導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保辦管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

現(xiàn)將國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、衛(wèi)生部關(guān)于頒發(fā)《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》的通知（質(zhì)技監(jiān)局鍋發(fā)〔1999〕218號(hào)）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，望遵照?qǐng)?zhí)行。

關(guān)于本市更換和發(fā)放有關(guān)證件的具體辦法，將由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局另行通知。

附件：國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、衛(wèi)生部關(guān)于頒發(fā)《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》的通知

（1999年9月18日  質(zhì)技監(jiān)局鍋發(fā)〔1999〕218號(hào)）

各省、自治區(qū)、直轄市技術(shù)監(jiān)督局，衛(wèi)生廳（局），勞動(dòng)（勞動(dòng)和社會(huì)保障）廳（局）：

篇2

(醫(yī)?；鹗褂冒踩?

我院嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)XX醫(yī)?！?019〕80號(hào)文件要求，嚴(yán)格執(zhí)行《XX市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》、《XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門診質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》防止騙取醫(yī)?；鹦袨?，現(xiàn)將工作情況報(bào)告如下：

一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

成立以主管領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組。我們知道基本醫(yī)療是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求，是保障醫(yī)?；鸢踩闹匾胧?。我院歷來高度重視維護(hù)醫(yī)保基金安全工作，健全管理制度，多次召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)?；鹗褂霉ぷ鳎治鰠⒈；颊叩尼t(yī)療及費(fèi)用情況。

二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化

建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“投訴箱”和公布投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。參保人就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保局和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。

三、加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算

為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費(fèi)藥品，乙類藥品以及需自負(fù)部分費(fèi)用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上方可使用。

四、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

篇3

[關(guān)鍵詞] 城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保障制度；醫(yī)院內(nèi)部管理；居民醫(yī)療服務(wù)

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）28-0149-04

今年1月國(guó)務(wù)院出臺(tái)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，從“六統(tǒng)一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務(wù)效能[1]。要求各省（區(qū)、市）要于2016年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位[2]。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺(tái)《市政府關(guān)于切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合并軌工作的意見》在“堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，t療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，參保居民公平享有權(quán)利義務(wù)；堅(jiān)持制度并軌、資源整合，提高居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理能力和公共服務(wù)效率；堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)劃、整體推進(jìn)、分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地統(tǒng)籌，逐步縮小區(qū)域之間的差距[3]”的基本原則基礎(chǔ)上，2014年底前，通州區(qū)完成資源整合的相關(guān)工作，做好管理職能調(diào)整和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制、人員以及基金、資產(chǎn)的合并交接。其他統(tǒng)籌地區(qū)，根據(jù)實(shí)際情況，通過改革，逐步實(shí)現(xiàn)行政管理、資金管理、經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一[4]。2015年3月底前，市級(jí)層面完成制度并軌的政策設(shè)計(jì)，制定出臺(tái)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，同步開發(fā)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，2015年4月1日起，各統(tǒng)籌地區(qū)按照新的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有序過渡，2016年1月1日起全面并軌運(yùn)行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務(wù)會(huì)議審議通過《南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，自2016年1月1日起施行，標(biāo)志著江蘇南通地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合并軌工作的正式啟動(dòng)，我市也于今年5月出臺(tái)了《海門市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》，上半年已經(jīng)完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能移交、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度邁出了一大步，奠定了基本醫(yī)療保障制度的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

近年來，伴隨著我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理解和認(rèn)知的不斷深化，探索職工和居民基本醫(yī)保制度的整合并軌，可結(jié)合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度的整合并軌業(yè)務(wù)上的綜合性分析，依照相應(yīng)的分割處理，解構(gòu)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三元獨(dú)立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)院內(nèi)部管理效率的目標(biāo)，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用[6]。

1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的三種典型模式分析

隨著城鄉(xiāng)社會(huì)的不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)差距不斷擴(kuò)大，社會(huì)保障制度隨著社會(huì)發(fā)展也要做出適應(yīng)性調(diào)整。目前，從醫(yī)療保險(xiǎn)的典型模式、制度特點(diǎn)角度分析，根據(jù)不同區(qū)域發(fā)展階段探索呈現(xiàn)的城鎮(zhèn)結(jié)構(gòu)，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度的調(diào)整也能較好地適應(yīng)和滿足對(duì)保險(xiǎn)基金籌集、補(bǔ)償運(yùn)行制度的調(diào)整[7]?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的三種典型模式主要如下。

1.1 “三保合二”的分檔模式

在相應(yīng)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)踐中，為滿足對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)體系和公立醫(yī)院管理制度改進(jìn)，可結(jié)合改革方針，并通過對(duì)醫(yī)保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來改進(jìn)對(duì)城鄉(xiāng)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度上的模式執(zhí)行調(diào)整，并以此來實(shí)現(xiàn)對(duì)城鄉(xiāng)綜合配合形式上的合理化調(diào)整。在管理制度建設(shè)過程中，建設(shè)好“一體化”醫(yī)聯(lián)體管理制度和醫(yī)療保障制度改革方向上的協(xié)調(diào)，從而確保實(shí)現(xiàn)一系列制度的改革創(chuàng)新，并為最終實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的統(tǒng)一，綜合實(shí)施多個(gè)可執(zhí)行模式。對(duì)于醫(yī)保制度的全覆蓋調(diào)整，促進(jìn)對(duì)制度在改革方向上的統(tǒng)籌計(jì)劃改善，并依照城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)制度調(diào)整，以此實(shí)施多種模式的共同執(zhí)行[8]。

在進(jìn)行此類模式的建設(shè)上，需要結(jié)合醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保關(guān)系進(jìn)行轉(zhuǎn)移調(diào)整，在全面數(shù)據(jù)化信息技術(shù)的支持下，完成對(duì)綜合體系的全面建設(shè)。對(duì)于城醫(yī)療保證體系的失業(yè)結(jié)構(gòu)建設(shè)，并完善對(duì)醫(yī)保制度上的執(zhí)行調(diào)節(jié)，通過合理的繳費(fèi)制度調(diào)整，完善對(duì)轉(zhuǎn)移渠道上的綜合性建設(shè)。對(duì)于不同的醫(yī)保制度，以及調(diào)節(jié)的分析模式，可結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善對(duì)城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)。對(duì)于經(jīng)辦部門管理模式，在整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上，通過順利的管理體制整改，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保管理資源在保障基金安全運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)上，探索商業(yè)化[9]。

1.2 “三保合二”的再保險(xiǎn)模式

從現(xiàn)有的保險(xiǎn)模式來看，“三保合二”的再保險(xiǎn)執(zhí)行模式，是現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保制度的一項(xiàng)重要改革，其中整合了兩項(xiàng)制度，并通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌管理，實(shí)現(xiàn)不同保障水平上保險(xiǎn)額度調(diào)劑，以此完善對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)在不同結(jié)構(gòu)下的地區(qū)結(jié)構(gòu)。從最基本的制度上，實(shí)現(xiàn)信息整合，并從三元的分割狀態(tài)來進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)的醫(yī)療保障制度執(zhí)行，通過醫(yī)院管理手段調(diào)控醫(yī)院行為，進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)，從根本上完善對(duì)不同待遇水平上的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工保障制度的銜接，保證統(tǒng)籌層次形式上實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源有效管理。通過對(duì)市區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品保障供應(yīng)機(jī)構(gòu)間的互動(dòng)來實(shí)現(xiàn)對(duì)整體的經(jīng)典模式特性，為政府的籌資標(biāo)準(zhǔn)提供有效依據(jù)。對(duì)于二次再保險(xiǎn)，該整合的模式以典型的特征管理，結(jié)合個(gè)人籌資信息進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險(xiǎn)再投保，為居民醫(yī)療保障增加一個(gè)保護(hù)罩[10]。

1.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在我國(guó)國(guó)內(nèi)某些地區(qū)，執(zhí)行了“三保合一”統(tǒng)一模式，并通過安全統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保障體系，為醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行提供了較好的執(zhí)行基礎(chǔ)。并通過統(tǒng)一資源整合，實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與其他醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有機(jī)整合，并為醫(yī)療保障提供了基金保證。同時(shí)，對(duì)基本的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行了有效對(duì)接，多個(gè)階段逐步整合到位。存在的問題是，一是破除部門信息屏障，尤其是醫(yī)院、職業(yè)、戶籍等人口信息管理上的不統(tǒng)一，難以保證在不同對(duì)象、不同醫(yī)療管理制度上，享受同樣的基本保險(xiǎn)保障待遇；二是拉開醫(yī)院等級(jí)待遇標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)城鎮(zhèn)農(nóng)村戶口居民的界限進(jìn)行適當(dāng)調(diào)控，并依照鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的醫(yī)保執(zhí)行，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)制度歸并體系上的表達(dá)，促進(jìn)對(duì)醫(yī)保合作管理的合理執(zhí)行。通過調(diào)整不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障待遇可報(bào)銷比例，合理引導(dǎo)分級(jí)診療，促進(jìn)小病在基層首診；三是破除鄉(xiāng)鎮(zhèn)界限，在突破居民身份限制上綜合性調(diào)節(jié)，并依照其城職結(jié)構(gòu)的保障并軌調(diào)節(jié)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)不同模式的制度改良。

針對(duì)這一模式下的居民醫(yī)療保障制度，需要做到人人享有基本醫(yī)療服務(wù)和相應(yīng)保險(xiǎn)保障待遇的理想，并建立其統(tǒng)一的制度標(biāo)準(zhǔn)以及基金調(diào)節(jié)模式，為基本醫(yī)療服務(wù)提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實(shí)際的意義需要從“三保合一”制度進(jìn)行調(diào)節(jié)，并以此來實(shí)現(xiàn)對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)在代表性執(zhí)行機(jī)構(gòu)上的調(diào)節(jié)，并以此來實(shí)現(xiàn)對(duì)整體探究經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展結(jié)構(gòu)上的綜合性調(diào)節(jié)。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)保模式的三種典型結(jié)構(gòu)影響分析

從實(shí)際的操作執(zhí)行情況來看，對(duì)于不同的影響模式，以及調(diào)節(jié)的醫(yī)療保障待遇形式來看不同的影響水平問題，對(duì)醫(yī)保制度提供了相應(yīng)的保障參數(shù)。下面對(duì)其模式的影響，尤其是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理的影響進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。

2.1 “三保合二”分檔模式的影響

在“三保合二”分檔模式執(zhí)行管理過程中，很大程度上縮小了對(duì)參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮(zhèn)職工提供了安全保障，通過居民在相應(yīng)繳費(fèi)保障體系上建設(shè)，為政府的基金籌資管理，提供相應(yīng)的基金支付限額保證，其報(bào)銷的比例以及保障內(nèi)容變化，可結(jié)合年度決策進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。其使用的保險(xiǎn)在調(diào)整前后的數(shù)據(jù)參數(shù)如表1所示。

2.2 “三保合二”再保險(xiǎn)模式的影響

從當(dāng)下的制度變化情況來看，其影響結(jié)構(gòu)如表2所示。

2.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在統(tǒng)一模式中，其最終結(jié)果保證了居民、職工在工作生活中的醫(yī)療保障，并為其后續(xù)的發(fā)展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調(diào)整來看，最大額度上調(diào)20萬，而門診報(bào)銷也調(diào)整為60%，其中包括所有的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。

2.4 三種典型模式對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理的影響

三種典型模式對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛(wèi)生計(jì)生部門管理，在調(diào)控基金盤子安全和醫(yī)院規(guī)范運(yùn)行可以實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)，衛(wèi)生資源總籌集與衛(wèi)生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫(yī)院能動(dòng)管理和績(jī)效考核的積極性[11]。

整合后醫(yī)保管理職能歸屬其他部門管理，手持基金的管理部門作為買方，衛(wèi)生計(jì)生部門所轄醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)生服務(wù)的提供方，而參加醫(yī)保的患者作為實(shí)際消費(fèi)方，在各自的動(dòng)機(jī)、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門協(xié)調(diào)工作比較難，如果加上藥品、耗材供應(yīng)商一方，問題就更加復(fù)雜。所以需要有效的談判機(jī)制作為支撐，形成共識(shí)作為基礎(chǔ)[12，13]。作為醫(yī)院內(nèi)部管理，醫(yī)院精力主要集中于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，醫(yī)院管理者在開展內(nèi)部管理時(shí)，更加注重于對(duì)高技術(shù)、多服務(wù)的激勵(lì)，對(duì)于控制醫(yī)保經(jīng)費(fèi)濫用沒有足夠的動(dòng)力[14]。

如果沒有有效的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)做基礎(chǔ)，“三種典型模式”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合并軌，乃至發(fā)展更進(jìn)一步的建立城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理制度改革不會(huì)產(chǎn)生深刻影響，難以達(dá)到通過影響醫(yī)院內(nèi)部管理實(shí)現(xiàn)控制衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)趨勢(shì)[15，16]。

3 總結(jié)

隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展，在進(jìn)行現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，需要依據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療需求來進(jìn)行合理的制度調(diào)整，作為對(duì)居民醫(yī)?；I資水平和患者報(bào)銷待遇高低要求上的合理化調(diào)節(jié)，保證人均籌資標(biāo)準(zhǔn)在相應(yīng)資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來綜合醫(yī)改在不斷深入，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”在不斷完整和調(diào)整中，醫(yī)療保障制度改革是整合醫(yī)改成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通^整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，逐步為建立統(tǒng)一、完善的基本醫(yī)療保障制度和滿足我國(guó)居民“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”提供了安全保障制度提夯實(shí)基礎(chǔ)，并最終深刻影響我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部管理制度變革和國(guó)民就醫(yī)行為模式，合理引導(dǎo)分級(jí)診療，整體提高健康水平。

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篇4

一、業(yè)務(wù)收入管理制度的內(nèi)部審計(jì)

首先，內(nèi)部審計(jì)應(yīng)從內(nèi)部控制制度入手，審查內(nèi)部控制、監(jiān)督制度的健全性、完整性和有效性。按照內(nèi)部審計(jì)工作質(zhì)量要求，醫(yī)院應(yīng)在建立健全《醫(yī)療收費(fèi)管理制度》、《票據(jù)管理制度》、《現(xiàn)金銀行存款管理辦法》、《現(xiàn)金清查制度》、《退費(fèi)管理制度》的基礎(chǔ)上，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定的通知》精神，完善業(yè)務(wù)收入管理制度，環(huán)環(huán)相扣，不留漏洞。其次，內(nèi)部審計(jì)應(yīng)從業(yè)務(wù)收入的管理工作制度入手，進(jìn)行深入、細(xì)致的了解，使制度與實(shí)際相結(jié)合，從而測(cè)評(píng)管理工作各環(huán)節(jié)有無存在風(fēng)險(xiǎn)的可能性。測(cè)評(píng)重點(diǎn)包括：1、授權(quán)批準(zhǔn)制度。未經(jīng)授權(quán)不得接觸收入。同時(shí)明確被授權(quán)人的權(quán)限、責(zé)任和相關(guān)控制措施，被授權(quán)人應(yīng)在管理權(quán)限范圍內(nèi)收費(fèi)，不得超越權(quán)限。2、不相容崗位分離制度。第一，應(yīng)確定哪些崗位是不相容崗位，例如：收費(fèi)崗位與各科室內(nèi)部收費(fèi)管理崗位、出納與會(huì)計(jì)崗位、收費(fèi)崗位與收入核算會(huì)計(jì)崗位，收費(fèi)崗位與票據(jù)管理崗位等等。第二，要明確規(guī)定各個(gè)崗位的職責(zé)權(quán)限，使不相容崗位之間能夠相互監(jiān)督、相互制約，形成有效的制衡機(jī)制。醫(yī)院收費(fèi)部門可以設(shè)置收費(fèi)崗位，票據(jù)管理崗位，業(yè)務(wù)收入核算會(huì)計(jì)崗位，出納崗位，明確各崗位職責(zé)，保證各崗位職責(zé)相互分離、相互監(jiān)督、相互制約。3、輪崗制度。科學(xué)合理的輪崗制度不但有助于人才培養(yǎng)，促進(jìn)工作創(chuàng)新，更可以發(fā)現(xiàn)漏洞，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

二、業(yè)務(wù)收入管理內(nèi)容的內(nèi)部審計(jì)

醫(yī)院業(yè)務(wù)收入包括門診收入、住院收入，具體分為床位收入、診察收入、檢查收入、藥品收入、手術(shù)收入等。同時(shí)又反映為現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保轉(zhuǎn)賬等形式，因此加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)收入管理內(nèi)容的審計(jì)是十分必要的。

首先，醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理規(guī)定，按照醫(yī)院相應(yīng)等級(jí)合理合法的組織收入，嚴(yán)禁分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，變相收費(fèi)。同時(shí)也應(yīng)兼顧醫(yī)院利益，應(yīng)收則收，不少收，不漏收。內(nèi)部審計(jì)人員要熟悉醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過向臨床醫(yī)技人員了解醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及過程，透徹理解醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范內(nèi)容。通過與臨床醫(yī)技科室相互配合，落實(shí)醫(yī)院的收費(fèi)審計(jì)監(jiān)督制度，對(duì)科室的合法、合理收費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。內(nèi)部審計(jì)要發(fā)揮監(jiān)督檢查長(zhǎng)效機(jī)制。在患者住院期間對(duì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)查審核，發(fā)揮“事前監(jiān)督”作用；對(duì)患者出院前進(jìn)行費(fèi)用審核，發(fā)揮“事中監(jiān)督”作用；對(duì)出院病歷進(jìn)行抽查審核，發(fā)揮“事后監(jiān)督”作用，切實(shí)保證患者利益。其次，收入關(guān)鍵控制點(diǎn)的審計(jì)監(jiān)督。第一，收入結(jié)算起止時(shí)間的審計(jì)。醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定所有門診、住院收入（包括醫(yī)保收入和銀行刷卡收入）每天結(jié)算的起止時(shí)間，要求每位收費(fèi)員嚴(yán)格遵守。審計(jì)進(jìn)行不定期抽查，并做為收費(fèi)員月底責(zé)任考核的依據(jù)。第二、收費(fèi)員備用金的審計(jì)。應(yīng)確定門診、住院收費(fèi)崗位零鈔備用金額度，并且進(jìn)行不定期抽查審計(jì)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際收入情況，隨時(shí)提出調(diào)整備用金額度的審計(jì)建議。第三，門診收入的審計(jì)。審計(jì)人員要熟悉醫(yī)院HIS系統(tǒng)與業(yè)務(wù)收入核算辦法。按結(jié)算起止時(shí)間，將各收費(fèi)員當(dāng)日的收入發(fā)票的數(shù)量、金額進(jìn)行分類匯總，根據(jù)會(huì)計(jì)匯總的“門診收費(fèi)交款表”對(duì)“全部”收入―“醫(yī)?！笔杖毹D“轉(zhuǎn)賬收入”科目的金額，進(jìn)行不定期的審核。并且核查與相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦中心、銀行等的核對(duì)結(jié)賬情況，對(duì)于發(fā)生額較大的收入，可直接與醫(yī)保、銀行等相關(guān)部門取證、查實(shí)。第四，住院收入的審計(jì)。對(duì)住院收入的審計(jì)應(yīng)側(cè)重于對(duì)住院患者預(yù)交款的審計(jì)。按照結(jié)算起止時(shí)間，對(duì)“預(yù)交款匯總表”及預(yù)交款收據(jù)存根進(jìn)行審查。

三、票據(jù)及印鑒管理的內(nèi)部審計(jì)

醫(yī)院必須統(tǒng)一使用當(dāng)?shù)刎?cái)政部門監(jiān)制的門診收費(fèi)收據(jù)、醫(yī)保門診收費(fèi)收據(jù)及住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算收據(jù)；醫(yī)院印制的住院預(yù)交款收據(jù)等，也是內(nèi)部審計(jì)中的重要內(nèi)容。

在票據(jù)審計(jì)中，一是抓好申購(gòu)環(huán)節(jié)的審計(jì)監(jiān)督。審核票據(jù)管理人員，是否根據(jù)前期票據(jù)使用情況，按品種編制發(fā)票購(gòu)置計(jì)劃；是否認(rèn)真驗(yàn)收，并填制“發(fā)票申領(lǐng)登記表”；是否詳細(xì)登記申領(lǐng)的票據(jù)種類、數(shù)量、起訖號(hào)碼、申領(lǐng)時(shí)間。二是抓好票據(jù)領(lǐng)用、核銷環(huán)節(jié)的審計(jì)監(jiān)督。審核收費(fèi)部門是否按票據(jù)品種分別設(shè)置“票據(jù)領(lǐng)用、核銷登記薄”；登記薄內(nèi)容設(shè)置是否科學(xué)、合理、完整；收費(fèi)人員是否規(guī)范使用票據(jù)，按號(hào)碼順序填寫；收費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)容是否真實(shí)、完整；票據(jù)管理人員是否認(rèn)真核對(duì)領(lǐng)用核銷情況；作廢票據(jù)是否有收費(fèi)員寫明的作廢原因，一式幾聯(lián)是否齊全。

印鑒管理審計(jì)中，強(qiáng)調(diào)收費(fèi)專用章按編號(hào)刻制，并在收費(fèi)部門備案。每位收費(fèi)員固定使用編號(hào)收費(fèi)章，專人專管，啟用及作廢手續(xù)完備，并有文字記載及當(dāng)事人簽字。

四、退費(fèi)管理的內(nèi)部審計(jì)

增收是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的主要環(huán)節(jié)，但對(duì)退費(fèi)進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，堵塞漏洞，防止醫(yī)院收入流失，也是醫(yī)院業(yè)務(wù)收入審計(jì)的重要一環(huán)。醫(yī)院應(yīng)從退費(fèi)管理制度、退費(fèi)授權(quán)批準(zhǔn)制度等方面加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督。各項(xiàng)目退費(fèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，按規(guī)定程序退費(fèi)。辦理退費(fèi)時(shí)必須提供交費(fèi)發(fā)票及相關(guān)證明，核對(duì)原始憑證和原始記錄。未經(jīng)授權(quán)，無權(quán)辦理退費(fèi)；明確授權(quán)范圍，金額較大超過科主任權(quán)限的退費(fèi)，必須經(jīng)主管院長(zhǎng)審批。

門診的藥品、檢查及治療退費(fèi)，相關(guān)科室必須寫明退費(fèi)原因，藥品處方或檢查治療單，必須經(jīng)藥房主任或檢查治療科室主任出具同意退費(fèi)證明和原始發(fā)票等資料，并確保收費(fèi)項(xiàng)目、金額相符。住院退費(fèi)，由審計(jì)人員按結(jié)算起止時(shí)間，在HIS系統(tǒng)下，抽查科室退費(fèi)明細(xì)單，審核簽字、退費(fèi)原因。

篇5

關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理工作的自查報(bào)告

 

為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》、《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理工作的通知》、《大理州醫(yī)療保障局關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理工作的方案》的文件精神和相關(guān)要求，根據(jù)縣醫(yī)保局關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理工作的要求，我院高度重視，認(rèn)真部署，落實(shí)到位，由院長(zhǎng)牽頭， 開展了一次專項(xiàng)檢查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

一、高度重視，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

接到通知后，我院立即成立以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)照評(píng)價(jià)指標(biāo)，認(rèn)真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，在日常工作中，嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策，成立專門的領(lǐng)導(dǎo)小組，健全管理制度。定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費(fèi)用情況。

二、嚴(yán)格管理，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

幾年來，在醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，我院建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄和投訴箱，及時(shí)下發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保人員就診時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，無冒名就診現(xiàn)象，無掛床住院。藥量規(guī)定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病例現(xiàn)象。根據(jù)醫(yī)療保障局相關(guān)政策和服務(wù)協(xié)議條款的規(guī)定，如是省內(nèi)異地參保病人，核實(shí)患者是否使用社會(huì)保障卡結(jié)算，我院無故意規(guī)避醫(yī)保監(jiān)管不按要求及時(shí)為異地就醫(yī)人員結(jié)算的違規(guī)行為，無代非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷社會(huì)保障卡套取醫(yī)?；?，從中收取手續(xù)費(fèi)、刷卡費(fèi)等違規(guī)行為。 積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)治療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)數(shù)據(jù)。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的違法行為。

三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

（1）嚴(yán)格遵守制度，強(qiáng)化落實(shí)醫(yī)療核心制度和診療操作規(guī)程的落實(shí)，認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、查房制度、交接班制度、病例書寫制度等醫(yī)療核心制度，無編造，篡改現(xiàn)象。

（2）在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評(píng)價(jià)體系及激勵(lì)約束機(jī)制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人。深入到臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患，規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)。

（3）員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療知識(shí)，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為患者服務(wù)。同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。

（4）把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。同時(shí)積極開展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)比活動(dòng)，使病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。

（5）強(qiáng)化安全意識(shí)，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。

四、加強(qiáng)住院管理

加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算，為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)。主治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效、價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情需要使用特定藥品、乙類藥品以及需自付部分費(fèi)用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫自費(fèi)知情同意書。

五、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費(fèi)用是參保人另一關(guān)注的焦點(diǎn)，我院堅(jiān)持費(fèi)用清單制度，讓參保人明明白白消費(fèi)，無多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為，無亂用藥、亂施治行為。

六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理

醫(yī)院重視醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時(shí)排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，由計(jì)算機(jī)技術(shù)專門管理人員負(fù)責(zé)，遇有問題及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)處聯(lián)系，不能因?yàn)槌绦虬l(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。

我們始終堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，糾正行風(fēng)自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚(yáng)，獲得了良好的社會(huì)效益。

                     

 

 

篇6

摘 要 醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，也被列為一項(xiàng)重要的民生工程，但是目前醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度也存在在一些問題。本文將著力分析醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度現(xiàn)狀及其產(chǎn)生原因，并嘗試性地提出一些建議。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險(xiǎn) 內(nèi)部控制 制度完善

2001年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行。十年來，為滿足參保人員日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需求，各地醫(yī)保政策在逐步地完善，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍在不斷擴(kuò)大。近年來新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)又在全國(guó)各地實(shí)施，將8億農(nóng)村人口納入了基本醫(yī)保，標(biāo)志著我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)從政策層面上已經(jīng)達(dá)到了全覆蓋。作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員，每天面對(duì)著各類參保人員，面對(duì)著不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療支出金額，這給我們的醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出了很高的要求。然而，近年來，屢屢傳出某地的社?；鹑鳖~的情況，還發(fā)生了震驚全國(guó)的大案，如06年的上海社?；鸢肝璞装?、07年的廣州社?；鹋灿冒?，還有利用種種手段騙取醫(yī)?；鸬鹊取＿@些大小案件的發(fā)生，都值得我們深思，一方面反映了某些工作人員思想和行為上的自甘墮落，另一方面也暴露出了我們社保基金管理制度中內(nèi)控存在的一些問題。作為我們社會(huì)保險(xiǎn)重要組成部分的醫(yī)療保險(xiǎn)，本文從醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制制度方面做一些膚淺的闡述。

一、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制的重要性和必要性

內(nèi)部控制制度，是單位內(nèi)部的各職能部門及其工作人員通過合理分工相互制約，采取一系列的控制方法、程序和措施而形成的一套控制機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)政策性強(qiáng)、涉及面廣、錯(cuò)綜復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要一定的制度保障其順利實(shí)施。通過完善內(nèi)部控制制度可以化解基金風(fēng)險(xiǎn)、確?；鸬耐耆院屯暾浴＿@完善的內(nèi)部控制制度也是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)達(dá)到有效管理和運(yùn)行的制度保障。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作需要基金征繳部門、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算部門、財(cái)務(wù)部門等多個(gè)部門的合作，也只有在運(yùn)作過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都嚴(yán)格把關(guān)，才能真正保證醫(yī)療基金的安全性。這就需要在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部制定合理的措施和辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，明確崗位責(zé)任，并且建立各部門之間的相互監(jiān)督的機(jī)制。這樣才能做到遇事有防范、事中有控制、事后有補(bǔ)救。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員配備不足

隨著醫(yī)保政策的逐步完善，醫(yī)保參保范圍的不斷擴(kuò)大，參保人數(shù)的急劇增加，但醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員沒能及時(shí)得到增加，沒能到達(dá)工作人員與工作量的有效配比，出現(xiàn)超負(fù)荷運(yùn)作的工作狀態(tài)。這一問題在縣市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尤為嚴(yán)重，如網(wǎng)銀支付從程序上設(shè)計(jì)應(yīng)由出納初審、會(huì)計(jì)復(fù)審、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人復(fù)核無誤后才能提交支付，但有的由于人手緊張節(jié)省為兩道程序，甚至由出納一人直接完成了初審、復(fù)核提交支付整個(gè)程序。這樣工作人員配備不足客觀上給內(nèi)部控制的有效實(shí)施留下了隱患。

2.內(nèi)部控制制度不夠健全

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施以來雖有十年了，但相比養(yǎng)老保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)，還是屬于實(shí)施比較遲的社會(huì)保險(xiǎn)了，又由于醫(yī)療保險(xiǎn)有其復(fù)雜性、特殊性，所以不能照搬照抄其他現(xiàn)成的制度，而是要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的特色，結(jié)合各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)際建立健全一整套管理制度、內(nèi)部控制制度。個(gè)別地方發(fā)生的貪污、擠占、挪用醫(yī)?；鸬膯栴}，暴露出了一些地方基礎(chǔ)管理薄弱、制度規(guī)定落實(shí)不到位、內(nèi)控制度不健全等問題，成為醫(yī)保基金安全的又一個(gè)隱患。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)委托關(guān)系復(fù)雜，違規(guī)現(xiàn)象難以遏制

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，醫(yī)療保險(xiǎn)中存在參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的委托關(guān)系。一方面，參保人員委托醫(yī)生進(jìn)行有效地治療。另一方面參保人員又委托醫(yī)療保經(jīng)辦險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員合理支付他們所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。在這些委托關(guān)系中，醫(yī)院的目標(biāo)是通過提供醫(yī)療服務(wù)來謀取盈利，作為參保人員的患者是為了少掏錢治好病，作為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既要讓參保人員生病時(shí)能享有到基本的醫(yī)療保障，又要保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。也就是說，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中存在“受益者不付錢，付錢者不受益”的情況。因而，在醫(yī)療保險(xiǎn)辦理過程中，在“經(jīng)濟(jì)人”的假設(shè)下，會(huì)出現(xiàn)這樣違規(guī)的情況：醫(yī)患這對(duì)委托關(guān)系中，作為醫(yī)生往往利用自身的權(quán)威性誘導(dǎo)患者需求，如開大處方或做一些不必要的檢查，而作為患者，有的利益熏心，設(shè)法超量配藥廉價(jià)變賣以套取醫(yī)保基金，導(dǎo)致醫(yī)保基金的流失，給醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制造成了很大的危機(jī)。

三、完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制制度的建議

1.加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的投入

如前文所述，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員配備不足是造成醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)不完善的重要原因之一。所以在這方面，各地政府應(yīng)當(dāng)加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“人力、財(cái)力、物力”的投入。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都是代表當(dāng)?shù)卣?，服?wù)廣大參保人員的窗口服務(wù)單位，應(yīng)根據(jù)各地醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、參保人數(shù)測(cè)定出一個(gè)比較科學(xué)的的人員配備比例，既要保證足夠的人員配備，又避免出現(xiàn)人浮于事的情況。這是做好崗位分工、明確崗位職責(zé)，做到不相容職務(wù)相分離等內(nèi)部控制制度的基本保障。

2.建立健全醫(yī)保基金運(yùn)行的內(nèi)部控制制度

首先，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性，要建立健全一整套管理制度、內(nèi)部控制制度，如醫(yī)療審核制度、醫(yī)療結(jié)算制度、內(nèi)審制度、稽核制度，建立規(guī)范化的醫(yī)療保險(xiǎn)操作流程，區(qū)分各部門的職責(zé)權(quán)限，實(shí)現(xiàn)相互牽制、相互制約的內(nèi)部控制制衡機(jī)制，保證各部門工作按業(yè)務(wù)規(guī)范操作。其次，強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)和崗位的風(fēng)險(xiǎn)管理。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)進(jìn)行全面梳理，合理確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵部門、關(guān)鍵崗位，明確內(nèi)控職責(zé)及防控措施。重要崗位工作人員實(shí)行定期輪崗。最后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法建立嚴(yán)密的會(huì)計(jì)控制系統(tǒng)，明確各崗位的職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行不相容職務(wù)相分離原則，授權(quán)審批制度，賬務(wù)核對(duì)制度，保證業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄的及時(shí)、準(zhǔn)確和完整，還要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行分析。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全各項(xiàng)制度，才能為內(nèi)部控制提供制度保障。

3.人員控制與信息技術(shù)控制相結(jié)合

加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵崗位人員的控制，除要嚴(yán)格執(zhí)行不相容職務(wù)相分離，建立關(guān)鍵崗位輪崗和定期稽查制度外，還要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員的職業(yè)道德教育，主動(dòng)去實(shí)施內(nèi)部控制制度。與此同時(shí)，計(jì)算機(jī)在社保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作中的普及和使用，為提升內(nèi)控質(zhì)量提供了最直接有效的技術(shù)手段。人為控制和制度控制只有解決不想違規(guī)和不敢違規(guī)的問題，但解決不了個(gè)別人想違規(guī)而不能違規(guī)的問題。只有嚴(yán)密的程序和密碼授權(quán)約束控制，才有從根本上避免個(gè)別人有意和無意的錯(cuò)誤行為，包括三個(gè)方面:一是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制手段的電子信息化，盡可能地減少和消除人為操縱因素，變?nèi)斯す芾怼⑷斯た刂茷橛?jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)管理和控制; 人員的控制，保障電子信息系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)的安全;三是所有計(jì)算機(jī)處理業(yè)務(wù)均保留經(jīng)辦人員的操作痕跡，具有可追溯性。

4.推廣有激勵(lì)的舉報(bào)制度

由于醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性，可以大力推廣激勵(lì)舉報(bào)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在正面宣傳醫(yī)保政策的同時(shí)也可以向社會(huì)公眾宣傳對(duì)醫(yī)療違規(guī)行為的激勵(lì)舉報(bào)制度，讓社會(huì)公眾來共同監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用。杭州市醫(yī)保局稽查處兩年來通過義務(wù)監(jiān)督員等人員的舉報(bào)，稽查各類違規(guī)行為，追回違規(guī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)上仟萬元。通過舉報(bào)稽查，一方面給舉報(bào)人一定的獎(jiǎng)勵(lì)，有利于這舉報(bào)制度的繼續(xù)推廣實(shí)施，更重要的是一定程度上規(guī)范了就醫(yī)行為，減少了醫(yī)?；鸬牧魇?，保障了醫(yī)?；鸬陌踩?。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭江艷,阿依古麗.淺談醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理.兵團(tuán)醫(yī)學(xué).2008(04).

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一、扎實(shí)推進(jìn)五項(xiàng)改革

一是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革。按照“統(tǒng)一管理、分類核算、全市統(tǒng)籌”的基本思路，進(jìn)一步整合和理順基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，力爭(zhēng)全市實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)一結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，最大限度方便群眾，提高工作效率，降低運(yùn)行成本，提高基金使用效益。二是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革。在職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合全面推行醫(yī)保付費(fèi)方式改革。按照“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方共管，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則，住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采用"次均定額預(yù)付、部分單病種付費(fèi)、差額后付、指標(biāo)考核、稽核管理"的結(jié)算辦法，次均定額預(yù)付后，經(jīng)年底指標(biāo)考核計(jì)算后，根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力支付差額部分。三是推進(jìn)普通門診統(tǒng)籌改革。完善門診就醫(yī)補(bǔ)償政策，減輕參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，降低住院率，城鎮(zhèn)職工普通門診統(tǒng)籌起付線為1200元，1200元到3000元部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌與新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌接軌，不設(shè)起付線，每人年封頂線400元。四是推進(jìn)醫(yī)保周轉(zhuǎn)金撥付制度改革。市、縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度撥付住院統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù)，預(yù)撥一個(gè)季度的資金為周轉(zhuǎn)金，緩解定點(diǎn)醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。五是推進(jìn)醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度改革。市、縣兩級(jí)財(cái)政部門設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，鼓勵(lì)單位和個(gè)人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，經(jīng)查實(shí)后予以獎(jiǎng)勵(lì)。

二、嚴(yán)格強(qiáng)化五項(xiàng)管理

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；環(huán)節(jié)控制；組織結(jié)構(gòu)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是根據(jù)我國(guó)國(guó)情出臺(tái)的一項(xiàng)重要的醫(yī)療體制改革內(nèi)容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的最有力抓手。當(dāng)然醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革和實(shí)施的最主要載體，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷推進(jìn)，我國(guó)各地的醫(yī)療保險(xiǎn)工作得到了良好的發(fā)展，為了進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，更好地執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，本文通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)的環(huán)節(jié)控制進(jìn)行分析研究，作如下報(bào)告。

一、建立健全醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院醫(yī)保管理工作，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理當(dāng)中最關(guān)鍵的一環(huán)，同時(shí)也是醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的管理組織機(jī)構(gòu)需要有多個(gè)醫(yī)院部門進(jìn)行良好的協(xié)調(diào)與合作。要從根源上抓好環(huán)節(jié)控制，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保政策實(shí)施過程中一定要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理?xiàng)l例，從而防止醫(yī)?；鸩缓侠硎褂谩，F(xiàn)行的醫(yī)保制度與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展密切相關(guān)，處理好醫(yī)保管理工作對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院整體管理水平的提高有著深遠(yuǎn)的影響。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)；同時(shí)設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政部門相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。同時(shí)按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對(duì)全院各個(gè)科室的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制都要進(jìn)行具體實(shí)施。在進(jìn)行實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，醫(yī)保管理人員能夠各司其職，充分發(fā)揮自身職能，做好與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、與醫(yī)院職能科室及其他業(yè)務(wù)科室的溝通和協(xié)調(diào)，能夠使醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)與各個(gè)科室之間建立良好的工作關(guān)系，從而使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作能夠順利進(jìn)行，各項(xiàng)措施以及制度能夠順利推進(jìn)。所以醫(yī)院醫(yī)保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進(jìn)，首先要建立健全相關(guān)的管理組織機(jī)構(gòu)，然后還要與其他多個(gè)部門進(jìn)行配合并取得支持，才能保證醫(yī)保政策的有效執(zhí)行以及醫(yī)保工作的落實(shí)。

二、強(qiáng)化醫(yī)保政策管理人員的培訓(xùn)

醫(yī)療保險(xiǎn)政策是關(guān)系國(guó)計(jì)民生的大事，醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施力度與執(zhí)行力度受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)保管理人員整體素質(zhì)水平會(huì)嚴(yán)重影響到醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制的具體工作。要不斷加強(qiáng)相關(guān)人員醫(yī)保政策的培訓(xùn)教育，從而提高醫(yī)保管理人員的整體素質(zhì)。同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳力度，可以通過開展醫(yī)保工作的專項(xiàng)會(huì)議、醫(yī)院宣傳欄、公共電視、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式進(jìn)行，從而提升相關(guān)人員對(duì)于醫(yī)保政策的獲取力度。另外，醫(yī)院的醫(yī)保工作人員或者管理人員要不定期到科室進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳演講，從而進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)保政策的了解，同時(shí)還可以為廣大參?；颊咝麄鳜F(xiàn)行醫(yī)保制度和政策，方便患者就醫(yī)報(bào)銷。隨著醫(yī)保政策的推進(jìn)，醫(yī)保知識(shí)的再教育不應(yīng)該僅僅面向于醫(yī)保工作人員，而是要面向整個(gè)醫(yī)療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫(yī)院要定期有計(jì)劃地對(duì)工作人員，包括新入院職工、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計(jì)劃、有內(nèi)容、有實(shí)施、有講評(píng)。同時(shí)，要把現(xiàn)行重要的醫(yī)保政策如：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例、費(fèi)用報(bào)銷流程等在顯著位置進(jìn)行公示。從而使全院工作人員提升對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而將醫(yī)保政策的知識(shí)應(yīng)用到日常的醫(yī)療工作當(dāng)中，更好的為患者服務(wù)。醫(yī)保管理是一項(xiàng)非常具有專業(yè)性的工作，相關(guān)的人員一定要下定終生學(xué)習(xí)的觀念，不斷提升醫(yī)保政策的知識(shí)和應(yīng)用能力，提升自身的綜合素質(zhì)，從而提高醫(yī)保管理水平以及政策應(yīng)用能力。

三、環(huán)節(jié)控制的分析

醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)和實(shí)行程度關(guān)系到醫(yī)院的整體發(fā)展水平，目前來說，我國(guó)隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷推進(jìn)與改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本上得到了推廣和完善。我國(guó)已經(jīng)初步建立起了覆蓋全國(guó)范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在醫(yī)保政策的推進(jìn)過程當(dāng)中，醫(yī)院的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制非常重要，要加強(qiáng)醫(yī)保管理的力度，環(huán)節(jié)控制就必不可少。在醫(yī)保推進(jìn)當(dāng)中，采取科學(xué)合理的環(huán)節(jié)控制，對(duì)于維護(hù)參保人員的合法權(quán)益、保障醫(yī)保基金安全以及提升醫(yī)院的管理水平都具有有效的推動(dòng)力。在醫(yī)保實(shí)施過程中，首先要做好醫(yī)保事前、事中、事后的監(jiān)督監(jiān)管。所謂事前監(jiān)管就是一定要確保參保患者住院身份的真實(shí)性，杜絕冒名住院、掛床住院等違規(guī)行為發(fā)生。事中監(jiān)管就是對(duì)參?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的自費(fèi)藥品、治療、檢查等知情同意情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，維護(hù)患者權(quán)益。事后監(jiān)管就是在患者出院前對(duì)住院病歷進(jìn)行再審核，除對(duì)醫(yī)囑收費(fèi)進(jìn)行核實(shí)以外，還對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目告知情況進(jìn)行再督導(dǎo)，確保醫(yī)保報(bào)銷的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。確實(shí)維護(hù)患者合法權(quán)益。同時(shí)對(duì)減少醫(yī)保、核撥扣款、降低患者的自費(fèi)項(xiàng)目使用比例，確保醫(yī)?；鹗褂每茖W(xué)安全，有著深遠(yuǎn)的意義。環(huán)節(jié)控制要做到對(duì)于制度管理的完善，醫(yī)院完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度，從而為醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保政策提供制度保障，保證醫(yī)保工作的順利開展。建立健全醫(yī)保質(zhì)量考核系統(tǒng)，定期對(duì)醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)估、總結(jié)，并提出改進(jìn)措施，建立針對(duì)醫(yī)保人員的投訴管理制度，建立對(duì)于醫(yī)保工作的監(jiān)察體系，從而保證醫(yī)保工作能夠健康的發(fā)展。不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。環(huán)節(jié)控制還要做到對(duì)于醫(yī)保服務(wù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，要對(duì)醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)合理的考察監(jiān)管。及時(shí)分析醫(yī)療費(fèi)用使用的合理性，并提出對(duì)合理檢查、合理用藥、合理治療的改進(jìn)意見。通過這些數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)察。最后，環(huán)節(jié)控制還要做到對(duì)于醫(yī)療物價(jià)的管理控制，要有相應(yīng)的的管理辦法，針對(duì)部分多收費(fèi)、亂收費(fèi)的情況進(jìn)行處理和改善，嚴(yán)格按照相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，并且對(duì)于收費(fèi)的數(shù)據(jù)定期公布，利于監(jiān)督。以強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)與執(zhí)行。

四、結(jié)束語

在我國(guó)大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的背景下，對(duì)于醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制，醫(yī)院要積極對(duì)其進(jìn)行探索和研究，需要加強(qiáng)醫(yī)院與各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系和合作。針對(duì)醫(yī)保政策推行當(dāng)中容易出現(xiàn)的一些問題要正確看待，并且采用科學(xué)的辦法進(jìn)行處理和改善。管理人員要積極推進(jìn)醫(yī)保進(jìn)程，認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)保工作，從而將醫(yī)保制度推向一個(gè)全新的發(fā)展階段。

參考文獻(xiàn)

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篇9

專家解讀城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二合一將帶來哪些變化?

新華社北京1月12日電 國(guó)務(wù)院近日印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。專家認(rèn)為，這一政策的核心在于公平二字，是推進(jìn)醫(yī)藥療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措。

制度更加公平

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出六統(tǒng)一的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。

這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。

目前，我國(guó)全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、醫(yī)療救助四項(xiàng)基本醫(yī)保制度。

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)。顧雪非說，醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于　三個(gè)重復(fù)：同一區(qū)域內(nèi)，居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)。

顧雪非認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項(xiàng)制度的合力，切實(shí)提高保障水平，進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

保障待遇更加均衡

山東，是全國(guó)首批實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自2019年底開始逐步建立并實(shí)施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

實(shí)施兩保合一后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少冤枉路。

以前，我們住院醫(yī)療費(fèi)全部自己付，出院后再回去報(bào)銷?！‖F(xiàn)在，我的住院費(fèi)在醫(yī)院可以直接報(bào)掉了?！?shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，王慶?？床∧芨抢锶讼硎芤粯拥拇?。這不僅意味著醫(yī)保報(bào)銷更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍由原新農(nóng)合的1127種擴(kuò)大到2500種，增加了1倍多。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)吳光介紹，從目前已經(jīng)推行兩保合一的省份來看，基本推行的是目錄就寬不就窄、待遇就高不就低的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療服務(wù)包可以向較高的標(biāo)準(zhǔn)看齊，其中包括醫(yī)保報(bào)銷的范圍擴(kuò)大和醫(yī)保用藥范圍的擴(kuò)大。

此外，隨著整合后基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會(huì)相應(yīng)擴(kuò)大。吳光介紹，比如，假設(shè)農(nóng)村居民老王此前在新農(nóng)合的政策下是縣級(jí)統(tǒng)籌，整合后提升為市級(jí)統(tǒng)籌，那么以前他到市里的醫(yī)院就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，整合后就不是異地就醫(yī)了，保障待遇也相應(yīng)會(huì)享受本統(tǒng)籌地區(qū)的政策。

當(dāng)然，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的主要目的是為了促進(jìn)公平正義，可能并不會(huì)帶來保障水平的大幅度提高。吳光同時(shí)提醒，應(yīng)當(dāng)理性看待這一政策的目的和意義。

管理更加統(tǒng)一

統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。

意見提出，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

篇10

1現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集管理中的問題

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)資金征集不到位

研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)保資金籌集不到位，主要體現(xiàn)在征收機(jī)構(gòu)或是用人單位少繳少征，財(cái)政部門對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)助未及時(shí)足額撥付到位，或是將醫(yī)保基金應(yīng)用到其他社保支出上面，探究其原因主要因?yàn)閭€(gè)人、單位、政府責(zé)任的不落實(shí)，用人單位未及時(shí)為職工繳納費(fèi)用，說明了參與單位沒有及時(shí)履行責(zé)任，醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼、征收機(jī)構(gòu)應(yīng)征未征，醫(yī)保補(bǔ)貼資金沒有按時(shí)足額撥付等，這些都說明政府及有關(guān)部門責(zé)任的不到位?；诖?，必須要將責(zé)任落到人頭上，才能及時(shí)有效地征收醫(yī)保資金[1]。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)資金應(yīng)繳未繳、應(yīng)保未保

分析當(dāng)前我國(guó)職工醫(yī)?；I資機(jī)制，總地來說，還是較為規(guī)范全面的，但其中也存在諸多不穩(wěn)定性因素，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用人單位少報(bào)參保人數(shù)和少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的情況長(zhǎng)期存在。另外，由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)人力有限，缺乏必要的監(jiān)管，這樣一來，就造成法定人員應(yīng)保未保和醫(yī)保費(fèi)的應(yīng)繳未繳，這對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理是非常不利的[2]。

1.3支付管理存在問題

當(dāng)前有一小部分不法分子會(huì)通過各種途徑鉆社保基金支付管理機(jī)制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的票據(jù)來享受社保待遇，或者是通過各種途徑來套取醫(yī)保資金，在醫(yī)療保險(xiǎn)中冒名頂替享受報(bào)銷，將非支出范圍藥品劃到可報(bào)銷范圍中。另外，在異地報(bào)銷費(fèi)用審查方面也具有很大的難度，給醫(yī)?；鸬陌踩屯暾斐闪藰O大的影響，違背了醫(yī)保制度的建設(shè)初衷。

1.4缺乏穩(wěn)定性醫(yī)療資金籌資機(jī)制

當(dāng)前個(gè)人、單位、政府除了在應(yīng)撥付未及時(shí)足額撥付、應(yīng)保未保、應(yīng)征未征等問題，在醫(yī)?；I資責(zé)任不均衡、不合理問題也非常突出。研究發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前的居民醫(yī)?；I資中居民醫(yī)?；I資中的政府責(zé)任過重、個(gè)人責(zé)任過輕，已成為籌資機(jī)制不盡穩(wěn)定的突出表現(xiàn)之一。隨著醫(yī)療的深入推進(jìn)，國(guó)家財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民參保補(bǔ)貼也在不斷增長(zhǎng)，縱觀當(dāng)前城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)而言，隨著個(gè)人繳費(fèi)在增加，但總地來說，個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任還是比較輕的，存在地區(qū)不平衡的情況。2016年國(guó)家財(cái)政部和人社部出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)籌資文件中，提出在新形勢(shì)下居民個(gè)人繳費(fèi)必須要達(dá)到財(cái)政補(bǔ)助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒有落實(shí)政策。失衡現(xiàn)象是當(dāng)前個(gè)人和政府分擔(dān)責(zé)任中突出的問題。另外，居民醫(yī)保定額籌資是當(dāng)前社會(huì)醫(yī)?；I資機(jī)制不穩(wěn)定非常突出的現(xiàn)象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無法讓人了解到之后年份的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少，一般來說主要是由政府來決定補(bǔ)助數(shù)額的，因此不是機(jī)制決定的，導(dǎo)致籌資不穩(wěn)定。

1.5缺乏健全的醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理制度

在現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中，盡管政府出臺(tái)了一系列的法律法規(guī)來保障醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，但由于在現(xiàn)行法律中，缺乏專門針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)督的規(guī)章制度，極大地影響了醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理，導(dǎo)致在醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理中缺乏科學(xué)全面的管理制度作為管理依據(jù)。由于每個(gè)地區(qū)的特殊性，因而醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫(yī)保資金的管理，無法全面提升醫(yī)保資金的運(yùn)作效率。侵占或是非法挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展[3]。

2完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集與加強(qiáng)管理有效策略

2.1建立多元化的資金籌資渠道

在新時(shí)期下，政府需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療補(bǔ)貼制度的建設(shè)力度，切實(shí)減少社會(huì)大眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)還需進(jìn)一步完善醫(yī)療監(jiān)督保障機(jī)構(gòu)，規(guī)避不規(guī)范行為的發(fā)生，進(jìn)而促使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資渠道的多元化發(fā)展。現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金有很大部分都是來自于政府財(cái)政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，多種醫(yī)療模式共同發(fā)展才是社會(huì)的主要發(fā)展趨勢(shì)，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺(tái)了各種調(diào)控措施，但是這些調(diào)控措施的作用并沒有得到有效的體現(xiàn)，正是因?yàn)樯鲜鰡栴}的存在，造成現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境的錯(cuò)綜復(fù)雜，同時(shí)也充分體現(xiàn)了民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)缺乏購(gòu)買力，無法體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)當(dāng)中的主體地位。

2.2切實(shí)加強(qiáng)繳費(fèi)政策的統(tǒng)一性

當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資決策中的混亂具體表現(xiàn)在企業(yè)封閉運(yùn)行和自定政策兩方面。因?yàn)槊總€(gè)地區(qū)情況的不同，按照各地具體情況征收統(tǒng)籌基金。一般來說，統(tǒng)籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區(qū)差異性，各地區(qū)繳納統(tǒng)籌基金計(jì)算方法和比例存在一定差異性，這樣一來，就導(dǎo)致各地各自為政，企業(yè)和地方財(cái)政負(fù)擔(dān)的水平存在著不平衡的情況，無法充分體現(xiàn)社會(huì)保障的社會(huì)性能，在很大程度上降低了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金分擔(dān)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。立足于單位的角度來分析，隨著退休員工數(shù)量的增加，單位無法承擔(dān)其巨額保險(xiǎn)費(fèi)用，針對(duì)于此，越來越多的單位減少了保險(xiǎn)購(gòu)買力，在這過程中，存在著支付不及時(shí)或是停止購(gòu)買的情況，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)無法有效獲得全額資金來源，同時(shí)還會(huì)在很大程度上限制個(gè)人賬戶資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進(jìn)一步重申國(guó)家政策和社會(huì)保險(xiǎn)的整體性和統(tǒng)一性，采取有效措施，將封閉運(yùn)行企業(yè)有效納入到社保體系中。立足于決策方面來分析，還必須規(guī)范地方政府的政策權(quán)限，進(jìn)一步調(diào)整依據(jù)和決策程序，通過這樣舉措，明確規(guī)定地方越權(quán)處理方法。

2.3重申第一機(jī)制作用和地位

眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)的第一機(jī)制是籌資機(jī)制，為制度的運(yùn)行籌集資金是社會(huì)保險(xiǎn)的首要功能，該功能就如同“兵馬未動(dòng)，糧草先行”一樣。在新時(shí)期要想構(gòu)建醫(yī)保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機(jī)制這個(gè)基礎(chǔ)，才會(huì)有后續(xù)待遇制度和支付的穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。最近幾年，因?yàn)獒t(yī)?；鹪诤芏嗟貐^(qū)都有一定數(shù)量的累計(jì)結(jié)存，另外，社會(huì)大眾在就醫(yī)診療的過程風(fēng)險(xiǎn)的加大，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將工作重點(diǎn)放置在支付環(huán)節(jié)上，在很大程度上忽視了對(duì)籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機(jī)構(gòu)未足額征收或者是應(yīng)征未征，用人單位少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的現(xiàn)象[4]?；诖耍覀儽仨氁獜乃枷胍庾R(shí)上認(rèn)識(shí)到籌資機(jī)制的重要性，并將其當(dāng)作進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)公平可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。除此之外，還必須要構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，通過科學(xué)合理機(jī)制，更好地保障籌資標(biāo)準(zhǔn)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適應(yīng)。

2.4重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)?；鸬闹Ц豆芾?/p>

從當(dāng)前醫(yī)?；鸬闹С鰜矸治?，征收機(jī)構(gòu)采取一定的措施，優(yōu)化或是擴(kuò)展保險(xiǎn)基金籌措渠道，并優(yōu)化調(diào)整保險(xiǎn)基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規(guī)避或是減少基金中的浪費(fèi)現(xiàn)象。最近幾年，醫(yī)療費(fèi)用日益上升，在這過程中，存在著醫(yī)療收費(fèi)不合理問題，在某種程度上影響了我國(guó)醫(yī)療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權(quán)益。另外，還會(huì)破壞醫(yī)療體系在社會(huì)群眾心目中的高大形象，基于此，國(guó)家醫(yī)療保障局調(diào)整或是重新制定醫(yī)療服務(wù)方面的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)?shù)匾?guī)范醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)速度，為醫(yī)療保險(xiǎn)科學(xué)合理的支付提供強(qiáng)有力的保障。相關(guān)部門還必須要系統(tǒng)地核查醫(yī)保指定醫(yī)院，積極引導(dǎo)醫(yī)院監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用。

2.5構(gòu)建全面醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度

全面且系統(tǒng)醫(yī)保資金管理制度是科學(xué)合理管理醫(yī)療保險(xiǎn)資金的基本保障。醫(yī)療保險(xiǎn)資金是在科學(xué)合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫(yī)療保險(xiǎn)資金的科學(xué)、規(guī)范化。因此，有關(guān)部門要在此基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保資金管理工作的特點(diǎn)，構(gòu)建全面且系統(tǒng)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理機(jī)制，通過科學(xué)合理的制度，實(shí)現(xiàn)管理規(guī)范化和制度化。另外，新形勢(shì)下，完善醫(yī)保基金管理體制，能夠科學(xué)合理地管理醫(yī)保基金，同時(shí)還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理效率，助推我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2.6切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)法律的建設(shè)

我們深知，醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理不是一朝一夕的，是一項(xiàng)艱巨且長(zhǎng)期的工作，這項(xiàng)工作必須要醫(yī)、患、保的協(xié)同努力。對(duì)此，政府有關(guān)部門要進(jìn)一步完善現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策，以便更好地形成醫(yī)療費(fèi)用自我制約機(jī)制[5]。另外，還需出臺(tái)一些針對(duì)具體問題操作性強(qiáng)的配套政策法規(guī)，促使醫(yī)保資金運(yùn)營(yíng)效率的提升，進(jìn)一步明確個(gè)人、單位以及相關(guān)管理部門在醫(yī)保體系中責(zé)任的權(quán)利，進(jìn)一步明確醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇項(xiàng)目，覆蓋范圍、享受條件以及原則等；還需進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保立體管理和參保的行為，并且實(shí)施藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度等改革，以便更好地為醫(yī)療保險(xiǎn)改革營(yíng)造良好的環(huán)境。除此之外，還需用一系列嚴(yán)格的管理措施來引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的合理管理體制，用具有可行性的規(guī)章制度來加強(qiáng)科學(xué)管理醫(yī)療保險(xiǎn)的合理用藥、合理檢查以及合理收費(fèi)等。