導(dǎo)語：如何建立和完善保護被保險人利益的工作機制一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

保護被保險人（投保人）利益是保險監(jiān)管的首要目標(biāo)。定富主席在2008年全國保險工作會議上指出，必須始終把保護被保險人利益作為保險監(jiān)管的根本出發(fā)點和落腳點，把被保險人利益是否得到有效保護作為檢驗保險經(jīng)營和保險監(jiān)管工作成效的重要標(biāo)準(zhǔn)。被保險人的利益能否得到切實保護，不僅直接關(guān)系著保險業(yè)當(dāng)前的發(fā)展態(tài)勢，而且會影響到保險業(yè)的興衰成敗。加快建立和完善保護被保險人利益的工作機制已成為保險業(yè)最為突出和急迫的問題之一，是新形勢下促進行業(yè)又好又快發(fā)展的支點。

一、充分認(rèn)識保護被保險人利益的重要性與必要性

（一）保護被保險人利益是服務(wù)民生思想在保險業(yè)的具體體現(xiàn)。黨的十七大報告強調(diào)解決民生問題的重要意義，提出關(guān)注民生、重視民生、保障民生、改善民生，使全體人民“學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居”。保險經(jīng)營具有廣泛的社會性，千千萬萬被保險人的利益問題是人民群眾在保險行業(yè)最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題，也是保險行業(yè)最大的民生問題。切實保護廣大被保險人利益，正是黨和國家服務(wù)民生思想在保險業(yè)的具體體現(xiàn)。

（二）保護被保險人利益是保險業(yè)可持續(xù)發(fā)展的客觀要求。保險市場以消費者的支持為根本，而消費者的信心主要取決于被保險人利益受到保護的程度。只有把實現(xiàn)好被保險人的利益作為發(fā)展的立足點，才能得到人民群眾的認(rèn)可和政府的支持。特別是在金融產(chǎn)品替代性越來越強，行業(yè)競爭日益激烈的情況下，保險業(yè)只有把發(fā)展建立在維護好被保險人利益基礎(chǔ)上，才符合市場經(jīng)濟規(guī)律，才能夠長久存在和發(fā)展。

（三）保護被保險人利益是保險經(jīng)營的特點所決定的。保險經(jīng)營成本未來性的特點，決定了保險機構(gòu)在缺乏當(dāng)前成本與利潤壓力的情況下，可能因謀取眼前利益而實施損害被保險人利益的短期行為。在保險機構(gòu)內(nèi)部，主要表現(xiàn)為少數(shù)機構(gòu)業(yè)務(wù)和財務(wù)數(shù)據(jù)不真實，坐支保費、挪用保費、違規(guī)運用保險資金等問題；在保險市場中，主要表現(xiàn)為產(chǎn)品費率偏高、服務(wù)水平低下、夸大產(chǎn)品回報、隱瞞除外責(zé)任等銷售誤導(dǎo)現(xiàn)象和拖賠、惜賠、無理拒賠等理賠難現(xiàn)象突出。為避免和減少這些短期行為，保險業(yè)必須把保護被保險人利益放在極端重要的位置，在經(jīng)營理念上從不重視誠信、追求短期利益，向注重為被保險人提供優(yōu)質(zhì)誠信的服務(wù)轉(zhuǎn)變。

近年來，保險監(jiān)管部門高度重視被保險人利益保護工作，加強法人治理結(jié)構(gòu)監(jiān)管，著力推進償付能力和市場行為監(jiān)管，通過出臺重疾險疾病定義使用規(guī)范、推動人身保險條款通俗化等具體措施，防范和懲治銷售誤導(dǎo)，推動公司不斷完善理賠服務(wù)，被保險人利益得到了一定程度的保護。但由于被保險人利益實現(xiàn)的滯后性和構(gòu)成的復(fù)雜性，以及認(rèn)識的局限性，被保險人利益保護的工作還不能完全到位，突出表現(xiàn)在社會反映強烈的銷售誤導(dǎo)和理賠難問題尚未得到很好解決。2007年保監(jiān)會受理銷售誤導(dǎo)投訴770件，理賠難投訴1794件，分別占總有效投訴的13％和30%。因此，迫切需要建立和完善以解決銷售誤導(dǎo)和理賠難問題為重點的保護被保險人利益的整體工作機制。

二、合理界定被保險人利益的內(nèi)涵

合理界定被保險人利益的具體內(nèi)容，是建立和完善保護被保險人利益工作機制的前提。基于保險產(chǎn)品的特殊性，在保險消費中，被保險人享有比一般消費者更加全面和廣泛的利益。具體而言，被保險人利益是以保險金請求權(quán)為核心，以知情權(quán)、公平交易權(quán)為補充，以受教育權(quán)、救濟權(quán)為保障的完整的權(quán)利體系。

（一）保險金請求權(quán)。保險的基本功能是提供經(jīng)濟補償，即保險事故發(fā)生后，被保險人能獲得保險金賠償，或者被保險人死亡、疾病、傷殘或達到保險合同約定的年齡、期限時能獲得保險金給付。因此，被保險人的保險金請求權(quán)應(yīng)當(dāng)?shù)玫匠浞肿鹬睾妥畲鬂M足，以確保其壽命、身體或財產(chǎn)風(fēng)險能按照保險合同的約定有效轉(zhuǎn)移給保險機構(gòu)。保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)以永續(xù)經(jīng)營為目標(biāo)，加強內(nèi)部管理，確保償付能力充足，從而讓被保險人利益得以有效實現(xiàn)。

（二）知情權(quán)。保險產(chǎn)品是無形產(chǎn)品，投保人、被保險人難以直觀了解，而且交易雙方信息不對稱明顯，保險機構(gòu)總體處于優(yōu)勢地位。因此，保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行說明義務(wù)，特別是保障責(zé)任、交費方式等重要信息，確保投保人明明白白購買保險產(chǎn)品。

（三）公平交易權(quán)。保險產(chǎn)品以合同為載體，由保險機構(gòu)單方制定，具有格式化、固定化的特點。投保人、被保險人由于缺乏談判能力和選擇機會，只能被動接受。因此，保險產(chǎn)品的價格應(yīng)當(dāng)與保險責(zé)任相適應(yīng)，不得設(shè)定顯失公平的條款。同時，應(yīng)當(dāng)保證投保人擁有充分選擇的權(quán)利，能夠以一定的成本選取最優(yōu)的保障服務(wù)。

（四）受教育權(quán)。保險產(chǎn)品具有很強的技術(shù)性、專業(yè)性，被保險人只有掌握一定的保險知識，才能真正維護好自己的利益。因此，保險行業(yè)應(yīng)當(dāng)積極開展保險消費者教育活動，讓廣大投保人、被保險人掌握必要的保險知識。

（五）救濟權(quán)。當(dāng)利益遭受侵害時，任何被保險人都能得到有效救濟和平等保護。被保險人可以對保險機構(gòu)的產(chǎn)品和服務(wù)提出咨詢和投訴，對相關(guān)部門的保護被保險人利益工作提出批評建議，乃至對損害自身利益的行為提起仲裁或訴訟,以捍衛(wèi)自己的合法權(quán)益。

權(quán)利和義務(wù)是相輔相成、不可分割的。投保人、被保險人要充分享受上述權(quán)利，也必須履行相應(yīng)的義務(wù)：一是投保時如實告知的義務(wù)；二是按時交納保費的義務(wù)；三是防災(zāi)減損的義務(wù)；四是接受教育的義務(wù)。

三、關(guān)于完善保護被保險人利益工作機制的建議

（一）從推動保險機構(gòu)改善管理和服務(wù)入手，保障被保險人的保險金請求權(quán)。首先，堅持把償付能力監(jiān)管作為保險監(jiān)管的支柱之一，以充足的償付能力確保保險機構(gòu)能有效承擔(dān)賠償或給付保險金責(zé)任。要強化監(jiān)管的執(zhí)行力和約束力，嚴(yán)厲打擊坐支保費等危及償付能力的行為，確保保險機構(gòu)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)真實、財務(wù)穩(wěn)健。適時公布保險機構(gòu)償付能力的動態(tài)信息，方便被保險人選擇適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險轉(zhuǎn)移承擔(dān)者，防范交易風(fēng)險。對償付能力存在風(fēng)險的保險機構(gòu)在機構(gòu)設(shè)立、產(chǎn)品審批等方面采取必要的限制措施。

其次，進一步加強公司治理結(jié)構(gòu)監(jiān)管，通過良好的制度安排，合理界定公司所有者、管理層、員工、人和被保險人之間的關(guān)系，妥善解決他們之間、特別是經(jīng)營管理人員與被保險人之間的利益沖突問題，促進相關(guān)利益主體互相合作、激勵相容，從制度上防范銷售誤導(dǎo)、理賠難等經(jīng)營風(fēng)險，實現(xiàn)被保險人利益保護與保險機構(gòu)持續(xù)發(fā)展的雙贏局面。

再次，推動保險機構(gòu)不斷提高服務(wù)水平，從技術(shù)層面解決理賠難的問題。一是深化保險條款通俗化指導(dǎo)工作。保險機構(gòu)制訂的條款要內(nèi)容通俗、表述準(zhǔn)確，對專業(yè)術(shù)語作出明確解釋，防止被保險人產(chǎn)生誤解。二是引導(dǎo)行業(yè)自律組織建立統(tǒng)一的理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。以適當(dāng)、公平和透明的操作流程，為被保險人提供充足的信息和協(xié)助，切實防范騙保騙賠行為，確保賠付迅捷安全。同時，主動做好解釋說明工作，避免被保險人產(chǎn)生理賠難的錯覺。三是推動建立理賠糾紛快速處理機制。行業(yè)自律組織內(nèi)成立專門機構(gòu)，為事實清楚、情節(jié)簡單，不涉及第三方利益，且未進入仲裁或訴訟程序的理賠糾紛，免費提供調(diào)解服務(wù)，并盡快形成只對保險機構(gòu)有約束力的調(diào)處結(jié)果，以減少被保險人的訴累，降低其維權(quán)成本。

（二）從規(guī)范銷售行為入手，保障被保險人的知情權(quán)。首先，引導(dǎo)保險機構(gòu)抓住銷售活動的風(fēng)險點，加強對銷售行為的控制，從源頭上防范銷售誤導(dǎo)。一是加強對銷售人員的培訓(xùn)，提高職業(yè)素質(zhì)，樹立以被保險人需求為導(dǎo)向的銷售理念；二是在銷售人員持證上崗和掛牌展業(yè)的基礎(chǔ)上，進一步落實投保提示制度，提示保險產(chǎn)品的主要特點和銷售行為基本規(guī)范，接受投保人、被保險人監(jiān)督；三是加強客戶回訪，確保一年期以上產(chǎn)品100%回訪到位。同時，以業(yè)務(wù)繼續(xù)率、退保率等指標(biāo)為核心，建立科學(xué)的業(yè)務(wù)品質(zhì)評價和考核機制，通過合理的激勵機制預(yù)防欺詐誤導(dǎo)等短期行為。

其次，強化市場行為監(jiān)管，提高誤導(dǎo)失信成本。一是加大對銷售誤導(dǎo)行為的處罰力度。嚴(yán)格追究保險機構(gòu)在銷售人員誤導(dǎo)方面的責(zé)任，促使保險機構(gòu)自覺加強銷售控制，降低銷售風(fēng)險。二是試行信息披露制度。定期將銷售誤導(dǎo)的查處情況向媒體公布，通過公眾監(jiān)督促進保險機構(gòu)改善服務(wù)質(zhì)量；三是實行行業(yè)退出制度。依托高管人員監(jiān)管檔案和違規(guī)人“黑名單”制度，對違規(guī)銷售人員和負(fù)有直接責(zé)任的高管人員設(shè)置一定的行業(yè)禁入期限，營造良好的行業(yè)誠信氛圍。

（三）從穩(wěn)步推進費率改革入手，保障被保險人的公平交易權(quán)。偏高的保險費率，增加了被保險人的保障成本，不僅降低了保險產(chǎn)品的吸引力，導(dǎo)致保險機構(gòu)為推銷產(chǎn)品可能夸大回報進行誤導(dǎo)，而且在客觀上造成保險機構(gòu)的依賴思想，缺乏市場意識和競爭意識，風(fēng)險管理、核保理賠等專業(yè)服務(wù)能力培養(yǎng)滯后。為此，要探索建立市場化的費率形成機制，穩(wěn)步審慎地將保險產(chǎn)品定價權(quán)交還給保險機構(gòu)，通過市場競爭使被保險人能以更合理的價格獲得保障，提升被保險人的滿意度。同時，促使保險機構(gòu)加快推進產(chǎn)品、經(jīng)營和管理創(chuàng)新，更好地滿足不同層次被保險人多樣化、差異化的保障需求。通過營造公平競爭、優(yōu)勝劣汰的市場秩序，使銷售誤導(dǎo)和理賠難無處容身。

（四）從開展消費者教育入手，保障被保險人的受教育權(quán)。以培育成熟理性的保險消費者為目標(biāo)，深入開展保險消費者教育，引導(dǎo)投保人、被保險人提高自我保護意識，動員社會力量防范銷售誤導(dǎo)和理賠難。一是引導(dǎo)消費者樹立正確的消費理念，明確保障是保險的本質(zhì)屬性，從轉(zhuǎn)移風(fēng)險的角度科學(xué)認(rèn)識保險產(chǎn)品；二是引導(dǎo)消費者利用公開信息選擇信用良好的保險公司和人為自己服務(wù)，認(rèn)真閱讀保險條款，如實填寫投保單，掌握必要的理賠常識，提高對欺騙、誤導(dǎo)行為的自我防范能力；三是引導(dǎo)消費者了解和履行合同義務(wù)，并保留相應(yīng)的證據(jù)材料。在遭受銷售誤導(dǎo)、無理拒賠等違法違規(guī)行為侵犯時，勇于運用法律武器保護自己。

（五）從建立維權(quán)平臺入手，保障被保險人的救濟權(quán)。積極整合行業(yè)內(nèi)外力量，為利益受損的被保險人提供有效救濟。一是暢通咨詢投訴渠道。監(jiān)管部門要高度重視銷售誤導(dǎo)、理賠難等涉及被保險人利益的信訪事項，提高信訪辦結(jié)效率，并采取有針對性的監(jiān)管措施，切實維護被保險人利益。同時，引導(dǎo)保險機構(gòu)和行業(yè)自律組織建立公正處理被保險人咨詢投訴的工作機制。二是提倡運用調(diào)解的方法解決保險糾紛。鼓勵行業(yè)自律組織、消費者保護組織參與保險糾紛的調(diào)解處理，降低保險糾紛對行業(yè)的負(fù)面影響和被保險人的維權(quán)成本。三是建立與仲裁、司法機關(guān)的協(xié)作機制。加強與仲裁委員會、人民法院的溝通，爭取他們的理解和支持，形成保護被保險人利益的合力