一、方法論設(shè)計

（一）數(shù)據(jù)來源。本文在對浙江省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置發(fā)展進行分析時，所使用的數(shù)據(jù)來源于浙江省統(tǒng)計局，通過整理近五年的統(tǒng)計年鑒中衛(wèi)生事業(yè)相關(guān)數(shù)據(jù)而得。（二）分析方法與分析思路。本文分析所采用的方法為統(tǒng)計分析方法，運用統(tǒng)計學(xué)相關(guān)方法對數(shù)據(jù)進行歸集整理，在此基礎(chǔ)上進行比較分析。對浙江省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的分析主要分為三個部分：①醫(yī)療衛(wèi)生人力資源分析，主要通過衛(wèi)生人力資源數(shù)量和學(xué)歷構(gòu)成兩方面進行；②醫(yī)療衛(wèi)生物力資源分析，主要通過醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置情況、醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)、病床使用率等方面進行；③在以上兩方面分析基礎(chǔ)上，總結(jié)目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在的問題并提出相關(guān)建議。

二、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置分析

（一）醫(yī)療衛(wèi)生人力資源分析醫(yī)療衛(wèi)生人力資源是指經(jīng)過不同醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)訓(xùn)練，具備一定專業(yè)知識和技能，并能提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的各類專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生人員。醫(yī)療衛(wèi)生人員的數(shù)量和質(zhì)量很大程度上影響著地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。1.醫(yī)療衛(wèi)生人力資源數(shù)量分析醫(yī)療衛(wèi)生工作人員不斷遞增。2004年～2011年浙江省醫(yī)療衛(wèi)生工作人員從221539人上升到374157人，平均每年的增長速度在6%～7%左右。其中衛(wèi)生技術(shù)人員從185376人上升到306922人，每年增長速度在6%左右。在衛(wèi)生技術(shù)人員中，醫(yī)生和護師（士）的人數(shù)均有增長，護師（士）平均每年的增長幅度為9%，高于醫(yī)生的增長幅度（7%左右），醫(yī)護比正在逐年減小，截止2011年，已基本達到1:1。每千人醫(yī)療衛(wèi)生人力資源反映了一個地區(qū)衛(wèi)生人力資源與人口數(shù)量的關(guān)系，圖1依照常住人口計算繪制的每千人醫(yī)療衛(wèi)生人力資源趨勢圖顯示：浙江省衛(wèi)生綜合服務(wù)供給水平正逐年提高，但仍處于較低的水平，總的來說醫(yī)療衛(wèi)生人力資源還比較緊張。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源占人力資源比重小，且增長速度緩慢。從總數(shù)來看，2010年與2011年浙江省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員分別為10995人與10833人，分別占當年衛(wèi)生技術(shù)人員的3.8%和3.5%，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源集中在城市，造成了農(nóng)村與城市醫(yī)療資源的分配不公平。從平均數(shù)來看，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)平均擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量較少，雖然近5年來呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，但是平均每家醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師仍不到0.5人，縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)聯(lián)合辦衛(wèi)生室的平均執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)相對較高，2011年達到1.05人，總體來看增長速度較為緩慢。另外，通過計算衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)師占全省統(tǒng)計的醫(yī)生比重也顯示，醫(yī)療衛(wèi)生人力資源在農(nóng)村與城市之間分配極不均勻。2.醫(yī)療衛(wèi)生人力資源學(xué)歷構(gòu)成分析農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源質(zhì)量較低，優(yōu)質(zhì)資源集中于城市。醫(yī)療衛(wèi)生人力資源學(xué)歷構(gòu)成反映了某一區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的質(zhì)量，可以看到，鄉(xiāng)村醫(yī)生以中專學(xué)歷及中專水平和在職培訓(xùn)合格者居多，且自2007年開始平均每年占鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)的90%以上，大專及以上學(xué)歷的醫(yī)生每年有增長趨勢，但仍未超過10%，大部分擁有較高學(xué)歷的醫(yī)生更愿意去相對較完善的城市工作。醫(yī)療衛(wèi)生物力資源是指醫(yī)療機構(gòu)提供直接或簡介醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中所需要的資料，包括醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量、用房面積、病房床位等，由于數(shù)據(jù)有限，本文主要從醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量、病房床位等方面進行分析。1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量分析全省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量呈增加的趨勢，各類機構(gòu)的增長趨勢有所不同。2011年浙江省共有醫(yī)院731家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6526家，衛(wèi)生院1250家，門診部746家，診所醫(yī)務(wù)室衛(wèi)生所6879家，村衛(wèi)生室13851家。除去衛(wèi)生院為負增長、村衛(wèi)生室2009年之前為負增長外，其余各類機構(gòu)數(shù)量在近年均有一定程度增長，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近年來的增幅最大，自2005年起有4年增幅在10%以上，有兩年甚至超過了20%；衛(wèi)生院數(shù)量的減少幅度在逐年遞增，2011年減少的衛(wèi)生院數(shù)量占2010年衛(wèi)生院數(shù)量的22%；醫(yī)院數(shù)量的增長除2008年為負、2009年為2%之外，保持了近6%的增長勢頭。圖2繪出了浙江省2004年～2011年醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量的變化趨勢。農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量呈減少趨勢。農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)主要包括衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，從上文分析中可以看到全省衛(wèi)生院的數(shù)量2004年以來正不斷減少，而村衛(wèi)生室的數(shù)量除2011年有所上升外，其余年份均在下降，在目前醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)逐年增長的趨勢下，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量卻在減少，可見醫(yī)療資源在城市與農(nóng)村之間的差距正在不斷拉大，使得農(nóng)村處于不利的地位。2.醫(yī)療機構(gòu)病床及病床利用率分析醫(yī)療機構(gòu)病床數(shù)逐年增加，城市醫(yī)院病床數(shù)呈遞增趨勢，農(nóng)村衛(wèi)生院病床數(shù)遞減。由表2數(shù)據(jù)可以看到，2011年浙江省醫(yī)療機構(gòu)病床位數(shù)比2004年增加了59620個，且逐年有增長；醫(yī)院病床數(shù)除2005年較2004年有所下降之外，其余年份均有較平穩(wěn)的增長；農(nóng)村衛(wèi)生院數(shù)量自2004年起逐年減少，2011年較2004年減少了8662個。醫(yī)院病床利用率較高而衛(wèi)生院病床利用率很低。表2中醫(yī)院病床2004～2011年的平均使用率為90%，而衛(wèi)生院病床使用率為30%，兩者之間病床利用效率相差較大。近年來城市醫(yī)療機構(gòu)和病床數(shù)的增加并沒有緩解病床使用的緊張狀態(tài)，而大量的農(nóng)村醫(yī)療物力資源卻閑置。越來越多的人來城市就醫(yī)，2011年平均每家醫(yī)院的就診人次達到了24.85萬人次，較2004年增加了8.03萬人次，而每家衛(wèi)生院的就診人次只有5.37萬人次，僅比2004年增加了3.12萬人次，這加重了城市醫(yī)療負擔(dān)。

三、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在的問題及建議

（一）存在的問題

1農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源系統(tǒng)分析

1.1山西省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀

2010年山西省農(nóng)村人口數(shù)達2329.18萬，占總?cè)丝跀?shù)的67.05%，有村衛(wèi)生室29253個;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1201個，床位數(shù)28891張;縣級醫(yī)院406個，床位數(shù)32949張。

1.2農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源系統(tǒng)分析

從系統(tǒng)的完整性角度分析，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源系統(tǒng)包括資源在農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部及醫(yī)療機構(gòu)之間的投入與產(chǎn)出?！巴度搿敝感l(wèi)生技術(shù)人員、床位數(shù)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療材料等?！爱a(chǎn)出”則指診療人次數(shù)、入院人次數(shù)、等。此外，“農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)”包括村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院。

1.3因果關(guān)系圖及反饋路徑分析

浙江衛(wèi)生綜合服務(wù)供給水平總體上正逐年提高，但仍處于較低的水平，特別是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源占人力資源比重小且增長速度緩慢，醫(yī)療資源在城市與農(nóng)村之間的差距正在不斷拉大，使得農(nóng)村處于不利的地位。當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在以下問題：——在全省醫(yī)療人力資源不斷增加的情況下，農(nóng)村醫(yī)療人才缺乏。2004年—2011年浙江省醫(yī)療衛(wèi)生工作人員從221539人上升到374157人，平均每年的增長速度在6%~7%左右。其中衛(wèi)生技術(shù)人員從185376人上升到306922人，每年增長速度在6%左右。在衛(wèi)生技術(shù)人員中，醫(yī)生和護師（士）的人數(shù)均有增長，護師（士）平均每年的增長幅度為9%，高于醫(yī)生的增長幅度（7%左右），醫(yī)護比正在逐年減小，截止到2011年，已基本達到1:1。

總的來說，醫(yī)療衛(wèi)生人力資源還比較緊張，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源占人力資源比重小，2011年浙江省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員為10833人，占當年衛(wèi)生技術(shù)人員的3.5%。大量的人力資源集中在城市地區(qū)，造成的直接后果是拉大了城市居民和農(nóng)村居民之間享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的差距，使得越來越多的農(nóng)村人口選擇去縣城及以上城市醫(yī)院就醫(yī)，一方面增加了就醫(yī)成本，一方面也增加了城市醫(yī)療人才資源負擔(dān)。

——高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才聚集在城市，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量水平較低。由農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)人才學(xué)歷構(gòu)成分析可以看到，大量鄉(xiāng)村醫(yī)生只具備中專及以下學(xué)歷，有的是在職培訓(xùn)合格者，因此農(nóng)村的醫(yī)療機構(gòu)如衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)水平相對就較低，大部分具有較高學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人員在城市，農(nóng)村人口涌向城市就醫(yī)，城市醫(yī)療人力資源增長速度趕不上就診人數(shù)的增長速度，也造成醫(yī)療資源緊張。

——城市醫(yī)療衛(wèi)生資源擴張卻難以緩解緊張狀況，農(nóng)村醫(yī)療資源的利用效率較低。近年城市醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量以及醫(yī)療機構(gòu)病床數(shù)量不斷增加，這些醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率仍在繼續(xù)提高，而農(nóng)村衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室數(shù)量在不斷減少的情況下利用率卻依舊較低。2011年，城市平均每家醫(yī)院的就診人次達到了24.85萬人次，較2004年增加了8.03萬人次，而每家衛(wèi)生院的就診人次只有5.37萬人次。這也說明了醫(yī)療衛(wèi)生資源在農(nóng)村與城市之間的配置存在不合理的現(xiàn)象，醫(yī)療機構(gòu)人才數(shù)量和質(zhì)量的問題是造成這一現(xiàn)象的一部分原因，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)規(guī)模較小以及醫(yī)療器械設(shè)備的落后也使得農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平較低，影響資源利用的效率。

針對目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在的問題，一是要加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才建設(shè)。醫(yī)療衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展最關(guān)鍵的要素，人才在數(shù)量和質(zhì)量上的差異又將影響其他如物力資源的投入和使用效率。優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，首先需要加強人才建設(shè)，鼓勵具有較高素質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員走進農(nóng)村，給予他們較高的回報以留住人才；其次應(yīng)提高現(xiàn)有農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)勝任能力，也即通過再培訓(xùn)和考核的方式提高現(xiàn)有資源的水平。

二是要大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)。農(nóng)村人口在我國總?cè)丝谥械谋壤^大，而大量的醫(yī)療衛(wèi)生物力資源建設(shè)放在城市，加重了農(nóng)村人口就診的負擔(dān)，較低的農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)水平又造成了農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的閑置。今后應(yīng)該將更多一部分的人力、物力資源用于農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，包括基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療器械的投入等。城市綜合醫(yī)療機構(gòu)也可以對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)與設(shè)備支持，幫助發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)，吸引農(nóng)村人口在此就醫(yī)，減輕城市負擔(dān)。

鄉(xiāng)村經(jīng)濟發(fā)展是鄉(xiāng)村全面振興的首要任務(wù)。從經(jīng)濟學(xué)的角度看，經(jīng)濟發(fā)展要依靠水、土地、植物、氣候、礦物等自然資源以外，也要依靠資本、政策、勞動力、科學(xué)技術(shù)等重要發(fā)展要素，其中勞動力制約著其他要素功能的發(fā)揮，是發(fā)展的核心內(nèi)容。農(nóng)村勞動力資源的提檔升級與持續(xù)有效的供給是鄉(xiāng)村產(chǎn)業(yè)振興的關(guān)鍵點。

一、實現(xiàn)醫(yī)療護理勞動力資源開發(fā)是鄉(xiāng)村振興的內(nèi)在要求

第一，提升醫(yī)療護理基礎(chǔ)知識普及率，完善鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康體系，促進鄉(xiāng)村精神文明建設(shè)。一方面，醫(yī)療護理員返鄉(xiāng)就業(yè)，可作為醫(yī)療輔助服務(wù)人員之一，醫(yī)療護理員主要從事協(xié)助護理等工作，雖然不具備衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)，但是憑借一定的醫(yī)學(xué)常識，可以在醫(yī)療資源有限的情況下，從事部分鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)工作，協(xié)助專業(yè)人員開展婦幼保健、衛(wèi)生環(huán)境治理、健康宣教、衛(wèi)生監(jiān)督等衛(wèi)生健康工作。另一方面，學(xué)習(xí)醫(yī)療護理的基礎(chǔ)知識可成為增收途徑，激發(fā)了農(nóng)村人口學(xué)習(xí)衛(wèi)生健康知識的內(nèi)在動力。提升農(nóng)村人口醫(yī)療護理基礎(chǔ)知識普及率，從根本上重視生產(chǎn)生活中的突出衛(wèi)生問題和個人健康問題，直接影響到鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略和健康中國規(guī)劃的實施效果。第二，提升勞動技能，實現(xiàn)勞動力資源重新配置，促進鄉(xiāng)村人口增收。當前農(nóng)村農(nóng)業(yè)集約化發(fā)展、土地資源稀缺、第二產(chǎn)業(yè)無法覆蓋至農(nóng)村地區(qū)等多重制約下，勞動力開發(fā)和轉(zhuǎn)移成為主要發(fā)展途徑。根據(jù)重慶市市級某深度貧困鎮(zhèn)年度報告顯示，全鎮(zhèn)有1911名貧困人口，自然環(huán)境惡劣。人均耕地面積僅有967平方米，85%以上屬坡耕地，保水保肥差。鎮(zhèn)上產(chǎn)業(yè)規(guī)模小、多、雜、散，覆蓋面窄，缺乏帶動群眾持續(xù)增收的主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，群眾主要靠傳統(tǒng)種養(yǎng)業(yè)和外出務(wù)工。在外出務(wù)工的各種行業(yè)中，因醫(yī)護人員的不可代替性及老齡化的到來，衛(wèi)生健康行業(yè)的勞動力資源需求將在未來數(shù)十年乃至上百年持續(xù)增加。工業(yè)化進程中，衛(wèi)生健康行業(yè)雖然利用機械、網(wǎng)絡(luò)、AI等各種現(xiàn)代化技術(shù)減少一部分勞動力支出，但是衛(wèi)生健康服務(wù)需要人的創(chuàng)造力、同理心，所以，部分醫(yī)療照護崗位是機械、網(wǎng)絡(luò)、AI都無法代替的。同時，我國《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》指出：我國正處于人口老齡化快速發(fā)展階段，老年人健康狀況不容樂觀。患有一種以上慢性病的老年人比例高達75%，患病人數(shù)接近1.9億，失能和部分失能老年人超過4000萬。加上“二孩政策”開始實施，很多年輕人無法從工作中抽身全職照顧孕產(chǎn)婦、嬰幼兒，照護壓力普遍較大。而傳統(tǒng)的家政人員難以滿足當今社會健康照護的高需求。醫(yī)療照護勞動力資源面臨“質(zhì)”和“量”的巨大短缺，而農(nóng)村和農(nóng)業(yè)空閑或剩余出來的勞動力轉(zhuǎn)化為緊缺的照護人力資源，將實現(xiàn)勞動力資源重新配置，讓勞動力快速生成價值。

二、當前農(nóng)村醫(yī)療護理類勞動力資源開發(fā)現(xiàn)狀及問題

正規(guī)教育是農(nóng)村醫(yī)療護理勞動力資源開發(fā)的主力軍。2018年，國家深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，出臺《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》，鼓勵引導(dǎo)普通高校、職業(yè)院校（含技工院校）增設(shè)護理等相關(guān)專業(yè)和課程，涉及老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護理、健康管理、社工、老年服務(wù)與管理等專業(yè)。醫(yī)藥類中職、高職院校以培養(yǎng)醫(yī)藥類技術(shù)技能人才為核心，結(jié)合健康中國戰(zhàn)略，增加護理服務(wù)業(yè)人力資源供給，擴大相應(yīng)專業(yè)招生，加強農(nóng)村地區(qū)招生宣傳，促進正確就業(yè)觀的樹立，實現(xiàn)產(chǎn)教結(jié)合，校企合作，為企事業(yè)單位輸送大量具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，能夠從事醫(yī)療護理的青年人才，并不斷鼓勵畢業(yè)生走向基層醫(yī)療照護機構(gòu)，建設(shè)家鄉(xiāng)。成人教育是解決“照護危機”的突破口。當前成人教育主要由高校及職教中心和培訓(xùn)機構(gòu)承擔(dān)，內(nèi)容涵蓋了鄉(xiāng)村振興的五大發(fā)展的內(nèi)容，以服務(wù)經(jīng)濟發(fā)展為目標。在農(nóng)村，職教中心為政府主導(dǎo)，為成人教育的主體，有穩(wěn)定的教育資源。隨著衛(wèi)生健康行業(yè)的需求增多，市場化的教育主體也將目標鎖定在了農(nóng)村，將社會需求快速對接有意愿學(xué)習(xí)的勞動力。經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展，醫(yī)療護理勞動力的培訓(xùn)體系逐步完善。2015年，醫(yī)療護理員正式成為《中華人民共和國職業(yè)分類大典》（2015年版）中的一個職業(yè)，同時國家衛(wèi)生健康委員會出臺培訓(xùn)大綱，對培訓(xùn)對象、內(nèi)容等做了詳細要求。2020年2月，助理健康照護師、健康照護師、高級健康照護師相繼出臺，針對中職及以上學(xué)歷的，并有相關(guān)行業(yè)經(jīng)驗和知識的人進行繼續(xù)教育。無論是國家衛(wèi)生健康委員會還是人力資源社會保障部都對培訓(xùn)對象設(shè)置了較低標準，促使短期的成人教育可以使大量的農(nóng)村剩余勞動力快速轉(zhuǎn)化，相對于正規(guī)教育能更快地解決“照護危機”問題。近年來，醫(yī)療護理勞動力資源開發(fā)成效也不斷凸顯。例如，山西呂梁的“呂梁山護工”；重慶“金溪護工”等大量培訓(xùn)出來并順利就業(yè)；河南圓方、濟南陽光大姐成為32個國家醫(yī)療照護等標準化試點項目中的品牌項目。由于長期的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體系的慣性和對農(nóng)村人力資源的開發(fā)利用沒有給予足夠的重視，農(nóng)村醫(yī)療護理勞動力資源開發(fā)任然存在以下四個問題：一是對醫(yī)療護理行業(yè)的認識不到位，存在偏見。經(jīng)過正規(guī)教育的高職大專學(xué)生等存在“下不去”“用不上”“留不住”的情況，加劇了鄉(xiāng)村振興中衛(wèi)生健康行業(yè)人才的短缺。二是當下職教中心教學(xué)資源匱乏，無法組織相應(yīng)專業(yè)的課程培訓(xùn)，多依靠行業(yè)和企業(yè)進行，沒有發(fā)揮主力作用。三是農(nóng)村地區(qū)對醫(yī)療護理工種宣傳不到位，有培訓(xùn)需求和就業(yè)需求的勞動力無法及時得到信息。四是培訓(xùn)未取得預(yù)期效果。培訓(xùn)還沒有形成規(guī)范體系，培訓(xùn)對象素質(zhì)參差不齊，崗位對接不夠等導(dǎo)致培訓(xùn)預(yù)期效果沒達到。

三、開發(fā)農(nóng)村醫(yī)療護理勞動力資源的有效路徑

摘要：本文就鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的問題，探索出農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革道路。并指出政府對促進新醫(yī)改與市鄉(xiāng)一體化的重要性。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；一體化；改革

在市場化改革不斷深入，醫(yī)改方案呼之欲出的今天，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生存發(fā)展面臨前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，如何看待鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的問題?農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的道路在何方?都沒有現(xiàn)成的答案，就此筆者淺談一些個人想法。

1科學(xué)的界定農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能

農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及藥品供應(yīng)體系的重要組成部分，承擔(dān)著預(yù)防保健和基本醫(yī)療兩項重要職能，它既是農(nóng)村公共衛(wèi)生的主要實施者、監(jiān)督者，更是政府向農(nóng)民提供健康服務(wù)的重要載體之一，它的公益性、福利性質(zhì)毋庸置疑，這也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被定義為“衛(wèi)生院”而不是醫(yī)院的根本原因。在此情況下，當效率與公平發(fā)生沖突時，我們的衛(wèi)生政策就應(yīng)該更多向公平傾斜，除基本醫(yī)療可能略有贏利(注意：這種贏利可能需要建立在濫用藥物的基礎(chǔ)之上，“以藥養(yǎng)醫(yī)”)外，其他都是需要有政府資金投入的。一般常識告訴我們，疾病預(yù)防的投入產(chǎn)出比是巨大的，減少疾病的發(fā)生發(fā)展才是最經(jīng)濟有效的，把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都往醫(yī)院模式上逼是現(xiàn)實的無奈與尷尬。

農(nóng)村基層衛(wèi)生院是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)三級網(wǎng)的樞紐(~At,-目前還沒有任何—個組織能夠?qū)⑵淙《?，起著承上啟下的重要作用，盡管這些衛(wèi)生醇河能有不同的所有制形式，但都不應(yīng)該冠以“贏利性”和“非贏利性”的帽子，除非這些衛(wèi)生院已經(jīng)變成醫(yī)院，如果我們政府投入不足以解決地方群眾的衛(wèi)生保健問題，能夠有一定民間資本加入，也是一件好事，有總比缺失強。

1城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化問題

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化就是要打破城鄉(xiāng)衛(wèi)生二元體制，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展，不斷縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差距，有效緩解農(nóng)村居民“看病難、看病貴”的問題，形成城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平化的新格局。這是深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵，切不可等閑視之。為此，深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革最重要和最關(guān)鍵的是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化的改革，只有敢啃“硬骨頭”，直面那些繞不過的“老大難”問題，以更大的智慧、更堅決的勇氣、更堅強的信心、更加不懈的探索和“踏石留印、抓鐵有痕”的作風(fēng)[1]，才能取得實質(zhì)性的突破。一是要進一步規(guī)范與整合城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，通過區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體等形式，把城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有機地聯(lián)系在一起，達到一體化；二是把農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行統(tǒng)一規(guī)劃，納入統(tǒng)一管理，形成一體化；三是完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系、公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療救助體系，構(gòu)成一體化；四是本著“以人為本、統(tǒng)籌規(guī)劃、城鄉(xiāng)并舉、重在農(nóng)村”的基本思路，建立與完善覆蓋城鄉(xiāng)的應(yīng)急指揮體系、疾病預(yù)防控制體系、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系等公共衛(wèi)生體系建設(shè)，并重點關(guān)注農(nóng)村，完善一體化?？傊青l(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化的均衡發(fā)展是改善農(nóng)民居民的健康狀況、提高健康水平和環(huán)境衛(wèi)生意識的基礎(chǔ)，也是促進和保障城鄉(xiāng)一體和統(tǒng)籌推進的關(guān)鍵。

2政府主導(dǎo)與市場化改革的問題

在醫(yī)改過程中，政府主導(dǎo)與市場化的問題一直是在進行不斷探索的一個主要問題。多年的醫(yī)改實踐也證明，政府主導(dǎo)和依靠市場都是衛(wèi)生資源配置的手段，市場化的改革也在某種程度上影響著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進程。面對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與其市場的特殊性，特別是醫(yī)療服務(wù)市場又不同于一般的商品市場與服務(wù)市場的問題，如何處理好政府與市場的關(guān)系就成為了深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)當引起思考的是，政府主導(dǎo)的范圍和能力到底有多大，而市場的作用又有多大，尤其是當出現(xiàn)需求的過度市場化與供給的市場化滯后的問題的時候，打開通向解決問題之門的“鑰匙”在哪里？誰拿著這把“鑰匙”呢。因此，要區(qū)分政府與市場的作用與分工，正確處理政府與市場的關(guān)系，正確發(fā)揮好政府與市場的作用。（1）堅持政府主導(dǎo)，堅持市場化運作，用市場的力量來推進農(nóng)村醫(yī)改；（2）強化政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域的主要責(zé)任，采取政府和市場相結(jié)合的體制解決好醫(yī)療領(lǐng)域中的籌資、藥品、價格、質(zhì)量標準及準入等問題；（3）農(nóng)村醫(yī)療救助、社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險分別由政府承擔(dān)、國家集體個人分擔(dān)、個人承擔(dān)與市場運作；（4）通過制定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的政策，建立良好的市場環(huán)境和監(jiān)管機制，強化公立醫(yī)療機構(gòu)和非公立醫(yī)療機構(gòu)的平等地位?？傊?，要堅持政府與市場的理性結(jié)合，通過政府主導(dǎo)和良性競爭來優(yōu)化配置衛(wèi)生資源和提高效率。

3農(nóng)村衛(wèi)生資源配置的問題

多年來，雖然從中央到地方政府都十分重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，也進行了大力扶持和大量的資金投入，但是由于絕大多數(shù)農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平不高、居民衛(wèi)生支付能力不足以及衛(wèi)生政策與投入、醫(yī)療費用與居民需求、農(nóng)衛(wèi)生資源配置機制等諸多因素的影響，農(nóng)村衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)失衡、設(shè)備落后、技術(shù)水平不高、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量低下等問題尚未從根本上得到解決，加之城鄉(xiāng)二元體制的影響，也使得城鄉(xiāng)資源供給不均、衛(wèi)生資源共享不夠，衛(wèi)生資源分配不公平特別是優(yōu)質(zhì)資源和城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布不均的現(xiàn)象仍然突出。農(nóng)村衛(wèi)生資源配置的最終落腳點和最本質(zhì)的特征應(yīng)該是與城市共享衛(wèi)生資源，以實現(xiàn)均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)。在我國大陸，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置失衡問題已經(jīng)引起了廣泛關(guān)注，由此造成的城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)水平上的差異也日漸為人民所關(guān)注[2]。因此，要加強中央政府對農(nóng)村公共衛(wèi)生財政轉(zhuǎn)移支付力度，增加衛(wèi)生投入總量，調(diào)整與優(yōu)化衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)。各級政府發(fā)揮公共財政的職能，提供和配置支撐農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源質(zhì)量。公共財政投入的核心是公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，公共財政對具有典型公共產(chǎn)品和公共服務(wù)性質(zhì)的農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有不可推卸的責(zé)任[3]，是各級政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、患者個人要共同承擔(dān)優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源配置的責(zé)任。完善籌資與投入機制，充分發(fā)揮社會資本的作用，提高衛(wèi)生資源質(zhì)量?？傊r(nóng)村衛(wèi)生資源的配置關(guān)系到居民的健康以及經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展和社會穩(wěn)定。解決好農(nóng)村衛(wèi)生資源配置問題，可以使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更好地滿足農(nóng)村居民的衛(wèi)生需要與需求。

摘要:當前，我國經(jīng)濟發(fā)展正走在“新常態(tài)”的道路上，經(jīng)濟結(jié)構(gòu)發(fā)生著潛移默化的轉(zhuǎn)折性變化，這對我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度來說，既存在著機遇，又面臨著挑戰(zhàn)。隨著我國“新農(nóng)合”制度的日益完善，由于經(jīng)濟落后等固有原因，農(nóng)村醫(yī)療保障中統(tǒng)籌層次較低、資源配置失衡、管理制度混亂等問題逐漸凸顯出來，亟待解決。這就要求我國各級政府及相關(guān)部門基于“新常態(tài)”的特殊背景，結(jié)合農(nóng)村醫(yī)療保障的發(fā)展現(xiàn)狀，做出合理調(diào)整:提高統(tǒng)籌層次、建立長效機制、完善法律制度、把握發(fā)展機遇。

關(guān)鍵詞:“新常態(tài)”;我國農(nóng)村醫(yī)療;保障制度改革

我國是人口總數(shù)超14億的農(nóng)業(yè)大國，其中農(nóng)村人口比例約占45%，隨著經(jīng)濟發(fā)展逐步進入“新常態(tài)”，新的機遇、挑戰(zhàn)也隨之而來。就社會保障中的農(nóng)村醫(yī)療保障而言，如何全面認識醫(yī)療保障的發(fā)展新階段，同時應(yīng)對改革現(xiàn)實中所面臨的困境，借力于“新常態(tài)”，緩解農(nóng)民求醫(yī)不易的現(xiàn)象，保障我國龐大的農(nóng)村人口的基本醫(yī)療需求，是解決“三農(nóng)”問題、建設(shè)社會主義和諧社會的主要構(gòu)成部分。

一、“新常態(tài)”的基本概念

“新常態(tài)”這一新名詞逐漸在當今社會流行起來。這一概念是于2014年提出，用該詞描述我國當前的經(jīng)濟發(fā)展新階段。并在日后的中央經(jīng)濟工作會議上進一步闡述了“新常態(tài)”的四大特征:經(jīng)濟方面，由高速增長轉(zhuǎn)向中高速增長;經(jīng)濟發(fā)展方式方面，由規(guī)模速度型粗放增長轉(zhuǎn)向質(zhì)量效率型集約增長;經(jīng)濟結(jié)構(gòu)方面，由增量擴能為主轉(zhuǎn)向調(diào)整存量、做優(yōu)增量并存的深度調(diào)整;經(jīng)濟發(fā)展動力方面，由傳統(tǒng)增長點轉(zhuǎn)向新型增長點。在我國，“新常態(tài)”不僅包括經(jīng)濟方面，也涵蓋社會發(fā)展的其他方面，將逐漸發(fā)展為我國未來社會進步的重要依據(jù)。

二、“新常態(tài)”對我國醫(yī)療保障的影響

一中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度績效的現(xiàn)實困境

（一）醫(yī)療衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)二元差距正逐步拉大

中國城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生資源差距顯著且呈現(xiàn)出不斷擴大的趨勢，醫(yī)療衛(wèi)生資源過度向城市傾斜，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源極其匱乏。從人均衛(wèi)生費用來看，2002-2011年城市由987.07元增長到2695.1元，增加了1708.03元，農(nóng)村由258.33元增長到871.6元，僅增加了613.27元，城市是農(nóng)村的2.8倍。從每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)來看，2007-2011年城市由4.9個增加到6.24個，增加了1.34個；農(nóng)村由2個增加到2.80，僅增加0.8個。從每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)來看，2003年城市為4.88人，農(nóng)村為2.26人，城市是農(nóng)村的2.2倍；2011年城市為7.97人，農(nóng)村為3.18人，差距擴大到2.5倍。其中2011年城市每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)為2.8人，農(nóng)村僅為0.95人，城市是農(nóng)村的2.9倍；城市每千人口的注冊護士數(shù)為3.32人，農(nóng)村僅為0.98人，城市是農(nóng)村的3.4倍。［1］

（二）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)可及性較低

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的可及性是指農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給現(xiàn)狀及對農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生需求的滿足程度，具體包括物質(zhì)可及性、地理可及性和經(jīng)濟可及性三個方面。當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)可及性較低主要體現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力低，農(nóng)民的患病率未降反升，未就診率居高不下等方面。2011年每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)僅為1.16個，人員數(shù)僅為1.32人。2011年全國設(shè)衛(wèi)生室的行政村占93.4%，平均每村衛(wèi)生室人員2.29人，每千農(nóng)業(yè)人口村衛(wèi)生室人員數(shù)僅為1.53人。2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷構(gòu)成中，研究生學(xué)歷的人員為0，大學(xué)學(xué)歷人員僅為5.6%，中專、高中及以下學(xué)歷的人員比例達60.5%。村級衛(wèi)生組織中中專、高中及以下學(xué)歷的人員比例高達90%，其中1/3村醫(yī)沒有學(xué)歷。2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員職稱構(gòu)成中，初級職稱及未聘的人員比例達84.7%，高級職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員比例僅占0.8%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年診療人次為8.66億次，比2009年下降0.11億次；入院人數(shù)為3449萬人，比2009年減少359萬人。［2］據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，農(nóng)村家庭離最近醫(yī)療單位距離1公里以上的比例為42%，其中邊遠地區(qū)的農(nóng)村家庭離最近醫(yī)療單位距離5公里以上的比例高達22.9%；農(nóng)村家庭10分鐘以上才能達到醫(yī)療點的比例為34.4%，邊遠地區(qū)的農(nóng)村家庭20分鐘以上才能到達醫(yī)療點的比例高達36.9%。農(nóng)村居民的患病率由2003年的139.5‰上升到2008年的176.7‰。2008年農(nóng)村居民兩周新發(fā)病未就診率仍達35.6%。［3］

（三）農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔(dān)過重

1評價指標體系和問卷設(shè)計

知識管理理論已有研究成果表明，創(chuàng)新能力的本質(zhì)是隱性知識，是組織或者個體所擁有的與創(chuàng)新活動相關(guān)的技能、經(jīng)驗、認知、信仰和情感的綜合體。知識管理理論認為，隱性知識存在于個體和集體二個層面，結(jié)合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際，影響其創(chuàng)新能力的隱性知識也可以從醫(yī)務(wù)人員個體和醫(yī)療機構(gòu)集體二個方面去探討。Lewin所提出的著名的行為公式：B＝f（PE）也表明，行為（Behaviour）是人（People）與環(huán)境（Environment）的復(fù)合函數(shù)，所以創(chuàng)新行為的產(chǎn)生是人與環(huán)境相互作用的結(jié)果?；谝陨险J識，本課題首先探討設(shè)計了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)創(chuàng)新能力的評價體系。以評價指標體系為基礎(chǔ)，調(diào)查問卷從個體和集體二個層面去設(shè)計，結(jié)合隱性知識理論，將調(diào)查問卷的內(nèi)容設(shè)計為5個維度，共36個題目。

2問卷調(diào)查、統(tǒng)計與分析

為了解河北省的整體情況，課題組根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平，選擇了唐山、保定和邢臺3個市，每個市再根據(jù)經(jīng)濟發(fā)發(fā)展水平選擇3個縣，每個縣隨機抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樣本醫(yī)院進行調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷405份，回收有效問卷385份，回收率為95％。對回收問卷進行統(tǒng)計分析，結(jié)果如下。

2．1個人創(chuàng)新人格維度

2．1．1自我保護性方面

第一篇

1我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革的現(xiàn)狀

1．1農(nóng)村公共衛(wèi)生投入嚴重不足，醫(yī)療設(shè)備陳舊目前，農(nóng)村鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室大都因經(jīng)費投入不足，而存在醫(yī)療衛(wèi)生條件差、醫(yī)療設(shè)施落后，醫(yī)療從業(yè)人員素質(zhì)偏低等問題，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備無法更新，醫(yī)療技術(shù)提高緩慢。目前我國衛(wèi)生支出占財政支出的比例是1．6%－1．7%，在這部分財政支出中，醫(yī)療費用的70%用在城市，只有30%用在農(nóng)村，而我國70%的人口在農(nóng)村，導(dǎo)致農(nóng)村基層預(yù)防保健服務(wù)經(jīng)費嚴重不足，預(yù)防保健工作亟待提高。

1．2農(nóng)村衛(wèi)生人員素質(zhì)低，人才匱乏目前我國各地農(nóng)村醫(yī)生的年齡結(jié)構(gòu)、文化程度、醫(yī)學(xué)知識素質(zhì)、操作技能、服務(wù)態(tài)度等，與全科醫(yī)生的標準還相差較遠。高學(xué)歷人才奇缺，衛(wèi)生人員素質(zhì)低。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍殘缺不整，在職醫(yī)務(wù)人員有許多搞自謀。大中專畢業(yè)生寧可搞個體，也不愿意到農(nóng)村衛(wèi)生院工作，許多科室后繼乏人。

1．3衛(wèi)生資源分布不合理，藥品價格居高不下隨著農(nóng)村經(jīng)濟、交通、區(qū)域和基層組織的變化，原有的三級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置不盡合理，甚至重復(fù)建設(shè)，存在著種種不適應(yīng)，需要進行調(diào)整和改革。農(nóng)民缺醫(yī)少藥的問題嚴重，藥品價格居高不下，農(nóng)民不堪負重，看病難的情形越來越嚴重，農(nóng)村有很多人看不起病。40%－60%的人因為看不起病而因病致貧、因病返貧。中西部地區(qū)，因為看不起病、住不起醫(yī)院，因病在家里死亡的人數(shù)估計在60%－80%，這一問題急需解決。

1．4農(nóng)民對自己的資金投入缺乏安全感，新農(nóng)合醫(yī)療制度實施艱難首先是農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度疑慮重重，一個重要的原因是農(nóng)民對國家的農(nóng)村衛(wèi)生政策的穩(wěn)定性和系統(tǒng)性信心不足，可預(yù)期性的利益渺茫。其次是農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)管理混亂。農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生體制改革不明確，管理混亂，有的解體，有的倒閉，租賃、承包、買斷什么樣都有，私營與集體不分，目標管理與承包責(zé)任不清，私人或家族式的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點，使農(nóng)民對自己的資金投入缺乏安全感。