【摘要】自2019年底武漢暴發(fā)病毒肺炎(COVID-19)以來，在短期內蔓延至全球多個地區(qū)，從而引起世界各國的關注。隨著COVID-19疫情蔓延，感染患者數(shù)量逐漸增加?，F(xiàn)已明確的傳播途徑有飛沫傳播、接觸傳播，氣溶膠和糞口傳播仍有待考證。耳鼻咽喉頭頸外科作為疫情期間的高風險暴露科室，同時又是急診手術工作量大的科室，避免COVID-19患者急診手術時的交叉感染是一項重要的工作。參考COVID-19防控診治指南規(guī)范，本文提出了COVID-19患者耳鼻咽喉頭頸急診手術的管理策略，以供參考。

【關鍵詞】病毒肺炎;耳鼻咽喉頭頸外科;急診手術;管理策略

自2019年底武漢暴發(fā)病毒感染肺炎以來［1-2］，在短期內快速蔓延至全球多個地區(qū)。隨著對疾病的認識加深，世界衛(wèi)生組織初步將該病毒命名為2019病毒(2019novelcoronavirus，2019-nCoV)，2020年2月11日將該疾病命名為coronavirusdisease2019(COVID-19)［3］。為應對疫情，國家及地方衛(wèi)生部門快速采取多種有效措施防止疫情蔓延。目前已明確COVID-19的傳播途徑有飛沫傳播、接觸傳播，氣溶膠和糞口傳播仍有待考證。耳鼻咽喉頭頸外科為接觸患者咽喉極其密切的科室，屬于疾病暴露的超高危人群，且冬季耳鼻咽喉頭頸外科急診手術患者數(shù)量較多，面對需要行急診耳鼻咽喉頭頸外科手術的患者，如何預防交叉感染是一項重要的防護工作。依據(jù)國家手術感染處置規(guī)范，參照國家衛(wèi)健委發(fā)出的指導意見，匯總了我科自2020年1月20日～2月29日期間共計64臺急診手術，總結診療經(jīng)驗，提出了在2019-nCoV感染疫情期間進行耳鼻咽喉頭頸外科手術的管理策略，供大家參考。

1接診管理

1．1快速初篩。在患者及其家屬進入急診大門時，運用非接觸式快速紅外測溫計遠距離、大范圍對移動人群進行快速體溫初篩，由專人及專用通道運送體溫異常者至發(fā)熱門診，并用水銀體溫計進行精準測量。1．2個人防護。接診耳鼻咽喉頭頸外科急診患者時，不可避免地對患者口、鼻、咽腔進行檢查，極易引發(fā)患者咳嗽、咽反射、打噴嚏，從而產(chǎn)生飛沫甚至氣溶膠，故耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師屬于高風險暴露，按照國家分級防護標準［4］，應以二級防護為基準，穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩(N95或N99)、防護眼鏡(防霧型)、防護服或防護面屏、工作服(白大褂)外套一次性防護服或一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套，必要時穿一次性長筒鞋套。而對于存在噴濺風險的患者，應做到三級防護，在二級防護的基礎上使用全面型防護面罩、全面型呼吸防護器或正壓式頭套［5］。1．3流行病學史的采集。對所有就診患者，應常規(guī)詢問流行病學史，并詳細記錄，包括:14d內有無武漢市及周邊地區(qū)，或有病例報告社區(qū)居住史或旅行史，14d內有無武漢或周邊地區(qū)人員接觸史，有無2019-nCoV感染者(核酸陽性)接觸史。1．4病情評估。對于就診的耳鼻咽喉頭頸外科急診患者，應仔細評估病情。原則上對疑似或確診COVID-19患者，應及時快速轉運至定點醫(yī)院隔離治療。若生命體征不平穩(wěn)、不具備轉診條件或需急診手術者，應立即采取隔離措施，快速上報，聯(lián)合感染科、呼吸科、麻醉科、重癥科等多學科診療，對確定需急診手術患者，快速、及時采取措施進行救治。

2住院管理

【摘要】目的構建耳鼻咽喉頭頸外科護理質量敏感指標體系。方法采用德爾菲法，通過成立研究小組，選取20名函詢專家，進行兩輪專家函詢確定指標體系，應用層次分析法計算指標權重。結果兩輪專家函詢積極系數(shù)均為100％，專家權威系數(shù)分別為0．901、0．951，變異系數(shù)均＜0．2，協(xié)調系數(shù)為0～1。所建指標體系包括一級指標3項、二級指標4項、三級指標18項。結論耳鼻咽喉頭頸外科護理質量敏感指標體系合理、科學，但仍需在實證研究中不斷修正和完善。

【關鍵詞】德爾菲法；敏感指標；護理質量；耳鼻咽喉頭頸外科

護理質量敏感指標是指用于定量評價和監(jiān)測影響患者結果的護理管理、護理服務、組織促進等各項程序質量的標準。構建敏感、科學、實用的專科護理質量敏感評價指標是護理質量管理的關注重點［1－2］。耳鼻咽喉頭頸外科病種復雜多樣，患者年齡跨度較大［3］。本研究應用德爾菲法構建耳鼻咽喉頭頸外科護理質量敏感指標，旨在為護理質量管理與提升提供依據(jù)。

1研究方法

1．1成立研究小組

2019年7月成立耳鼻咽喉頭頸外科護理敏感指標研究小組，共6名成員組成，其中3名護師，2名主管護師，1名副主任護師。研究小組成員是耳鼻咽喉頭頸外科核心質控人員，均從事耳鼻咽喉頭頸外科護理工作≥8年，具有較強的管理、科研及業(yè)務能力。

關鍵詞：頭頸部腫瘤；抗藥性；藥物療法

［摘要］腫瘤細胞對多種化療藥物產(chǎn)生交叉抗藥性是造成腫瘤化療失敗的主要原因，隨著化療藥物在頭頸部腫瘤的廣泛應用，多藥耐藥現(xiàn)象在頭頸部腫瘤的研究也取得了一定的進展。本文對近年來頭頸部腫瘤多藥耐藥機制及其逆轉劑研究進展作一綜述。

腫瘤細胞耐藥性可分為原藥耐藥和多藥耐藥(multidrugresistance,MDR)。目前，大多數(shù)人認為MDR是腫瘤化療失敗的主要原因。MDR是指由一種藥物誘發(fā)，同時對其他多種結構和作用機制完全不同的抗癌藥產(chǎn)生交叉耐藥［1］；它往往導致聯(lián)合化療的失敗。目前，頭頸部惡性腫瘤術前或放療前多采用誘導性化療以及術后和放療后采用輔助化療。此外，一些腫瘤也采用聯(lián)合化療。但由于MDR現(xiàn)象的存在，頭頸部腫瘤化療效果不滿意。因此，MDR機制以及其逆轉劑(化學增敏劑)的研究對于頭頸部腫瘤化療具有積極的臨床意義。下面僅就近年來對MDR機制和MDR逆轉劑的研究進展作一綜述。

MDR機制研究

1P糖蛋白(P-gp)介導的MDR機制MDR相關基因過度表達P-gp是目前公認的MDR生物學基礎。編碼P-gp的基因是MDR基因家族成員中的MDR-1。P-gp是一種細胞膜蛋白。目前發(fā)現(xiàn)在具有MDR的細胞株中，P-gp的存在與腫瘤耐藥程度和細胞內抗癌藥濃度下降有關。結構分析顯示P-gp由包括12個跨膜蛋白片段的2個相似區(qū)域和2個核苷酸連接區(qū)，每個相似區(qū)域內有6個疏水區(qū)［2］。它是三磷酸腺苷蛋白酶的一種。P-gp功能的準確機制尚不明確，大多數(shù)P-gp模型表明其功能是通過細胞膜轉運藥物，即化療藥物通過一個由P-gp跨膜區(qū)域形成的疏水通道泵出，從而出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。對于此現(xiàn)象的解釋有2種，一種認為可能由于P-gp藥物連接區(qū)包含多個不重疊的藥物連接位點，每個位點對于不同種藥或不同類藥有不同的親和力。另一種認為由于每個藥物連接區(qū)連接不同藥物時均采用一個普通的機制，因此產(chǎn)生MDR現(xiàn)象。MDR耐藥譜包括蒽環(huán)類、生物堿類、表鬼臼類、放線菌素及紫杉醇。MDR-1基因調節(jié)可以發(fā)生在各個層次，包括DNA復制、轉錄和翻譯。如一個自發(fā)從絲氨酸到頡氨酸的突變可伴有明顯對抗秋水仙堿的耐藥現(xiàn)象。通過對P-gp磷酸化水平的調節(jié)也可影響化療耐藥特性。腫瘤細胞本身的分化程度也可影響人類MDR-1基因表達和功能，用維甲酸誘導神經(jīng)鞘瘤細胞分化可提高MDR-1RNA的水平［3］。

P-gp與MDR-1在頭頸部腫瘤中的表達具有一定的臨床意義。Rakin等［4］發(fā)現(xiàn)口腔鱗癌細胞內P-gp表達程度越低，則病人的生存期越長。此外，分化較好的腫瘤、伴有雙倍體DNA的腫瘤以及體積較大的腫瘤，P-gp的表達程度較高。Kelley等［5］研究結果表明頭頸部鱗癌病人經(jīng)過MDR相關藥物化療后P-gp在其鱗癌細胞中表達有明顯提高。Jain等［6］對正常、異常及鱗癌不同臨床分期的口腔粘膜P-gp表達水平的研究表明生物學特征越差的腫瘤P-gp表達水平越高。

【關鍵詞】頭頸部腫瘤；擺位誤差；電子射野影像裝置；數(shù)字重建圖像【Abstract】AIM:Tomeasurethesetuperrorintheintensitymodulatedradiationtherapy(IMRT)forheadneckneoplasms,andtoanalyzethemarginbetweentheclinicaltargetvolume(CTV)andplanningtargetvolume(PTV).METHODS:Seventysixpatientswithheadneckneoplasmswerechoosedatrandom.Theportalfilmswerescreenedusingtheelectronicportalimagingdevice(EPID),andtheerrorwasanalyzedthroughcomparingtheportalfilmwiththedigitallyreconstrucedradiographs(DRR)inthetreatmentplanningsystem(TPS).RESULTS:Thesetuperrorswere(-0.62±1.46)mm,(-0.41±1.54)mm,(-0.31±1.67)mmandthemarginswere2.27mm,1.87mm,1.98mminlateral,cranialcaudalandventraldorsaldirectionsrespectively.CONCLUSION:ForthepatientswithheadneckneoplasmsundergoingtheIMRT,themarginsbetweentheCTVandthePTVshouldbe2.5mminthelateraldirection,and2mmincranialcaudalandventraldorsaldirections.Moreover,withthetreatmenttimegoesby,theerrorvariedirregularly.【Keywords】headandneckneoplasms;setuperror;electronicportalimagingdevice(EPID);digitalreconstructedlyradiograph(DRR)【摘要】目的：測定頭頸部腫瘤在調強放射治療中的擺位偏差，分析計劃設計中從臨床靶區(qū)（CTV）到計劃靶區(qū)（PTV）的外擴邊界.方法：隨機抽取76名頭頸部腫瘤患者，在治療時用電子射野影像裝置（EPID）拍攝射野片，將射野片和計劃系統(tǒng)中的數(shù)字重建射野（DRR）圖像片進行誤差比較.結果：在左右、頭腳、腹背方向的擺位誤差分別是(-0.62±1.46)mm，(-0.41±1.54)mm，(-0.31±1.67)mm，外擴邊界分別是2.27mm，1.87mm，1.98mm.結論：對于頭頸部調強治療的患者，CTV到PTV的外放邊界在左右方向需要2.5mm，頭腳方向和腹背方向需要2mm.并且隨著治療時間的遞進，擺位誤差沒有規(guī)律性的變化.【關鍵詞】頭頸部腫瘤；擺位誤差；電子射野影像裝置；數(shù)字重建圖像0引言放射治療過程中患者的擺位偏差是影響精確治療的關鍵因素，越是精確的放射治療，對照射體位和照射野的準確性要求越高.了解擺位偏差的大小和來源對減少擺位偏差和確定照射野合適的外放邊界是非常有意義的.本研究對電子射野影像裝置(electronicportalimagingdevice,EPID)拍攝的患者治療射野圖像與計劃系統(tǒng)所生成的數(shù)字重建射野圖像（digitalreconstructedradiography,DRR）進行了比較,對調強放射治療（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）的頭頸部腫瘤的擺位偏差進行測量和誤差分析，并且計算出計劃設計時從臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume,CTV）到計劃靶區(qū)（planningtargetvolume,PTV）的外擴邊界的具體數(shù)值.1材料和方法1.1材料200411/200509隨機抽取江蘇省腫瘤醫(yī)院放療科住院患者76例，年齡4~68（中位45）歲，其中鼻咽癌57例，頭頸部腫瘤19例，包括喉癌、腦瘤、腮腺瘤等.熱塑面罩及底板，比利時Orfit公司產(chǎn)品；MX8000螺旋CT，荷蘭Philips公司產(chǎn)品；放療專用激光系統(tǒng)，德國Lap公司產(chǎn)品；23EX醫(yī)用直線加速器(配備120葉多葉光柵)，Eclipse治療計劃系統(tǒng)，模擬定位機，PortalVisionTM型電子射野影像裝置，圖像分析軟件Vision6.1均為美國Varian公司產(chǎn)品.1.2方法1.2.1采集圖像時間設置76例患者共獲取了147組數(shù)據(jù).患者調強治療的時間分布是1wk照射5次，1次/d，休息2d，共計32次治療.患者第1次治療時醫(yī)生參與擺位，核對體位的準確性，每人第1次治療都拍射野片，總共有76組第1次的數(shù)據(jù)；其中8例患者在放療的同時還進行化學治療，體質量變化比較大，每周都拍1次射野片，每人有7組的數(shù)據(jù)；其中6例患者同時進行放化療，體質量變化不大，每隔10d拍1次射野片，每人有4組的數(shù)據(jù)；其中5例患者也同時進行放化療，但體質量幾乎沒有變化，所以只在治療第1次和最后1次拍射野片，每人2組數(shù)據(jù).其余患者只進行放射治療，只拍攝第1次治療的射野片.1.2.2圖像獲取和比較DRR圖像是誤差比較的基準，在做定位CT時，掃描范圍從頭頂部到鎖骨下端下3cm~4cm，以層厚5mm，層距5mm平掃，通過網(wǎng)絡系統(tǒng)將圖像傳輸?shù)接媱澫到y(tǒng)中.治療計劃完成后，設計和治療野同中心的驗證野，正前野和左側野，大小15cm×15cm，每個野分別設置為骨窗和軟組織窗的效果，得到DDR圖像存儲到圖像工作站上.EPID圖像是誤差比較的參考圖像，在加速器治療時，出束前通過放療網(wǎng)絡系統(tǒng)調出驗證野計劃，設置機器跳數(shù)為2Mu，劑量率調整到100Mu/s，設置機架為0度和90度，啟動EPID裝置，出束拍下射野圖像，存儲到圖像工作站中.用圖像處理軟件Vision6.1對圖像進行分析，在每個患者的文件目錄下，存儲了DRR圖像和EPID圖像.在系統(tǒng)中設為兩個窗口，一個放置重合在一起的圖像，另一個放置EPID圖像.按照射野邊界匹配兩幅需要比較的圖像，使得兩幅圖像基本吻合.在EPID圖像中勾畫比較明顯的骨性解剖標記點，例如，在正野圖像中勾畫鼻中隔、眼眶等，在側野中勾畫蝶竇、枕骨、椎體前弓、后弓、椎體后緣等.在重合的兩副圖像中就顯示所勾畫的標記點，比較EPID圖像中解剖標記點和DRR圖像中相應解剖點的位置差異，就得到該平面二維方向上的位置偏移.1.2.3擺位誤差的分析擺位偏差來源于分次治療擺位過程的系統(tǒng)誤差和隨機誤差，用所有誤差的平均值表示系統(tǒng)誤差Σ，用所有誤差的標準差表示隨機誤差σ［1］.分析誤差數(shù)值時采用國際輻射單位及測量委員會（ICRU）62號報告［2］中的坐標系，采用矢量表示各方向上的偏移，分別是X（lateral）表示左右方向，左方向為正，Y(cranialcaudal)表示頭腳方向，頭方向為正，Z(ventraldorsal)表示腹背方向，腹方向為正.使用統(tǒng)計軟件Spss10.0進行數(shù)據(jù)分析.2結果2.1擺位誤差的計算統(tǒng)計分析的誤差中X，Y，Z分別代表了左右，頭腳，腹背方向的誤差數(shù)值，其中第1組數(shù)據(jù)表示76例患者第1次治療時的EPID片和DRR片比較的誤差，第2組數(shù)據(jù)表示所有的測量數(shù)據(jù)除去第1次測量數(shù)據(jù)后的EPID片和DRR片比較的誤差，第3組數(shù)據(jù)表示所有的測量數(shù)據(jù)的EPID片和DRR片比較的誤差.正負號表示其矢量性（表1）.表1所有患者統(tǒng)計分析的擺位誤差數(shù)值對8例患者統(tǒng)計分析結果（圖1），每隔1wk進行1次拍片，共32次治療，每人有7組數(shù)據(jù)，將8例患者的第1次到第7次的數(shù)據(jù)分別進行分析，得到每次治療時的x±s.X，Y，Z分別代表左右，頭腳，腹背方向的誤差數(shù)值；每幅圖中的點表示每次的平均值，豎線表示（x±s）.2.2CTV和PTV間應擴邊界的計算Stroom等［3］采用DVH和靶區(qū)覆蓋可能性分析,指出為保證至少95%的劑量包含99%體積的CTV，CTV到PTV邊界至少應為（2Σ0.7σ）mm（其中數(shù)據(jù)取正值，不帶有方向性），用表1中第3組所有的誤差測量數(shù)據(jù)進行計算，得到X2.27mm，Y1.87mm，Z1.98mm.3討論ICRU50號報告提出光子線照射的靶體積概念,主要包括實體腫瘤區(qū)(grosstumorvolume,GTV),CTV和PTV［4］.ICRU62號報告又對此進行了補充,指出PTV是一個集合概念,指所有可能幾何變化所確定的,使由此所設定野的大小和分布能使CTV獲得規(guī)定劑量的容積,包括CTV本身、照射中患者器官移動(internaltargetvolume,ITV)以及由于日常擺位不確定引起的治療中靶位置和靶體積變化(setupm[1][2]argin,SM)等因素引起的擴大照射的組織范圍［2］.對采用適形放療、使用多葉光柵的患者,其照射野中心移位誤差嚴格控制在3mm以內［5］，說明設備的精度很高；而隨機誤差在1mm左右，說明每次擺位的重復性高.結果表明擺位所帶來的偏差主要來源于隨機誤差.從表1數(shù)據(jù)可看到，單方向誤差≥3mm的在10%以內，只有極個別的幾個數(shù)值超過了5mm.本研究是對頭頸部腫瘤進行研究，調強治療屬于精確治療，對擺位的要求很高，若拍片時發(fā)現(xiàn)誤差>3mm，就到模擬機重新核實，保證體位一致性，確保治療效果.通過圖1可以發(fā)現(xiàn)，三個方向的系統(tǒng)誤差和隨機誤差沒有隨著治療時間的遞進，逐漸變大或是變小，沒有規(guī)律性的變化.分析原因可能是對于有的患者，在治療過程中體質量減輕，導致面罩不能很好的和身體保持一致，帶來擺位的不準確，但有些患者體質量沒有變化，并且在治療過程中始終保持體位的精確性，這樣誤差就很小.頭頸部腫瘤的調強治療中，靶區(qū)和危及器官之間很鄰近，照射靶區(qū)的精確性是療效的保障.我們使用EPID驗證系統(tǒng)，進一步提高了擺位的精度，保證靶區(qū)得到高劑量而周圍關鍵器官受到保護，這對于局部控制率的提高和并發(fā)癥發(fā)生率的降低都有很重要的作用.【參考文獻】［1］戴建榮.射野影像系統(tǒng)［A］//胡逸民.腫瘤放射物理學［M］.北京：原子能出版，1999:463-466.［2］CommissiononRadiationUnitsandMeasurements(ICRU)［R］.Reports62.ICRUPublications，1999:1097-1120.［3］StroomJC,BoerHC,HuizengaHK,etal.Inclusionofgeometricaluncertaintiesinradiotherapytreatment，planningbymeansofcoverageprobability［J］.RadiatOncolBiolPhys,1999,43(4):905-919.［4］InternationalPrescribing,RecordingandReportingPhotonBeamTherapy(SupplementtoICRUReport50)［R］.ICRUPublications，1999:5-16.［5］胡逸民.調強適形放射治療［A］//胡逸民.腫瘤放射物理學［M］.北京：原子能出版社，1999:595-598

關鍵詞：頭頸部腫瘤；抗藥性；藥物療法

［摘要］腫瘤細胞對多種化療藥物產(chǎn)生交叉抗藥性是造成腫瘤化療失敗的主要原因，隨著化療藥物在頭頸部腫瘤的廣泛應用，多藥耐藥現(xiàn)象在頭頸部腫瘤的研究也取得了一定的進展。本文對近年來頭頸部腫瘤多藥耐藥機制及其逆轉劑研究進展作一綜述。

腫瘤細胞耐藥性可分為原藥耐藥和多藥耐藥(multidrugresistance,MDR)。目前，大多數(shù)人認為MDR是腫瘤化療失敗的主要原因。MDR是指由一種藥物誘發(fā)，同時對其他多種結構和作用機制完全不同的抗癌藥產(chǎn)生交叉耐藥［1］；它往往導致聯(lián)合化療的失敗。目前，頭頸部惡性腫瘤術前或放療前多采用誘導性化療以及術后和放療后采用輔助化療。此外，一些腫瘤也采用聯(lián)合化療。但由于MDR現(xiàn)象的存在，頭頸部腫瘤化療效果不滿意。因此，MDR機制以及其逆轉劑(化學增敏劑)的研究對于頭頸部腫瘤化療具有積極的臨床意義。下面僅就近年來對MDR機制和MDR逆轉劑的研究進展作一綜述。

MDR機制研究

1P糖蛋白(P-gp)介導的MDR機制MDR相關基因過度表達P-gp是目前公認的MDR生物學基礎。編碼P-gp的基因是MDR基因家族成員中的MDR-1。P-gp是一種細胞膜蛋白。目前發(fā)現(xiàn)在具有MDR的細胞株中，P-gp的存在與腫瘤耐藥程度和細胞內抗癌藥濃度下降有關。結構分析顯示P-gp由包括12個跨膜蛋白片段的2個相似區(qū)域和2個核苷酸連接區(qū)，每個相似區(qū)域內有6個疏水區(qū)［2］。它是三磷酸腺苷蛋白酶的一種。P-gp功能的準確機制尚不明確，大多數(shù)P-gp模型表明其功能是通過細胞膜轉運藥物，即化療藥物通過一個由P-gp跨膜區(qū)域形成的疏水通道泵出，從而出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。對于此現(xiàn)象的解釋有2種，一種認為可能由于P-gp藥物連接區(qū)包含多個不重疊的藥物連接位點，每個位點對于不同種藥或不同類藥有不同的親和力。另一種認為由于每個藥物連接區(qū)連接不同藥物時均采用一個普通的機制，因此產(chǎn)生MDR現(xiàn)象。MDR耐藥譜包括蒽環(huán)類、生物堿類、表鬼臼類、放線菌素及紫杉醇。MDR-1基因調節(jié)可以發(fā)生在各個層次，包括DNA復制、轉錄和翻譯。如一個自發(fā)從絲氨酸到頡氨酸的突變可伴有明顯對抗秋水仙堿的耐藥現(xiàn)象。通過對P-gp磷酸化水平的調節(jié)也可影響化療耐藥特性。腫瘤細胞本身的分化程度也可影響人類MDR-1基因表達和功能，用維甲酸誘導神經(jīng)鞘瘤細胞分化可提高MDR-1RNA的水平［3］。

P-gp與MDR-1在頭頸部腫瘤中的表達具有一定的臨床意義。Rakin等［4］發(fā)現(xiàn)口腔鱗癌細胞內P-gp表達程度越低，則病人的生存期越長。此外，分化較好的腫瘤、伴有雙倍體DNA的腫瘤以及體積較大的腫瘤，P-gp的表達程度較高。Kelley等［5］研究結果表明頭頸部鱗癌病人經(jīng)過MDR相關藥物化療后P-gp在其鱗癌細胞中表達有明顯提高。Jain等［6］對正常、異常及鱗癌不同臨床分期的口腔粘膜P-gp表達水平的研究表明生物學特征越差的腫瘤P-gp表達水平越高。

本文作者：王剛工作單位：河南省許昌市中心醫(yī)院放射科

FAI最早由瑞士醫(yī)師Ganz[1]于1999年首先報道，并于2003年正式提出FAI的概念，以髖關節(jié)解剖結構輕度發(fā)育異常為發(fā)病基礎，解剖結構的異常導致股骨近端和髖臼盂唇間的撞擊，引起髖關節(jié)慢性疼痛，最終導致髖關節(jié)骨性關節(jié)炎，是中青年髖關節(jié)疼痛的主要原因。3.2FAI的撞擊分為靜態(tài)和動態(tài)2種形式，靜態(tài)形式不因運動而改變，如兒童股骨頭缺血性壞死（Perthes?。?、股骨頭骨骺滑脫、創(chuàng)傷后畸形等出現(xiàn)的頭臼不匹配；撞擊的動態(tài)形式來源于細微的解剖異常，僅在運動中某一特定位置髖關節(jié)出現(xiàn)不匹配。根據(jù)解剖的異常，F(xiàn)AI可分為股骨頭源性的凸輪樣撞擊（camtype）及髖臼源性鉗樣撞擊(pineertype)，這兩種類型的撞擊很少單獨發(fā)生，多數(shù)合并存在，稱為混合型撞擊(mixedtype)[1-3]。本文只針對髖關節(jié)動態(tài)撞擊進行分析。凸輪樣撞擊的X線影像及測量：股骨頭源性的凸輪樣撞擊常見于活動量較大的年輕男性，平均發(fā)病年齡為32歲，一般由股骨頭頸交界處骨性結構異常所致，這一類型的特征是股骨頭的非球形部分在股骨頭頸連接處呈異常骨性突起，異常骨性突起造成股骨頸和髖臼之間屈曲運動終末期的空間減小，當髖關節(jié)終末運動時，股骨頭頸交界處骨性突起與髖臼相應區(qū)域產(chǎn)生撞擊，對關節(jié)軟骨產(chǎn)生間斷或持續(xù)的壓力和剪切力，從而造成關節(jié)軟骨磨損繼而發(fā)生關節(jié)的退變。髖關節(jié)X線正位片可觀察到股骨頭頸之間的凹陷度不足，表現(xiàn)為股骨頭突起部向外側伸延、頭與頸間的凹陷減少或消失而呈“手槍柄樣”畸形（見圖1，2）。側位片可見股骨頭頸交界處骨性隆起，即股骨頭呈“手槍柄樣”改變，是凸輪樣撞擊綜合征的典型影像特征，可以非常直觀的診斷這一類型的髖關節(jié)撞擊綜合征，本組9例。另外，股骨頸α角是定量反映股骨頭頸交界處凹陷程度的客觀指標，具體測量方法為：在股骨頸斜軸位片上以股骨頭中心O點為圓心，股骨頭正常最大半徑畫圓，從股骨頭頸連接處骨質與這個圓的交點（A點）到股骨頭中心點作直線OA，此直線與股骨頸中軸線OB的交角為α角。α角越大，越容易發(fā)生前上方股骨頭頸與髖臼唇的撞擊。有研究[4，5]表明，在FAI組中該角平均為74.0°±5.4°，而在正常對照組為42.0°±2.2°，因此，提出α角>50°是診斷FAI的臨界值。所有由于股骨頭頸交界處骨性結構異常引起的撞擊（如股骨頸增寬、骨贅、股骨頭后移）都能引起這一角度的增大，股骨頸α角大于50°提示股骨頭頸交界處骨性結構異常，本組中股骨頸α角顯示異常13例。另一個反映股骨頭頸交界骨性結構異常的指標為股骨頭頸偏距（femoralhead‐neckoffset），是指股骨頭前緣最大半徑與鄰近股骨頸半徑的差值，正常股骨頭頸偏距值為(11.6±0.7)mm[5]，頭頸偏距影像表現(xiàn)為股骨頭頸交界處稍微圓滑的下凹弧線形，當其消失時，會造成髖臼緣和頭頸交界處撞擊的概率增大，而凸輪樣撞擊征患者股骨頸向前偏移距離減小，為(7.2±0.7)mm；一般而言，股骨頭頸偏距值小于10mm，就應懷疑FAI，本組中股骨頭頸偏距減小12例。3.2.2鉗樣撞擊的X線影像及測量：髖臼源性鉗樣撞擊常見于活動較多的中年女性，平均發(fā)病年齡為40歲。

這一類型的患者股骨頭頸交界處形態(tài)正常，股骨頭和髖臼運動終末不正常接觸是由髖臼解剖異常所致，髖臼過深被認為是鉗樣撞擊的主要原因，一般由髖臼局限性或普遍性過度覆蓋所致。髖臼解剖異常中可以反映髖臼對股骨頭的覆蓋程度的重要征象為LCE角。髖臼延伸、過度覆蓋股骨頭會引起LCE角的增大，LCE角的測量是以股骨頭中點與髖臼外側緣連線和水平線垂線的夾角，正常值為25°～39°[6]，LCE角大于39°，提示髖臼過度覆蓋（見圖1，2）。另外，可以反映髖臼過度覆蓋的因素為AI。其測量是以髖臼頂硬化區(qū)的最低點與髖臼外側緣的連線和水平線的夾角，正常AI為正值，髖臼過深時AI為0或負值（見圖2）。此外，還有一些重要的X線征象可以提示髖臼的解剖異常：①在骨盆前后位片上，正常髖臼前壁和后壁邊緣投影線呈不相交的“人”字形，后壁邊緣投影線應在前壁邊緣投影線外側，如果髖臼前后壁投影線交叉呈“8”字征（交叉征）[7]，則提示髖臼前方過度覆蓋（見圖3）；②如果髖臼后壁緣線位于股骨頭中心的外側，即出現(xiàn)后壁征，則提示髖臼后壁過度覆蓋（見圖1，4）；③股骨頭與髂坐線相交，則提示髖臼前突；④髖臼窩線位于髂坐線內側，提示髖臼過深（見圖5）。本組7例顯示髖臼過度覆蓋，LCE角均大于40°，呈“8”字征（交叉征）2例，AI為0或負值6例。3.2.3Beck等[3]對149個髖關節(jié)的凸輪鉗夾撞擊綜合征的研究中，發(fā)現(xiàn)僅26個髖關節(jié)單獨發(fā)生凸輪撞擊，16個單獨發(fā)生鉗夾撞擊，表明凸輪撞擊和鉗夾撞擊很少獨立發(fā)生，F(xiàn)AI的大部分情況為這2種撞擊形式的復合體，并把這種復合體歸類為凸輪鉗夾撞擊綜合征。在影像診斷時，股骨頸α角、股骨頭頸偏距的測量較為復雜，可作為診斷FAI的進一步檢查手段，而“手槍柄樣”畸形、LCE角增大、“8”字征（交叉征）、后壁征等較為直觀，這些重要征象及髖關節(jié)先天發(fā)育異常的表現(xiàn)，可為診斷FAI提供有力的幫助。

FAI其他影像學表現(xiàn)：髖關節(jié)由股骨頭和髖臼組成，其關節(jié)面覆蓋透明軟骨及纖維軟骨（髖臼盂唇軟骨），因解剖異常而在運動終末出現(xiàn)撞擊時，相應關節(jié)面軟骨變薄，軟骨面撕裂、剝離和脫落，當髖關節(jié)軟骨面下骨裸露時，就會發(fā)生關節(jié)面骨質硬化、邊緣增生及髖臼盂唇變性骨化。由于髖臼的撞擊，股骨頭頸交界處還能出現(xiàn)骨性凹陷或囊性改變，即股骨頸疝窩，X線可清晰地顯示股骨頸疝窩。關于股骨頸疝窩的形成原因目前尚不明確，大部分學者[8]認為股骨頸疝窩的形成和髖關節(jié)前方關節(jié)囊與股骨頭頸部前方皮質之間的長期磨損及關節(jié)囊內壓力增高有關，最近有學者認為股骨頸疝窩的形成與Cam型FAI有一定相關性。本組中，髖臼緣增生硬化14例，髖臼緣游離骨贅5例，股骨頸疝窩5例，表明關節(jié)解剖異常處的骨質硬化改變及股骨頸疝窩是FAI影像診斷中十分重要的相關征象。髖關節(jié)撞擊綜合征鑒別診斷：①髖關節(jié)退行性變。其影像學改變和FAI相似，關節(jié)間隙均可變窄，但其發(fā)病年齡明顯大于FAI。②股骨頭缺血壞死。股骨頭變形，股骨頭內可見多發(fā)小囊狀透亮影，周圍可見硬化，股骨頭囊變及變形為主要影像改變，F(xiàn)AI無股骨頭的變形，股骨頭骨質密度均勻，無囊變。綜上所述，F(xiàn)AI是中青年髖關節(jié)疼痛的重要原因，最終可導致髖關節(jié)骨性關節(jié)炎，X線檢查是確診FAI解剖形態(tài)異常的重要、實用、高效的手段。只要應用骨盆標準正位片，合理結合髖關節(jié)蛙式位和水平側位片，全面了解臨床和影像表現(xiàn)，根據(jù)FAI基本征象和相關征象的特點，即可明確FAI的影像診斷。

[摘要]全科醫(yī)學是新興的、處于發(fā)展和探索階段的臨床二級學科,是分級診療實施的關鍵,其主要任務為在基層醫(yī)療單位中開展預防保健、患者康復和健康管理、常見病及多發(fā)病的診療和轉診等。因此所掌握的知識較為廣泛,培養(yǎng)模式與?？漆t(yī)生不同。本文結合耳鼻咽喉頭頸外科的專業(yè)特點及全科醫(yī)學規(guī)培生在耳鼻喉科輪轉學習時間較短而教學任務較重的實際情況,就如何運用合適教學方法在較短時間內取得良好的教學成果作以分析和闡述。

[關鍵詞]耳鼻喉科;教學;規(guī)培生;全科醫(yī)學

全科醫(yī)學是培養(yǎng)綜合程度較高的復合型臨床醫(yī)學人才的學科,承擔著基層常見病及多發(fā)病診療、預防保健、慢性病管理等連續(xù)性醫(yī)療服務,為我國醫(yī)療衛(wèi)生保健隊伍的中流砥柱,隨著生活水平的不斷提高、其重要性逐漸凸顯。耳鼻咽喉頭頸外科是指診斷、治療耳、鼻、咽喉及其相關頭頸區(qū)域的臨床二級學科,常見病包括“四炎一聾”,亦是眩暈癥狀的主要鑒別學科。近年耳鼻喉科疾病發(fā)病率增高,成為嚴重影響患者生活質量的疾病群[2],并且隨著學科發(fā)展,診療范圍逐漸擴大。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑,是加強衛(wèi)生人才隊伍建設、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質量和水平的治本之策,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學教育改革的重大舉措。鄭州大學第二附屬醫(yī)院作為三級甲等綜合性醫(yī)院,具有醫(yī)教協(xié)同的實踐資源和獨特優(yōu)勢,為全國首批全科醫(yī)學培訓基地和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓示范基地,自2016年開始承擔全科規(guī)培生的教學工作[1],截至2020年共接收了161名全科醫(yī)學規(guī)培生,由于耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)性較強而全科醫(yī)學規(guī)培學員輪轉時間短,檢查所需專業(yè)儀器設備較精,教學難度較大,在帶教過程中無模板可循,本文就全科規(guī)培生帶教體會及遇到的一些問題作以梳理和探討。

1全科規(guī)培醫(yī)師耳鼻咽喉頭頸外科輪轉存在的問題

1.1輪轉時間較短

因全科醫(yī)師臨床實踐中著重形成全科的診療思維、培養(yǎng)全科服務的能力,工作后主要承擔社區(qū)和家庭的常見病、多發(fā)病、慢性病診療及疾病管理任務[3]。因此其輪轉時間主要集中于心、腦血管、急診科及全科醫(yī)學病房等。以鄭州大學第二附屬醫(yī)院為例,耳鼻喉科作為?？婆嘤?輪轉時間較短,為3周,而耳鼻咽喉頭頸外科系統(tǒng)?？婆嘤栃枰?a,時間差異非常大。耳鼻咽喉頭頸外科教材內容較多,涉及器官解剖復雜、隱蔽,因此短時間內對全科醫(yī)學規(guī)培生進行系統(tǒng)、全面的培訓,不僅課程緊張、課業(yè)繁重,勢必影響臨床實踐[4]。

資料與方法

一般情況：本組病人95例，男36例，女59例。年齡60～87歲，平均71.5歲。新鮮骨折89例，陳舊骨折6例(病程1個月以上)。按Evans分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型16例，Ⅲ型32例，Ⅳ型12例，Ⅴ型17例。致傷原因：行走時跌倒61例，騎自行車摔傷16例，車禍傷18例。

術前準備：術前常規(guī)血尿檢查、血糖、肝、腎功能的生化檢查及血凝五項檢查。備血。攝胸片、心電圖檢查，有呼吸系統(tǒng)疾病者應行血氣分析或肺功能檢查。作心臟彩超評價心功能。存在并發(fā)癥的患者請內科、麻醉科?？漆t(yī)師會診，協(xié)助處理，盡早使病人達到能夠耐受麻醉與手術要求。有腦梗塞病史者術前常規(guī)作腦CT。術前準備應盡量在1～4天內完成。

手術方法：Ⅰ、Ⅱ型股骨粗隆間骨折病人采用閉合復位空心加壓螺絲釘固定11例。Ⅰ、Ⅱ型13例，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型60例選擇DHS固定。11例Ⅳ、Ⅴ型嚴重粉碎骨折，估計術中復位困難，不能達到堅強固定早期功能煅煉且年齡超過75歲者，選用骨水泥型人工股骨頭置換。

術后處理：所有病人術后均穿防旋鞋，維持患肢外展，稍外旋位。鼓勵健肢活動?；贾渺o脈泵，促進血液回流，防止下肢靜脈血栓形成。常規(guī)低分子肝素鈣皮下注射。視骨折類型及牢固程度決定何時下地活動，一般內固定術后3～6周扶雙拐患肢不負重下地活動，人工股骨頭置換術后3天下地活動。

結果

隨著時代的發(fā)展，臨床越來越需要具有較高綜合素質、較強分析與處理問題能力、較新護理觀念的新型護理人員，而循證護理正是針對臨床工作中存在的有探討價值的問題，通過查閱相關文獻尋找實證，對文獻結果進行科學分析．最后將可信的、有價值的研究結果應用于臨床實踐，以達到最佳的護理效果[1]。耳鼻咽喉-頭頸外科護理學是一門專業(yè)性強、精細操作多且要求較高的學科，而臨床護理帶教是護生實現(xiàn)角色轉變的重要階段[2]。為提高實習生的綜合素質和臨床護理質量，對我院耳鼻咽喉-頭頸外科實習生進行了啫證護理的臨床帶教，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2008年5月-2009年5月期間在耳鼻咽喉-頭頸外科實習的60名護理實習生，其中本科生8名，大專生52名，年齡19-24歲。將實習生隨機分為觀察組和對照組,每組30名。兩組護理實習生在入學條件和教學環(huán)境以及教學設備等方面比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1教學方法：對照組采用傳統(tǒng)的護理方法進行教學，觀察組采用循證護理方法教學。

摘要：隨著醫(yī)學發(fā)展進步，老年人的手術范圍不斷擴大，老年人的俯臥位手術不斷增多，因此需要醫(yī)護人員針對老年人的生理特征，采取安全的方法提高老年人俯臥位手術的耐受力，降低術后并發(fā)癥，從而進一步提高手術成功率。本文從兩個方面即術前準備和術中護理階段闡述了正確、穩(wěn)定地安置老年人俯臥位手術體位，便于術者操作，充分暴露手術視野以及使麻醉師正確地觀察病人生命體征，為病人營造一個安全舒適的環(huán)境，讓病人平穩(wěn)渡過手術期是一名手術室護士的責任和義務。

關鍵詞：老年人全麻俯臥位手術護理

據(jù)資料報道，我國現(xiàn)在已經(jīng)步入老齡化社會，老年患者越來越多。隨著醫(yī)學的發(fā)展進步，老年人的手術范圍不斷擴大，手術適應證逐步放寬，因此老年人俯臥位的手術也在增多。老年人器官功能減退、病患(論文網(wǎng))較多、營養(yǎng)不良、血容量不足等不利因素，對麻醉和手術耐受力降低，尤其對全麻俯臥位手術耐受力更為減低，故加強手術中護理，對提高手術成功率非常重要［1］。天津環(huán)湖醫(yī)院2003～2006年需全麻俯臥位手術的老年患者316例，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1臨床資料

本組316例，男201例，女115例；年齡65～92歲，平均78.5歲，其中>70歲者77例；手術時間最長10h，最短2.5h。

2術前準備