傷各種死亡因素的分析，以利于提高救治水平，降低死亡率。 方法：對56例顱腦損傷死亡病例進(jìn)行回顧性分析，特重型36例，重型11例，中型6例，輕型3例。其中合并傷26例。結(jié)果：傷后24h內(nèi)死亡11例，1～7d內(nèi)死亡24例，7d～1個(gè)月內(nèi)死亡19例，1個(gè)月以上死亡2例。結(jié)論：降低腦外傷死亡的關(guān)鍵是早期診斷、合理治療。

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷；死亡；分析

［ABSTRACT］ Objective: To analyze factors affecting death of patients with brain injury in order to improve treatment and reduce the mortality. Methods: Of the 56 dead cases of traumatic brain injury， 36 were very severe cases， 11 were severe， 6 were mild， and 3 were slight. A total of 26 cases suffered from associated injuries all together. Results: 11 cases died within 24 hours after injury， 24， 19 and 2 cases died 17 days， 7 days to 1 month， and one month after injury respectively. Conclusion: Early diagnosis and proper treatments are the key points to reduce the mortality of traumatic brain injury patients.

［KEY WORDS］ Traumatic brain injury; Death; Analysis

我院2000年1月～2008年12月共收治各型顱腦損傷649例，其中死亡56例(8．63%)，本文對56例顱腦損傷死亡患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，進(jìn)一步提高顱腦損傷搶救水平。

1 資料與方法

1 ．1 一般資料

本組56例，男性 42例 ，女性14例；年齡最小3歲，最大88歲，平均 43．8歲，60歲22例 。致傷原因：交通傷21例，摔傷15例，暴力擊傷13例，墜落傷5例，不明原因傷2例。傷后就診時(shí)間：最短為傷后30min，傷后3h內(nèi)到達(dá)者38例，3～12h到達(dá)者13例 ，12～20h到達(dá)者3例。2例經(jīng)在外院進(jìn)行其他部位手術(shù)后因病情加重而分別于傷后3d和12d轉(zhuǎn)入。

1 ．2 損傷類型

閉合性損傷47例，開放性損傷9例。其中原發(fā)性腦干損傷8例，單純腦挫裂傷7例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫或遲發(fā)性血腫者21例，硬膜外血腫6例，硬膜下血腫者11例，腦室內(nèi)血腫者2例，后顱窩顱內(nèi)血腫者1例。以上病例中多發(fā)性血腫17例，顱底骨折、顱內(nèi)積氣者10例。合并有頸髓損傷者2例，胸部損傷（肋骨骨折、肺挫傷、血?dú)庑兀?例，腹部損傷5例，四肢骨折16例。

1 ．3 臨床表現(xiàn)

（1）意識(shí)障礙程度：GCS3～5分36例， GCS6～8分11例，GCS9～12分6例，GCS13～15分3例。（2）生命體征：血壓處于正常范圍者29例，血壓偏高者21例，處于休克狀態(tài)者12例，呼吸異常者28例。（3）瞳孔變化：異常者34例，其中一側(cè)瞳孔散大14例，雙側(cè)瞳孔散大20例。（4）腦干反射異常者16例。（5）12例發(fā)生去大腦強(qiáng)直。

1 ．4 治療方法

手術(shù)清除血腫和/或去骨瓣減壓39例，其中與相應(yīng)科室協(xié)作共同手術(shù)（如作閉式引流、內(nèi)臟損傷剖腹探查等）7例，非手術(shù)治療17例(其中有2例其家屬放棄手術(shù))。治療期間根據(jù)病情于不同時(shí)期進(jìn)行氣管切開19例。

2 結(jié)果

本組中傷后24h內(nèi)死亡11例，其中術(shù)中死亡1例；1～7d內(nèi)死亡24例；7d～1個(gè)月內(nèi)死亡19例；1個(gè)月以上死亡2例。

3 討論

顱腦損傷的發(fā)生率在創(chuàng)傷中僅次于四肢骨折而占第二位，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種現(xiàn)代化檢查、治療手段的應(yīng)用，其治療效果大大提高，然而即使是最嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和最積極的治療，重型腦外傷死亡率仍較高為30％～50％［1］。因此，顱腦外傷的處理位于創(chuàng)傷外科和急診外科工作中關(guān)鍵的地位。本文對導(dǎo)致腦外傷死亡者的諸多因素進(jìn)行分析，總結(jié)其特點(diǎn)，提出相應(yīng)的預(yù)防和治療，以提高顱腦損傷的搶救水平。

3．1 原發(fā)性腦損傷較重

本組 GCS3～5分36例(64．3 ％) ， GCS6～8分11例(19．6％)，特重型和重型顱腦損傷患者共占83．9％。有文獻(xiàn)報(bào)道，過于嚴(yán)重的原發(fā)性腦損傷或腦干損傷，常常是患者短時(shí)間內(nèi)死亡的致命因素，該類患者多于傷后12 ～24h內(nèi)死亡［2］。由于腦損傷嚴(yán)重而產(chǎn)生腦水腫、腦腫脹所致顱內(nèi)壓增高是造成重型顱腦損傷患者死亡的首要因素。目前普遍認(rèn)為，入院時(shí)GCS3～5分的特重型顱腦損傷死亡率超過 60 ％，而GCS3分的死亡率接近100％，罕有幸存者［3］。為提高救治水平，關(guān)鍵在于正確的早診、早治，及時(shí)脫水，正確掌握手術(shù)指征，及時(shí)根據(jù)原發(fā)病進(jìn)行有針對性的處理。另外亞低溫治療能明顯降低 GCS3分患者的死亡率［4］ 。

3．2 院前和/或術(shù)前不合理的急救

（1）早期低血壓，缺血、缺氧將使重型腦外傷患者死亡率倍增［5］。重型腦外傷患者常由于傷后不省人事并伴有嘔吐使氣道不暢，或合并活動(dòng)性出血導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血氧、低血壓，如于院前不能進(jìn)行有效的呼吸、循環(huán)支持則增加患者死亡率［6］。本組患者入院時(shí)存在休克者12例，其中 3例因休克直接致死；呼吸異常者16例，大多存在明顯誤吸及舌后墜，8例入院時(shí)已無自主呼吸。合理的院前急救不但可減少部分由并發(fā)癥造成的死亡，更重要的是減輕了腦及其他器官的繼發(fā)性損害，為下一步救治打下基礎(chǔ)。（2）有時(shí)各種原因?qū)е聜笾寥朐呵皶r(shí)間過長（轉(zhuǎn)運(yùn)不及時(shí)、交通不方便等），或接診醫(yī)生對腦外傷病情認(rèn)識(shí)不足，過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查，以致出現(xiàn)腦疝癥狀時(shí)方轉(zhuǎn)院或請?？漆t(yī)生會(huì)診，致使腦外傷患者得不到及時(shí)專科處理而很快出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，從而失去搶救時(shí)機(jī)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，雙瞳散大持續(xù)90min是接近意識(shí)不可逆時(shí)限，持續(xù)3 h是接近呼吸功能不可逆時(shí)限，其死亡的主要原因是神經(jīng)細(xì)胞的缺氧性壞死和腦內(nèi)彌漫性出血［7］。對于如何減少此類情況的發(fā)生，首先應(yīng)建立規(guī)范的院前及院內(nèi)救治體系，加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員和神經(jīng)外科醫(yī)生的培養(yǎng)，減少轉(zhuǎn)院途中病情加重或死亡，同時(shí)建立院內(nèi)急救、手術(shù)、ICU一體化創(chuàng)傷急救模式［8］，將急救、手術(shù)、ICU融合為一體，從接診危重創(chuàng)傷患者即開始合理急救，予以監(jiān)護(hù)和術(shù)前準(zhǔn)備，快速進(jìn)行有效復(fù)蘇和檢查，立即進(jìn)行確定性手術(shù)，全程進(jìn)行ICU監(jiān)護(hù)治療。形成一種快速、高效的急救模式，力爭在腦疝前期進(jìn)行手術(shù)，以免造成不可逆的損傷。

3．3 對繼發(fā)性腦干損傷重視不足

繼發(fā)性腦干損傷是本組死亡的另一重要原因。其常常由遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或廣泛腦腫脹引起，起病急、發(fā)展快，患者顱內(nèi)壓力進(jìn)行性增高，迅速壓迫腦干而形成腦疝。本組 4例患者入院時(shí)頭顱 CT只發(fā)現(xiàn)額、顳葉底面有散在腦挫傷，無中線結(jié)構(gòu)移位及腦室受壓，但24h后發(fā)生腦疝，再次復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。2例在入院時(shí)頭顱CT 只發(fā)現(xiàn)后枕部骨折及前額單側(cè)腦挫傷，GCS評(píng)分12分左右，但入院12h后孔散大，呼吸停止，半小時(shí)后死亡，尸解法醫(yī)鑒定證實(shí)為后顱窩硬膜外血腫。對于此類患者，應(yīng)在嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征變化的同時(shí)，在72h內(nèi)動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。一旦CT 掃描提示顱內(nèi)血腫>40m L( 幕下血腫>10mL ) 、中線移位> 0．5cm、側(cè)腦室明顯受壓，即應(yīng)開顱手術(shù)。手術(shù)越早越好。

3．4 治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥

肺部感染、消化道出血、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、急性腎衰、多器官功能衰竭等均為腦外傷患者的常見并發(fā)癥，其可加重患者病情，有時(shí)甚至是導(dǎo)致患者死亡的直接原因。( 1 )最常見的并發(fā)癥是肺部感染，防治肺部感染應(yīng)采取以下措施：有指征者及早行氣管切開，保持呼吸道通暢；加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理；預(yù)防性使用抗生素；作痰培養(yǎng)選用敏感抗生素。(2)消化道出血也是腦外傷治療過程中常常出現(xiàn)的并發(fā)癥，其預(yù)防措施是早期使用抗?jié)兯帲ㄈ缂浊杳走苫蚶走_(dá)尼替?。┘爸寡帲掷m(xù)昏迷3～4d以上患者可考慮給予留置鼻飼管，給予胃黏膜保護(hù)劑及制酸劑，避免胃及十二指腸黏膜發(fā)生潰瘍、糜爛而出血，如發(fā)現(xiàn)有上消化道出血的跡象則應(yīng)及時(shí)停止使用激素類藥物。(3)重型顱腦損傷可合并多器官功能不全綜合征( MODS )，特別是腦干損傷或丘腦下部引起損傷可引起神經(jīng)性肺水腫、胃腸潰瘍、呼吸循環(huán)衰竭等，同時(shí)外傷后出現(xiàn)免疫炎癥反應(yīng)等均可導(dǎo)致MODS，其預(yù)后極差，一般來說受累器官越多，死亡率越高。其治療上主要是早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的誘因，保護(hù)易衰竭器官，有效控制感染，合理使用抗生素，避免使用對肝、腎功能損害較大的藥物，及時(shí)治療先發(fā)生的衰竭器官可以阻斷MODS的病理連鎖反應(yīng)，避免或延緩MODS的發(fā)生。(4) 并發(fā)高血糖、水電解質(zhì)紊亂等也是加重腦損害、導(dǎo)致病情惡化的重要因素。大量葡萄糖經(jīng)無氧酵解途徑，產(chǎn)生大量乳酸和氫離子，造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒，破壞血腦屏障，導(dǎo)致腦水腫，并發(fā)生一系列病理反應(yīng)，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性損傷。Young等［9］報(bào)道腦外傷患者血糖超過10mmo l／L者，死亡率為64．3 ％，血糖超過15mmol／L者，死亡率高達(dá)86．7％。腦外傷后常常因出現(xiàn)血鈉、血鉀的改變（如耗鈉綜合征、尿崩癥等）均可加重腦水腫，使腦組織進(jìn)一步受損害，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。

3．5 顱腦損傷后使原有疾病加重

如原有呼吸、循環(huán)、消化、泌尿系統(tǒng)疾病或糖尿病，可因輕度的顱腦損傷而惡化，從而危及生命。本組資料中有冠心病并發(fā)急性心衰3例，急性腎衰1例，糖尿病酮癥或非酮癥糖尿病高滲性昏迷1例。

總之，急性顱腦損傷的死亡因素很多，如年齡、意識(shí)障礙程度、持續(xù)時(shí)間和治療方式等，但大部分死亡原因是傷后出現(xiàn)嚴(yán)重的原發(fā)性病理改變，這也是早期死亡的主要原因。通過對本組病例的分析也說明了重度顱腦損傷、血腫壓迫及嚴(yán)重并發(fā)癥等為死亡的主要客觀原因，但也有一部分腦外傷患者在通過主觀上積極努力后，經(jīng)過不斷的提高診斷及治療水平以及減少診療上的失誤，可降低死亡率。

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篇8

與近年來全國大部分地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由一級(jí)醫(yī)院、校醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院、?？漆t(yī)院“轉(zhuǎn)身”而來不同，深圳市的社康中心不僅起步較早，更可以形象地說如雨后春筍般一夜建起，且都依附于二三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源作為支撐，覆蓋城鄉(xiāng)居民的社康中心已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)步行10分鐘就醫(yī)的目標(biāo)。

提到深圳社康中心，就不得不關(guān)注寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院，因?yàn)樗麄兪巧钲谧钤缭O(shè)立社康管理中心的醫(yī)院。更為突出的是，盡管其位置并非深圳核心，但卻因?yàn)槠渲苓吂S密布，人口多達(dá)140余萬，有人戲稱西鄉(xiāng)街道辦事處是世界上最大的街道辦事處，西鄉(xiāng)人民醫(yī)院社康中心也因此服務(wù)著可能是中國最大的社區(qū)人群。尤其是2009年開始進(jìn)行的一場試點(diǎn)改革，引來了全國關(guān)注的眼光。

4月10日，記者從北京飛赴改革之城深圳，面訪了西鄉(xiāng)社康中心帶頭人――西鄉(xiāng)人民醫(yī)院副院長、西鄉(xiāng)社康管理中心主任吳江，與其就社康改革等相關(guān)話題進(jìn)行了探討。

人生

三次轉(zhuǎn)折 情定社康發(fā)展

翻閱吳江的家庭背景與從醫(yī)經(jīng)歷，很快您便能理解他對醫(yī)學(xué)事業(yè)的鐘情。

在第四軍醫(yī)大學(xué)工作的父親，讓吳江從小就耳濡目染了作為一名醫(yī)者的使命、責(zé)任與自豪。加上教師媽媽的影響，軍營里長大的吳江自小身上就兼具了嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范等多重特性。

但這些并不影響在他的人生字典里，還有一份“不安分”存在。1977年，高中畢業(yè)的吳江“子承父業(yè)”，來到一家醫(yī)院工作。然而，剛剛工作1年，吳江就甩掉“鐵飯碗”，選擇通過高考成為了中山醫(yī)科大學(xué)的一名臨床醫(yī)學(xué)生。5年學(xué)成畢業(yè)后，他回到家鄉(xiāng)江西上饒，成為了一名普外科醫(yī)生。

可能是在沿海城市上大學(xué)的緣故，工作近10年之后，隨著同學(xué)紛紛到海外發(fā)展，吳江身體里那顆不安分的“種子”也開始生根發(fā)芽，1992年，他毅然將自己的事業(yè)發(fā)展目標(biāo)選擇在了改革的前沿陣地深圳，從西鄉(xiāng)人民醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生一直做到神經(jīng)外科主任。

在西鄉(xiāng)人民醫(yī)院工作一段時(shí)間后，事業(yè)卻再一次給了他選擇的機(jī)會(huì)。當(dāng)時(shí)的院長找到吳江，希望他能到腦外科工作，原因顯而易見：醫(yī)院緊靠107國道，作為全國最繁忙的國道，每天都會(huì)有很多因車禍而腦外傷患者被送來醫(yī)院。細(xì)心的吳江其實(shí)早就注意到了這一問題，加上自己較強(qiáng)的基礎(chǔ)，他幾乎是不假思索地答應(yīng)了。

于是，在中山醫(yī)科大學(xué)進(jìn)修1年后，吳江正式轉(zhuǎn)崗成為一名腦外科醫(yī)生。

吳江屬于那種給他一個(gè)支點(diǎn)可以撬動(dòng)地球的人。短短幾年，吳江邊學(xué)習(xí)邊總結(jié)，完成千余例腦外科手術(shù)，挽救了無數(shù)人的生命，并由一名新入行的腦外科醫(yī)生迅速成長為寶安地區(qū)的首批重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，患者和同行稱他為“西鄉(xiāng)第一刀”。

然而，正當(dāng)他在腦外科領(lǐng)域里自由游弋時(shí)，他卻再次調(diào)整了自己的事業(yè)發(fā)展方向――開始行政管理，這堪稱他的第二次事業(yè)轉(zhuǎn)折?！罢窃谧鰳I(yè)務(wù)院長的幾年里，國家對基層衛(wèi)生事業(yè)給予了前所未有的重視與投入，洞察國際國內(nèi)形式，我清楚地認(rèn)識(shí)到，社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，將在未來衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中擔(dān)綱越來越重要的角色。比起開刀，從事社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)管理所能產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益都將更高?！笨礈?zhǔn)了社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展方向的吳江，便開始了他的第3次事業(yè)轉(zhuǎn)折――成為一名社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的管理者。

用風(fēng)生水起來形容吳江在這個(gè)崗位上短短2年多所帶來的變化一點(diǎn)不為過。當(dāng)說起未來的發(fā)展方向時(shí)，吳江幾乎脫口而出道出自己的想法：“我已經(jīng)決定將社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)作為我終生追求?！?/p>

改革

南海邊的社康試點(diǎn) 動(dòng)靜不小

“您知道西鄉(xiāng)社康中心嗎？”面對非常模糊的提問，當(dāng)?shù)鼐用窬谷灰稽c(diǎn)不疑惑，非常熱情地為記者指路。居民告訴記者，除非是重病否則都會(huì)在社康中心解決。

就在記者到來的半個(gè)月前，深圳市剛剛舉行了完善社康管理體制工作會(huì)，提出在全市正式推廣寶安區(qū)社康管理改革運(yùn)行機(jī)制的成功經(jīng)驗(yàn)。吳江作為改革單位實(shí)施負(fù)責(zé)人之一，以《西鄉(xiāng)社區(qū)健康服務(wù)運(yùn)行機(jī)制改革試點(diǎn)工作總結(jié)》為題，介紹了相關(guān)情況。

吳江告訴記者，他與社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)結(jié)緣于2009年。“當(dāng)時(shí)新醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)行了幾年，但很多工作仍浮在面上，向深水區(qū)邁進(jìn)成為必然。尤其在國家建立新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的過程中，大醫(yī)院的改革難以深入，恰巧給了社區(qū)衛(wèi)生前所未有的支持。”說起當(dāng)時(shí)接受任務(wù)時(shí)的感受，吳江說：“改革之所以引來全國關(guān)注，一方面是因?yàn)槿珖话胍陨仙鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的情況和我們社康中心的情況相同，改革因此具有普遍意義；另一方面，院辦院管非法人社區(qū)健康服務(wù)發(fā)展模式是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的一種探索與嘗試?！?/p>

改革“半步走”

熟悉西鄉(xiāng)社康情況的人士提醒記者，其實(shí)這里改革前的情況并沒那么樂觀，隊(duì)伍水平參差不齊、服務(wù)質(zhì)量不高、趨利增多等問題，都導(dǎo)致社區(qū)健康服務(wù)機(jī)制的運(yùn)行不暢。

正是面對如上述瓶頸問題，有著豐富管理經(jīng)驗(yàn)的吳江，便帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)按照上級(jí)指示要求大刀闊斧開始了改革：管理體制改革、投入機(jī)制改革、人事制度改革等多項(xiàng)舉措得以實(shí)施。

醫(yī)院職能部門改為院辦院管非法人分支機(jī)構(gòu)――社康管理中心，中心根據(jù)社區(qū)健康服務(wù)目標(biāo)和要求設(shè)置了辦公室、全科醫(yī)療與護(hù)理感控辦、預(yù)防保健與健康促進(jìn)辦、財(cái)務(wù)辦等職能科室，負(fù)責(zé)38家社康中心的日常管理。

鏈條縮短精細(xì)化管理成為可能。在“半步走”策略的引導(dǎo)下，經(jīng)過試點(diǎn)磨合，社康中心重建設(shè)輕管理得到全面改善，社康中心運(yùn)營成本清晰，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源得到整合與提升。吳江告訴記者，試點(diǎn)1年，全科診療人次同比增長32.3%，達(dá)148萬人次，占醫(yī)院總診療人次的57.1%；人均診療費(fèi)用僅為39.5元。

示范效應(yīng)引關(guān)注

改革無疑取得了豐碩的成果，但最讓吳江稱道的有兩點(diǎn)。

人才通過外引內(nèi)培，西鄉(xiāng)社康中心低學(xué)歷低職稱問題得以改觀，現(xiàn)階段本科以上職工增長106.3%，中級(jí)以上技術(shù)人員增長47.1% 。

血親關(guān)系吳江指出，“就目前來說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大都面臨兩種境遇：要么缺乏支持難以為繼，要么與大醫(yī)院之間存在惡性競爭。而西鄉(xiāng)社康中心院辦院管非法人模式，因?yàn)槎唛g的血親關(guān)系，恰如其分地解決了問題。西鄉(xiāng)人民醫(yī)院為社康中心發(fā)展兜底，讓中心發(fā)展后顧無憂；社康中心隸屬于西鄉(xiāng)人民醫(yī)院，患者覺得心里有底；社康中心遍布轄區(qū)，西鄉(xiāng)人民醫(yī)院品牌效應(yīng)增強(qiáng)，醫(yī)院門診量大幅提升。

人才、血親關(guān)系兩大助推器讓中心發(fā)展步入良性循環(huán)。醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的提升，加上深圳醫(yī)保制度對社康中心的傾斜，選擇社康中心的患者漸多。西鄉(xiāng)社康的綜合滿意度達(dá)80.01％，9成以上居民得了“小病”會(huì)首選社康中心。

政策支持最關(guān)鍵

西鄉(xiāng)社康改革碩果累累，但前進(jìn)的腳步并沒有就此停下。吳江告訴記者，他們正在推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，將38個(gè)社康中心，分別建設(shè)成8個(gè)區(qū)域醫(yī)療中心、10個(gè)二類中心、20個(gè)三類中心。

篇9

［中圖分類號(hào)］ R742；R-33［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A［文章編號(hào)］1671-7562（2008）04-0225-05

［關(guān)鍵詞］ 近紅外光譜技術(shù)；優(yōu)化散射系數(shù)；立體定位技術(shù)；帕金森??；神經(jīng)核團(tuán)毀損術(shù)；大鼠

Application of near-infrared spectroscopy technology in studying the damage

of rats with Parkinson disease by radiofrequency

WU Qi1，YANG Tian-ming1，QIAN Zhi-yu2，MAO Wen-lan2, GUO Li-na2, HE Liang1

（1. Department of Neurosurgery, Zhongda Hospital, Southeast University,Nanjing210009, China ；

2. Department of Biomedical Engineering, Nanjing University of Aeronautics and

Astronautics, Nanjing210016, China）

Abstract: Objective To explore the feasibility of using near-infrared spectroscopy (NIRS) technology to monitor real-time target in the stereotactic destruction technology and to observe the process of changes in the parameters. Methods The establishment of animal models： inject 6-hydroxydopamine(6-OHDA) intothe striatum at two points to establish the rat model of Parkinson disease(PD). Target destruction in near infrared spectroscopy monitoring：reversible radiofrequency ablation was implemented on normal and PD rats. Changes in brain tissue, the changes of reduced scattering coefficient in particular, were observed and recorded by brain tissue spectroscopy. Results (1)Fourty out of 50 rats induced by APO performed constant left rotationwith rotary laps larger than 7 r•min-1.(2) When ventrolateral thalamus nuclear (Vim) was destroyed by radiofrequency ablation, near infrared spectral display acharacteristic curve under difference temperatures. Conclusion Real-time use of near infrared technology in vivo to monitor RF power in damaged nucleus of rats with PD is scientific and feasible. In addition, the reduced scattering coefficient is a good indicator for monitoring.

Key words:near-infrared spectroscopy；reduced scattering coefficient；stereotactic technology；Parkinson disease；ablative procedure; rats

(Modern Medical Journal,2008,36:225-229)

帕金森?。≒arkinson disease，PD）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，在老年人中多發(fā)，表現(xiàn)為震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少、姿勢障礙、自主神經(jīng)功能障礙、腦皮質(zhì)高級(jí)功能障礙等。最常見的外科治療包括腦深部神經(jīng)核（團(tuán)）刺激術(shù)（DBS）和神經(jīng)核（團(tuán)）毀損術(shù)［1-3］。目前國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的方式仍然是神經(jīng)核(團(tuán)) 毀損術(shù)［4］。在神經(jīng)核(團(tuán)) 毀損術(shù)中42.5~44 ℃可逆性毀損試驗(yàn)是非常關(guān)鍵的，而70～75 ℃則是經(jīng)常使用的治療溫度。本次實(shí)驗(yàn)采用近紅外光譜（NIRS）技術(shù)［5-7］，對神經(jīng)核(團(tuán)) 毀損術(shù)進(jìn)行動(dòng)物活體術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測，總結(jié)毀損過程中NIRS的變化規(guī)律。

1 材料與方法

1.1 主要材料、試劑及儀器

6-OHDA多巴胺(DA)標(biāo)準(zhǔn)品（美國sigma公司）；阿樸嗎啡（APO,美國sigma公司）；小鼠抗大鼠酪氨酸羥化酶；羊抗小鼠IgG、DAB(日本Takara 公司)；4％戊巴比妥鈉；江灣Ⅰ型立體定向儀；微量進(jìn)樣針；leksell神經(jīng)射頻儀及射頻針，步進(jìn)電機(jī)驅(qū)動(dòng)器及控制器；計(jì)算機(jī)和相關(guān)軟件。

1.2 動(dòng)物分組

選取健康大鼠80只，分為正常組(30只)和PD模型組（50只）；再將正常組及建模成功的PD大鼠中隨機(jī)抽取30只分別分為假手術(shù)、42.5～44 ℃ 60 s及70~75 ℃60 s 3個(gè)采樣溫度組，每個(gè)采樣點(diǎn)10只。

1.3 建立PD動(dòng)物模型

將50只健康大鼠腹腔注射4％戊巴比妥鈉(40 mg•kg-1)，大鼠麻醉后按照立體定向儀說明書固定大鼠。常規(guī)消毒后切開頭皮約1.0 cm，參照Paxinos 等所著大鼠腦立體定向圖譜，采用紋狀體兩點(diǎn)注入法建立早期PD大鼠模型。坐標(biāo)：前囟前1.0 mm， 中線旁開右側(cè)3.0 mm， 顱骨下5.5 mm， 前囟后0.1 mm， 中線向右側(cè)旁開3.7 mm，顱骨下5.5 mm，注射6-OHDA 12 μg，注射速度為1 μl•min-1，留針10 min，緩慢退針，牙科膠覆蓋鉆孔，常規(guī)縫合傷口，預(yù)防感染。術(shù)后1 周開始用APO腹腔注射(0.5 mg•kg-1)，人工計(jì)數(shù)記錄注射后10~40 min時(shí)段內(nèi)大鼠旋轉(zhuǎn)的圈數(shù)，每周檢測1次，連續(xù)4周。每30 min旋轉(zhuǎn)圈數(shù)超過210 r（7 r•min-1）者視為成功PD 大鼠模型。

1.4靶點(diǎn)射頻毀損試驗(yàn)

取正常SD大鼠30只和PD大鼠30只，隨機(jī)分為42.5～44℃組、70~75 ℃組和假手術(shù)組各10只。腹腔注射4％戊巴比妥鈉(40 mg•kg-1)將大鼠麻醉后，固定于立體定向儀框架，將三維坐標(biāo)調(diào)零。常規(guī)消毒后切開頭皮約1.0 cm，剝離骨膜，參照Paxinos 等所著大鼠腦立體定向圖譜，Vim坐標(biāo)為：前囟后2.5 mm，矢狀縫旁開1.4 mm,硬腦膜下6.4 mm。牙科鉆小心鉆透顱骨，按確定坐標(biāo)將毀損電極與近紅外探頭一同緩慢步進(jìn)至預(yù)定深度。開啟近紅外光源，持續(xù)毀損60 s，記錄毀損前靶點(diǎn)與射頻毀損過程中近紅外光譜的變化，毀損結(jié)束后緩慢退出電極與探頭，牙科膠覆蓋鉆孔，常規(guī)縫合傷口，連續(xù)每天腹腔注射青霉素5 萬U 1周以防治感染。

1.5 病理學(xué)檢查

取全腦置于4 %多聚甲醛磷酸鹽緩沖液中固定24 h，再浸入30 %蔗糖溶液至沉底。切片范圍：沿針道行冰凍連續(xù)冠狀切片，片厚20 μm。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量數(shù)據(jù)以x-±s表示。實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布, 采用SPSS 10.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行單因素或兩因素多樣本均數(shù)比較的方差分析。

2 結(jié)果

2.1 行為學(xué)檢測

APO 誘發(fā)后(4±0.8) min大鼠開始出現(xiàn)恒定左側(cè)旋轉(zhuǎn)，頭尾相接。1 周時(shí)，有30只大鼠旋轉(zhuǎn)圈數(shù)超過7 r • min-1，視為成功模型；隨后達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)的大鼠量逐漸增加，4 周后趨于穩(wěn)定。見表1。

2.2病理檢查結(jié)果

正常組與PD組在相同溫度時(shí)，兩組病理學(xué)檢查無明顯差別。在毀損溫度42.5～44 ℃時(shí)，42.5～44 ℃組及假手術(shù)組均未觀察到有細(xì)胞壞死,但42.5～44 ℃組可見到射頻針周圍有水腫,水腫區(qū)可見少量的炎細(xì)胞浸潤。如圖1A。毀損溫度達(dá)70~75 ℃時(shí)形成確切的毀損灶,其中心為壞死區(qū),表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞完全變性壞死,其邊緣有細(xì)胞退變及狹窄的細(xì)胞核固縮帶,鄰近為周圍腦組織水腫帶,有較明顯的血管擴(kuò)張、充血、炎細(xì)胞浸潤,最為正常神經(jīng)細(xì)胞。如圖1B。

2.3靶點(diǎn)射頻毀損優(yōu)化散射系數(shù)（μ′s）試驗(yàn)結(jié)果

2.3.1 42.5～44 ℃組的μ′s曲線 射頻毀損溫度為42.5～44 ℃時(shí)，10只正常大鼠與10只PD大鼠的NIRS中的μ′s在射頻毀損時(shí)出現(xiàn)相同的特征性變化曲線。當(dāng)毀損電極與近紅外探頭一同到達(dá)術(shù)前預(yù)定位置（Vim核團(tuán)），μ′s保持平穩(wěn)，射頻毀損開始后出現(xiàn)平緩的上升變化，毀損結(jié)束后μ′s出現(xiàn)一段平穩(wěn)期，然后緩慢下降并穩(wěn)定在加熱前水平或是比原先水平略低（圖2）。

2.3.2 假手術(shù)組的μ′s曲線 手術(shù)操作同上組，10只正常大鼠與10只PD大鼠的NIRS中的μ′s在射頻毀損時(shí)出現(xiàn)相同的特征性變化曲線。但不予加熱，直接記錄近紅外數(shù)據(jù)。μ′s一直保持平穩(wěn)，無上升或下降變化（圖2）。

2.3.3 70～75 ℃組的μ′s曲線 10只正常大鼠與10只PD大鼠NIRS中的μ′s在射頻毀損中出現(xiàn)相同的特征性變化曲線。加熱開始后，μ′s出現(xiàn)上升，加熱結(jié)束后μ′s并無明顯下降繼續(xù)保持在最高點(diǎn)水平（圖2）。

2.4 正常組與PD組大鼠毀損前后μ′s的差值比較

記錄每只大鼠加熱前平穩(wěn)的μ′s值和加熱后最高端μ′s的均值，再取兩者之間的差值進(jìn)行比較，結(jié)果見表2。

3 討論

PD的外科治療目前主要的手術(shù)方式包括神經(jīng)核(團(tuán)) 毀損術(shù)和腦深部電極刺激術(shù)(DBS)，其治療機(jī)制基于PD患者腦內(nèi)蒼白球(GPi) 、丘腦腹中間核(Vim) 和丘腦底核(STN) 過度興奮這樣一個(gè)假設(shè),手術(shù)所要達(dá)到的目的就是精確定位上述核(團(tuán))，將其毀損，以達(dá)到減少其過度興奮，消除和減輕病人的癥狀。其中丘腦Vim是治療震顫較理想的靶點(diǎn) ［8］。在射頻毀損術(shù)中42.5~44 ℃的等溫預(yù)毀損是非常關(guān)鍵的一個(gè)步驟，在此溫度下靶點(diǎn)的組織、細(xì)胞將會(huì)暫時(shí)喪失功能。在人體射頻毀損術(shù)時(shí)都必須先進(jìn)行這個(gè)溫度點(diǎn)的可逆性毀損試驗(yàn)，同時(shí)觀察患者肢體及面部的運(yùn)動(dòng)、感覺。避免在進(jìn)行不可逆的毀損后，造成無法挽救的后果［9］。在確認(rèn)靶點(diǎn)后通常會(huì)選用70～75 ℃ 60 s進(jìn)行治療性毀損。

NIRS技術(shù)廣義上是指研究近紅外輻射的產(chǎn)生、傳播、轉(zhuǎn)化、測量及其應(yīng)用的技術(shù)科學(xué)。此次實(shí)驗(yàn)中的近紅外的優(yōu)化散射系數(shù)μ′s是表示散射事件發(fā)生的頻率,或者單位路徑內(nèi)光子因散射而損失光能量的比率。由于吸收和散射的作用，光在通過組織后其強(qiáng)度會(huì)減小，削減的程度與所通過組織的吸收系數(shù)和μ′s的大小有關(guān)，因此可以說漫反射（diffuse reflection）

或透射光(transmitted light)中攜帶著大量生物組織結(jié)構(gòu)和成分的信息［10］，從漫反射或透射光的光譜信息中了解光在組織中被吸收和散射的情況，從而計(jì)算出組織的吸收系數(shù)和μ′s等光學(xué)參數(shù)，這正是NIRS技術(shù)的理論基礎(chǔ)［11-12］。

基于以上兩個(gè)理論，我們利用NIRS技術(shù)觀察在42.5～44 ℃和70～75 ℃下近紅外光譜中μ′s的變化規(guī)律。42.5～44 ℃組之所以會(huì)出現(xiàn)先上升后下降的現(xiàn)象，是因?yàn)椋?）腦組織加熱使局部血流灌注量增加，此時(shí)μ′s會(huì)出現(xiàn)短暫且幅度較小的上升趨勢；（2）加熱結(jié)束后μ′s會(huì)保持一段平穩(wěn)，此時(shí)在射頻針周圍的溫度仍高于正常體溫，血流量仍較大，出現(xiàn)血管滲透性增高；（3）之后μ′s的緩慢下降是因?yàn)樵谏漕l針周圍腦組織的水含量逐漸加大，形成一個(gè)水含量較大的區(qū)域（水腫帶），組織密度降低，因此會(huì)出現(xiàn)μ′s較先前稍低的情況［15］。從病理學(xué)檢查看神經(jīng)元未見變性或壞死，證實(shí)了此種變化。而70～75 ℃組則在加熱后μ′s沒有出現(xiàn)下降，一直保持平穩(wěn)，病理學(xué)檢查結(jié)果顯示在近紅外探頭前方的探測區(qū)內(nèi)有很均一的細(xì)胞壞死區(qū)，射頻針周圍有非常明顯的蛋白質(zhì)凝固變性，所以μ′s走勢非常平穩(wěn)。而正常組大鼠與PD大鼠之間相應(yīng)溫度的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因?yàn)樯漕l毀損的靶點(diǎn)是正常的傳導(dǎo)通路而非PD的病變部位，靶點(diǎn)是正常腦組織，所以正常大鼠與PD大鼠在靶點(diǎn)處并無差別。

影響毀損灶的因素是多方面的,包括作用的組織和環(huán)境特性、射頻電極的形狀、電極端的粗細(xì)和長短、熱凝溫度和時(shí)間等［13-16］，在毀損組織和環(huán)境以及電極的形狀不變時(shí),電極的粗細(xì)和長短、熱凝溫度和時(shí)間是決定毀損灶大小的主要因素, 但是仍有一些不可預(yù)測的變量，如臨近電極的腦脊液池或室的電阻可以使射頻電流發(fā)生短路，這樣就帶走了產(chǎn)生破壞的熱量而不能毀損周圍組織；臨近的大血管從周圍組織吸收并帶走熱量產(chǎn)生非對稱性的破壞［9］。這些變量都會(huì)影響到手術(shù)的效果。以往這些射頻毀損術(shù)中射頻針尖端的信息全憑外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和手感技巧。

此實(shí)驗(yàn)首次實(shí)現(xiàn)了利用NIRS對射頻毀損術(shù)中射頻針尖端的腦組織在射頻毀損過程中的信息（毀損前、毀損中及毀損后）進(jìn)行實(shí)時(shí)在位監(jiān)測。通過對可逆性及治療性這兩個(gè)關(guān)鍵溫度點(diǎn)的實(shí)時(shí)監(jiān)測，我們認(rèn)為將NIRS應(yīng)用于神經(jīng)核團(tuán)射頻毀損術(shù)的實(shí)時(shí)在位監(jiān)測是科學(xué)、可行的。對此我們還將進(jìn)一步深入研究，以逐步開發(fā)出能夠直接應(yīng)用于人體神經(jīng)核團(tuán)毀損術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測的近紅外設(shè)備。讓術(shù)者能隨時(shí)了解電極尖端的信息，盡可能排除影響手術(shù)安全的因素，保證手術(shù)質(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥。

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篇10

[關(guān)鍵詞] 顱腦創(chuàng)傷; 診斷與治療; 流行病學(xué)

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-131-02

顱腦創(chuàng)傷(TBI)以其致殘率和致死率高、社會(huì)危害性大等原因,對急性顱腦損傷的發(fā)病率、死亡率、診療、治療、護(hù)理以及預(yù)防,進(jìn)行流行病學(xué)觀察、分析和總結(jié),有助于提高急性顱腦損傷的預(yù)防和救治水平。顱腦創(chuàng)傷備受創(chuàng)傷學(xué)界的關(guān)注,現(xiàn)代科技進(jìn)步使顱腦創(chuàng)傷的救治取得快速發(fā)展,,現(xiàn)對我院529例顱腦創(chuàng)傷住院患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查研究,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院收治的529例急性顱腦損傷病人,患者均有明確頭部外傷史,經(jīng)頭顱CT檢查確診,符合國內(nèi)《顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]。529例患者中:男401例、占75.8%,女128例、占24.2%,男女之比為3.11。年齡為14～51歲,平均年齡為27歲。

1.2 致傷原因

交通肇事成為顱腦損傷的主要致傷類型316例(59.7%),其中摩托車傷是交通肇事的主要原因。其他致傷原因依次為擊打傷119例(22.5%),高處墜落傷58例(11%),其他36例(6.8%)。

1.3 傷情分型及統(tǒng)計(jì)

現(xiàn)國內(nèi)應(yīng)用較多的是根據(jù)病情輕重進(jìn)行分類,即根據(jù)昏迷時(shí)間、陽性體征及生命體征將病情分為輕、中、重及特重型[2]:①輕度:傷后昏迷時(shí)間0～30min,有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變;②中度:傷后昏迷時(shí)間在12h以內(nèi),有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變;③重度:傷后昏迷12h以上,意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷,有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變;④特重度:腦原發(fā)損傷重,傷后昏迷深,有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。我院529例患者中,輕度391例、占73.9%,中度72例、占13.6%,重度37例、占7%,特重度29例、占5.5%。其中以腦挫裂傷最多,其次為顱骨骨折、腦震蕩、顱內(nèi)血腫、腦穿通傷等。

1.4 傷害地點(diǎn)及時(shí)間

公路、街道是外傷發(fā)生最常見的地方,共385例,占72.8%;其次為職業(yè)環(huán)境,如廠礦、學(xué)校及工作單位等,共104例,占19.7%;公共娛樂場所及其他地方,共40例,占7.5%。年內(nèi)發(fā)病下半年明顯高于上半年,又以早上8點(diǎn)與晚上19點(diǎn)為高發(fā)時(shí)間。

1.5 治療方法

手術(shù)治療:包括開放式顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)、硬膜外或硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)、凹陷性骨折復(fù)位術(shù)和V2P分流術(shù)等。非手術(shù)治療。

1.6 治療后轉(zhuǎn)歸

死亡18例、占3.4%,后遺癥73例、占13.8 %,痊愈438例、占82.8%。后遺癥主要有:顱骨缺損、癲癇發(fā)作、腦外傷后綜合征、遷延性昏迷,尿崩癥、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、阿爾茨海默病、叢集性頭痛癥、腦震蕩后遺癥、創(chuàng)傷后應(yīng)急失調(diào)綜合征等。

2 結(jié)果

2.1 顱腦損傷的病因與傷情分析

見表1。

2.2 總結(jié)

529例顱腦損傷患者中,輕型391例、占73.9%,中型72例、占13.6%,重型37例、占7%,特重型29例、占5.5%。其中痊愈438例、占82.8%,后遺癥有73例、占13.8 %,死亡18例、占3.4%。后遺癥中約59例喪失勞動(dòng)能力及自主能力,死亡的最主要原因?yàn)榻煌ㄕ厥隆?/p>

3 討論

顱腦損傷在我國以交通傷為主,本組患者平均年齡為27歲,男性患者比例明顯高于女性,這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道大致相同。主要原因?yàn)檫@個(gè)年齡段的男性尤其是青壯年正是工、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的主要?jiǎng)趧?dòng)力,是各種意外傷害的高危人群和受害者。1986年WHO的統(tǒng)計(jì)資料顯示,在中國顱腦創(chuàng)傷的病因中,交通事故占32%。而在本組資料中,車禍仍是顱腦創(chuàng)傷的主要致傷因素,且比例已大幅上升。這主要與我國在過去的20年間機(jī)動(dòng)車保有量呈幾何基數(shù)增長、城市機(jī)動(dòng)化程度日益提高和大量農(nóng)民工涌入城市等因素密切相關(guān)。另外,本組中擊打傷和高處墜落傷也是重要的致傷原因,分別占22.5%和11%。隨著我國社會(huì)的進(jìn)步和城市化機(jī)動(dòng)程度的提高,我國車禍發(fā)生率呈逐年增長趨勢,車禍平均年增長速度約為12.9%[3]。對意外傷害帶來的嚴(yán)重社會(huì)問題和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),特向社會(huì)有關(guān)部門提出建議,加強(qiáng)意外外傷的預(yù)防和控制,增加相關(guān)資源的投入,評(píng)價(jià)意外傷害的干預(yù)措施,積極實(shí)施有效的干預(yù)手段,積極收集相關(guān)數(shù)據(jù),開展科學(xué)研究,建議設(shè)立全國性的意外傷害監(jiān)測系統(tǒng),強(qiáng)化顱腦損傷患者流程化、專業(yè)化救治,提高救治率,降低致殘率。

根據(jù)其傷害程度不同,中重度顱腦創(chuàng)傷早期可以診斷為腦震蕩,彌散性軸索損傷,腦挫裂傷,顱骨骨折,顱內(nèi)出血、腦干損傷、腦疝等。但是頭部損傷輕度和晚期的臨床診斷很混亂,例如隨意劃分傷殘程度,病變的部位和波及范圍:根據(jù)其傷害程度不同,重度顱腦創(chuàng)傷早期可以診斷為腦震蕩,彌散性軸索損傷,腦挫裂傷,顱骨骨折,顱內(nèi)出血、腦干損傷、腦疝等。但是頭部損傷輕度和晚期的臨床診斷很混亂,例如隨意劃分傷殘程度,病變的部位和波及范圍。幾乎所有的神經(jīng)外科醫(yī)生對于CT 的依賴越來越強(qiáng)烈,但是過多地進(jìn)行CT 檢查,對患者是非常有害的,檢查過程中浪費(fèi)時(shí)間,耽誤手術(shù)時(shí)機(jī);頻繁搬動(dòng)病人導(dǎo)致呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的干擾而惡化病情;浪費(fèi)患者的治療資金;影響他人的檢查等。所以,我們在要求院外的管理的同時(shí),要加強(qiáng)醫(yī)師診治的管理與醫(yī)院及家屬的護(hù)理工作也很重要[4]。

顱腦損傷的發(fā)生有一定的內(nèi)在規(guī)律性,可防性強(qiáng),依據(jù)不同年齡、不同職業(yè)、因地制宜地制定相應(yīng)的防范措施,有利于顱腦損傷的預(yù)防和控制顱腦損傷的發(fā)生,有一定的內(nèi)在規(guī)律性,可防性強(qiáng)。結(jié)合本地區(qū)顱腦損傷的流行特征提出的預(yù)防對策和措施如下:(1)加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督和規(guī)范化管理,可降低顱腦損傷的發(fā)生率。(2)限制摩托車的過快增長,嚴(yán)禁酒后駕駛,騎或乘摩托車者必須強(qiáng)制性帶保護(hù)性頭盔。(3)車輛數(shù)量增長應(yīng)與交通設(shè)施的改善相協(xié)調(diào)。(4)防止兒童墜落傷;對單獨(dú)出現(xiàn)在道路上的兒童要多加重視和輔導(dǎo),減少路旁嬉戲和奔跑穿越車道,對年幼者,應(yīng)由成人陪伴或結(jié)伴在安全區(qū)域通過道路。(5)對外來人口要嚴(yán)加管理,加強(qiáng)公安部門對打架斗毆的防范。(6)強(qiáng)化顱腦損傷患者流程化、專業(yè)化救治[5]。

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