【摘要】目的探討SlimLoc頸前路鈦板系統(tǒng)在脊髓型頸椎病手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)8例脊髓型頸椎病患者采用經(jīng)頸前路減壓、植骨融合及SlimLoc鈦板系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果8例均獲隨訪，時(shí)間7個(gè)月～1年，平均8個(gè)月。術(shù)后癥狀明顯緩解，術(shù)后6個(gè)月植骨融合率達(dá)到100％，平均植骨融合時(shí)間為12周。無(wú)鋼板和螺釘松動(dòng)及斷裂。結(jié)論脊髓型頸椎病采用前路減壓植骨融合，加用SlimLoc鈦板系統(tǒng)內(nèi)固定，具有減壓徹底、植骨牢靠、顯著提高植骨融合率等優(yōu)點(diǎn)，可獲得術(shù)后頸椎即刻穩(wěn)定，操作簡(jiǎn)便、安全，并發(fā)癥少。【關(guān)鍵詞】頸椎?。粶p壓；內(nèi)固定術(shù)AnteriorCervicalDecompressionandFixatingwithSlimLocSystemforCervicalSpondyloticMyelopathyZHAOPinyi，WUYingyong，ZHAOGangshengetal(DepartmentofOrthopaedics，YiwuCentralHospitalinZhejiang，Yiwu322000，China)Abstract：ObjectiveTostudytheclinicaleffectofcervicalspondyloticmyelopathy(CSM)treatedwithdecompressionandSlimLocanteriorcervicalsystem.MethodsEightpatientswithCSMunderwentanteriordecompression，fusionandinternalfixationwithSlimLoc.ResultsAllFatientswerefollowedupfor7to12months(mean8months)，Neurologicaldeficitsweresignificantlyimproved.Astablebonyfusionaccordingtoradiologicalcriteriawasachievedinallcases6monthspostoperatively.Therewasnoimplantsbreakorloosening.ConclusionForpatientswithCSM，anteriordecompression，fusioninternalfixationwithSlimLocobtainimmediatestabilityofcervicalspineandahighrateofsuccessfulbonefusion.Theplatesystemcanaffordasafeandeffectiveanteriorcervicalstabilityforthefusionofbonegraft.SlimLocanteriorplateiseasytouse.Keywords：cervicalspondylotic；decompression；internalfixation頸椎前路鋼板國(guó)內(nèi)自1996年開(kāi)始報(bào)道應(yīng)用于頸椎損傷以來(lái)［1］，目前逐漸用于頸椎退變性疾患及頸椎椎體腫瘤等。由于頸椎前路帶鎖鋼板可為植骨提供有效固定，植骨融合率明顯提高。脊髓型頸椎病(cervialspondyloticmyelopathy，CSM)是骨科常見(jiàn)病，頸椎前路帶鎖鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)近年來(lái)被廣泛地用于該疾病的治療，我院自2004年9月至2007年2月在頸椎前路手術(shù)中應(yīng)用SlimLoc頸前路鈦板系統(tǒng)8例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組8例，男性5例，女性3例；年齡41～71歲，平均58歲?；颊呔事园l(fā)病，且進(jìn)行性加重。病程1.5～7年，平均4年。病變累及1～3個(gè)節(jié)段。所有病例均經(jīng)X線片、CT和MRI檢查。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性脊髓受損征象，以錐體束征為主，伴下肢乏力僵硬、行走不穩(wěn)及胸腹束帶感等脊髓受壓癥狀。1.2內(nèi)固定材料采用美國(guó)強(qiáng)生公司提供的頸前路SlimLoc鈦板系統(tǒng)。該鋼板是一種半剛性內(nèi)固定系統(tǒng)，自身具有一前凸的弧度，適合大部分的解剖要求。長(zhǎng)度為22～47mm，寬8mm，厚2mm，螺釘有固定螺釘和鎖定螺釘。SlimLoc鈦板系統(tǒng)備有自攻螺釘，不需要攻絲。自攻螺釘整個(gè)螺釘均標(biāo)色，容易識(shí)別。1.3手術(shù)方法患者仰臥，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，肩下、頸后、頭下墊枕及頭圈，頭略后伸位(切勿過(guò)伸)。常規(guī)消毒、鋪巾，取頸前右側(cè)橫切口或胸鎖乳突肌內(nèi)緣斜切口，沿血管鞘和內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入達(dá)椎體前，雙側(cè)頸長(zhǎng)肌內(nèi)緣置1.5cm的定位針，C型臂X線機(jī)透視定位，顯露病變椎體，椎間盤及上下各一個(gè)節(jié)段的椎體。單間盤突出采用環(huán)鋸法切除間盤，相鄰兩間盤突出行椎體次全切除后，切除上、下間盤并對(duì)上、下椎體后緣潛式減壓，直到椎體后縱韌帶，若后縱韌帶增生或骨化則予以切除。常規(guī)取左側(cè)髂骨，修剪成合適大小髂骨塊，在臺(tái)下助手牽引頭部的同時(shí)，植入減壓后的骨缺損處。放置合適長(zhǎng)度的SlimLoc鋼板，上端用2枚15mm配套螺絲釘固定于髂骨塊的上方椎體，下端用兩枚15mm配套螺絲釘固定于髂骨塊的下方椎體，C型臂X線透視鋼板螺釘位置確切，并選鋼板中間合適的螺釘孔用1枚13mm的螺釘將髂骨塊與鋼板固定。螺釘在鋼板內(nèi)的方向必須正確：典型的螺釘置入角度橫向均內(nèi)偏5°～10°，縱向?yàn)樯戏降穆葆旑^向頭端及下方的螺釘頭向尾端置入分別為7.5°。術(shù)中行減壓暴露硬膜囊時(shí)常規(guī)地塞米松20mg靜脈滴注以減輕脊髓水腫。手術(shù)時(shí)間90～120min，出血量150～450mL，平均300mL左右。術(shù)后第2天拔除引流管，4～5d拆線。術(shù)后3d在頸托保護(hù)下離床活動(dòng)，頸托保護(hù)3個(gè)月。術(shù)后6周及3個(gè)月復(fù)查X線片，了解植骨融合及內(nèi)固定的穩(wěn)定情況，需觀察脊髓減壓是否徹底或脊髓病變恢復(fù)情況者則行MRI檢查。2結(jié)果本組8例無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，8例均獲隨訪，時(shí)間7個(gè)月～1年，平均8個(gè)月。術(shù)后癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯恢復(fù)者占87.5％，術(shù)后6個(gè)月植骨融合率達(dá)到100％，平均植骨融合時(shí)間為12周。無(wú)鋼板和螺釘松動(dòng)及斷裂現(xiàn)象發(fā)生。隨訪中無(wú)植骨塊滑脫移位或塌陷等。用日本矯形外科學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，判定手術(shù)前后神經(jīng)功能情況：改善率大于等于75％為優(yōu)，5例；改善率50％～74％為良，1例；改善率20％～49％為好轉(zhuǎn)，1例；改善率0～19％為無(wú)變化，1例。手術(shù)有效率為87.5％。3討論CSM是骨科的常見(jiàn)病，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：a)具有頸脊髓損害的臨床表現(xiàn)；b)X線片示頸椎退變，MRI證實(shí)骨贅壓迫脊髓；c)除外肌萎縮側(cè)索硬化、椎管內(nèi)腫瘤及末梢神經(jīng)炎等疾病。原則上脊髓型頸椎病一旦確診，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以解除脊髓壓迫、保護(hù)和改善脊髓功能。由于致壓物大多來(lái)自于椎管前方，頸前路減壓是治療CSM最有效的方法。頸椎前路減壓植骨融合術(shù)能有效地清除突向椎管前方的椎間盤和增生的骨贅，解除壓迫，并可同時(shí)植骨融合，緩解因椎體不穩(wěn)定造成的神經(jīng)根刺激癥狀。Smith和Robinson于20世紀(jì)60年代提出采用頸椎前路減壓自體骨植骨融合的手術(shù)方式，70年代Cloward應(yīng)用此種術(shù)式治療頸椎外傷。對(duì)于CSM，頸椎前路減壓及植骨融合術(shù)能有效地解除頸脊髓前方受壓，并在一定程度上解決了頸椎前柱的穩(wěn)定性。但也存在以下幾種常見(jiàn)并發(fā)癥：a)術(shù)后脊柱不穩(wěn)定，從而引起植骨不融合；b)術(shù)后植骨塊脫出或塌陷；c)頸椎生理曲度畸形，主要表現(xiàn)為生理曲度變直或后凸畸形。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其并發(fā)癥的發(fā)生率在15％～25％。鑒于單純頸前路植骨融合術(shù)的諸多并發(fā)癥，20世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著頸椎內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展與不斷完善，頸椎前路內(nèi)固定廣泛應(yīng)用于臨床，頸前路鋼板內(nèi)固定具有即刻穩(wěn)定和張力負(fù)荷作用，植骨塊固定牢靠，使融合節(jié)段內(nèi)環(huán)境更有利于植骨融合，融合率可達(dá)96.1％～100％，并可使減壓更徹底，避免再次手術(shù)。袁文等［5］報(bào)告103例手術(shù)，其臨床優(yōu)良率80％，植骨融合率97.7％(97/99)。本組融合率也達(dá)100％，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。此外，鋼板有支撐功能，特別是當(dāng)頸屈曲時(shí)，使恢復(fù)的頸椎間高度和生理弧度得以維持，避免因椎體塌陷造成繼發(fā)性神經(jīng)損害。頸前路鋼板固定目前臨床上使用較廣泛的頸前路鋼板有兩大類：a)以AOOrozeo鋼板及Caspar鋼板為代表的雙皮質(zhì)螺釘類型。b)以Morscher鋼板及Orion鋼板為代表的單皮質(zhì)螺釘類型。單皮質(zhì)螺釘鋼板系統(tǒng)有如下優(yōu)點(diǎn)：a)鎖定螺釘使鋼板和固定螺釘為一體；b)避免單一螺釘?shù)乃擅?；c)螺釘無(wú)須穿透后側(cè)骨皮質(zhì)；d)螺釘可被鎖定于鋼板，從而減少了螺釘?shù)乃蓜?dòng)和移位，同時(shí)又因螺釘無(wú)需穿過(guò)椎體后側(cè)皮質(zhì)避免損傷脊髓［6］。目前，臨床上應(yīng)用的單皮質(zhì)螺釘種類很多。近年來(lái)，侯鐵勝等探討了Orion、Secuplate等單皮質(zhì)螺釘在脊髓型頸椎病手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［7］。結(jié)果表明，這些單皮質(zhì)螺釘具有操作簡(jiǎn)單、可獲得良好療效，但也都存在不同的缺點(diǎn)。Orion鋼板較厚，術(shù)后有[1][2]部分病例出現(xiàn)食道刺激癥狀，鎖緊裝置為分體式，可影響其可靠性。Secuplate頸前路鋼板系統(tǒng)無(wú)固定植骨塊的螺釘，必須時(shí)需用粗絲線將植骨塊固定于鋼板上。SlimLoc鋼板屬頸前路鎖定鋼板系統(tǒng)，在設(shè)計(jì)上具有如下優(yōu)點(diǎn)：a)SlimLoc鋼板是半剛性材質(zhì)設(shè)計(jì)，與骨骼的彈性模量相接近，輕微骨吸收能達(dá)到部分加壓作用，有利于植骨融合；b)采用單皮質(zhì)螺釘固定在頸椎體前方；c)該鋼板自身具有一前凸的弧度，適合大部分的解剖要求，無(wú)須預(yù)彎；d)SlimLoc有兩種類型的鉆孔導(dǎo)向器；e)SlimLoc鈦板系統(tǒng)允許不同的螺釘置入角度以滿足不同患者的解剖需要；f)SlimLoc鈦板系統(tǒng)備有自攻螺釘，不需要攻絲。本文結(jié)果表明采用頸前路擴(kuò)大減壓植骨加SlimLoc頸前路鋼板固定可使頸椎術(shù)后即刻穩(wěn)定，防止植骨塊移位，能保持頸椎間高度和生理弧度，植骨融合良好。同時(shí)鋼板寬度較窄，較適合國(guó)人。應(yīng)用本系統(tǒng)手術(shù)操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)：a)在多節(jié)段減壓時(shí)應(yīng)將椎體大部分切除，切除上下兩個(gè)椎間盤，單節(jié)段減壓可只切除椎間盤，徹底去除致壓物，必須時(shí)行潛行減壓，但應(yīng)保留上位椎體下面和下位椎體上面的軟骨終板下骨皮質(zhì)，以免植骨塊向骨內(nèi)下沉；b)嵌緊植骨塊，使其植入槽內(nèi)后能達(dá)到嵌緊和牢靠的要求。如植骨塊上、下端未牢固接觸或接觸面太小，可影響骨塊的穩(wěn)定性和植骨融合率；c)鋼板放置時(shí)應(yīng)跨越整個(gè)椎體融合節(jié)段，盡可能采用最短的鋼板，避免影響到鄰近椎間盤的活動(dòng)。正確選擇鈦鋼板長(zhǎng)度，確保螺絲釘能置入椎體高度的1/2部位以上，以增強(qiáng)內(nèi)固定的牢固性；d)安裝過(guò)程必須從上端未累及的椎體中點(diǎn)至鄰近下方未累及椎體的中點(diǎn)，這樣可以防止螺釘擰入椎間隙。應(yīng)使鋼板和椎體獲得最大接觸，若有骨贅形成，用咬骨鉗去除，以達(dá)到最大的骨接觸面積。e)如螺絲釘尾部留得過(guò)多或角度不合適，在鎖緊自鎖系統(tǒng)時(shí)，常難以達(dá)到鎖緊的目的，此時(shí)不能強(qiáng)行鎖緊，以免損傷自鎖系統(tǒng)。應(yīng)將螺釘進(jìn)一步擰緊或調(diào)整其角度，以達(dá)到鎖緊目的?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］袁文，賈連順，戴力揚(yáng)，等.AO純鈦帶鎖鋼板在頸椎前路固定的初步報(bào)告［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，1996，6(4)：161163.［2］OnoK，EbaraS，F(xiàn)ujiT，etal.Myelopathyhand.Newclinicalsignsofcervicalcorddamage［J］.JBoneJointSurg(Br)，1987，69(2)；215219.［3］TakahashiT，TominageT，WatabeN，etal.Useofporoushydroxyapatitegraftcontainingrecombinanthumanbonemorphogeneticprotein2forcervicalfusioninacaprinemodel［J］.JNeurosurg，1999，90(2suppl)：224230.［4］EmerySE.Cervicalspondyloticmyelopathy：diagnosisandtreatment［J］.JAmAcadOrthopSurg，2001，9(6)：376388.［5］袁文，賈連順，倪斌，等.頸椎帶鎖鋼板在單節(jié)段頸前路融合術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華骨科雜志，2001，21(4)：198200.［6］McCullenGM，GarfinSR.Spineupdate：cervicalspineinternalfixationusingscrewandscrewplateconstructs［J］.Spine，2000，25(5)：643652.［7］侯鐵勝，李明，趙杰，等.Secuplate頸前路鋼板系統(tǒng)在脊髓型頸椎病手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2002，22(3)：138140.

1臨床資料

本組25例中，男20例，女5例，年齡37～68歲，平均年齡52歲；屬單個(gè)椎間盤摘除18例，2個(gè)椎間盤摘除7例，25例均取自身髂骨植入融合。術(shù)后無(wú)1例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥和護(hù)理并發(fā)癥。

2護(hù)理要點(diǎn)

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理脊髓型頸椎病患者均有不同程度脊髓功能損害表現(xiàn)，加上手術(shù)部位的特殊，害怕手術(shù)會(huì)影響說(shuō)話、進(jìn)食，術(shù)后效果不滿意及疼痛等，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀等心理反應(yīng)，故要針對(duì)患者出現(xiàn)的心理反應(yīng)進(jìn)行護(hù)理：（1）向患者及其家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性。（2）請(qǐng)脊髓型頸椎病治愈的患者現(xiàn)身說(shuō)法，介紹手術(shù)期間無(wú)痛，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間及止痛方法，使患者有充分心理準(zhǔn)備，配合治療。（3）說(shuō)明情緒與疾病關(guān)系，良好的心理狀態(tài)會(huì)促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，否則相反。

2.1.2術(shù)前訓(xùn)練頸椎前路術(shù)中要求患者仰臥，頸部處于略過(guò)伸位，同時(shí)為了暴露椎體，需較長(zhǎng)時(shí)間將氣管拉向切口對(duì)側(cè)，術(shù)后又要求患者去枕平臥至少一周，因此，為適應(yīng)術(shù)中及術(shù)后的變化，一般要求患者術(shù)前一周進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練，術(shù)前3d去枕平臥和訓(xùn)練床上大小便，以防術(shù)后發(fā)生尿潴留。

摘要:章對(duì)腫瘤患者因接受放射線治療所引起的脊髓炎從中醫(yī)臨床角度進(jìn)行了初步探討。從中醫(yī)痹證角度對(duì)病因病機(jī)進(jìn)行了討論，把放射線對(duì)人體的損害稱為“毒濁”，提出了“髓痹”的新觀點(diǎn)，并對(duì)中醫(yī)治療進(jìn)行了探索性的辨證論治，分為4個(gè)主要證型及3個(gè)亞型進(jìn)行辨證論治。

關(guān)鍵詞:放射性脊髓炎；辨證論治

臨床放射性脊髓炎是腫瘤放射治療中的嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者近年來(lái)在臨床上診治腫瘤病人因放療而導(dǎo)致脊髓炎出現(xiàn)肢體軟癱、麻木、疼痛等癥，積累了一定經(jīng)驗(yàn)。本文想從中醫(yī)系統(tǒng)診治該病的角度，進(jìn)行初步探討，以期能拋磚引玉，得到同道的指正。

1概述

放射性脊髓炎是指腫瘤病人在放射性治療中，由于病人對(duì)放射線特別敏感，或腫瘤與脊髓鄰近，或放射劑量過(guò)度，以致脊髓受損所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，是腫瘤放射治療中不可逆的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率約為1%~3％［1］，一般發(fā)生在放射治療后2~4個(gè)月，癥狀常在數(shù)周至幾個(gè)月自發(fā)性消退。臨床上放射性脊髓炎常分為短暫性、急性和慢性三大類：（1）短暫性放射性脊髓炎癥見(jiàn)：感覺(jué)異常如肢體麻木、刺痛、觸痛，燒灼感及頸肩部疼痛等，以及典型的低頭曲頸觸電樣體征（lhermitte’s征），即低頭時(shí)，出現(xiàn)從頸部沿著背部脊椎向下肢或四肢放射性的觸電感，頭復(fù)位時(shí)，癥狀消失；此型亦可作為慢性進(jìn)行性放射性脊髓病的第一個(gè)征象出現(xiàn)；（2）急性放射性脊髓炎較為少見(jiàn)，其起病急，常在幾小時(shí)至幾天內(nèi)發(fā)展為截癱，或四肢癱瘓，多表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的特征，雙下肢肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性伴損害平面以下深淺感覺(jué)減退；（3）慢性進(jìn)行性放射性脊髓炎又稱為遲發(fā)橫斷性放射性脊髓炎，多為脊髓放射損傷的遠(yuǎn)期反應(yīng)，常出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢感覺(jué)障礙，以后逐漸進(jìn)展出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，脊髓半側(cè)或完全性橫斷性損害，癥見(jiàn)雙下肢無(wú)力、麻木、肌肉萎縮。

該病的發(fā)生與接收放射量的方式與多少，機(jī)體免疫狀態(tài)及病程長(zhǎng)短等多因素有關(guān)。早期主要為脊髓充血、水腫、脫髓鞘以及神經(jīng)細(xì)胞變性等改變，晚期主要為脊髓的壞死、液化、囊變，膠質(zhì)細(xì)胞增生以及繼發(fā)性萎縮等改變。診斷上除具有相關(guān)放射性治療病史、癥狀、體征，目前核磁共振成像（MRI）是診斷放射性脊髓炎最為可靠的方法，其影像表現(xiàn)為T1、T2的信號(hào)延長(zhǎng)。治療上主要以脫水，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)，改善微循環(huán)及血管活化劑，高壓氧治療，以及激素解除脊髓的水腫及抗炎作用，配合主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉。

【關(guān)鍵詞】脊髓損傷1概述脊髓損傷(spinalcordinjury，SCI)是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，往往造成患者不同程度的癱瘓，嚴(yán)重影響患者的生活自理能力和參與社會(huì)活動(dòng)能力。脊髓損傷后，膀胱的神經(jīng)支配中斷，生理機(jī)能喪失，容易發(fā)生尿潴留、膀胱輸尿管返流及尿路感染等并發(fā)癥，以致產(chǎn)生腎功能衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。因此，恢復(fù)膀胱的生理機(jī)能，對(duì)于減少脊髓損傷患者泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，降低死亡率具有重要意義。神經(jīng)源性膀胱護(hù)理治療的目標(biāo)是：管理好泌尿系統(tǒng)，預(yù)防尿路感染，盡早建立自主性排尿規(guī)律，減少導(dǎo)尿次數(shù)或不需導(dǎo)尿，以提高患者的生活質(zhì)量［1］。2康復(fù)護(hù)理脊髓損傷后膀胱的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，目的是使膀胱恢復(fù)貯存及排尿功能并具有良好的尿流動(dòng)力學(xué)性能，即較好的順應(yīng)性、較少的殘余尿量和較好的逼尿肌括約肌協(xié)同作用，以保證不對(duì)腎功能產(chǎn)生威脅［2］。脊髓損傷患者泌尿系統(tǒng)的康復(fù)過(guò)程可分為留置導(dǎo)尿、間歇導(dǎo)尿和建立反射性膀胱三個(gè)階段［3］。2.1留置導(dǎo)尿脊髓休克期(約傷3～4周)，無(wú)論任何部位脊髓損傷，排尿反射受到抑制，膀胱均表現(xiàn)為無(wú)張力狀態(tài)，必須予留導(dǎo)尿才能徹底排出尿液。這樣既可防止膀胱過(guò)度膨脹損傷膀胱壁內(nèi)的神經(jīng)節(jié)而延遲恢復(fù)，也利于觀察尿量變化。2～3周后，開(kāi)始夾持導(dǎo)尿管，第3～4小時(shí)開(kāi)放一次，以使膀胱得到充盈和排空訓(xùn)練。導(dǎo)尿時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。要注意保護(hù)膀胱括約肌，導(dǎo)尿管的號(hào)型不應(yīng)超過(guò)14號(hào)，防止因?qū)蚬苓^(guò)粗造成括約肌松弛而引起漏尿。導(dǎo)尿時(shí)，要使用無(wú)菌硅油潤(rùn)滑尿管，避免尿道黏膜受損。保護(hù)引流管始終低于病人恥骨的水平，否則易引起尿液返流而造成感染。將床頭抬高20～30cm，可防止尿液逆流。定時(shí)翻身，防止尿液沉淀形成結(jié)石。翻身和轉(zhuǎn)移前，應(yīng)正確處理引流袋，避免尿液返流至膀胱。勿使導(dǎo)尿管扭結(jié)受壓，保持引流通暢，及時(shí)傾倒引流袋，注意觀察尿量及尿液的顏色、性狀，注意尿液有無(wú)渾濁沉淀。尿道口每日清洗消毒2次，可用0.1％氯已定沖洗尿道口。引流袋每周更換1～2次，尿管每周更換1次，換管前應(yīng)盡量排空尿液，以便拔管后尿道休息4～6h再行插管。對(duì)于是否需要常規(guī)的膀胱沖洗目前仍有爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為留置尿管期間首先應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，保證每日尿量2000～3000mL，達(dá)到生理性膀胱沖洗的目的。如果發(fā)現(xiàn)引流袋內(nèi)尿液出現(xiàn)混濁、沉渣或結(jié)晶，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行膀胱沖洗，可用0.2％呋喃西林硼酸或生理鹽水沖洗膀胱，每日兩次。2.2間歇導(dǎo)尿神經(jīng)性膀胱經(jīng)過(guò)一個(gè)階段導(dǎo)尿管引流后，膀胱肌力逐漸恢復(fù)，在留置導(dǎo)尿管期間，如有尿液自尿道口溢出，則提示膀胱可能有排尿的功能出現(xiàn)。此時(shí)，可采用間歇性導(dǎo)尿。間歇性導(dǎo)尿的作用在于膀胱功能的恢復(fù)?；颊唢嬎恳话憧刂圃诿啃r(shí)100～125mL，起先可每4～6h導(dǎo)尿1次，導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔，確保膀胱內(nèi)尿液徹底排空后方可拔除導(dǎo)尿管，每次導(dǎo)尿時(shí)膀胱內(nèi)尿量不能超過(guò)500mL。以后可根據(jù)膀胱功能的恢復(fù)程度，逐漸延長(zhǎng)導(dǎo)尿間歇時(shí)間。間歇導(dǎo)尿期間，每?jī)芍懿槟虺Ｒ?guī)及細(xì)菌計(jì)數(shù)，如果發(fā)現(xiàn)尿內(nèi)膿細(xì)胞或白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10個(gè)/HPF，細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10/mL時(shí)，應(yīng)使用抗菌藥。2.3建立反射性膀胱SCI患者神經(jīng)源性膀胱治療的最終目的是盡早建立自主性排尿節(jié)律，不施行或少施行導(dǎo)尿，免除隨身攜帶尿袋，盡可能提高患者的生活質(zhì)量。SCI患者泌尿系統(tǒng)康復(fù)過(guò)程中，膀胱的功能康復(fù)訓(xùn)練占有重要地位［4］。2.3.1膀胱功能訓(xùn)練的適應(yīng)證和禁忌證Menon等［5］認(rèn)為必須符合下列條件者才能進(jìn)行膀胱訓(xùn)練：a)患者膀胱容量和順應(yīng)性能持續(xù)4h不導(dǎo)尿；b)尿液鏡檢WBC≤10個(gè)/HPF；c)無(wú)發(fā)熱；d)無(wú)持續(xù)菌尿出現(xiàn)。Perkash［6］認(rèn)為，膀胱輸尿管返流、結(jié)石病及腎衰竭是膀胱再訓(xùn)練的禁忌證。因此，在膀胱訓(xùn)練前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行膀胱容量及殘余尿量測(cè)定，尿液鏡檢，評(píng)估患者膀胱排空能力及尿路感染情況。2.3.2膀胱訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)脊髓損傷特點(diǎn)采用科學(xué)的膀胱訓(xùn)練方法。根據(jù)脊髓損傷節(jié)段不同，Bors將神經(jīng)源性膀胱分為兩種類型：a)骶髓以上損傷時(shí)，骶髓的排尿中樞失去高級(jí)中樞控制，最終形成反射性膀胱，排尿過(guò)程不受意識(shí)控制，且有一定殘余尿，稱為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性膀胱。此型由于脊髓損傷位置較高，而低級(jí)排尿中樞保存完好，可于幫助患者進(jìn)行膀胱訓(xùn)練過(guò)程中耐心地在下腹部或下肢尋找扳機(jī)點(diǎn)，如輕輕敲打恥骨上區(qū)，牽拉陰毛，摩擦大腿內(nèi)側(cè)，捏掐腹股溝等，尋找引起排尿動(dòng)作的部位，利用皮膚膀胱反射作用，使尿液排出，減少殘余尿。b)骶髓或骶神經(jīng)根受損傷時(shí)，由于排尿中樞或其傳出支受損而失去排尿反射，產(chǎn)生尿潴留，稱為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性膀胱。此型由于脊髓損傷位置較低，腹肌的神經(jīng)支配尚完整(胸神經(jīng)支配)，可鼓勵(lì)患者訓(xùn)練腹肌力量，通過(guò)Valsalva法增加腹壓以排出尿液。患者取坐位，身體前傾放松腹部，屏氣呼吸，用力將腹壓傳到膀胱、直腸、骨盆底部，促使尿液排泄。膀胱的功能訓(xùn)練方法較多，每位患者可采用兩種以上方法綜合訓(xùn)練。值得注意的是，膀胱訓(xùn)練前要接受尿流動(dòng)力學(xué)檢查，以確認(rèn)膀胱類型和安全的訓(xùn)練方法，避免因訓(xùn)練方法不當(dāng)引起尿液返流造成腎積水。另外訓(xùn)練過(guò)程中要注意觀察因膀胱壓力過(guò)高而引起的自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，如突發(fā)性血壓升高、皮膚潮紅、出汗、頭痛等，以上情況如果出現(xiàn)應(yīng)當(dāng)迅速排空膀胱以緩解癥狀。3健康宣教脊髓損傷導(dǎo)致排尿障礙病人要建立反射性或自律性膀胱，護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者的健康教育主要應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：a)提高患者對(duì)泌尿系統(tǒng)管理重要意義的認(rèn)識(shí)；b)不同時(shí)期膀胱管理的方法；c)尿路感染的早期識(shí)別和預(yù)防；d)自我導(dǎo)尿技術(shù)與時(shí)機(jī)；e)幫助患者樹(shù)立泌尿系統(tǒng)終身管理的意識(shí)［7］。鼓勵(lì)患者要有足夠的耐心，才能達(dá)到最佳的排尿狀態(tài)。同時(shí)讓患者充分認(rèn)識(shí)到膀胱功能障礙是可以控制的，也可讓療效顯著的患者談成功的體驗(yàn)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊叱鲈簳r(shí)，要給予相應(yīng)的出院指導(dǎo)，每日會(huì)陰消毒兩次，便后及時(shí)清洗；除正常飲食外，每日攝水量保持約2000mL；根據(jù)醫(yī)囑使用輔助藥物預(yù)防并發(fā)癥；自我導(dǎo)尿注意保持清潔，有條件者最好用一次性導(dǎo)尿管；定期作尿常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，有感染及時(shí)治療。4討論脊髓損傷后膀胱的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練在整個(gè)康復(fù)過(guò)程中占有重要作用。在脊髓休克期間開(kāi)始即必須對(duì)膀胱施行正確的初始處理、進(jìn)行恰當(dāng)?shù)陌螂卓祻?fù)和終生的神經(jīng)學(xué)關(guān)注，這仍然是確保四肢癱和截癱患者享有幾乎正常的生活壽命和較高生活質(zhì)量的關(guān)鍵［8］。越來(lái)越多的臨床觀察表明，對(duì)脊髓損傷患者實(shí)施及時(shí)正確的泌尿系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理和膀胱訓(xùn)練，能有效地改善患者的排尿功能，減少膀胱殘余尿，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。最后通過(guò)全面康復(fù)，使患者殘留的能力得到最大限度的提高和利用，使患者得以回歸家庭，回歸社會(huì)。【參考文獻(xiàn)】［1］湯穎珍，賴華.脊髓損傷病人泌尿系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理［J］.中國(guó)臨床醫(yī)藥雜志，2003，(107)：1123511236.［2］劉智.神經(jīng)源性膀胱的評(píng)價(jià)和對(duì)策［J］.現(xiàn)代康復(fù)，2000，4(6)：803804.［3］孫玉華，王洪濤.脊髓損傷后神經(jīng)性膀胱的功能康復(fù)［J］.中華護(hù)理雜志，1999，34(9)：570571.［4］鄭艷紅，魯秀平.68例脊髓損傷后神經(jīng)性膀胱的康復(fù)護(hù)理體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)信息，2005，18(4)：395396.［5］MenonEB，TanES.Bladdertraininginpatientswithspinakcordinjury［J］.Urology，1992，40(5)：425429.［6］PerkashI.Longtermurologicmanagementofthepatientswithspinalcordinjuyr［J］.ClinNorthAm，1993，20(3)：423424.［7］吳志文，劉雪梅.脊髓損傷患者的清潔間歇導(dǎo)尿［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2003，9(2)：9193.［8］廖利民，李建軍.神經(jīng)源性膀胱治療中值得重視的問(wèn)題與未來(lái)展望［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13(7)：601.

【摘要】目的：探索頸椎病頸間盤突出脊髓壓迫癥采用整脊推拿方法新的治療途徑。方法：38例頸椎病頸間盤突出脊髓壓迫癥經(jīng)藥物、理療治療無(wú)明顯療效，采用整脊推拿治療并隨訪。結(jié)果：優(yōu)：9例，23.6%；良：18例，47.4%；好轉(zhuǎn)：10例，26.3%；無(wú)效：1例，2.6%?？傆行剩?7.3%。結(jié)論：整脊推拿可以應(yīng)用于脊髓型頸椎病頸髓壓迫癥，有臨床價(jià)值，注意存在醫(yī)源性損害。

【關(guān)鍵詞】整脊推拿；脊髓型頸椎??；頸髓壓迫癥

脊髓型頸椎?。–SM）與其他頸椎病相比臨床上有其特點(diǎn)：①頸部癥狀不突出經(jīng)常造成誤診。②潛隱性、進(jìn)行性發(fā)病，病程長(zhǎng)，往往出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙或感覺(jué)障礙后才能轉(zhuǎn)科就診，以致延誤病情。③當(dāng)出現(xiàn)頸髓壓迫癥后已經(jīng)失去進(jìn)行非手術(shù)治療機(jī)會(huì)[1]。④給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果，一旦出現(xiàn)頸髓缺血改變后往往形成不可逆的病癥，致殘率極高。⑤經(jīng)確診后，部分病人因懼怕手術(shù)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)延誤治療機(jī)會(huì)。

自1998年以來(lái)筆者采用整脊推拿治療脊髓型頸椎病38例，近期效果滿意，并對(duì)34例患者進(jìn)行為期1~5年隨訪，平均2年4個(gè)月取得滿意療效。

1臨床資料

1.1一般資料

【摘要】目的評(píng)價(jià)前路分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的臨床療效。方法對(duì)40例連續(xù)3或4個(gè)節(jié)段病變的頸椎病患者采用分節(jié)段椎間隙減壓或配合單椎體次全切除減壓加植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3個(gè)月植骨融合率、3月時(shí)的JOA評(píng)分改善率、頸椎曲度的改變。結(jié)果患者手術(shù)時(shí)間平均為135min(80～240min)，術(shù)中失血量平均為350mL(30～700mL)。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)JOA評(píng)分均有不同程度提高，改善率(57.18±19.28)％；3個(gè)月植骨融合率為100％，所有患者的頸椎畸形矯正后曲度明顯恢復(fù)，有些恢復(fù)正常，無(wú)植骨塊延期融合、內(nèi)置物下沉等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論頸前路分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)治療多節(jié)段頸椎病是較好的手術(shù)方式?！娟P(guān)鍵詞】多節(jié)段頸椎??；分節(jié)段減壓；植骨；融合ObservationoftheClinicalEffectsofSegmentalAnteriorCervicalDecompressionwithFusiononTreatingMultilevelCervicalMyelopathyXUMin，LIUBaoxin(DepartmentofSpinalSurgery，theThirdAffiliatedHospitalofGuangxiTCMCollege，Liuzhou545001，China)Abstract：ObjectiveToevaluatetheclinicaleffectsofsegmentalanteriorcervicaldecompressionwithfusiononmultilevelcervicalmyelopathy.Methods40patientsofmultilevelcervicalmyelopathywith3or4consecutivesegmentswhoweretreatedwithanteriordecompressionandfusion.Theparametersincludingoperationtime，bloodloss，graftorimplantsfusionrateandimprovementofJOAscore3monthspostoperativelywerecollected.ResultsInourseries，theaveragetotaloperativetimewas135min(80～240min)andaveragebloodlosswas350mL(30～700mL).JOAscoresinallpatientswereimproved3monthsafteroperation.Therateofgraftbonefusionwas100％.Allpatients′kyphoticdeformitywascorrectedandsomerestorednormally.Nocomplicationssuchasdelayedgraftorimplantsfusionandgraftsubsidenceoccurred.ConclusionSegmentalanteriorcervicaldecompressionisarecommendabletechniqueformultilevelcervicalmyelopathy.Keywords：multilevelcervicalmyelopathy；segmentaldecompression；bonegraft；fusion多節(jié)段頸椎病是指在影像學(xué)上多個(gè)連續(xù)或不連續(xù)的頸椎節(jié)段存在椎體后緣的骨質(zhì)增生、骨贅及椎間盤變性、突出等多種病理改變，造成對(duì)頸脊髓硬膜囊前方多個(gè)平面的壓迫，并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一類頸椎?。?］，以脊髓型及混合型多見(jiàn)。目前，手術(shù)是治療這類頸椎病最直接有效的方法，本文總結(jié)我院2004年6月至2006年11月采用前路分節(jié)段減壓植骨融合手術(shù)治療多節(jié)段頸椎病40例，報(bào)告如下。1資料與方法1.1臨床資料本組共40例，其中男27例，女13例；年齡48～76歲，平均為58.2歲，病史2～10年不等。其中病變節(jié)段于C3～4、C4～5、C5～6者19例，C4～5、C5～6及C6～7者16例，C3～4、C4～5、C5～6及C6～7者5例。其中脊髓型頸椎病26例，混合型14例。病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)：a)臨床上診斷為脊髓型及混合型頸椎病，3個(gè)以上的節(jié)段不同程度受累，臨床表現(xiàn)主要為四肢麻木，雙手握力弱，雙下肢活動(dòng)欠靈活，行走時(shí)有踩棉花感，跟腱反射活躍或亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性及神經(jīng)根的癥狀與體征。b)MRI示：頸椎多個(gè)節(jié)段椎間盤變性突出，C3～7脊髓多節(jié)段明顯受壓，脊髓橫斷面呈新月?tīng)?，前方有壓跡并可見(jiàn)黃韌帶增生肥厚褶皺內(nèi)陷、后縱韌帶肥厚等。c)CT示：有后縱韌帶的部分骨化并伴椎管狹窄或椎體后緣骨質(zhì)增生。1.2手術(shù)方法根據(jù)患者病情及影像學(xué)改變，全部行頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，主要手術(shù)方法有兩種：a)單個(gè)椎體次全切除加多節(jié)段椎間盤摘除椎管減壓植骨加鋼板內(nèi)固定術(shù)，主要針對(duì)某一椎體后緣壓迫廣泛者。其中行C4椎體次全切除加C5～6椎間盤摘除減壓自體髂骨植骨頸前路鋼板固定者11例；行C5椎體次全切除加C6～7椎間盤摘除減壓自體髂骨植骨頸前路鋼板固定者6例；行C4椎體次全切除加C5～6、C6～7椎間盤摘除減壓自體髂骨植骨頸前路鋼板固定者1例；行C5椎體次全切除加C3～4及C6～7椎間盤節(jié)段減壓鈦網(wǎng)異體骨植骨前路鋼板固定者3例。b)多節(jié)段椎間盤摘除椎管減壓加植骨加鋼板內(nèi)固定術(shù)，主要針對(duì)椎間隙水平壓迫，椎體后緣無(wú)明顯壓迫者。行C3～4、C4～5、C5～6或C4～5、C5～6、C6～7或C3～4、C4～5、C5～6、C6～7等多節(jié)段椎間盤摘除加擴(kuò)大減壓植骨融合者共19例。手術(shù)過(guò)程：在氣管插管全麻下，患者取仰臥位，雙肩略墊高，頸部自然仰伸。取右側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣斜形切口，長(zhǎng)度視病變范圍而定，切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，鈍性分離頸深筋膜。沿血管神經(jīng)鞘與內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入，達(dá)椎體前方，用腦膜剪剪開(kāi)頸前筋膜后暴露椎體前緣及頸椎間盤。插入克氏針，C型臂X線機(jī)透視下定位，在病變椎間盤處，用尖刀切開(kāi)椎間盤組織，取除部分椎間盤，利用椎體撐開(kāi)器撐開(kāi)狹窄的椎間隙，將椎間盤全部切除，椎管前方達(dá)后縱韌帶，兩側(cè)達(dá)鉤椎關(guān)節(jié)，并將椎體邊緣的骨贅刮除。用同樣方法，將其他病變節(jié)段的椎間盤與椎體邊緣的骨贅全部切除。若行椎體次全切除，在切除椎體兩側(cè)椎間盤后，用撐開(kāi)器撐開(kāi)上下椎間隙，用磨鉆或咬骨鉗將椎體及后緣的致壓物逐步咬除，顯露出后縱韌帶，充分減壓。術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素、利尿劑及糖皮質(zhì)激素3～5d，并行霧化吸入3d。術(shù)后24h酌情拔除引流管，患者可在頸托保護(hù)下坐起或離床活動(dòng)，術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片，患者術(shù)后頸部圍頸制動(dòng)3個(gè)月左右。1.3療效評(píng)價(jià)1.3.1一般情況觀察觀察患者術(shù)后的一般情況，有無(wú)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。1.3.2影像學(xué)觀察收集所有病例的術(shù)前頸椎正側(cè)位X線片，術(shù)后1周內(nèi)及3、6、12個(gè)月復(fù)查頸椎正側(cè)位、側(cè)位伸屈X線片，觀察鈦網(wǎng)、鈦板有無(wú)移位、斷裂及植骨融合情況，并于術(shù)后3個(gè)月～2年行MRI檢查減壓情況，并測(cè)量患者術(shù)后側(cè)位X線片融合節(jié)段的Cobb′s角，了解頸椎的生理曲度。融合情況評(píng)價(jià)從頸椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線片判斷，融合節(jié)段棘突間距變化小于2mm為融合。1.3.3神經(jīng)功能評(píng)分按日本矯形外科學(xué)會(huì)(Japanorthopedicassoctation，JOA)評(píng)分法分別對(duì)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分。記錄患者術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分改善率，改善率＝(術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分)/(17分－術(shù)前評(píng)分)×100％。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1一般情況本組患者手術(shù)時(shí)間平均為135min(80～240min)，術(shù)中失血量平均為350mL(30～700mL)。患者隨訪時(shí)間為12～41個(gè)月，平均14.2個(gè)月。本組患者均無(wú)感染，切口均一期愈合，無(wú)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷及死亡。手術(shù)后脊髓損害程度均有不同程度的減輕，神經(jīng)根性疼痛完全消失，優(yōu)29例，良10例，可1例，總優(yōu)良率97.5％，其中可1例手術(shù)后癥狀稍改善，但頸椎生理曲度恢復(fù)不良，3個(gè)月后再行后路減壓癥狀明顯改善，頸椎活動(dòng)度均可以滿足日常生活需要。2.2影像學(xué)評(píng)價(jià)隨訪期間X線片示鈦板、鈦網(wǎng)無(wú)移位及松動(dòng)。根據(jù)術(shù)后X線片隨訪，40例患者術(shù)后3個(gè)月植骨塊全部骨性融合，39例頸椎生理曲度恢復(fù)正常，頸椎穩(wěn)定性好。1例頸椎輕度反張，臨床癥狀未完全緩解。其中，23例行MRI復(fù)查，示植骨塊融合好，椎管有效矢狀徑明顯擴(kuò)大。融合節(jié)段Cobb′s角：術(shù)前(1.42±0.28)°，術(shù)后3個(gè)月(4.94±0.67)°，術(shù)后9個(gè)月(4.89±0.61)°，治療前與術(shù)后3個(gè)月、9個(gè)月的差別有顯著性差異(P＜0.01)，頸椎生理曲度恢復(fù)且維持良好。2.3神經(jīng)功能評(píng)價(jià)神經(jīng)功能評(píng)價(jià)按日本JOA評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，術(shù)前評(píng)分6～12分，平均9.03分；術(shù)后3個(gè)月評(píng)分10～16分，平均13.65分，患者術(shù)前術(shù)后評(píng)分有顯著差異(P＜0.01[1][2])，術(shù)后平均改善率(57.18±19.28)％。3討論對(duì)于多節(jié)段頸椎病的治療，若患者身體條件適宜，手術(shù)是其治療方法中最直接有效的方式，其目的旨在徹底解除病變節(jié)段對(duì)脊髓的壓迫，防止病情進(jìn)一步惡化，并重建頸椎序列的穩(wěn)定性，最大限度地改善癥狀。目前，手術(shù)方式主要分前路和后路兩種，其選擇主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、致壓物來(lái)源及手術(shù)者的習(xí)慣。若致壓物來(lái)自前方，則宜行前路手術(shù)直接去除壓迫，若有明顯的黃韌帶肥厚內(nèi)褶、后縱韌帶廣泛骨化，前路無(wú)法減壓者，則行后路手術(shù)，若前后路均有明顯壓迫，可行前后路聯(lián)合手術(shù)［2］。對(duì)于多節(jié)段頸椎病的前路手術(shù)方式，目前主要有椎體次全切除術(shù)與單間隙減壓術(shù)兩種。減壓部位的選擇要根據(jù)脊髓壓迫的程度，椎體平面壓迫重的進(jìn)行椎體次全切除，間隙平面壓迫重進(jìn)行椎間隙減壓。兩種減壓方式結(jié)合應(yīng)用能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，既能達(dá)到充分的減壓，又可減小長(zhǎng)節(jié)段植骨鋼板固定后骨塊和內(nèi)固定物移位的可能性，對(duì)于多節(jié)段頸椎病是一種理想的手術(shù)治療方法。前路分節(jié)段減壓術(shù)是綜合了兩種手術(shù)手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)而設(shè)計(jì)的手術(shù)方式，已成為目前治療多節(jié)段頸椎病的最為推崇的前路手術(shù)方式之一［3］。分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)的注意事項(xiàng)：a)隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是MRI的出現(xiàn)，對(duì)多節(jié)段頸椎病的認(rèn)識(shí)已經(jīng)越來(lái)越深入。多節(jié)段頸椎病雖然存在多個(gè)平面的椎體、椎間盤、椎管及脊髓的病理改變，但是否均引起臨床癥狀，是否都需要手術(shù)減壓，尚沒(méi)有一致的認(rèn)識(shí)。且頸椎椎管徑上寬下窄，不是每個(gè)椎間盤病變均引起脊髓受壓，臨床上多節(jié)段頸椎病大多也是1～2個(gè)椎間盤突出對(duì)脊髓壓迫最嚴(yán)重。因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行充分的分析，確定需要減壓的節(jié)段［4］。b)仔細(xì)操作，徹底減壓，為脊髓與神經(jīng)根的功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。分節(jié)段減壓雖減小了創(chuàng)傷，但操作的視野不如長(zhǎng)節(jié)段減壓的清晰，對(duì)術(shù)者的要求增高，需仔細(xì)操作防止脊髓與神經(jīng)根的損傷。c)牢固的固定是術(shù)后頸椎穩(wěn)定與植骨融合的保證。內(nèi)置物及內(nèi)固定物的放置應(yīng)準(zhǔn)確，防止因位置放置不當(dāng)導(dǎo)致僅邊緣與椎體終板接觸，應(yīng)力集中而突破終板發(fā)生下沉，內(nèi)置物大小應(yīng)合適，放置時(shí)要防止過(guò)于靠后，以免突入椎管造成脊髓壓迫。d)在減壓方式方面，應(yīng)根據(jù)臨床與影像學(xué)表現(xiàn)，選擇節(jié)段性椎間盤摘除椎間隙入路減壓或配合單椎體次全切入路進(jìn)行減壓。對(duì)椎體后方脊髓存在壓迫者應(yīng)采取椎體次全切除術(shù)為佳，采用椎體次全切除術(shù)和椎間盤切除術(shù)聯(lián)合術(shù)式以能達(dá)到徹底和充分的減壓為目的［5］。本組40例影像學(xué)研究顯示，通過(guò)這種術(shù)式的減壓，脊髓矢狀徑均有顯著的恢復(fù)，達(dá)到了徹底減壓的目的。e)術(shù)中注意椎間隙高度的恢復(fù)，目前研究認(rèn)為植骨融合術(shù)后椎體間隙高度的保持是確保頸椎前路減壓手術(shù)療效的關(guān)鍵要素。椎間植骨融合可使術(shù)后椎間隙高度長(zhǎng)期保持，既保證了頸椎椎體的支柱作用，又可重新獲得頸椎的生理性前凸，使頭頸部的生物機(jī)械應(yīng)力得以正常分散及傳導(dǎo)，既保護(hù)脊髓及脊神經(jīng)根免受非生理性刺激或損傷，同時(shí)亦能明顯減緩臨近節(jié)段退變［6］。同時(shí)椎間隙高度恢復(fù)也可明顯降低植骨塊及內(nèi)固定物松動(dòng)、移位的可能，從而使頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)的療效得以長(zhǎng)期保持［7］?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］AshkenaziE，SmorgickY，RandN，etal.Anteriordecompressioncombinedwithcorpectomiesanddiscectomiesinthemanagementofmultilevelcervicalmyelopathy：ahybriddecompressionandfixationtechnique［J］.JNeurosurgerySpine，2005，3(3)：205209.［2］徐盛明，張濤，袁文.多節(jié)段頸椎病手術(shù)治療方法進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊(cè)，2004，25(6)：337338.［3］許衛(wèi)兵，呂剛，賈連順，等.多節(jié)段頸椎病前路兩種手術(shù)方式探討［J］.脊柱外科雜志，2005，3(3)：170172.［4］羊明智，葉曉健，賈連順，等.選擇性減壓椎間融合器植骨治療老年多節(jié)段頸椎?。跩］.中國(guó)矯形外科雜志，2003，11(15)：10131016.［5］王雷，田紀(jì)偉，李家順，等.選擇性前路椎體次全切治療脊髓型頸椎?。跩］.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14(17)：13541356.［6］SinghK，VaccaroAR，KimJ，etal.Enhancementofstabilityfollowinganteriorcervicalcorpectomy：abiomechanicalstudy［J］.Spine，2004，29(8)：845849.［7］BolestaMJ，RechtineGR2nd，ChrinAM.Oneandtwolevelanteriorcervicaldiscectomyandfusion：theeffectofplatefixation［J］.Spine，2002，2(3)：197203.

【摘要】頸椎病是臨床常見(jiàn)的一種疾病，隨著影像學(xué)的發(fā)展，檢查方法不斷豐富，然而在這眾多方法中最佳的診斷依據(jù)卻不明顯。該文通過(guò)引入比較影像學(xué)來(lái)分析各型頸椎病影像檢查的優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)，以利于臨床找出各型頸椎病的最佳影像診斷方案，做到有的放矢，優(yōu)化選擇安全、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的檢查方法，從而完善頸椎病的診療體系。

【關(guān)鍵詞】比較影像學(xué)神經(jīng)根型頸椎病交感型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病脊髓型頸椎病

頸椎病為中老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其中以神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、脊髓型、交感型頸椎病癥狀較重。在診治過(guò)程中，如果僅靠問(wèn)診和特殊檢查，而不做有針對(duì)性的影像學(xué)鑒別檢查，則不易明確診斷，加之臨床表現(xiàn)隨病程的進(jìn)展而不同，給頸椎病的診斷帶來(lái)困難，有時(shí)甚至誤診［1］。因此一個(gè)有利于臨床對(duì)病情做出準(zhǔn)確判斷的影像學(xué)檢查方法顯得十分必要。近幾年，一門新興醫(yī)學(xué)學(xué)科——比較影像學(xué)（comparingimaging,CI）應(yīng)運(yùn)而生。國(guó)內(nèi)將其定義為依據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)各種成像方法的原理、價(jià)值與限度，規(guī)范在特定疾病的合理應(yīng)用程序及信息的參照原則，最大限度地發(fā)揮醫(yī)學(xué)影像學(xué)優(yōu)勢(shì)的一門分支學(xué)科［2］。由于比較影像學(xué)診斷疾病是采用最有效、最能獲取準(zhǔn)確診斷價(jià)值的影像診斷方法，遵循了簡(jiǎn)便、安全、實(shí)效的優(yōu)選原則，符合臨床實(shí)際需要，故本文將具體分析診斷各型頸椎病影像學(xué)的最佳依據(jù)和方法，探討比較影像學(xué)在診斷上述四型頸椎病中的應(yīng)用。

1神經(jīng)根型頸椎病

神經(jīng)根型頸椎病在各型頸椎病發(fā)病中占首位，約占50％～60％。其病因是頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性病理改變累及神經(jīng)根為主，并出現(xiàn)與病變首發(fā)癥狀相一致的根性癥狀和體征［3］。神經(jīng)根型頸椎病患者中絕大多數(shù)是單一神經(jīng)根受到壓迫，只有0.2％的患者出現(xiàn)兩根神經(jīng)根受累。對(duì)于各節(jié)段神經(jīng)根發(fā)病率各家報(bào)道基本一致，C7神經(jīng)根最常受累(43％～69％)，然后分別是C6(18％～28％)、C8(6％～13％)和C5(2％～7％)，C2～3，C3～4發(fā)生率最?。?,4］。椎間孔大小對(duì)椎間孔狹窄和神經(jīng)根型頸椎病的診斷有決定性意義［5］。影像學(xué)上主要關(guān)注頸椎間盤改變，椎間孔入口以及骨贅。目前，用X線片進(jìn)行診斷和判斷預(yù)后，多以游標(biāo)卡尺、圓規(guī)等工具進(jìn)行精確測(cè)量計(jì)算。如陳允震等［6］用改良頸椎斜位X線片測(cè)量法，以椎間孔矢狀徑a，同一椎體下緣斜位矢狀徑b，計(jì)算神經(jīng)根管率a/b，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)頸神經(jīng)根管矢狀徑率≤0.30時(shí)應(yīng)考慮有頸神經(jīng)根管狹窄；其陽(yáng)性率可達(dá)86.52%，是診斷神經(jīng)根型頸椎病有效和敏感指標(biāo)。CT相對(duì)于X線片可顯示不易發(fā)現(xiàn)的頸椎間盤突出、神經(jīng)根以及椎管形態(tài)大小的變化，能獲得高質(zhì)量的矢狀面、斜面、曲面等多層面重組像；可觀察椎管、椎間盤、脊髓與椎間孔的關(guān)系。尤其對(duì)椎間關(guān)節(jié)骨贅，椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)及鈣化最好。喻忠等［4］研究表明，用螺旋CT進(jìn)行三維CT重建來(lái)觀察雙側(cè)椎間孔大小，并利用三維測(cè)量軟件測(cè)量面積，發(fā)現(xiàn)椎間孔狹窄與神經(jīng)根性癥狀之間有較好的對(duì)應(yīng)關(guān)系(P>0.05)，符合率為86.3%。MRI對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的診斷是通過(guò)顯示側(cè)隱窩內(nèi)神經(jīng)根走行、根周的脂肪套袖、椎間孔的前后徑、上下關(guān)節(jié)突的形態(tài)與頸椎椎間盤膨出及突出情況判斷神經(jīng)根是否受壓，出口孔處是否狹窄。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，MRI發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根出口孔狹窄的敏感度、特異度和精確度分別為88.9%，99.1%和94.5%［7］，而以椎體與椎弓根結(jié)合部椎管內(nèi)板為起點(diǎn)，沿椎體后緣與椎板內(nèi)緣分別劃直線，兩者形成的夾角度數(shù)作為評(píng)價(jià)側(cè)隱窩的數(shù)據(jù)，則能提高診斷神經(jīng)根型頸椎病的準(zhǔn)確性。

2椎動(dòng)脈型頸椎病

【論文關(guān)鍵詞】頸椎；手術(shù)；療效；安全性

【論文摘要】目的：進(jìn)一步探討研究手術(shù)治療頸椎病損的安全性及可行性。方法：對(duì)我科20年成功開(kāi)展頸前路及頸后路手術(shù)424例進(jìn)行臨床回顧性分析，統(tǒng)計(jì)手術(shù)方法、療效及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：平均隨訪三年零二個(gè)月，按“JOA”療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，總有效率81.3%，無(wú)效17.19%，死亡1.51%，有爭(zhēng)議5例，無(wú)醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故。結(jié)論：影像學(xué)的陽(yáng)性表現(xiàn)與臨床癥狀體征的一致性是頸椎病損診斷和手術(shù)適應(yīng)癥選擇的關(guān)鍵所在。在周全手術(shù)計(jì)劃，圍手術(shù)期充分準(zhǔn)備后開(kāi)展手術(shù)是安全可行的。

為進(jìn)一步探討研究手術(shù)治療頸椎病損的安全性、可行性。本文對(duì)我科20年成功開(kāi)展頸前后路手術(shù)424例治療效果進(jìn)行臨床回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1一般資料

本組424例，男性345例，女性79例，年齡12～82歲，平均59.2歲，外傷175例、頸椎病102例，腫瘤11例、結(jié)核7例、發(fā)育性頸椎椎管狹窄119例。全組病例均有明顯的脊柱脊髓不同程度損傷的臨床癥狀體征和與之相一致X線、MRI、CT或椎管造影的陽(yáng)性表現(xiàn)，有明確的頸前或頸后路手術(shù)指征，無(wú)禁忌癥。

2手術(shù)方法

【論文關(guān)鍵詞】頸椎；手術(shù)；療效；安全性

【論文摘要】目的：進(jìn)一步探討研究手術(shù)治療頸椎病損的安全性及可行性。方法：對(duì)我科20年成功開(kāi)展頸前路及頸后路手術(shù)424例進(jìn)行臨床回顧性分析，統(tǒng)計(jì)手術(shù)方法、療效及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：平均隨訪三年零二個(gè)月，按“JOA”療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，總有效率81.3%，無(wú)效17.19%，死亡1.51%，有爭(zhēng)議5例，無(wú)醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故。結(jié)論：影像學(xué)的陽(yáng)性表現(xiàn)與臨床癥狀體征的一致性是頸椎病損診斷和手術(shù)適應(yīng)癥選擇的關(guān)鍵所在。在周全手術(shù)計(jì)劃，圍手術(shù)期充分準(zhǔn)備后開(kāi)展手術(shù)是安全可行的。

為進(jìn)一步探討研究手術(shù)治療頸椎病損的安全性、可行性。本文對(duì)我科20年成功開(kāi)展頸前后路手術(shù)424例治療效果進(jìn)行臨床回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1一般資料

本組424例，男性345例，女性79例，年齡12～82歲，平均59.2歲，外傷175例、頸椎病102例，腫瘤11例、結(jié)核7例、發(fā)育性頸椎椎管狹窄119例。全組病例均有明顯的脊柱脊髓不同程度損傷的臨床癥狀體征和與之相一致X線、MRI、CT或椎管造影的陽(yáng)性表現(xiàn)，有明確的頸前或頸后路手術(shù)指征，無(wú)禁忌癥。

2手術(shù)方法

【關(guān)鍵詞】,頸椎;損傷

Earlysurgicaltreatmentforlowercervicalspineinjuryin55cases

【Abstract】AIM:Tostudytheaim,suitabletimeandtechniquesofearlysurgicaltreatmentforlowercervicalspineinjure.METHODS:Fiftyfivecasesoflowercervicalspinefractureandfracturedislocationweretreatedwithearlysurgicaltherapy,amongwhom43casesweretreatedwithanteriordecompressionandillacautograft,and12casesweretreatedwithposteriordecompression.RESULTS:Threeofthesixcaseswithcompletespinalcordinjurydied.Fortynineofthe52caseswerefollowedupfor4-49months,averaging21months.Thereweredifferentdegreesofneurologicalrecoveryinthe41caseswithpartialspinalcordinjury.CONCLUSION:Surgicaltreatmentisusefultotheearlyreconstructionofstability.Suitabletimeandtechniquesofthesurgerydependonthepatientssituation.Theuseofinternalfixationafterdecompressionandbonegraftwillexpandtheclinicalapplicationofthesurgicaltreatment.

【Keywords】cervicalspine；injure；surgicaltreatment

【摘要】目的：探討下頸椎損傷早期手術(shù)治療的目的、時(shí)機(jī)和方法.方法:下頸椎骨折、脫位并有不同程度脊髓損傷患者55例,早期分別施行前、后路減壓固定手術(shù).其中前路減壓43例，后路12例.行內(nèi)固定17例.結(jié)果：脊髓完全損傷6例，死亡3例，隨訪3例神經(jīng)功能無(wú)恢復(fù).脊髓不完全損傷49例，隨訪46例，隨訪時(shí)間4～49(平均21)mo.神經(jīng)功能不同程度恢復(fù)41例.結(jié)論：早期手術(shù)治療有利于及早恢復(fù)椎體穩(wěn)定性.應(yīng)根據(jù)具體傷情決定手術(shù)時(shí)機(jī)和方法,采用前或后路減壓均可起到良好療效.內(nèi)固定的使用擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證.

【關(guān)鍵詞】頸椎;損傷;外科治療